Formulario 1.1.1.

Formulario 1.1.1.
REGISTRO Y DECLARACIÓN
GERENCIA DE DIVISIÓN DE AFILIADOS
DEPARTAMENTO DE ATENCIÓN A AFILIADOS
1. DATOS PARA COMPLETAR EL FORMULARIO DE REGISTRO Y DECLARACIÓN
Katerin Milena Gallegos Sosa

APELLIDOS Y NOMBRES: _______________________________________________________________
5027365-9 Nutricionista
CÉDULA DE IDENTIDAD: ______________________PROFESIÓN:_______________________________
Ferreira Aldunate circunvalación 17 de julio 20017
DOMICILIO REAL: ______________________________________________________________________
DOMICILIO CONSTITUIDO: Ferreira Aldunate circunvalación 17 de julio 20017
______________________________________________________________
Maldonado Maldonado
LOCALIDAD: ______________________DEPARTAMENTO:______________________C.P.:___________ 2000
098522703
TEL.: ___________________CELULAR: ___________________E-MAIL: [email protected]
__________________________
04/02/1999 Uruguaya
FECHA DE NACIMIENTO: ______________________NACIONALIDAD: ___________________________
Bacharela em nutrição - Universidade Federal de Pelotas
PROFESIÓN Y UNIVERSIDAD (carrera de la que egresó):__________________________________________
Todos los datos anteriores deben estar completos.
07/07/2022
F. EGRESO: _________________F. TÍTULO: __________________F. 29/09/2023
REVÁLIDA: __________________
25/10/2023
F. JURAMENTO: __________________F. M.E.C.: __________________F. M.S.P.: __________________
2. DECLARACIÓN EN CUANTO A LA ACTIVIDAD PROFESIONAL LIBRE (*)
Ejercicio desde egreso/habilitación: __________

X
No ejercicio desde egreso/habilitación: __________
Otra declaración:____________________________________________________________________
(*) En caso de haber estado siempre en situación de ejercicio libre o de no ejercicio libre desde la fecha de habilitación (fecha de egreso
egresados/as de UdelaR, fecha de MEC egresados/as universidades privadas, fecha de SCJ abogados/as y procuradores/as, fecha de reválida o
fecha de MSP profesionales de la salud), solo se debe marcar el casillero que corresponda. En caso de tener que declarar períodos de ejercicio y
no ejercicio completar fechas en “Otra declaración”. Para hacer su registro es necesario que haga una declaración en el campo anterior. Por más
información ver los instructivos.
Información relevante del trámite:

 Este formulario debe enviarse junto al formulario 1.1.C, constancia de egreso o título (según corresponda),
constancia de MSP si es profesional de la salud, certificado de reválida si el título es revalidado, constancia
de domicilio y formulario 1.1.2. Los dos últimos si no los tiene los puede enviar más adelante.
 Una vez ingresado le enviaremos un número de afiliado/a junto a la copia de los trámites la cual debe verificar
y ante cualquier dato incorrecto informarnos.
 Si declaró ejercicio, se le informarán los métodos de pago junto con lo anterior.
 Si su fecha de habilitación es posterior al 01/12/2023 y declara ejercicio, de acuerdo a lo que establece la ley
20.130 y su decreto reglamentario, debe elegir una AFAP. “En caso de no realizar la opción dentro de los
primeros 3 meses siguientes al momento en que se efectuó el primer aporte, serán asignados de oficio a la
Administradora que presente una menor comisión para la administración…”.
Se notifica:
 De lo dispuesto en los art. 136 de la Ley 17.738 del 07/01/2014 y 239 del Código Penal: Art. 136 Ley 17.738 (Declaraciones falsas).-La
declaración falsa en las actuaciones administrativas ante la Caja, o la prestada sobre hechos propios o en interés propio por el titular de
las actuaciones, será sancionado en la forma dispuesta por el artículo 239 del Código Penal. Art. 239 Código Penal. (Falsificación
ideológica por un particular) establece: “El que, con motivo del otorgamiento o formalización de un documento público, ante un
funcionario público, prestare una declaración falsa sobre su identidad o estado, o cualquiera otra circunstancia de hecho, será castigado
con tres a veinticuatro meses de prisión.
 Lo establecido en el art. 67 de la ley 17738: Las declaraciones juradas de ejercicio y no ejercicio sólo se aceptarán cuando refieran a un
plazo mínimo de 90 (noventa) días….”
06/03/2024
____________________________________ ________________________________________
Fecha en que completó el formulario Firma y aclaración
Completar y firmar el Cuestionario 1.1.C de la siguiente página

Formulario 1.1.1 y 1.1.C trámite de registro – Última revisión 26/12/2023 [email protected]
Cuestionario 1.1.C.
50273659
Nº afiliado o C.I.: _______________ Katerin Milena Gallegos Sosa
NOMBRE: _________________________________________________
1) ¿Es o fue socio/titular de alguna empresa? Ejemplo: Unipersonal, Soc. de Hecho, S.R.L, S.A., S.A.S. En caso
afirmativo indicar razón social, giro (actividad de la empresa), período. En caso negativo completar “no”.
_______________________________________________________________________________________ No
_______________________________________________________________________________________
2) ¿Ha utilizado sus conocimientos profesionales en alguna de las empresas mencionadas en la pregunta
anterior? En caso afirmativo, indicar el período. En caso negativo completar “no”.
No
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
3) ¿Tiene actividad dependiente (empleado/a) en alguna empresa? En caso afirmativo, completar el cuadro a
continuación. En caso negativo completar “no”.
No Si
_______________________________________________________________________________________
INSTITUCIÓN O DOMICILIO Y CARÁCTER ¿LA ACTIVIDAD DESDE HASTA CAJA QUE

EMPRESA DEPARTAMENTO DEL VÍNCULO ES VINCULADA A AMPARA (Ej.
SU PROFESIÓN? BPS, Bancaria,
etc.)
REY SENCION
MAURICIO Y SOSA CHUY - ROCHA Empleada Si 25/10/2023 ——- BPS y AFAP
CABALLERO
CAROLA
4) ¿Está o estuvo al frente de la dirección técnica de una empresa? En caso afirmativo, indicar nombre de la
empresa, dirección y período. En caso de haber tenido la dirección solamente bajo relación de dependencia,
la respuesta debe ser negativa.
No
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
5) ¿Realiza o ha realizado alguna actividad profesional no remunerada (honoraria/voluntaria)? Indicar período e
Institución. Si la actividad está comprendida bajo la Ley 17.885 (Ley de Voluntariado Social), por favor,
adjuntar contrato.
No
_______________________________________________________________________________________
6) ¿Forma parte de una cooperativa de trabajo? En caso afirmativo, adjuntar certificado contable, notarial o de la
propia cooperativa, acreditando el reparto o no, de utilidades. En el caso de los certificados profesionales
deben contener el timbre correspondiente. En caso negativo completar “no”.
No
_______________________________________________________________________________________
7) ¿Tiene algo más que agregar a lo declarado?

No
_______________________________________________________________________________
Se notifica: De lo dispuesto en los art. 136 de la Ley 17.738 del 07/01/2014 y 239 del Código Penal: Art. 136 Ley 17.738
(Declaraciones falsas).- La declaración falsa en las actuaciones administrativas ante la Caja, o la prestada sobre hechos propios o en
interés propio por el titular de las actuaciones, será sancionado en la forma dispuesta por el artículo 239 del Código Penal. Art. 239
Código Penal. (Falsificación ideológica por un particular) establece: “El que, con motivo del otorgamiento o formalización de un
documento público, ante un funcionario público, prestare una declaración falsa sobre su identidad o estado, o cualquiera otra
circunstancia de hecho, será castigado con tres a veinticuatro meses de prisión.
Importante: Se deben completar todos los datos, incluso si la respuesta es negativa. Tenga en cuenta que no se iniciará el
trámite en caso de haber datos incompletos.
06/03/2024
____________________________________ ________________________________________
Fecha en que completó el formulario Firma y aclaración
Formulario 1.1.1 y 1.1.C trámite de registro – Última revisión 26/12/2023 [email protected]

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1. DATOS PARA COMPLETAR EL FORMULARIO DE REGISTRO Y DECLARACIÓN

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2. DECLARACIÓN EN CUANTO A LA ACTIVIDAD PROFESIONAL LIBRE (*)

Ejercicio desde egreso/habilitación: __________

Información relevante del trámite:

Completar y firmar el Cuestionario 1.1.C de la siguiente página

INSTITUCIÓN O DOMICILIO Y CARÁCTER ¿LA ACTIVIDAD DESDE HASTA CAJA QUE

7) ¿Tiene algo más que agregar a lo declarado?

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