ANEXO Nº 02.

SOLICITO: Inscripción para el Concurso de

Contratación Administrativa de Servicios.

SEÑOR PRESIDENTE DEL CONCURSO PÚBLICO DE MERITOS DEL REGIMEN CAS TEMPORAL
Nº 004-2023 – UNIDAD EJECUTORA 409: SALUD SANTA CRUZ, BAJO MODALIDAD DE
CONTRATACIÓN ADMINISTRATIVA DE SERVICIOS.

YO: ____________________________________,
identificado con DNI Nº _______________, de
profesión ______________________________,
ante usted con el debido respeto me presento y
expongo:

Que, enterado/a de los requisitos y condiciones que establece la Convocatoria bajo el

RÉGIMEN CAS TEMPORAL Nº003-2023 – UESSC, así como del contenido de las bases
publicadas en TALENTO PERÚ, Gobierno Regional y la sede Institucional y red social
Facebook, solicito a usted mi inscripción y por lo tanto considerarme como postulante para el
Cargo de: ______________________, del área y/o plaza en
____________________________________, para lo cual adjunto mi expediente sustentado,
el mismo que consta de: ________ Folios.

POR LO TANTO:

Solicito a usted aceptar mi solicitud de acuerdo a los fundamentos que anteriormente

menciono

Santa Cruz, _____ de __________________, de 2023.

________________________________
Firma del Solicitante
DNI Nº _______________
 ANEXO 03

DECLARACIONES JURADAS UNIFICADAS.

YO: ________________________________, identificado (a) con DNI Nº _______________ y

con domicilio en ____________________________________, de Estado Civil
______________ natural del Distrito de ___________________, Provincia de
_______________________, Departamento de ______________________
DECLARO BAJO JURAMENTO LO SIGUIENTE:
Cuento con antecedentes panales. Si ( ) No ( )
Cuento con antecedentes judiciales. Si ( ) No ( )
Cuento con antecedentes policiales. Si ( ) No ( )
He sido destituido en el ejercicio de la función pública. Si ( ) No ( )
Cuento con Sanción en el Registro Nacional de Sanciones, Destitución y Despido Si ( ) No ( )
Me encuentro registrado el Registro de Deudores Alimentarios Morosos. Si ( ) No ( )
Cuento con inhabilitación o sanción por mi Colegio Profesional. Si ( ) No ( )
Tengo inhabilitación para contratar o ejercer cargo en el Estado. Si ( ) No ( )
Tengo sanción vigente en el Registro Nacional de Proveedores. Si ( ) No ( )
Cuento con disponibilidad inmediata a la suscripción del Contrato. Si ( ) No ( )
Conocer, aceptar, someterse y cumplir lo estipulado en las bases y condiciones del
Procedimiento de Contratación. Si ( ) No ( )
Los datos proporcionados en la presente declaración son verdaderos, por lo que me someto
a las sanciones administrativas, civiles y/o penales que correspondan, en caso de que se
encuentren adulteración y/o falsedad en la misma, vulnerando el principio de presunción de
veracidad que rige los procedimientos administrativos, conforme a lo previsto en el TUO de
la Ley Nº 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General, aprobado con DS 004-2019-
JUS.

Santa Cruz, ________de _________________ del 2023.

_________________________________
Firma del Solicitante
DNI Nº _______________
 ANEXO 04

DECLARACIÓN JURADAS PARA PREVENIR CASOS DE NEPOTISMO.

YO: ___________________________________________________, identificado (a) con DNI

Nº _______________ y con domicilio en ____________________________________, de
Estado Civil ______________ natural del Distrito de ___________________, Provincia de
_______________________, Departamento de ______________________

DECLARO BAJO JURAMENTO: (Marcar con X)

Qué; Si ( ), NO ( ) tengo grado de parentesco hasta el cuarto grado de consanguinidad,

segundo de afinidad y por razón de matrimonio con los funcionarios de Dirección y/o
personal de confianza de la Unidad Ejecutora: 409: Salud Santa Cruz, que gozan de la facultad
de nombramiento y contratación de personal, o tengan injerencia directa o indirecta en el
proceso de selección.

La presente Declaración Jurada para prevenir casos de Nepotismo, la presento dentro del
marco de la Ley Nº 26771, y su Reglamento aprobado por D.S. Nº 021-2000-PCM, modificado
por el D.S. Nº 034-2005-PCM.

En caso de haber consignado una respuesta afirmativa, declaro que las personas con quienes
me une el vínculo antes indicado son:

APELLIDOS Y NOMBRES DEPENDENCIA PARENTESCO.

Santa Cruz, ______ de _________________, de 2023.

________________________________
Firma del Solicitante
DNI Nº _______________
 ANEXO 05

FORMATO DE EVALUACIÓN CURRICULAR DE PROFESIONALES y BACHILLERES.

NOMBRES Y APELLIDOS: _______________________________________________________

PROFESIÓN:
__________________________________________________________________
PUESTO AL QUE POSTULA: ______________________________________________________
AREA/DEPENDENCIA: __________________________________________________________
FECHA: ______________________________________________________________________
CRITERIOS PUNTAJE PUNTAJE
MAXIMO OBTENIDO
FORMACIÓN – TÍTULO Y/O GRADOS
Maestría (Estudios, egresado o con grado).
Estudios 01 puntos
Egresado 02 puntos 03 puntos
25 puntos
Grado 03 puntos
Título Profesional, bachiller (de acuerdo con el perfil), 22 puntos
emitidos por Universidad Pública o Privada.
CAPACITACIÓN
Se calificará en función a la documentación presentada por el postulante y
según el criterio siguiente (Realizado en los últimos 5 años). Diplomado o
Especialización (mínimo de 90 horas académicas o lectivas, o 06 créditos 10 puntos
académicos): 2 puntos por cada uno (las horas no serán acumulativas).

Certificados o Constancias: (Realizado en los últimos 5 años). que equivalen

a dos puntos por cada uno (las horas no serán acumulativas), con un
mínimo de un día de duración, 08 horas académicas o lectivas, o un crédito.
10 puntos
Certificados que solo especifican el objeto de capacitación, se considera 8
horas académicas por día, se define un crédito académico como equivalente
a un mínimo de dieciséis (16) horas lectivas.
EXPERIENCIA LABORAL
Experiencia laboral general en el sector público y/o privado de acuerdo al
perfil del puesto al que postule.
De 03 meses hasta 01 año 01 puntos
05 puntos
Mas de 01 hasta 02 años 03 puntos
Más de 02 años 05 puntos
Experiencia laboral especifica en el sector público y/o en el puesto que
requiere el perfil.
De 03 meses a 01 año 04 puntos 10 puntos
Más de 01 año hasta 02 años 07 puntos
Más de 02 años 10 puntos
PUNTAJE TOTAL 60 puntos

FIRMAS DE LA COMISIÓN
________________________ ________________________ _____________________
PRESIDENTE 1ER. MIEMBRO 2DO. MIEMBRO
ANEXO 06
FORMATO DE EVALUACIÓN CURRICULAR DE TÉCNICO.

NOMBRES Y APELLIDOS: _______________________________________________________

PROFESIÓN:
__________________________________________________________________
PUESTO AL QUE POSTULA: ______________________________________________________
AREA/DEPENDENCIA: __________________________________________________________
FECHA: ______________________________________________________________________

CRITERIOS PUNTAJE PUNTAJE

MAXIMO OBTENIDO
FORMACIÓN – TÍTULO Y/O GRADOS
Título Profesional Técnico (de acuerdo con el perfil), a 25 puntos
nombre de la nación.
CAPACITACIÓN

Certificados o Constancias: (Realizado en los últimos 5

años), los cuales equivalen a dos puntos por cada uno (las
horas no serán acumulativas) con un mínimo de un día de
duración, un crédito (16 horas académicas) u 08 horas
lectivas. 10 puntos
Certificados que solo especifican el objeto de la
capacitación, se considera 8 horas académicas o lectivas por
día, se define un crédito académico como equivalente a un
mínimo de dieciséis (16) horas lectivas.
EXPERIENCIA LABORAL
Experiencia laboral general en el sector público y/o privado
de acuerdo al perfil del puesto al que postule.
De 03 meses hasta 01 año 01 punto 05 puntos
Mas de 01 año hasta 02 años 03 puntos
Más de 02 años 05 puntos
Experiencia laboral especifica en el sector público y/o en el
puesto que requiere el perfil.
De 03 meses a 01 año. 04 puntos 10 puntos
Mas de 01 año 02 años 07 puntos
Más de 02 años 10 puntos
PUNTAJE TOTAL 50 puntos
FIRMAS DE LA COMISIÓN

________________________ ________________________ _____________________

 PRESIDENTE 1ER. MIEMBRO 2DO. MIEMBRO
ANEXO 07

ANEXO 07

FORMATO DE EVALUACIÓN CURRICULAR DE AUXILIAR.

NOMBRES Y APELLIDOS: _______________________________________________________

PROFESIÓN:
__________________________________________________________________
PUESTO AL QUE POSTULA: ______________________________________________________
AREA/DEPENDENCIA: __________________________________________________________
FECHA: ______________________________________________________________________

CRITERIOS PUNTAJE PUNTAJE

MAXIMO OBTENIDO
FORMACIÓN ACADÉMICA
Certificado de Estudios Secundarios (de acuerdo con el 20 puntos
perfil).
CURSOS Y/O PROGRAMA DE ESPECIALIZACIÓN.
Certificados o Constancias: (realizado en los últimos 5 años)
los mismos que tendrán un valor de 02 puntos por cada uno
(las horas no serán acumulativas). Con un mínimo de un día
de duración, un crédito (16 horas académicas) u 08 horas 10 puntos
lectivas.

Certificados que solo especifican días de capacitación, se

considera 08 horas académicas o lectivas por día. Se define
un crédito académico como equivalente a un mínimo de
dieciséis (16) horas lectivas.
EXPERIENCIA LABORAL
Experiencia laboral general en el sector público y/o privado
en el puesto a fin según corresponda.
08 puntos
De 03 meses a 01 año 04 puntos

Mas de 01 año 02 años 06 puntos

Más de 02 años 08 puntos

Experiencia laboral especifica en el sector público y/o

privado en el puesto a fin según corresponda.
12 puntos
De 03 meses a 01 año 07 puntos

Mas de 01 año hasta 02 años 09 puntos

Más de 02 años 12 puntos

 PUNTAJE TOTAL 50 puntos
FIRMAS DE LA COMISIÓN

________________________ ________________________ _____________________

PRESIDENTE 1ER. MIEMBRO 2DO. MIEMBRO

ANEXO 08

FORMATO DE ENTREVISTA PERSONAL: PROFESIONAL Y BACHILLER.

NOMBRES Y APELLIDOS: _______________________________________________________

PROFESIÓN:
__________________________________________________________________
PUESTO AL QUE POSTULA: ______________________________________________________
AREA/DEPENDENCIA: __________________________________________________________
FECHA: ______________________________________________________________________

ENTREVISTA PERSONAL
CRITERIO PUNTAJE PUNTAJE
MAXIMO OBTENIDO
EVALUACIÓN: Se formulará 03 preguntas cerradas.
15 puntos
●Dominio temático.

15 puntos
●Capacidad analítica.
15 puntos
●Facilidad de comunicación.

15 puntos
●Ética y competencias.

PUNTAJE TOTAL 60 puntos

FIRMAS DE LA COMISIÓN

________________________ ________________________ _____________________

PRESIDENTE 1ER. MIEMBRO 2DO. MIEMBRO
 ANEXO 09

FORMATO DE ENTREVISTA PERSONAL: TECNICO Y AUXILIAR.

NOMBRES Y APELLIDOS: _______________________________________________________

PROFESIÓN:
__________________________________________________________________
PUESTO AL QUE POSTULA: ______________________________________________________
AREA/DEPENDENCIA: __________________________________________________________
FECHA: ______________________________________________________________________

ENTREVISTA PERSONAL
CRITERIO PUNTAJE PUNTAJE
MAXIMO OBTENIDO
EVALUACIÓN: Se formulará 03 preguntas cerradas.
15 puntos
●Dominio temático.

15 puntos
●Capacidad analítica.
10 puntos
●Facilidad de comunicación.

10 puntos
●Ética y competencias.

PUNTAJE TOTAL 50 puntos

FIRMAS DE LA COMISIÓN
________________________ ________________________ _____________________
PRESIDENTE 1ER. MIEMBRO 2DO. MIEMBRO

ANEXO X
PERFILES