EXPLORACION DEL LABORATORIO EN LOS DESÓRDENES DEL

METABOLISMO DE LA GLUCOSA

SÍNDROME HIPERGLUCÉMICO

El metabolismo y la glucosa.

La glucosa es un combustible importante y muy común. Es el único

del que dispone el cerebro de los mamíferos en condiciones de
hambre, y el único que pueden utilizar los eritrocitos. Casi todos los
organismos la pueden utilizar mediante procesos muy parecidos de
una especia a otra.
La glucosa se ha impuesto como un combustible prominente por
varias razones:
1. Es un monosacárido formado a partir del formaldehído bajo
condiciones prebióticas, por lo cual debió haber estado
disponible como combustible para los sistemas primitivos.
2. Tiene una baja tendencia, en relación con otros monosacáridos,
a glicosilar proteínas de modo no enzimático.
3. Las formas carbonilos (abiertas) monosacáridas pueden
reaccionar con los grupos amino de las proteínas para formar
bases de Schiff, las cuales adoptan disposiciones más estables
con enlaces amino-cetonas.

Las mencionadas proteínas glicosiladas, modificadas no

enzimáticamente, con frecuencia no funcionan apropiadamente. La
glucosa posee una fuerte tendencia a existir en forma de anillo y,
consecuentemente, tiene relativamente poca tendencia a modificar
las proteínas. Hay que recordar que todos los grupos hidroxilos de la
conformación en anillo de la beta glucosa contribuyen a su
relativamente alta estabilidad.

Fuetes de glucosa sanguínea: La glucosa es el producto principal

de la degradación de los glúcidos de la dieta. Este monosacárido se
absorbe en la membrana intestinal por un mecanismo de transporte
activo secundario asociado al cotransporte de sodio, una vez dentro
del epitelio la glucosa es transportada directamente hacia la sangre
para ser distribuida por todo el organismo. Este período se conoce
como postabsortivo. Durante el mismo, las fuentes de glucosa son:
glucogenólisis, lipólisis y gluconeogénesis.

1. 1-Glucogenólisis: Consiste en la movilización del glicógeno

almacenado mediante hidrólisis enzimática, este proceso ocurre en el
hígado y el músculo esquelético. La glucosa generada por este
proceso, en el hígado, abandona el mismo entrando en el torrente
circulatorio. La glucógenolisis hepática es la primera línea de
mantenimiento de los niveles normales de glucosa sanguínea. Sin
embargo, la cantidad de azúcar generada por esta fuente solo puede
proporcionar suficiente glucosa para pocas horas.
El proceso de lisis del glicógeno también se verifica en el músculo
esquelético, el cual contiene, aproximadamente, la misma cantidad
de glucosa que el tejido hepático. Sin embargo, el tejido muscular, a
diferencia del hígado, carece de las enzimas necesarias para obtener
glucosa a partir de la glucosa-6-fosfato, durante la glucogenólisis. En
sustitución, la glucosa-6-fosfato sufre glucólisis dentro del músculo,
lo cual rinde piruvato y lactato. Ellos salen a la circulación y llegan
al hígado, donde son convertidos en glucosa, pudiendo, entonces,
abandonar la glándula hepática y regresar a la sangre. De este modo,
el glicógeno muscular, también contribuye al mantenimiento de la
glucemia, indirectamente desde el hígado.

2. Lipólisis: Se trata del proceso de catabolismo de los

triacilglicéridos en el que son transformados en ácidos grasos y
glicerol.
El lugar de mayor lipólisis es el tejido adiposo, desde donde los
productos finales de la misma penetran en la sangre.
El glicerol alcanza el hígado y es convertido en glucosa De este modo,
otra importante fuente de glucosa durante el periodo post absortivo
es el glicerol liberado del tejido adiposo cuando los triglicéridos son
degradados. .

3. Gluconeogénesis: El catabolismo de las proteínas, pocas horas

después de iniciado el periodo post absortivo, es una gran fuente de
glucosa. Son grandes las cantidades de proteínas que procedentes del
tejido muscular y otros, pueden ser catabolizadas acarreando serias
disfunciones titulares. Pero este proceso tiene limites, puesto que de
continuar se presenta serio deterioro funcional general, enfermedad y
muerte. Antes de que se llegue a este punto, la fragmentación
proteica puede proporcionar aminoácidos, alanina en particular, los
que penetran al torrente circulatorio y, una vez captados por el
hígado, se convierten en glucosa, por la vía de los cetoácidos.
El término gluconeogénesis se ha usado para incluir todas las vías
mediante las cuales los compuestos no glucídicos (precursores) son
convertidos en glucosa y desde luego, en glicógeno. Estos
precursores, como se ha visto, son glicerol, aminoácidos
gluconeogénicos y lactato.
El proceso de gluconeogénesis se verifica con gran intensidad en el
hígado y el riñón y se activa cuando aumentan las necesidades de
glucosa en circunstancias de carencia (glucogenia).

Algunos otros glúcidos, además de la glucosa, son absorbidos desde

el intestino: galactosa, fructosa fundamentalmente pero son
esencialmente transformados en glucosa, y penetran en las mismas
vías metabólicas de aquella.
Mucha de la glucosa absorbida penetra en las células y se cataboliza
hasta CO2 y agua, proporcionando, durante el proceso, energía
necesaria para la síntesis de ATP.
Por esto, la glucosa es la principal fuente de energía en los periodos
post absortivos.

El tejido muscular es el mayor consumidor de este azúcar, más aun

que el hígado. Además, es necesario un suplemento para el SNC y los
eritrocitos, por razones fisiológicas que hemos señalado. Cuando falla
la gluconeogénesis, el proceso es fatal ya que, en los periodos
postabsortivos se desencadena hipoglucemia. Esta, causa disfunción
cerebral con eventual coma y muerte.
La glucosa es importante en el mantenimiento de los niveles de los
intermediarios del ciclo del ácido cítrico aun cuando los ácidos grasos
son la principal fuente de acetil-CoA en los tejidos.
El proceso de gluconeogenesis aclara de la circulación del lactato
producido por el músculo y los eritrocitos y el glicerol generado en el
tejido adiposo.

Uso de la glucosa: Cualquiera que sea su fuente u origen, toda la

glucosa que penetra en la sangre sigue varios destinos lo cuales
están relacionados entre si y conducen, en última instancia, a la
generación de energía metabolitamente usable y al mantenimiento de
los niveles de dicho metabolito en niveles compatibles con la vida.
Estas rutas son:
 Glucólisis.
 Oxidación directa (Ciclo de las pentosas.)
 Glucogénesis (Glucogenogénesis).
 Glucogenólisis
La presencia de la glucosa en cantidades adecuadas garantiza la
consecución de un desempeño fisiológico apropiado. Su descenso
genera una crisis energética y su exceso produce modificaciones
proporcionales de la osmolaridad en los líquidos biológicos, además
de lo que representa el hecho de que no pueda ser utilizada por las
células a causa de la deficiencia absoluta o relativa de la insulina.

Existen numerosos exámenes de laboratorio vinculados a la

investigación de los trastornos de la homeostasis de la glucosa que se
resumen en la siguiente lista.

1. Glucemia basal.
2. Curva de glucemia o prueba de tolerancia a la glucosa oral
(PTGO).
3. Prueba de tolerancia a la glucosa intravenosa (PTG-IV).
4. PTG con cortisona.
 5. Prueba de tolerancia a la tolbutamida.
6. Glucosuria.
7. Cetonuria.
8. Hemoglobina glicada o glicosilada: 4-7 %. Menos del 9%
en diabéticos, indica buen control metabólico retrospectivo.
9. Perfil glucémico.
10. Fructosamina.
11. Glucemia postprandial.
12. Dosificación de péptido C.
13. Dosificación de insulina
14. Curvas de secreción glucosa-insulina.
15. Dosificación de Glucagón: (50-200 ng/L)
16. Prueba del ayuno.
17. Prueba de supresión.

En el estudio del síndrome hiperglicémico se utilizan las siguientes

pruebas:

1. Glucemia basal.
2. Curva de glucemia o prueba de tolerancia a la glucosa oral
(PTGO).
3. Prueba de tolerancia a la glucosa intravenosa (PTG-IV).
4. PTG con cortisona.
5. Prueba de tolerancia a la tolbutamida.
6. Glucosuria.
7. Cetonuria.
8. Hemoglobina glicada o glicosilada
9. Perfil glucémico.
10. Fructosamina.
11. Glucemia postprandial.
12. Dosificación de péptido C.

DOSIFICACIÓN DE LA GLUCOSA EN SANGRE.

Este estudio descansa la mayor parte de las investigaciones

relacionadas con el síndrome hiperglicémico. Del mismo modo es
valiosa para la definición y diagnóstico del síndrome hipoglusémico.

Métodos para la cuantificación de la glucosa en los líquidos

biológicos.

1. Métodos espectrofotométricos.
2. Métodos polarográficos.
Existen tres tipos de métodos espectrofotométricos para determinar
las concentraciones de glucosa en los líquidos biológicos que han
estado en uso desde hace mucho tiempo, a saber:

 De oxidación reducción.
 De condensación.
 Enzimáticos.

De oxidación reducción.

 Reacciones cúpricas alcalinas.

 Reacciones férricas alcalinas.

 Reacciones cúpricas alcalinas.

1. Reacción de Folin-Wu-Benedict.
2. Reacción de Shaffer-Hartmann-Somogyi
3. Reacción de Nelson-Somogyi.
4. Reacción de 2,9-dimetil-1,10-fenantrolina (Neocuproina).

 Reacciones férricas alcalinas.

1. Reacción de Hagedorn-Jensen.
2. Medición de ferrocianuro.

Reacciones de condensación.

o Reacción de fenol (antrona).

o Reacción de amina aromática (orto-toluidina).

Métodos enzimáticos.

o Reacción de la glucosa oxidasa.

o Reacción de la hexoquinasa.
o Reacción de la D-Glucosa-6-fosfotransferasa (propuesta).

El más usado es, como era de esperar, el enzimático con

especificidad para la glucosa (glucosa oxidasa).

Principio de la reacción de la glucosaoxidasa.

Utiliza dos reacciones acopladas. La primera de las dos, catalizada

por la glucosa oxidasa, es la reacción de la glucosa (Beta-D-
Glucosa) con el oxigeno molecular, reacción que rinde ácido
glucónico y peróxido de hidrógeno. En una segunda reacción la
peroxidasa cataliza la oxidación de un aceptor incoloro (estado
reducido), este recibe el oxígeno liberado del peróxido de hidrógeno
y se oxida convirtiéndose en un producto coloreado cuya
concentración es proporcional a la cantidad de glucosa presente en la
muestra.

Los aceptores de oxígeno de la mencionada reacción pueden ser

diversos, entre ellos se destacan:

1. Clorhidrato de 3,3´ dimetoxibencidina.

2. o-toluidina.
3. o-anisidina.
4. 2,6 dicloroindofenol.

La glucosa oxidasa es específica para el anómero beta, el cual es el

más abundante de los dos en que se presenta este metabolito y la
conversión del anómero alfa se logra variando el pH y la temperatura
de la muestra durante la reacción.

Método polarográfico.

Durante la transformación de la glucosa en ácido glucónico se

consume oxígeno molecular el cual se mide mediante un electrodo
apropiado.
Los aceptores está separados de la muestra por una membrana la
cual es atravesada por el oxigeno en su camino hacia el cátodo,
donde se reduce con hidrógeno hasta agua. El flujo de corriente
producida en este proceso es directamente proporcional a la cantidad
de oxígeno disuelto en la muestra y, como es natural, a la
concentración de glucosa presente en la muestra.
Las mediciones de este tipo son instantáneas ya que el índice de
consumo del oxígeno presente en la muestra es proporcional a la
cantidad de glucosa que había en la muestra.

Interferentes:
1-Sustancias reductoras presentes en la muestra actúan como
inhibidores ya que son capaces de competir con el peróxido de
hidrógeno.
2-Drogas: El consumo de sustancias con fines medicamentosos
pueden, por su actividad farmacológica, elevar los niveles de azúcar,
ya sea directa o indirectamente: esteroides, diuréticos, hormonas,
glucosa en infusión, anestésicos, etc.
3-Nivel de estrés.

Fase preanalítica:
1-Toma de muestra y muestra:
La glucemia en sangre capilar (que equivale a la de la sangre arterial)
es idéntica a la de la sangre venosa en ayunas, pero durante el
período posprandial (y en niños incluso en ayunas) es más elevada,
ya que los tejidos retiran glucosa para la nutrición celular.

La glucemia en sangre total es aproximadamente el 15% más baja

que en el plasma y se modifica de forma inversa con el hematócrito.
En la actualidad, la sangre total se utiliza poco y los laboratorios
trabajan con plasma o suero. El interés de esta observación reside en
que los primeros valores de normalidad se calcularon para sangre
total, lo que conduce todavía a algunos errores.

Si no se indica lo contrario, las cifras proporcionadas corresponden a

glucemia verdadera (glucosa-oxidasa) en plasma de sangre venosa.
La glucemia puede también determinarse de forma aproximada en
una gota de sangre capilar (que se obtiene del pulpejo del dedo o del
lóbulo de la oreja por punción con una lanceta), utilizando tiras
reactivas impregnadas en glucosa-oxidasa. Las tiras pueden leerse
directamente o mediante la ayuda de reflectómetros especiales. Este
método es simple y rápido, y tiene una notable fiabilidad cuando se
realiza en condiciones técnicas adecuadas. No debe emplearse para el
diagnóstico de diabetes, pero es muy útil en los estudios de detección
y en el autocontrol de pacientes ya diagnosticados.

2-Drogas:

Muchos fármacos actúan sobre el metabolismo de la glucosa por

mecanismos diversos (aumento o disminución de la síntesis y
liberación de insulina, interferencia en la insulina o en los
hipoglucemiantes orales, etc.) y, a menudo, desconocidos. Cuando la
determinación de la glucemia se lleva a cabo con fines diagnósticos,
estas drogas deben suprimirse siempre que sea posible.

3-Consumo de glucosa in vitro:

Los elementos formes de la sangre están vivos durante la formación

del coágulo y mucho después. La demora en separar el suero o
plasma de los glóbulos hace que los valores del metabolito
desciendan con el paso del tiempo por lo que la realización de la
prueba es más confiable si la decantación del sobrenadante es
realizada de inmediato en el caso de que no se utilicen los inhibidores
de la glucólisis como el fluoruro de sodio.

Relevancia clínica.

Definición de hiperglicemia:
Se trata del aumento de las cifras de glucosa por encima de los
valores esperados como normales.
En el momento de su aparición clínica la hiperglicemia puede ser
sinónimo de diabetes mellitus. En casos de diabetes moderada la
glucemia en ayuna puede ser normal y por eso, ante la sospecha de
diabetes, está indicada una prueba de tolerancia a la glucosa oral
(PTG oral).

1.-Si un diabético conocido o sospechoso presenta debilidad, fatiga o

desvanecimiento debe tomarse muestras antes de dar glucosa. Los
síntomas de la hiperglusemia pueden ser los mismos que los de
hipoglusemia, razón por la cual, si hubiera demanda en la dosificación
de glucosa, se debe dar glucosa oral.
2.- La dosificación de glucosa no es sustituible por la demostración de
glucosuria a pesar de que la presencia de aquella es una guía
probable de diabetes mellitus.

Significación clínico patológica:

 Hiperglucemia:

1. Diabetes
2. Otras condiciones relacionadas:
- Síndrome de Cushing
- Feocromocitoma
- Adenoma hipofisiario
- Hipertiroidismo
- Adenoma de páncreas
- Pancreatitis
- Hepatopatia crónica
- Trauma cerebral
- Enfermedad Urémica
- Estrés (IMA, infección severa)
- Malnutrición
- Deficiencia de vitamina K

La relevancia del descenso de la glucosa es tan grande que se trata

con detalle en el apartado dedicado al síndrome hipoglucémico.

Definición de diabetes mellitus:

La diabetes mellitus no es una afección única, sino un síndrome. El

nexo común de todas las causas que lo provocan es la hiperglucemia
y sus complicaciones específicas, las cuales son comunes a todas las
formas de diabetes.
La diabetes es un trastorno crónico, geneticamente caracterizada y
definida por tres tipos de manifestaciones:
a) un síndrome metabólico consistente en hiperglucemia, glucosuria,
polifagia, polidipsia, poliuria y alteraciones en el metabolismo de los
lípidos y de las proteínas como consecuencia de un déficit absoluto o
relativo en la acción de la insulina;
b) un síndrome vascular macroangiopático y microangiopático que
afecta todos los órganos, especialmente el corazón, la circulación
cerebral y periférica, los riñones y la retina, y
c) un síndrome neuropático que puede ser autonómico y de los
nervios periféricos.

CLASIFICACIÓN
Se han definido dos tipos: Tipo I y tipo II.

La diabetes mellitus insulinodependiente o tipo I (DMID): De

inicio precoz, en general antes de los 30 años, comienzo
relativamente brusco, con tendencia a la cetosis y necesidad
inmediata de insulina.
La diabetes mellitus no insulinodependiente o tipo II
(DMNID): De presentación solapada en personas obesas y mayores
de 40 años; puede controlarse sólo con dieta largo tiempo, sin
requerimientos de insulina.

Las formas clínicas de la DM son:

Diabetes tipo I o DMID.
Tipo Ia o clásica.
Tipo Ib, primariamente autoinmune.
Diabetes tipo II o DMNID:
En obesos.
En no obesos.
Diabetes del adulto en jóvenes (DAJ).
Diabetes asociada con ciertas situaciones o síndromes genéticos.
Diabetes relacionada con la malnutrición (DMRMN).
Diabetes gestacional.
Tolerancia anormal a la glucosa (TAG).
Situaciones de riesgo.
Anomalía previa de la tolerancia a la glucosa (pre-TAG).
Anomalía potencial de la tolerancia a la glucosa (TAG potencial).
Síndrome X.

Diagnóstico
El diagnóstico de la diabetes se establece por su consecuencia
principal, es decir, por la elevación de la glucemia, en condiciones
basales o después de la sobrecarga con glucosa.
Son numerosos los estudios que se utilizan para diagnosticar, definir
y monitorizar las enfermedades que generar hiperglusemia, la DM en
particular. A continuación se tratan individualmente.

GLUCEMIA BASAL
Rango normal: 3,6- 6.5 mMol/L.
Es el nivel de glucosa en sangre en el período postabsortivo del
ayuno nocturno. Requiere de un ayuno de 8-12 h, así como el
conocimiento de los siguientes datos:
 Método practicado.
 Límites de este método contrastados en el laboratorio que ha
realizado la determinación.
 Origen muestral de la sangre (sangre venosa o capilar).
 Tipo de muestra (sangre total, plasma o suero).

La omisión de cualquiera de estos datos debería invalidar el

resultado, teniendo en cuenta que en muchas ocasiones (cuando no
hay manifestaciones clínicas) el diagnóstico se basará sólo en una
cifra. Por lo común, la sangre se obtiene por punción venosa y debe
procurarse que la extracción se haga con la mínima éstasis posible.

Las características de esta prueba ya han sido tratadas arriba. Es

necesario recordar que puede aparecer como glicemia en ayunas,
cosa que esta implícita en la preparación preanalitica del estudio.

Criterios diagnósticos de hiperglucemia:

Glicemia al azar mayor que el límite superior del intervalo de

referencia. Para evitar la zona gris se prefiere que la alteración sea
franca y se admite el valor anormal de 7 mMol/L. Los resultados
deberán contextualizarse clínicamente y ya han sido abordados en la
dosificación de la glucosa en sangre. Los criterios para la DM t ya TGA
están bien definidos.

CURVA DE GLUCEMIA O PRUEBA DE TOLERANCIA A LA

GLUCOSA ORAL
(PTGO)

Definición.
Consiste en la administración de una dosis oral de glucosa y la
práctica de extracciones secuenciales de sangre para determinar la
glucemia y la respuesta pancreática a la carga de glucosa
Es una prueba diagnóstica y, nunca debe realizarse en un paciente
que ya se sabe que es diabético puesto que puede precipitarlo a
serias complicaciones hiperglucémicas y no aportará el menor dato de
interés.
Numerosas extracciones secuenciales permiten trazar una curva de
tiempo y concentración que permitirá el diagnostico de la DM y otros
desórdenes del metabolismo glucídico.

Indicaciones:
1-Sospecha de diabetes mellitas, aun cuando la glucemia este normal
o proxima a esta, Ej Tolerancia alterada a la glucosa potencial (TAG
p) o bien en individuos que presentan una hiperglucemia basal
moderada, inferior a 7,8 mmol/L.

Fase preanalitica:

 El paciente debe estar en ayunas desde 12 h antes de la

prueba, permanecer en reposo y abstenerse de fumar.
 El paciente no debe padecer una enfermedad
intercurrente ni estar convaleciente de algún proceso.
Asimismo, no debe estar recibiendo medicación que
pueda alterar la tolerancia hidrocarbonada.
 Deberá haber un ayuno de una noche.
 El día de la prueba no ingerirá alimentos, té, café, bebidas
alcohólicas.
 No fumará durante la prueba.
 Estará en reposo durante y previo la misma.

Dieta: Con el propósito de que el páncreas despliegue todo su

potencial funcional, se debe garantizar que el paciente ingiera una
dieta que propicie dicho estado funcional. Durante los 3 días previos a
la prueba el paciente debe consumir una dieta libre, cuidando
especialmente no limitar los glúcidos. La dieta previa tiene que
contener más de 150-200 g de hidratos de carbono y debe ser
normocalórica para el individuo en estudio. Cuando la ingesta de
hidratos de carbono es escasa, la secreción de insulina disminuye y
en estas condiciones la ingesta de 75 g de glucosa determina curvas
de glucemia falsamente patológicas.
Este es el mecanismo por el cual se produce la antiguamente
denominada “diabetes del hambre” en los desnutridos y en los casos
de anorexia nerviosa. En ambas situaciones, la recuperación ponderal
conseguida por la ingesta libre normaliza estos resultados. En
individuos jóvenes, la dieta de más de 200 g de hidratos de carbono
se consigue con facilidad indicándoles que coman de todo y tomen
algún postre (producto de pastelería) como suplemento; en las
personas de edad avanzada o que tienen hábitos de alimentación
especiales es necesario confeccionar una dieta con estas
características
 Dosis de glucosa oral:
Son numerosos los errores cometidos a este respecto, ya que la
prueba habrá de ser útil en niños, adultos y mujeres
embarazadas, razón por la cual la dosis deberá respetarse
estrictamente.

 Adultos: Administración de 75 g de glucosa disuelta en

300 mL de agua.
 Niños: la dosis de glucosa es de 1,75 g/kg de peso (no
sobrepasar de 75 g). En las edades de 12-13 años no se
sobrepasara de 50 g ni será menor de 10 g.
 Gestantes: 100 g y prolongar la curva hasta 2 horas (180
min).

La solución debe ser ingerida en 5-10 min. La cantidad de agua para

preparar la disolución deberá tenerse en cuenta en los niños con el fin
de no dar una solución de glucosa mayor del 50 %. Esto puede
acarrear vómitos lo que entorpece la prueba.
Puede permitirse la modificación del sabor de la solución glucosada,
especialmente en pacientes con antecedentes de no haberla tolerado.
Esto puede alcanzarse con jugo de cítricos, ej. limón.

Tomas de muestras:
Se efectúan extracciones de sangre a los 0, 60, 90 y 120 min. Es
perfectamente aceptable un par de muestras, la correspondiente al
ayuno (basal) y la de las dos horas, suficientes para el diagnóstico de
DM, solo si es muy obvio.

Criterios diagnósticos de DM (Comité de Expertos de la OMS):

1. Síntomas típicos y una glucemia igual o superior a 11,1 mmol/L

(200 mg/dL) en cualquier momento del día.
2. Síntomas típicos y glucemia basal igual o superior a 7,8 mmol/L
(140 mg/dL).
3. En ausencia de síntomas, glucemia basal igual o superior a 7,8
mmol/L (140 mg/dL) en más de una ocasión.
4. Glucemia igual o superior a 11,1 mmol/L (200 mg/dL) a las 2 h de
la sobrecarga con 75 g de glucosa.

Diagnóstico de la tolerancia anormal a la glucosa

Se trata de un criterio introducido para designar a los individuos que

presentaban valores matemáticamente anormales (superiores a la
media más 2 DE), pero no podían identificarse claramente con los
diabéticos porque no compartían con éstos el riesgo de
complicaciones microangiopáticas específicas.
Esta definida como sigue:
1-Glucemia basal: inferior a 7,8 mmol/L (140 mg/dL).
2-Glucemia a las 2 horas (120 min): Valores entre 7,8 y 11,2 (140 y
199 mg/dL).

El NDDG exige también que a los 60 o 90 minutos exista un valor

superior a 11,2 (200 mg/dL).

La tolerancia alterada a la glucosa (TAG) es un estado clínico

diferente de la DM y nunca deberá confundirse con aquella. Está
definida claramente (Criterios de Fajans y Conn). No debe olvidarse
que muchos de los pacientes incluidos (Por ejemplo, obesos)
evolucionará a la DM lo que le ofrece a la categoría gran importancia
epidemiológica .Estos individuos tienen mayor prevalencia de
enfermedad arteriosclerótica, en particular de cardiopatía isquémica.
Esto se debe a que a menudo son hiperlipémicos e hiperinsulinémicos
al mismo tiempo. Desde el punto de vista clínico, si bien debe
rechazarse el término diabetes deben corregirse de los trastornos
asociados.

Diagnóstico de la diabetes gestacional

Se basa en los criterios del NDDG que, a su vez, utiliza los de

O’Sullivan de 1964, de modo que los límites de normalidad en la
embarazada se establecen como sigue, según los resultados de 4
determinaciones de glucosa según la respuesta a la carga de glucosa.

Basal, 5,8 mmol/L (105 mg/dL).

60 min, 10,6 mmol/L (190 mg/dL).
120 min, 9,2 mmol/L (165 mg/dL).
180 min, 8,1 mmol/L (145 mg/dL ).

A pesar de que la prueba está estandarizada con una carga oral de

glucosa igual a 100 g y en tiempos distintos a los del PTGO
convencional, algunos estudios recientes sugieren una sensibilidad
idéntica y mejor tolerancia con 50 g de glucosa y extracciones en
tiempos convencionales.

Diabetes gestacional: Es diagnóstico un resultado de dos puntos o

más por encima de los límites establecidos. Cuando sólo existe un
punto alterado, se recomienda repetir la prueba.

Prueba de O’Sullivan: Es muy útil para los estudios de detección

pero no sirve para establecer el diagnóstico. Consiste en administrar
50 g de glucosa oral en cualquier momento del día y determinar la
glucosa en sangre capilar a la hora (60 min) de haber dado la carga
de glucosa. Su sencillez consiste en que se trata de una sola
determinación del analito.
Resultados:
Negativa: Cuando la cifra es inferior a 7,8 mMol/L (140 mg/dL).
Positiva: Cuando se supera este límite, es obligada la práctica de una
PTGO.

Todas las cifras indicadas se refieren a plasma obtenido de muestra

venosa. No obstante, en la actualidad se puede determinar de forma
precisa la glucosa capilar mediante el método de glucosa-oxidasa en
unos pocos microlitros de sangre o plasma, lo que obliga a recordar
las correspondientes equivalencias

PRUEBA DE TOLERANCIA A LA GLUCOSA INTRAVENOSA

(PTGI).

Utilidad clínica: Se limita a aquellas situaciones excepcionales en

las que existen dudas sobre la absorción de glucosa o cuando se trate
de pacientes que vomitan la glucosa oral. La prueba se lleva a cabo
preferentemente en investigación clínica. En tal caso, las extracciones
se efectúan cada 5-10 min durante una hora.
Carga de glucosa: Se administra una dosis de glucosa de 0,5 g/kg
de peso ideal en una solución al 50% inyectada en una vena ante
cubital, durante 2-5 min.
Toma de muestra: Se realizan en el brazo contrario al de la
infusión en condiciones basales y, al cabo de 30, 60, 90 y 120 min.,
es decir 5 determinaciones.
Resultados: Se considera normal cuando el valor a los 90 min es
igual o inferior al basal. Los valores obtenidos se expresan en papel
semilogarítmico y se calcula el tiempo medio de desaparición de la
glucosa (t1/2), lo que permite el cálculo de la K (K= 69,3/t1/2), que
expresa el porcentaje de la caída de glucosa por minuto. Un
valor de K inferior a 0,95 se considera diagnóstico de diabetes.
Si se desea estudiar la fase precoz de secreción de insulina, es decir,
la que corresponde a la glucosa almacenada en los gránulos, deben
realizarse extracciones en los minutos iniciales de la prueba (suele
hacerse a los 60 y 180 seg).

PRUEBA DE LA TOLBUTAMIDA.

Utilidad clínica: Definir la existencia de una reserva insulínica en el

páncreas y el deterioro de la liberación de la hormona.
La tolbutamida constituye un estímulo potente de la secreción de
insulina, por lo que esta prueba se utiliza para diagnosticar pequeñas
anomalías en la tolerancia a la glucosa y en el diagnóstico del
insulinoma.
Realización: Se administra una dosis de tolbutamida de 1 g disuelto
en 20 mL de agua destilada. Las extracciones suelen estandarizarse
cada 10 min. (seis muestras) durante una hora. La cifra más baja se
registra entre los 20 y 30 min.

GLUCOSURIA.

Definición: Se trata de la presencia de glucosa en la orina y el

sinónimo más frecuentemente empleado es el de melituria.
Cuando la concentración de glucosa sobrepasa el transporte
máximo tubular (Tm) para la misma, fenómeno que se produce
aproximadamente entre los 9 y 10 mMol por litro del metabolito,
aparece la glucosuria.

Este máximo tubular es una reacción de rescate de glucosa limitada.

En tales circunstancias, la capacidad máxima de reabsorción
tubular o Tm refleja la saturación funcional de los mecanismos de
transporte tubular. En condiciones normales, toda la glucosa filtrada
es reabsorbida por el túbulo renal y no aparece en la orina. Si la
concentración de glucosa en sangre aumenta por encima de un nivel
crítico (umbral), la cantidad filtrada sobrepasa la máxima capacidad
de reabsorción tubular y la glucosa se derrama por la orina.
En condiciones normales, el umbral de excreción de glucosa es de
alrededor de 1,8 g/L (9 - 10 mmol/L) y el Tmg se halla entre 300
y 375 mg/min.

Significado clínico de la glucosuria.

Glucosuria no implica diabetes mellitus pues el umbral de pérdida

renal para la glucosa no es constante, sino que varía de un individuo
a otro y, en particular, con la edad. No es raro que los niños tengan
glucosa en orina con glucemias de 150 mg/dL (8,3 mmol/L) o
menos, mientras que en pacientes de edad avanzada se requieren
glucemias más elevadas para que la glucosa aparezca en la orina. A
pesar de estas limitaciones, la determinación de glucosuria es útil en
el seguimiento de los pacientes diabéticos en tratamiento.

Como es evidente, los candidatos a un control óptimo no deben

utilizar la glucosuria. No obstante, ésta sigue siendo un buen recurso
para pacientes con DMNID moderada o en los que se requiere un
control de “supervivencia”.

Métodos para la detección de glucosuria.

1. Reacción de Benedict.
 2. Tiras de inmersión.
3. Tabletas reactivas.
4. Espectrofotometría.

Reacción de Benedict.

Se trata de una reacción sencilla que se verifica en un tubo de

ensayo. Durante la misma una solución cúprica alcalina de color
azul que se va modificando de color según se incremente la
formación de iones cuprososos reducidos por la glucosa presente
en la orina. Cuanto mayor sea la cantidad de la glucosa más se
alejará el color del azul, que es el característico de los iones de
cobres.
Se realiza con muy pocas exigencias. Se requieren un tubo de
ensayo, una llama y un reactivo, que es la solución o reactivo de
Benedict. Por esta razón es aun muy recomendada, especialmente
cuando no se dispone de tiras de inmersión u otras alternativas.

Resultado:

Normalmente la ebullición no transforma el color de la solución azul.

Esto significa la ausencia de azúcares reductores en la orina pero no
quiere decir que los valores de la glucemia sean normales,

En presencia de glucosuria, el espectro de colores va cambiando de

aquel por:

Verde a Verde turbio: Concentración de hasta 1 g/L.

Amarillo verdoso a Amarillo precipitado: Valores equivalentes entre 1
y 5 g/L.
Amarillo verdoso a amarillo: Valores equivalentes entre 5 y 10 g/L.
Anaranjado a Pardo: Valores equivalentes entre 10 y 20 g/L.
Rojo ladrillo: Valores equivalentes mayores de 20 g/L.

Carece de interés que las cantidades se consideren en mMol ya que

son muy grandes.

Interferentes:
1. Drogas y metabolitos con propiedades reductoras presentes en
la orina: Ácido nalidíxico. Es una droga frecuentemente usada
en los diabéticos para el tratamiento de las frecuentes
infecciones urinarias que sufren o pacientes con sepsis urinaria
sin diabetes.
Orina de recién nacidos o niños pequeños y normales. La presencia
de dieta láctea en esta etapa de la vida puede conducir a mala
interpretación debido a que la orina puede contener suficiente
galactosa
 Drogas: La presencia de vitamina C en dosis grandes negativiza
la reacción,

Tiras de inmersión.

Las reacciones más utilizadas para la detección de la glucosuria son

1. Reducción de iones de Cu.

2. Reacción de la glucosa oxidasa.

Reducción de iones de Cu.

Este tipo de reacción es una de las más antiguas, como la reacción de

Benedict, para detectar la presencia de los azúcares reductores en la
orina. Esto implica que detectará la presencia de glucosa y otros
como la fructosa, galactosa, maltosa y pentosas. Es, por esta razón,
una prueba preferida en la investigación pediátrica.
Antes de investigar una prueba reactiva por este método deberá
descartarse la presencia de algún medicamento.

Pueden presentarse diversas formas de los reactivos como la solución

de Benedict y las tabletas reactivas.
La solución contiene sulfato de cobre e hidróxido de sodio y se
realizan en tubo de ensayo agregando 8 gotas de la orina a investigar
a 5 mL de reactivo. Se hierve hasta unos 3 minutos en los que, si hay
eliminación de azúcares por la orina, se produce un cambio de color.

Reacción producida:

2+ +
Cu solución alcalina caliente Cu

2+
Cu + OH− CuOH (amarillo)

2 CuOH Cu 2O
(rojo) + H2O

Esta misma reacción se produce en la tableta con la diferencia de que

entre los componentes se encuentra el ácido cítrico y el carbonato de
sodio. La reacción entre los elementos mencionados garantiza la
producción de calor.

Resultados “fisiológicos” positivos.

  Recién nacido de 10 a 14 días: Pueden eliminar glucosa,
fructosa y lactosa como consecuencia de la inmadurez de los
sistemas de rescate tubulares.
 Embarazada y puérperas: Es probable la presencia de lactosa
que se origina en la mama y pasa a la sangre circulante y, de
esta, a la orina.

Reacción de la glucosa oxidasa.

 Acoplada a la o-tolidina (cambio de rosa a púrpura,

sensible a la vitamina C).
 Acoplada al ioduro de potasio (cambio de azul a marrón
en 30 s).
 Acoplada al aminopropilcarbazol (cambio de amarillo
hacia naranja-marrón en 60 s)

Estas reacciones se presentan, especialmente, en forma de química

seca, en tiras de inmersión.

Interferentes:

1. Los contenedores de la orina a investigar se contaminan con

limpiadores fuertemente oxidantes y los reveladores reaccionan
positivamente.
2. Densidad baja: Puede dar falsos positivos.
3. Densidad alta: Puede dar igualmente, falsos positivos.
4. Vitamina C: Puede dar falsos positivos.
5. Fluoruro de sodio: Cuando se usa como preservativo da falsos
negativos.

Uno de los productos disponibles es el de la Tirilla Uryxxon Relax

Características

Contenido reactivo:
La glucosa oxidasa-peroxidasa genera un cromógeno como la
reacción en suero o plasma (enzimas y o-tolidina).

El resultado se interpreta según una escala de colores que viene en la

etiqueta del contenedor de las tiras (siempre y cuando se respeten
los tiempos de incubación o espera que recomienda el fabricante). La
lectura es mucho más rápida y exacta con la tecnología
reflectométrica, en la escala de colores del verde al verde azulado,
correspondiente a los siguientes valores:
0-negativo.
50 mg/dL, (2,8 mMol/L).
150 mg/dL, (8, 3 mMol/L).
500 μ mg/dL( 27,8 mMol/L).
≥ 1 g/dL (55,5 mMol/L).

Interferentes.

Falsos negativos

1. Grandes cantidades de vitamina C.

2. Presencia de ácido gentísico, que inhibe la reacción.
3. Falsos positivos
4. Residuos de peróxido de hidrógeno presente en los agentes
limpiadores.

Utilidad: Se ha usado como un método de selección para la pesquisa

de glucosuria, lo que no significa literalmente diabetes mellitus pues
existen otras causas de melituria.
No debe utilizarse para el diagnóstico de diabetes, ya que el umbral
renal para la glucosa no es constante, sino que varía de un individuo
a otro y, en particular, con la edad. No es raro que los niños tengan
glucosa en orina con glucemias de 8,3 mMol/L (150 mg/dL) o menos,
mientras que en pacientes de edad avanzada se requieren glucemias
más elevadas para que la glucosa aparezca en la orina. A pesar de
estas limitaciones, la determinación de glucosuria es útil en el
seguimiento de los pacientes diabéticos en tratamiento.
Pueden existir alteraciones genéticas del transporte tubular de la
glucosa y melituria sin enfermedad clínica alguna.

Limitaciones de la interpretación de glucosuria por cualquier

método.

Deben tenerse en cuenta cuando se pretende utilizarla como un

índice de control de la diabetes:

a) No posee buena correlación con la glucemia, puesto que en

ocasiones una glucemia de 9,2 mMol/L (180 mg/dL) se acompaña de
glucosuria, mientras que una glucemia de 11,2 mMol/L (220 mg/dL)
determina una glucosuria de magnitud menor de la esperada (+++).
b) En una persona concreta, la misma cifra de glucemia se
correlaciona en momentos distintos con glucosurias diferentes: una
glucemia de 11,2 mMol/L puede determinar glucosurias + un día y +
++ otro día.
c) La glucosuria negativa no distingue normalidad de la glucemia de
la hipoglucemia.
Para considerar un buen control, no se debe utilizar la glucosuria,
pero, ésta sigue siendo un buen recurso para pacientes con DMNID
moderada o en los que se requiere un control de “supervivencia”.

La glucosuria ha sido progresivamente sustituida por las

determinaciones domiciliarias de glucemia en sangre capilar,
que proporcionan una información mucho más precisa.

CETONURIA: CUERPOS CETÓNICOS EN LA ORINA.

Se conoce como cuerpos cetónicos a ciertos ácidos orgánicos de

cadena corta originados a partir del catabolismo de las grasas
neutras. Ellos son

1. Ácido betahidroxibutírico.
2. Ácido acetil acético.
3. Acetona.

Están presentes en cantidades indetectables en el líquido

extracelular. Cuando existe limitación en el uso de glucosa, el paso
siguiente, en el metabolismo, es acelerar el uso de los
triacilglicéridos. De la beta oxidación de los ácidos grasos derivados
del proceso se derivan los llamados cuerpos cetónicos, que en estas
condiciones, además de incrementarse en la sangre, son eliminados
con gran rapidez por la orina. Estas condiciones se conocen como
cetonemia y cetonuria.
La acumulación de estos metabolitos se considera derivada de una
enlentecimiento relativo del uso de los mismos por los tejidos
periféricos y un aumento de su producción hepática
Del total de cuerpos cetónicos, el 80 % está representado por Ácido
betahidroxibutírico y una pequeña parte por acetoacético (20 %) y
acetona (2 %).
La acumulación de estos productos en el LEC y en última instancia
en la orina, conducirá al descenso del pH, condición frecuente en la
DMID conocida como cetoacidosis diabética.

Los estados de ayuno de 14 horas producen cantidades significativas

de cetonas urinarias

Métodos de determinación:
  Reacción del nitroprusiato de sodio: Reacciona con el
ácido acetoacético y la acetona ya que el β hidroxibutirato no
reacciona.
 Reacción del cloruro férrico: Solamente detecta el ácido
acetoacético (Prueba de Gerhardt).
 Reacción del nitroferricianuro de sodio: Si la formulación
no contiene álcalis no reaccionan con la acetona. Si se le añade
la glicina es capaz de detectar la acetona y el acetil acético en
medio alcalino originando un colorante violeta.
 Reacción de Imbert.
 Pruebas con tiras de inmersión (química seca).

Pruebas con tiras de inmersión (química seca).

Las almohadillas reactivas contienen nitroprusiato de sodio, glicina y

un buffer.
De modo general, son más reactivas a la presencia del ácido
acetoacético, con el cual reaccionan más intensamente que con la
acetona, llegando a producir colores 15 veces más intensos. Sin
embargo, la mencionada combinación de reactivos no revela la
presencia de beta hidroxibutirato

Otras formulaciones contienen Reactivo de cloruro férrico de Gerhart

Principio de Legal: El ácido acetoacético y la acetona forman con el

nitroprusiato de sodio en medio alcalino un complejo violeta.

Los reactivos de la almohadilla son más sensibles al ácido aceto

acético que la acetona.
El resultado se interpreta según una escala de colores
correspondiente a los siguientes valores:

Negativo-0.
+ 25 mg/dL (2,5 mMol/L).
++ 10 mg/dL (10 mMol/L).
+++ 300 mg/dL (30 mMol/L).

Falsos positivos.

 Compuestos ftaléicos, que generan una coloración roja.

 Altas concentraciones de fenilcetonas.
 No detecta el ácido betahidroxibutírico.

Reacción de Imbert:
Al igual que la de Benedict, se trata de una reacción in vitro, con
escasos recursos, cuando no se disponen de las tiras de reacción u
otras alternativas. Se efectúa estratificando amoníaco sobre una fase
líquida que contiene la muestra a investigar y el reactivo. En la
interface aparece un anillo violeta proporcional a la cantidad de
cuerpos cetónicos presentes en la orina.

Interferentes:
1. Drogas: Levodopa, fenazopiridina, combinaciones de
parahadehido y etanol.
2. Agentes diagnósticos como los colorantes de la familia de las
Ftaleínas que originan un color rojo en el medio alcalino de la
prueba.

Falsos resultados:
1. Los CC son volátiles y, por lo tanto, se escapan de la orina,
cuando la realización de la prueba se demora, especialmente en
medios calurosos.
2. Aspirina: Se han reportado resultados negativos. Sin embargo,
las grandes dosis de aspirina pueden producir generación de
cuerpos cetónicos.

Relevancia clinica.

 Cetonuria.

1. Carencia de insulina, especialmente DMNID. Es utilizada

en la detección y tratamiento de la DM.
2. Revela la presencia de una hipoglucemia de cualquier
origen.
3. Dieta de privación.
4. Ayuno.

PERFIL GLUCÉMICO.

Definición: Consiste en la determinación de la glucemia varias veces

a lo largo del día, habitualmente antes del desayuno, de la comida y
de la cena, y 2 h después de cada uno de ellos, totalizando 6
extracciones

Utilidad: Permite estimar de modo preciso la compensación

metabólica puesto que la determinación de la glucemia basal es poco
útil como índice del grado de control metabólico, en particular en los
casos de DMID, debido fundamentalmente a sus amplias oscilaciones
en un mismo día y de un día a otro.
Fase preanalítica: Para su valoración correcta es fundamental que
el día de la prueba el paciente realice su actividad habitual o lo
más parecida posible a ésta, en lo referente a ejercicio físico, dieta
y administración de insulina. En la práctica, esto es difícil de
conseguir debido a que el paciente tiene que acudir a un laboratorio
para la toma de la muestra, de manera que los perfiles glucémicos
más útiles se obtienen mediante extracción de sangre capilar en el
domicilio (glucosímetros). Los aparatos disponibles brindan seguridad
a los pacientes, ha contribuido a disminuir la prevalencia de
cetoacidosis diabética y permite ajustar mejor el tratamiento. Su
elevado precio sigue siendo una limitación importante.

HEMOGLOBINA GLICADA O GLICOSILADA.

Rango normal: 4-7 % de la Hb total.

En el diabético es mayor del 7 %

El fenómeno de glicosilación afecta a otras proteínas además de la

hemoglobina. Pueden diferenciarse tres etapas desde el punto de
vista de los tipos de proteínas que experimentan el fenómeno, de
hecho, la formación de la hemoglobina glicada corresponde a un
ejemplo de la primera etapa. Si el proceso afecta proteínas de vida
media más larga que la hemoglobina, como el colágeno, la segunda y
la tercera etapa de la glicación producen lo que actualmente se
conocen como productos finales de la glicación avanzada (AGE), que
tienen importancia en la génesis de las complicaciones crónicas de la
diabetes.

La formación de esta Hb se produce mediante una reacción no

enzimática que tiene dos pasos:

1-Generación de aldimina o base de Schiff: Se trata de una

reacción rápidamente reversible y depende de la concentración de
glucosa en el especio extracelular del eritrocito.
2-Reordenamiento de Amadori y formación de ketoamina: Este
cambio que experimenta la aldimina con el transcurso del tiempo la
convierte en una sustancia estable.
La modificación de la Hb ocurre en una o ambas valinas N-
aminoterminales de las cadenas beta del tetrámero e incluso los
residuos de lisina.

Esta hemoglobina presenta, junto con la HbA1a y la HbA1b, la

propiedad de una migración electroforética diferente ya que su
estructura molécula ha sido modificada y, como consecuencia, su
carga eléctrica cambia, lo que la vuelve más rápida que la
hemoglobina normal y por esta razón la HbA1 recibe genéricamente
el nombre de hemoglobina rápida. La correlación entre la
determinación de HbA1c y HbA1 total es buena en la mayoría de los
casos.

La vida promedio de un eritrocito es de unos 120 días. Por lo tanto, la

investigación de la cantidad de esta Hb se correlaciona con el control
glicémico de los dos meses previos a la determinación del analito.

La hemoglobina glicosilada o glicada refleja la cifra de la glucemia

medida en un período aproximado de 4-8 semanas previas a su
determinación. Sus resultados se expresan como el porcentaje del
total de la hemoglobina.

En los diabéticos la HbA1 puede alcanzar cifras de hasta el 20%. En

términos generales, se considera que la compensación es buena
cuando la HbA1c está comprendida entre 5 y 8%, aunque en
realidad los objetivos de control deben individualizarse para cada
situación.

Métodos para su determinación.

 Electroforesis.
 Enfoque isoeléctrico.
 Cromatografía de intercambio catiónico.
 Espectrofotometría (Ensayo colorimétrico con tiobarbiturato).
 Métodos inmunológicos.
 Cromatografía líquida de alta resolución.

FRUCTOSAMINA.

En lo que respecta a otras proteínas séricas, el recambio es mucho

menor que el de la Hb intraertrocitaria, 15-20 días, por lo que el
proceso de glicosilación estará relacionado con los niveles de glucosa
de periodos de tiempo más estrechos (período de una a tres
semanas). Estas proteínas pueden también determinarse mediante
diversos métodos. El más usado es el de la fructosamina.
La fructosamina es un producto de la glicosilación de proteínas que se
produce en la primera etapa de las mismas.
El mecanismo de glicosilación es no enzimático, como en la HbA1c,
involucrando la formación de un enlace ketoamina entre la glucosa y
la proteína.
La fructosamina refleja la situación de un período de tiempo más
corto que la hemoglobina glicada, lo cual tiene ventajas e
inconvenientes.

Método de determinación:
Es un ensayo automatizable de bajo costo que utiliza suero
La determinación de la fructosamina es más fácil y barata que la
de la hemoglobina glicada, por lo que ha desplazado a ésta en
algunos laboratorios.

Los valores de la fructosamina no deben darse en forma absoluta sino

corregida en función de la proteinemia del paciente. No obstante, la
fructosamina y la hemoglobina glicada representan conceptos
diferentes y no deberían utilizarse en forma indistinta.

Ventaja: Permite analizar cambios de control producidos en poco

tiempo, lo cual reviste interés durante el embarazo o en las primeras
etapas del tratamiento de un paciente, momentos durante los cuales
la “pereza” de respuesta de la hemoglobina glicada no es adecuada.

Desventaja: A causa de la rapidez de respuesta, la fructosamina es

menos útil que la hemoglobina glicada como índice de control en
situaciones rutinarias. No obstante, en pacientes metabólicamente
estables y, sobre todo, con DMNID, la fructosamina puede desplazar
a la HbA1 por su sencillez y bajo coste.

Interferentes:
Pueden resultar alteradas a causa de alteraciones de los niveles
plasmáticos de las proteínas circulantes como ocurre en las
hepatopatías y enfermedades agudas.
No deberá realizarse en presencia de hipoalbuminemia severa.

La HbA1 y la fructosamina no deben utilizarse para el diagnóstico de

diabetes, aunque en algunos casos puede ser de utilidad como
método de detección.

Otras proteínas glicosiladas pueden emplearse como indicadores de

control metabólico. Se trata de proteínas de vida media más larga
que la hemoglobina, como por ejemplo la queratina del cabello, que
refleja el control de los últimos 4-6 meses.
INSULINA INMUNORREACTIVA (INSULINEMIA).

Rango normal: 6-24 μU/mL ó 35-145 pMol/L (10 y 20 mU/mL)

Se utiliza el término ya que otras sustancias con similitud

inmunológica a la insulina pueden reaccionar con los reactivos usados
en las metodologías de RIA sin tratarse verdaderamente de insulina.

La insulina es una hormona anabólica producida por las células beta

de los islotes de Langerhans, en el páncreas. Sus acciones pueden
resumirse en dos importantes tendencias:

1-Efectos metabólicos sobre los tres principios inmediatos,

especialmente los glúcidos.
2-Promotor del crecimiento (síntesis de ADN, mitosis y diferenciación
celular)

Las concentraciones plasmáticas de insulina son fáciles de determinar

mediante la técnica de radioinmunoanálisis (insulina inmunorreactiva
o IRI), aunque no distingue la insulina de la pro insulina, ni la insulina
libre de la ligada a anticuerpos, ni la farmacológica de la endógena.
En individuos sanos o bien en diabéticos que nunca han recibido
insulina como tratamiento, las concentraciones de IRI en plasma
representan una buena aproximación a la secreción endógena de
aquélla, ya que la cantidad de pro insulina circulante es muy baja
(inferior siempre al 15% de la insulina) y no existen anticuerpos.
En condiciones basales, las cifras normales de IRI oscilan entre 10 y
20 mU/mL. Los pacientes con DMID tienen a menudo cifras similares,
mientras que en los casos de DMID esta cifra es a menudo
indetectable. La valoración adecuada de IRI debe efectuarse
mediante pruebas de estimulación entre las cuales las más habituales
son la PTGO, la prueba de tolerancia a la tolbutamida y la prueba del
glucagón. Con estos estímulos (el más potente es la glucosa oral), los
niveles de IRI ascienden normalmente hasta 60-80 mU/mL. En los
diabéticos, estas cifras son más bajas (con excepción de los pacientes
obesos) y traducen el grado de deterioro de la reserva insular
pancreática, pudiendo utilizarse para decidir la terapéutica de
sustitución (insulina) o la de estimulación (sulfonilureas) en
determinados casos.

PÉPTIDO C.

Rango normal: 0.26- 0.62 nMol/L o 0,9 y 3,5 ng/mL

Como es conocido la insulina posee una estructura heterodimérica
con una cadena interior y dos puentes bisulfuros. Desde sus inicios se
fabrica no como la hormona que será sino como una pre-
prohormona y es por ello que se considera como un prototipo
molecular que se sintetiza de una molécula mayor. Esta pro insulina
experimenta una serie de rupturas en sitios específicos que resultan
en la formación de cantidades equimolares de la molécula madura y
un fragmento conocido como péptido C.
El péptido C es un conector entre las dos cadenas de la insulina, que
al ser secretada, quedarán unidas por sendos puentes bisulfuro y
que, en el proceso de secreción se libera de modo equimolar la
hormona biológicamente activa.

El radioinmunoanálisis permite también la determinación de los

niveles plasmáticos de péptido C, cuya utilidad se centra en los
pacientes diabéticos que reciben o han recibido insulina
farmacológica. Las pruebas de estimulación son las mismas que se
utilizan para IRI, y su valoración como índice de reserva pancreática
es igual que en el caso anterior. Las cifras normales de péptido C en
condiciones basales oscilan entre 0,9 y 3,5 ng/mL y en las pruebas de
estimulación suelen triplicar o cuadruplicar estos valores.
Una prueba útil por su rapidez es la de estimulación con 1 mg de
glucagón intravenoso y determinación de los valores de péptido C a
los 0 y 6 min. Una concentración de péptido C inferior a 2 ng/mL a
los 6 min. del estímulo implica en la mayoría de los casos una insulina
deficiencia que aconseja el uso de insulina farmacológica en la
DMNID. Las determinaciones de IRI y péptido C no tienen utilidad
para el diagnóstico de la diabetes (el cual se basa exclusivamente en
la glucemia) y su empleo se limita sobre todo a la investigación
clínica y, en determinados casos, a la indicación terapéutica.

SINDROME HIPOGLUCÉMICO

Introducción. El organismo animal consume energía de forma

continua, mientras que sus ingestas de alimentos son intermitentes.
Este hecho obliga a la existencia de “almacenes de combustibles” que
son utilizados en los períodos de ayuno.
Tales reservorios de energía están representados por los triglicéridos
en el tejido adiposo, el glucógeno en el hígado y el tejido muscular y,
en menor grado, por las proteínas del músculo. La hormona más
importante sobre la capacidad del organismo para el almacenamiento
de energía es la insulina que es secretada en grandes cantidades en
el período postabsortivo, favoreciendo con ello la acumulación de
glucógeno y la síntesis de triglicéridos, que serán utilizados en los
períodos de ayuno. Este “hiperinsulinismo” en respuesta a la
ingesta de alimentos es fundamental para los animales que deben
permanecer en ayunas durante largos períodos.
Es muy probable que al hombre contemporáneo, que no padece
períodos de privación de alimentos y que los ingiere varias veces al
día, este hiperinsulinismo le resulte perjudicial y que sea una buena
parte responsable de la alta incidencia de obesidad y de diabetes
mellitus no insulinodependiente (DMNID).
El período postabsortivo se extiende desde 4 h después de la
ingesta hasta la siguiente, está representado sobre todo por la
pausa nocturna. En estas condiciones el organismo requiere unos
150-200 mg/min de glucosa, que son aportados fundamentalmente
por la glucogenólisis y gluconeogénesis hepática. La glucogenólisis
aporta alrededor del 70% del total de la glucosa requerida, mientras
que la gluconeogénesis proporciona el resto. En esta fase, la
secreción de insulina se mantiene constante y baja (5-20 mU/mL o
35-145 pmol/L), mientras que el glucagón aumenta en forma
moderada.
En consecuencia se produce una activación de la lipólisis, que
proporciona uno de los sustratos para la gluconeogénesis (glicerol).
Los restantes sustratos (aminoácidos, ácido láctico, ácido pirúvico)
son aportados por el metabolismo muscular. En condiciones de ayuno
prolongado, las reservas hepáticas de glucógeno se agotan
rápidamente (en menos de 24 h) y el organismo debe recurrir a otros
mecanismos para la homeostasia de la glucosa: la gluconeogénesis se
incrementa notablemente, a partir de grandes cantidades de
aminoácidos y glicerol. Por otra parte, la lipólisis proporciona ácidos
grasos libres y sus derivados metabólicos, los cuerpos cetónicos, que
son utilizados como fuente de energía por los tejidos capaces de
hacerlo. El SNC, junto con algún otro órgano especializado como la
cápsula suprarrenal, consume glucosa casi como única fuente de
energía y, por tanto, es especialmente sensible a sus disminuciones.

La hipoglucemia consiste en una disminución anormal de la

concentración intracelular de glucosa y para ello deberá haber un
aumento inapropiado de insulina o una inadecuada producción de
glucosa y se manifiesta por síntomas que inicialmente dependen del
aporte insuficiente de glucosa al cerebro, en el cual se produce, como
consecuencia, una disminución del aporte de oxígeno. La
hipoglucemia clínica suele ocurrir cuando los niveles de glucemia
verdadera son inferiores a 55 mg/dL (3,1 mmol/L), aunque es posible
observar cifras inferiores (mayores de 2,2 mmol/L) en ausencia de
síntomas, así como cifras discretamente superiores con
manifestaciones clínicas.

Los varones normales mantienen una cifra de glucemia superior a 65

mg/dL (3,6 mMol/L) tras 24 h de ayuno y superior a 55 mg/dL (3,1
mmol/L) después de las 72 h, mientras que en las mujeres estos
mismos valores pueden ser 10 mg más bajos. Por otra parte, después
de la administración de 100 g de glucosa oral en individuos normales
la glucemia suele recuperar los valores basales a las 3-4 h y se
mantiene por encima de los 55 mg/dL (3,1 mMol/L) en el curso de
toda la prueba (prueba de tolerancia a la glucosa prolongada a 6 h).
La sintomatología de la hipoglucemia es distinta según el área
cerebral afecta, siendo las más evolucionadas filogenéticamente,
como el neocórtex, mucho más sensibles que otras más primitivas
como el bulbo. Si la neuroglucopenia persiste, las manifestaciones
clínicas van progresando. De este modo pueden considerarse cinco
fases de hipoglucemia

Síntomas de la hipoglusemia

Cuando se produce hipoglusemia se desencadenan mecanismos

encaminados a restablecer los niveles del metabolito y se conocen
como contrarregulación de la glucosa. De otro modo el descenso
de la glusemia progresaría hasta la muerte.

Contrarregulación de la glucosa: Los mecanismos que lo integran son,

1. Catecolaminas.
1. Disipación de la insulina en la circulación y activación de
los sistemas contrarreguladores.
2. Contrarregulación del glucagón: Hiperglucemia.
3. Contrarregulación de la epinefrina: Hiperglucemia.

El efecto de los mediadores de la contrarregulación se evidencia

como el rasgo clínico de las acciones bioquímicas de los mismos,
encaminados a salvar al encéfalo de la crisis nutricional y la muerte,
razón por la cual atender a la aparición de estos signos es de
inestimable importancia clínica.

Se pueden dividir en dos tipos síntomáticos:

1. Relacionados con la neuroglucopenia, y la consiguiente

disminución de aporte de oxígeno cerebral (Neurogénico o
respiración autonómica, descarga simpático-adrenal.

2. Los relacionados o dependen de la activación del sistema

nervioso vegetativo y de la secreción de catecolamina
(Deprivación cerebral de glucosa)
Las manifestaciones neuroglucopénicas consisten en cefalea,
trastornos de conducta, fatiga, estupor mental, alucinaciones,
convulsiones y, finalmente, coma y las manifestaciones
vegetativas incluyen palpitaciones, ansiedad, sudación, temblor y
sensación de hambre. Estas últimas manifestaciones son
especialmente relevantes cuando la velocidad de descenso de la
glucemia es muy rápida. Si la hipoglucemia es muy profunda o
prolongada puede ocasionar la muerte por parálisis bulbar, aunque
esto es excepcional. En general, las manifestaciones desaparecen a
los pocos minutos de la administración de glucosa, aunque en
ocasiones pueden persistir lesiones cerebrales irreversibles.

Categorías clínicas hipoglucémicas o fases de la misma

Cortical, Subcorticodiencéfalica, Mesencefálica,

Premiencefálica y Miencefálica

Características clínicas de cada una de ellas

Cortical
1. Desorientación
2. Palabras incoherentes
3. Percepciones vagas
4. Somnolencia

Subcorticodiencéfalica
1. Actividad motriz no controlada
2. Incapacidad de responder a estímulos
3. Simpaticotomía (sudación, taquicardia, midriasis)

Mesencefálica
1. Espasmos tónicos
2. Desviación no conjugada de la mirada
3. Reflejo plantar en extensión

Premiencefálica
Espasmos en extensión inducidos por movimientos de rotación de la
cabeza

Miencefálica
1. Coma
2. Respiración superficial
3. Bradicardia
4. Miosis fija
5. Hipotermia
6. Hiporreflexia

Las afectaciones que produce la disminución de la glucosa conducen a

la llamada tríada de Whipple, que es un conjunto de signos que
definen la existencia de hipoglucemia cuando coexisten los siguientes
elementos:
 1. Glucopenia o glucosa plasmática baja.
2. Conjunto de síntomas concurrentes.
3. Alivio de los síntomas con la ingestión de alimentos.

Existen varias clasificaciones de la hipoglucemia. Abordaremos las

que pueden representar gran importancia práctica. En una de ellas se
agrupan por causas o mecanismos de producción, otra según la
cronología o evento homeostático que le precede y en la otra por el
aspecto clínico del paciente.

Hipoglucemia según mecanismos de producción o causas:

Hipoglucemia inducida por ayuno

Insulinoma
Hiperplasia de células beta
Tumores extrapancreáticos
Déficit de hormonas de contrarregulación
Hipopituitarismo
Insuficiencia suprarrenal
Hepatopatías
 Congénitas (glucogenosis, déficit enzimáticos)
 Adquiridas (hepatitis aguda grave)
Deficiencia de sustrato (embarazo, uremia)
Hipoglucemia por anticuerpos antiinsulina
Hipoglucemia inducida por alimentos
Hipoglucemia reactiva esencial (inducida por glucosa)
Hipoglucemia inducida por leucina
Hipoglucemia inducida por fructosa
Intervenciones sobre la parte superior del tubo digestivo
Hipoglucemia inducida por otras sustancias:
 Insulina
 Sulfonilureas
 Alcohol
 Hipoglicina
Insuficiencia cardíaca congestiva

Hipoglusemia según evento homeostático que le precede:

1. De ayuno o postabsortiva.
2. Reactiva.

1. De ayuno o postabsortiva.
 - Drogas: Insulina, Etanol, Sulfonilureas, Salicilatos,
Pentamidina, Quinina.
- Fallo crítico de órganos: IRC, Fallo hepático, Fallo
cardiaco, Sepsis, Malnutrición
- Deficiencias hormonales: Déficit de cortisol, hormona del
crecimiento, Glucagón, epinefrina.
- Tumores no pancreáticos: Tumor de células en avenas del
pulmón.
- Hiperinsulinismo endógeno: Desorden de las células beta
(Insulinomas, Hiperplasia).
- Hiperfuncionalidad: Hipoglucemia de la infancia y de la
niñez: neonatal, deficiencias congénita glucogénica, como
la glucogenosis y la hipoglucemia cetótica de la niñez).
-Secretagogos de insulina.
-Auto inmunes: Anticuerpos antiinsulina.
-Psicógena
2. Reactiva.

- Gastrectomía
- Alimentaria
- Por defectos enzimáticos raros (Galactosemia)

Otro criterio para clasificarla es el aspecto clínico del paciente en:

o Pacientes aparentemente sanos.

o Pacientes aparentemente enfermos.

Pacientes aparentemente sano.

 Sin enfermedad coexistente:

1. Drogas:Etanol, salicilatos, quinina,
haloperidol
2. Insulinoma
3. Hiperplasia de los Islotes de Langerhans
(Nesidioblastosis):
 Hipoglucemia hiperinsulinémica de la
infancia.
 Síndrome de hipoglucemia
pancreatógena sin insulinoma.
4. Hipoglucemia facticia: Insulina,
Hipoglucemiantes orales, repaglamida.

5. Ejercicio intenso.
6. .Hipoglusemia cetótica.
  Enfermedad coexistente
1. Drogas: Dispensada erroneamente, disopramida,
betabloqueadores adrenérgicos
2. Drogas que contienen grupos sulfidrilos o tiol
3. Denutrición y consumo de akee verde.
.

Paciente aparentemente enfermo.

1. Drogas
2. Enfermedades predisponentes.
3. Hospitalizados.

Drogas: Pentamidina en pacientes con neumonía con Pneumocistis

carinii, cotrimoxazol en infecciones respiratorias (IR), propoxifeno en
IR, quinina en paludismo cerebral o no, salicilatos tópico en fallo
renal.

Enfermedades predisponentes: Pequeño para edad gestacional,

Síndrome de Beckwith-Wiedeman, eritroblastosis fetal, hijo de madre
diabética, glucogenosis, enfermedades metabólicas de los aa y los
ácidos grasos, Síndrome de Reye, cardiopatía cianótica congénita,
hipopituitarismo, deficiencia aislada de GH, deficiencia aislada de
ACTH, enfermedad de Addison, galactosemia, intolerancia hereditaria
a la fructosa, deficiencia de carnitina, transportador cerebral
defectuoso de glucosa, hepatopatía severa adquirida, tumores
grandes de células no β, sepsis, IR, ICC, desnutrición, anorexia
nervosa, acidosis láctica, remoción quirúrgica de feocromocitoma,
hipoglucemia por Ac contra el receptor de la insulina.

Hospitalizados: Enfermedad que predisponga a hipoglucemia,

nutrición paren terral total e insulinoterapia, shock, interferencia por
___ con administración de glucocorticoides

Una clasificación de las causas del síndrome hipoglicémico

puede ser:
 Inducida por ayuno.
 Inducida por alimentos e inducida por otras sustancias.
Hipoglucemia inducida por ayuno

1. Insulinoma
2. Hiperplasia de células beta
3.Tumores extrapancreáticos
4. Déficit de hormonas de contrarregulación:
 Hipopituitarismo
 Insuficiencia suprarrenal

5.Hepatopatías
 Congénitas (glucogenosis, déficit
enzimáticos)
 Adquiridas (hepatitis aguda grave)
 Insuficiencia cardíaca congestiva

6.Deficiencia de sustrato (embarazo, uremia)

7.Hipoglucemia por anticuerpos antiinsulina

Hipoglucemia inducida por alimentos

 Hipoglucemia reactiva esencial (inducida por
glucosa)
 Hipoglucemia inducida por leucina
 Hipoglucemia inducida por fructosa
 Intervenciones sobre la parte superior del
tubo digestivo

Hipoglucemia inducida por otras sustancias

 Insulina
 Sulfonilureas
 Alcohol
 Hipoglicina

Hipoglucemia por tumores extrapancreáticos.

PRUEBAS DE LABORATORIO USADAS PARA INVESTIGAR LA

HIPOGLUSEMIA.

Casi todas estas pruebas buscan evidencias de hipoglucemia

bioquímica la cual se produce cuando los valores basales de este
analito están por debajo de 2.5 mMol/L. Si es mayor de 3.1 mMol/L
no es considerada como tal.

Muchos de estos exámenes deben, primeramente determinar que los

valores de la glucemia están fuera del rango aceptado para
considerar que existe hipoglucemia y se usan de igual modo para
definir hiperglusemia.
 1. Glucemia basal.
2. Cetonuria.
3. Prueba de ayuno.
4. Prueba de supresión.
5. Prueba de glucagón.
6. Prueba de tolerancia a la glucosa oral o IV.
7. Prueba de tolerancia a la tolbutamida.
8. Dosificación de péptido C.
9. Dosificación de insulina
10. Curvas de secreción glucosa-insulina.
11. Dosificación de Glucagón

Insulinoma

Se trata de tumores pancreáticos de células beta que elaboran

gran cantidad de insulina y son responsables de hipoglucemia.
Estos tumores, habitualmente benignos, afectan con mayor
frecuencia a las mujeres (60%) y la mediana de edad de presentación
es a los 50 años. Excepto que formen parte de un síndrome de
neoplasia endocrina múltiple
(MEN), antes de los 30 años son poco frecuentes. Suelen ser
adenomas solitarios benignos (80% de los casos) que se localizan
preferentemente en el cuerpo y la cola del páncreas, microadenomas
múltiples benignos (11%) o carcinomas solitarios (6%); el resto (3%)
lo constituyen tumores malignos múltiples. En algunos casos de
hipoglucemia neonatal se observa
una hiperplasia difusa de los islotes (nesidioblastosis) sin formación
de tumor.
El 10% de los pacientes con insulinoma tienen una MEN tipo I (en el
80% de ellos los adenomas son múltiples), asociándose con mayor
frecuencia con hiperparatiroidismo seguido de tumores hipofisarios.
Se han descrito casos de insulinoma en algunos pacientes con DMNID
pero nunca con DMID. Algunos tumores secretan también otras
sustancias, como gastrina, ACTH, glucagón y somatostatina. El
tamaño del tumor es variable, aunque en general es de pocos
centímetros de diámetro, pudiendo ser a veces muy pequeños.
Diagnóstico. Se basa en la demostración de una “secreción
inapropiada de insulina”, es decir en la incapacidad de las células
betas pancreáticas para reducir su liberación de insulina cuando
fisiológicamente deberían hacerlo, es decir, durante el ayuno.
Prueba del ayuno consiste en la extracción secuencial (en general
cada 6 h pero puede variarse según la evolución clínica) de muestras
de sangre para determinación de glucemia e insulina inmunorreactiva
(IRI) durante un período de privación de alimentos (se permite la
ingesta de agua e infusiones sin azúcar). La prueba del ayuno se
programa para 72 h, aunque en general los pacientes con insulinoma
no la resisten más de 36-48 h, siendo obligada la suspensión de la
prueba cuando aparece depresión de la conciencia. Tres cuartas
partes de los pacientes con un tumor de células beta presentan, a las
16 h de ayuno, una glucemia inferior a 60 mg/dL (3,33 mmol/L), con
cifras de insulinemia superiores a 20 mU/mL (145 pmol/L). Cuando el
cociente IRI/glucosa es superior a 0,3 el diagnóstico puede
establecerse casi con toda seguridad. Una característica del tumor de
células beta es su incapacidad para retener la insulina sintetizada, así
como la liberación al plasma de una proporción elevada de
proinsulina, la cual puede alcanzar hasta el 70% de todo el material
inmunorreactivo ante la insulina.

Prueba de supresión consiste en administrar insulina farmacológica

convencional en perfusión a dosis pequeñas que se aumentan
progresivamente. En personas sanas esta perfusión determina un
descenso progresivo de los niveles de péptido C, que reflejan la
inhibición de la célula beta. Los pacientes afectos de insulinoma son
incapaces de reducir su secreción insular endógena en estas
circunstancias, por lo que los niveles de péptido C permanecen
elevados. En casos excepcionales la célula beta tumoral conserva
total o parcialmente el mecanismo de retroalimentación normal con la
glucosa, de modo que puede frenar la secreción en el curso de esta
prueba o incluso en la del ayuno. En estos casos el cuadro clínico
puede ser parecido al de la hipoglucemia reactiva y el diagnóstico
muy difícil.
La prueba de la tolbutamida consiste en la inyección intravenosa de 1
g de tolbutamida y la determinación secuencial durante 3 h de la
glucemia y la IRI. En la última hora de la prueba el 90% de los
pacientes con insulinoma tienen glucemias inferiores a 55 mg/dL (3,1
mmol/L) y insulinemias superiores a 20 mU/mL. La prueba es
potencialmente peligrosa y no debe realizarse cuando la glucemia
basal es inferior a 50 mg/dL (2,8 mmol/L), en individuos en ayuno
prolongado o malnutridos y en pacientes con hipopituitarismo o
insuficiencia suprarrenal.

Prueba del glucagón, consistente en la administración intravenosa

de 1 mg de esta hormona, se considera positiva cuando el pico
máximo de IRI es superior a 130 mU/mL (932 pmol/L).
La curva de glucemia no es útil en el diagnóstico del insulinoma: en
ocasiones es normal y a menudo corresponde a la de una tolerancia
anormal a la glucosa (TAG). Si se prolonga 6 h suele presentar una
caída progresiva sin recuperación espontánea, a diferencia de lo que
ocurre en la hipoglucemia reactiva esencial. En los casos raros de
insulinota antes mencionados, los 75 g de glucosa oral provocan
graves hipoglucemias “reactivas” que exigen la administración de
glucosa intravenosa para su recuperación.
Habitualmente, la prueba de ayuno bien realizada es suficiente para
establecer el diagnóstico, pero en ocasiones los resultados son
contradictorios y debe recurrirse a las otras pruebas o a una nueva
reevaluación posterior.
Una vez establecido el diagnóstico de insulinoma, es importante
localizar el tumor. El mejor método sigue siendo la arteriografía
subselectiva del tronco celíaco, aunque las posibilidades de localizarlo
por este procedimiento son de alrededor del 60-70% como máximo.
La tomografía computarizada tiene limitaciones en la localización del
tumor, mientras que la ecografía de alta resolución en tiempo real
preoperatorio y, especialmente, intraoperatoria está demostrando
una notable eficacia.

Otras hipoglucemias

Hipoglucemia por tumores extrapancreáticos.

Se trata en general de tumores mesenquimatosos (fibromas,
fibrosarcomas, neuromas) de localización retroperitoneal o
mediastínica o de hepatocarcinomas. Los tumores suelen ser de gran
tamaño y de crecimiento rápido y la hipoglucemia es por lo general
un signo tardío en la evolución. Las hipoglucemias producidas por
tumores obedecen posiblemente a un origen multifactorial: secreción
de sustancias con actividad parecida a la insulina no suprimible
(nonsuppresible insuline-like activity o NSILA), invasión tumoral de
las suprarrenales, consumo de glucosa por el propio tumor o
secreción por éste de metabolitos de triptófano, los cuales inhibirían
la gluconeogénesis hepática. Sólo en muy raras ocasiones se ha
podido demostrar que el tumor secreta material inmunorreactivo para
la insulina.
Hipoglucemia en las enfermedades endocrinas.
Se ha observado la hipoglucemia en pacientes afectos de
hipopituitarismo, insuficiencia suprarrenal crónica y en la deficiencia
aislada de hormona de crecimiento y de ACTH. En general se trata de
hipoglucemias en ayunas moderadas. La sintomatología es la propia
de la enfermedad de base, a la que la hipoglucemia contribuye
habitualmente muy poco. La secreción de insulina está inhibida, dado
que el mecanismo de retroalimentación de ésta con la glucemia se
halla conservado.
El déficit de glucagón se ha sugerido como causa de determinadas
hipoglucemias de ayuno no explicables por otras razones, aunque en
ninguna ocasión ha sido suficientemente demostrado.
Hipoglucemia por hepatopatía.
En los enfermos afectos de hepatopatía crónica son frecuentes la
intolerancia a la glucosa y la asociación con diabetes. Las
hepatopatías agudas, en cambio, pueden cursar con hipoglucemia,
cuya gravedad guarda relación con el pronóstico de la enfermedad
hepática.
Estas hipoglucemias pueden explicarse por el fracaso de los
mecanismos de gluconeogénesis, por el aumento de las necesidades
de glucosa por el organismo en estas situaciones y por pérdida de la
capacidad inactivante de la insulina que tiene el hígado normal. Por
último, en la insuficiencia cardíaca congestiva grave se han descrito
algunos casos de hipoglucemia en ayunas, posiblemente por la
reducción de flujo hepático que aporta sustratos para la
gluconeogénesis y por la alteración funcional del hígado secundario a
la estasis circulatoria.

Hipoglusemia de la IRC
Más de la mitad de los pacientes con IRC presentan una alteración del
metabolismo de los hidratos de carbono, manifestada por una
disminución de la tolerancia a la sobrecarga de glucosa, que se
caracteriza por glucemia basal normal, hiperinsulinemia,
hiperglucagonemia y respuesta tisular alterada a estas dos hormonas.
Estos pacientes desarrollan hipoglucemia e hiperglucemia más
fácilmente que los individuos normales. La insulina basal está elevada
en la insuficiencia renal, y el fragmento C péptido y la proinsulina se
hallan aún más incrementados, dado que ambos se excretan
principalmente por el riñón. En la insuficiencia renal se ha
demostrado una resistencia periférica a la insulina, que se pone de
manifiesto por la presencia de una glucemia basal normal, a pesar de
hiperinsulinemia, y por una respuesta hipoglucémica disminuida
frente a la administración de insulina. Las concentraciones de
glucagón en plasma están aumentadas en pacientes con insuficiencia
renal debido a un deterioro en su degradación.
Hipoglucemia por deficiencia de sustratos.
Una disminución de los sustratos necesarios para gluconeogénesis al
hígado puede ser, sola o en combinación con otros factores, causa de
hipoglucemia de ayuno. Este defecto se ha invocado para explicar, al
menos en parte, las hipoglucemias de la insuficiencia renal y del
embarazo normal y la hipoglucemia idiopática con cetosis de los
niños. En la insuficiencia renal grave de pacientes con DMNID se han
descrito hipoglucemias basales combinadas con intolerancias a la
glucosa.
Otro factor que se ha de considerar en la etiología de estas
hipoglucemias es la prolongación de la vida media de la insulina que
ocurre en la insuficiencia renal, habida cuenta de que este órgano
representa un importante lugar de degradación de la hormona. En el
embarazo se observa una reducción fisiológica de los niveles de
alanina (principal aminoácido para la gluconeogénesis), mientras que
en la hipoglucemia idiopática de los niños con cetosis las crisis se
desencadenan por trastornos gastrointestinales que disminuyen el
aporte de sustratos al hígado.
Hipoglucemia autoinmune.
Existen dos posibilidades: la existencia de anticuerpos a la insulina
en individuos que nunca la han recibido y la presencia de anticuerpos
contra los receptores de insulina. En el primer caso se trata de
anticuerpos IgG y las hipoglucemias pueden ser graves, durante el
ayuno o inducidas por la ingesta. La enfermedad es muy rara y su
etiología última desconocida. Para explicar la hipoglucemia en este
tipo de pacientes hay que suponer que la unión insulina-anticuerpo es
débil, liberándose en determinadas circunstancias insulina libre y, por
tanto, metabólicamente activa.
Los anticuerpos contra los receptores de la insulina se describieron
inicialmente en pacientes con insulinorresistencia tipo B y acantosis
nigricans. A menudo, los individuos que presentan hipoglucemias
debidas a estos anticuerpos han tenido previamente diabetes
insulinorresistente. Este síndrome puede responder a los
glucocorticoides, aunque no parece mejorar con inmunodepresores ni
plasmaféresis.

Hipoglucemia neonatal en niños de madre diabética.

La glucosa atraviesa libremente la membrana placentaria y estimula
Estimula la función de las células beta pancreáticas de los fetos, las
cuales se hiperplasian. Este hiperinsulinismo fetal es responsable de
las hipoglucemias que se producen en estos niños poco después del
nacimiento, ya que, al cortar el cordón umbilical, la tasa de glucosa
desciende rápidamente. La hipoglucemia en estos recién nacidos –
que en casos excepcionales puede ser grave– debe vigilarse con
sumo cuidado y guarda estricta relación con la calidad del control de
la diabetes de la madre en las 24 h previas al parto. Puede no
presentarse o ser mucho más benigna cuando dicho control ha sido
óptimo (p. ej., mediante la perfusión continua de insulina durante
todo este período).
Hipoglucemia reactiva funcional.
Constituye la entidad más frecuente de los síndromes
hipoglucémicos. Se presenta en adultos jóvenes, a menudo en
mujeres, emocionalmente inestables, ansiosos, con personalidad
compulsiva y con otras manifestaciones somáticas de hiperactividad
adrenérgica, como hipermotilidad gástrica, colon irritable, etc. Las
manifestaciones hipoglucémicas se producen a las 2-4 h de la
ingestión, especialmente cuando ésta es rica en hidratos de carbono
de absorción rápida. El diagnóstico se establece por la prueba de
tolerancia a la glucosa prolongada a 6 h, que revela la hipoglucemia
y, de forma característica, la recuperación espontánea en los últimos
puntos de la prueba. Si se determina la IRI simultáneamente, a
menudo puede comprobarse una secreción de insulina retrasada
(valor máximo a las 2-3 h en lugar de a los 60-90 min), aunque a las
5-6 h ya es normal o baja. El tratamiento consiste en reducir en lo
posible la respuesta insulínica, mediante la supresión de azúcares de
absorción rápida (sacarosa) y las ingestas frecuentes.
La psicoterapia y, en ocasiones, los sedantes y fármacos
anticolinérgicos pueden completar la terapéutica.
Hipoglucemia del síndrome posgastrectomía.
El 5-10% de los pacientes intervenidos por gastrectomía parcial,
gastroyeyunostomías y piloroplastia, con vagotomía o sin ésta,
presentan una hipoglucemia sistemática al cabo de 1 1/2-3 h de la
ingestión. Estos pacientes experimentan una absorción brusca de
glucosa por vaciado rápido del estómago, que determina una
secreción elevada de insulina responsable de la hipoglucemia. Las
manifestaciones de la hipoglucemia no deben confundirse con las que
se producen como consecuencia del síndrome de dumping, también
frecuente en este tipo de pacientes. Dicho síndrome cursa con
manifestaciones clínicas parecidas (náuseas, palpitaciones, sudación,
epigastralgia), cuya aparición es más temprana después de la ingesta
(alrededor de 1 h) y está causado por la distensión yeyunal aguda,
que origina la secreción de factores vasoactivos intestinales como la
serotonina. El tratamiento en la hipoglucemia por síndrome
posgastrectomía es idéntico al recomendado en la hipoglucemia
reactiva esencial.
Hipoglucemia inducida por el alcohol.
En pacientes desnutridos o después de muchas horas de ayuno, la
ingesta de alcohol puede producir cuadros hipoglucémicos
importantes.
El mecanismo es doble; por una parte los depósitos de glucógeno
están reducidos por la desnutrición o el ayuno previo y, por otra, el
alcohol requiere para su metabolización el consumo de grandes
cantidades de NAD, que se convierte en NADH, el cual interfiere en la
gluconeogénesis. Es importante recordar que este tipo de
hipoglucemia no responde a la administración terapéutica de
glucagón y que el alcohol puede potenciar otros fármacos
hipoglucemiantes como la sulfonilureas o la insulina.
Hipoglucemia facticia.
La posibilidad de que una hipoglucemia inexplicable se deba a la
ingesta supbrepticia de sulfonilureas o a la inyección de insulina debe
tenerse en cuenta en familiares de diabéticos que tienen acceso a
este tipo de fármacos y en personal sanitario. En los que se inyectan
insulina el diagnóstico puede sospecharse por el hallazgo de
anticuerpos antiinsulina (los cuales son habitualmente indetectables
en pacientes que nunca la han recibido), así como por los valores
bajos de péptido C durante la hipoglucemia.
En los que toman sulfonilureas, éstas pueden detectarse en plasma
con métodos adecuados.
Hipoglucemias inducidas por otras causas.
Las principales anomalías congénitas responsables de hipoglucemia
son algunas glucogenosis, la intolerancia a la leucina, la intolerancia
hereditaria a la fructosa y la galactosemia, entidades que han sido
expuestas en capítulos anteriores.
Ingesta de hipoglicina
Sustancia química contenida en los frutos inmaduros de Blighia
sapida, un árbol jamaicano, puede provocar graves hipoglucemias,
debido a que esta sustancia bloquea la gluconeogénesis. Por otra
parte, la hipoglicina produce vómitos, y a la intoxicación por esta
causa se la denomina “enfermedad de los vómitos de Jamaica”.
Aunque este tipo de árboles se limita a la zona de los trópicos, sus
frutos–semejantes a nueces– pueden ser exportados a otros países y
en EE.UU. se han descrito casos de hipoglucemia por esta causa.

Dietzler David N, Hugo Smith Carl. Hidratos de carbono. P 202 -212

En Métodos y Diagnósticos del Laboratorio Clínico. Gradwhol. Tomo 1.
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Carborhidratos.