Bloque 1 - Lectura Base

Economía de la salud y modelos de
negocio en instituciones de salud

Lectura DeSanVicente, Z.; Salazar, J.;
Sobre la necesidad de la Pineda, J. & Anaya J. (2011) Sobre la
necesidad de la farmacoeconomía.
farmacoeconomía. Comenzar por los principios. Revista

Colombiana de Reumatología, 18 (3),
pp. 187-202. Recuperado de: https://
acortar.link/zliLVv
E conomía de la salud y modelos de negocio en instituciones de salud
REVISTA COLOMBIANA DE REUMATOLOGÍA

Vol. 18 Núm. 3, septiembre 2011, pp. 187-202
© 2011,
Vol. Asociación
18 Núm. Colombiana de Reumatología
3 - 2011 SOBRE LA NECESIDAD DE LA FARMACOECONOMÍA. COMENZAR POR LOS PRINCIPIOS
ARTÍCULO DE REVISIÓN
Sobre la necesidad de la farmacoeconomía.

Comenzar por los principios
On the need of pharmacoeconomics. Beginning by the principles
Zayrho DeSanVicente-Célis1, Juan Carlos Salazar2,

Ricardo Pineda-Tamayo3, Juan-Manuel Anaya4
¿Quién de vosotros queriendo edificar una torre, no se sienta primero y

calcula los gastos, a ver si tiene lo que necesita para acabarla?
Lucas 14:28
Resumen
Los gastos en salud y el uso de medicamentos han aumentado de forma importante en los últimos años,
lo que alerta a gobiernos y entes sanitarios y puede relacionarse con algunos fenómenos: prescripción
médica poco estandarizada, ganancias exageradas de la industria farmacéutica, avances en biotecnología
y desperdicio de recursos, falta de comunicación entre gestores públicos y médicos clínicos y ausencia de
regulación en precios de fármacos. La importancia de la farmacoeconomía se fundamenta en varios
aspectos: optimización de prescripción médica, papel crucial en la comercialización y la distribución de
medicamentos, capacidad de mostrar un amplio panorama del impacto social y económico de las enfer-
medades, como de abrir perspectivas de investigación en varios campos del conocimiento. Dentro de los
tipos de estudios farmacoeconómicos se encuentran los que expresan la unidad de ingreso (costos) en
términos monetarios y los resultados en unidades monetarias, naturales o de utilidad: reducción de costos
(costo minimización), costo beneficio, costo utilidad y costo efectividad, como también los que estudian el
panorama global de las enfermedades (análisis costo de la enfermedad). Los costos en salud se distribu-
yen de la siguiente manera: costos directos (médicos y no médicos), indirectos (impacto en la sociedad
como unidad productiva) e intangibles (relacionados con calidad de vida de pacientes y familiares). La
farmacoeconomía permite una mejor práctica clínica, sistemas de salud más eficientes y un consumo de
recursos más racional. El uso de estos estudios es necesario para estructurar programas de salud y tomar
decisiones. Así mismo es recomendada la inclusión de conceptos de economía de la salud en programas
de medicina y ciencias de la salud.
Palabras clave: economía de la salud, farmacoeconomía, economía farmacéutica.
Summary
Health expenditures and medication usage have increased dramatically in last years, situation that alerts
governments and health authorities, and than can be related with some facts: not standardized medical
prescription, excessive gains of the pharmaceutical industry, recent advances in biotechnology related
with resource wastefulness, lack of communication between public health entities and clinical physicians
and lack of consistent regulatory policies about drug prices. The importance of pharmacoeconomics is
1. Asistente de Investigación, Centro de Estudio de Enfermedades Correspondencia: Juan-Manuel Anaya, MD, DrSc (c). Centro de Estudio
Autoinmunes (CREA), Universidad del Rosario, Bogotá, Colombia. de Enfermedades Autoinmunes (CREA). Escuela de Medicina y Ciencias
2. Profesor Asociado. Escuela de Estadística. Universidad Nacional de Co- de la Salud. Universidad del Rosario, Bogotá, Colombia. Tel.: +57 1 349
lombia, Sede Medellín, Colombia. 9650; fax: +57 1 349 9410. Correo electrónico: [email protected]
3. Director, ART-Médica IPS, Medellín, Colombia.
4. Profesor Titular y Director, Centro de Estudio de Enfermedades
Autoinmunes (CREA), Universidad del Rosario, Bogotá, Colombia.
Los autores declaran no presentar ningún conflicto de interés al momento Recibido: 25 de abril de 2011
de la redacción del manuscrito. Aceptado: 7 de julio de 2011
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E conomía de la salud y modelos de negocio en instituciones de salud bloque uno
ZAYRHO DESANVICENTE-CÉLIS & COLS. R e v. C o l o m b . R e u m a t o l .
based on some aspects: better medical prescription, important role in commercialization and distribution
of medicines, capacity of showing a broad and complete scenario of the social and economic impact of
diseases, as opening research perspectives in different scientific fields. Within pharmacoeconomical analyses
we can found those that show incomes (costs) in monetary units and show outcomes in monetary, natural
or utility units: cost minimization, cost benefit, cost utility and cost effectiveness, and also we can found
those analyses that study the general panorama of diseases (cost of illness studies). Health costs can be
divided into: direct costs (medical and not medical), indirect (economical impact on society) and intangible
(related with quality of life of patients and their families). Pharmacoeconomics can lead to a better
medical practice, to more efficient health systems and to a more rational usage of resources. These
studies are necessary for a proper structure of health programs, as for decision making. The inclusion of
health economics concepts within medical and health sciences curricula is also recommended.
Key words: medical economics, pharmacoeconomics, health care costs.
Introducción términos de eficiencia y optimización de recur-

sos4, teniendo en cuenta que su medición es más
¿Cuánto vale la salud de cada uno? ¿Cuánto
sencilla que la de otros costos sanitarios, ade-
un año de vida? ¿Cuánto vale ver bien? ¿Qué
más de otros fenómenos tales como: la prescrip-
agente biológico es más costo-efectivo para tra-
ción innecesaria y poco estandarizada por parte
tar la artritis reumatoide?. Estas preguntas toda-
del cuerpo médico y las ganancias de la indus-
vía no tienen respuesta en nuestro país, ni en
tria farmacéutica, sobredimensionadas en algu-
muchos otros. Sin embargo, economistas y mé-
nos casos3-5. Cabe resaltar que muchas veces las
dicos trabajan de la mano para tratar de respon-
evaluaciones económicas se encuentran ligadas
derlas, basados en herramientas de la economía
a áreas comerciales de farmacéuticas, lo que
de la salud, y en particular, de un área hasta aho-
puede producir sesgos (selección, análisis
ra poco conocida pero muy importante para la
metodológico y utilización y difusión de resulta-
toma de decisiones en salud, la farmaco-
dos), y lo que hace que prevalezca en su utiliza-
economía, la cual se define como la rama de la
ción el enfoque de rentabilidad más que los
economía de la salud que se ocupa de la identifi-
principios de salud pública5, por lo que el Estado
cación, medición y comparación de los costos (re-
debe tener una función rectora y un empo-
cursos consumidos) y las consecuencias (clínicas,
deramiento claro sobre la información y los pro-
económicas y humanísticas) de los medicamen-
pósitos de estas evaluaciones.
tos, como de otras intervenciones médicas y servi-
cios farmacéuticos, para los individuos, la Los recientes avances en biotecnología han
sociedad y los sistemas de salud1,2. generado un desarrollo impensable en décadas
pasadas, cuyas herramientas y ventajas están a
La proporción del producto interno bruto (PIB)
plena disposición del cuerpo médico6. La legis-
empleada en salud ha aumentado de forma im-
lación sobre la utilización de estas innovaciones
portante en los últimos 30 años; sin embargo, la y los vacíos en la regulación del mercadeo de
proporción empleada en medicamentos no ha las mismas han llevado a los médicos hacia el
crecido proporcionalmente a este aumento1. En riesgo del sobre-tratamiento y el sobre-diagnós-
Estados Unidos se ha observado un aumento dra- tico indiscriminado, con la idea de proteger a sus
mático en el uso de medicamentos sin fórmula pacientes y protegerse ellos mismos, situación que
médica en los últimos cincuenta años, pasando tiene en bancarrota el sistema de salud6. Esto res-
de 700 millones de dólares en los cincuentas, a ponde, en gran parte, a las presiones de la so-
billones de dólares actualmente1. ciedad actual, donde no se tolera la incertidumbre
El suministro de medicamentos es un objetivo ni la espera, y donde los manejos conservadores
particular de gobiernos, entes sanitarios y ase- a veces son mal vistos, haciendo que el precepto
guradores, el cual representa del 10 al 15% de de primero no hacer daño (Primun non nocere) se
la mayoría de los presupuestos gubernamenta- haya cambiado por hacerlo todo, creyendo que
les en salud (en segundo lugar después de los hacerlo evitará que los médicos sean juzgados
salarios)3,4. Este suministro debe enmarcarse en por colegas, abogados y pacientes informados y
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Vol. 18 Núm. 3 - 2011 SOBRE LA NECESIDAD DE LA FARMACOECONOMÍA. COMENZAR POR LOS PRINCIPIOS
demandantes6. Muchos de los exámenes y trata- gestores buscan maximizar la salud para el con-
mientos se prescriben tan solo porque son dispo- junto de la población a partir de los recursos dis-
nibles, antes que su importancia, seguridad y ponibles según una ética colectiva basada en el
costo efectividad hayan sido determinadas6. Esto principio de justicia8. Desde esta perspectiva pue-
impacta profundamente países como el nuestro, de ser necesario sacrificar recursos para un pa-
ya que pretendemos copiar los modelos y proto- ciente concreto para obtener un beneficio
colos de países industrializados sin antes consi- general8. Es difícil para los médicos aceptar la
derar que tenemos menos recursos para distribuir, idea de perder libertad clínica para satisfacer
mayores falencias en atención y direccionamien- planes gubernamentales, ya que existe una no-
to de recursos y mayores dificultades en el acce- ción general de que la priorización de recursos
so rutinario a tecnologías de avanzada. Además no les incumbe y no hace parte de su quehacer
de lo anterior, tenemos un PIB y un ingreso per asistencial 8 . En la práctica clínica aplican
cápita muy inferior al de los países que preten- priorización y eficiencia de una manera más o
demos imitar. menos intuitiva (ej. cuando un clínico decide qué
Quién se beneficia realmente cuando se or- paciente ocupará una cama en la unidad de cui-
dena un examen o se instaura un tratamiento: ¿El dado intensivo, o cuando decide no solicitar re-
paciente?, ¿El laboratorio?, ¿Los administrado- sonancia magnética a todos los pacientes con
res del sistema de salud?, o ¿Los que invierten en cefalea), soportada en el conocimiento de que
él? De las anteriores preguntas también surge los recursos, al igual que su tiempo son limita-
necesariamente la pregunta: ¿Quién pierde aten- dos8. El problema ético real aparece cuando la
ción sanitaria cuando se invierte dinero en inter- opción más eficaz no es necesariamente la más
venciones y tratamientos innecesarios?6. eficiente, poniendo en conflicto el interés particu-
A pesar que los países andinos (Colombia, lar con el colectivo8.
Ecuador, Bolivia y Chile) trabajan en la negocia- Recientemente ha habido un empoderamiento
ción y compra de medicamentos para evitar que de economistas, administradores, aseguradores
los costos elevados perjudiquen sus presupues- e industria farmacéutica sobre decisiones en sa-
tos, y que los monopolios de importadores, pro- lud, desplazando el papel protagónico que te-
ductores y multinacionales encarezcan aún más nía el médico3. Hoy la salud se ha vuelto un
los costos del suministro7, en Colombia se ha vis- servicio inmerso en estrategias de mercadeo,
to un fracaso de la implementación de políticas influenciado por factores políticos y de rentabili-
dad. Esta situación, obliga al médico a conocer
de control de precios y regulación de este sumi-
la interacción entre los recursos, la sociedad y su
nistro, llevando al plan obligatorio de salud (POS)
práctica diaria, en beneficio de los pacientes, del
al estado de quiebra7.
quehacer científico responsable y de su propio
Si bien los medicamentos no son el mayor bienestar laboral. En el presente artículo se revisan
gasto en salud, juegan un papel fundamental en los principales conceptos de la farmacoeconomía,
el manejo integral y eficiente en pacientes hospi- la rama de la economía de la salud que se ocu-
talizados (en promedio cada uno recibe de 6 a 8 pa del estudio de esta interacción4, y que busca
fármacos diarios)1. Este hecho explica en parte, responder a la pregunta de cuánto vale la salud
la disminución del tiempo de estancia hospitala- de cada uno9.
ria a través de los años1. La salud como plantea Frenk, representa el
Con frecuencia se observa desinterés en los punto donde se articulan la política social, con
médicos sobre temas económicos. Esto se funda- sus metas de equidad y bienestar y la política
menta en que existe un conflicto teórico entre clí- económica con su interés en la productividad,
nicos y gestores públicos, ya que los clínicos siendo imposible desligar estos dos aspectos5.
buscan la mayor eficacia para el paciente a tra- En ese sentido la economía de la salud, se defi-
vés de una ética individual fundamentada en el ne como la aplicación de la teoría económica
principio de beneficencia, mientras que los a fenómenos y problemas relacionados con la
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salud10. Mushkim definió y describió la econo- de manejo (farmacológicas, quirúrgicas, mane-

mía de la salud como un campo de investiga- jo expectante, etc.)1,2.
ción cuyo objeto de estudio es el uso óptimo Orienta y soporta la inclusión de medicamen-
de los recursos para la atención de la enferme- tos en planes de salud 5,14 . En países indus-
dad y la promoción de la salud, y su tarea con- trializados favorece la eficiencia, ya que está
siste en organizar la eficiencia de los servicios definido con exactitud quién y cuánto se debe
de salud sugiriendo formas para mejorar esta pagar por el fármaco (60% de la cobertura en
organización 11. medicamentos financiada por el estado) 5. En
países en desarrollo tiene un enfoque distinto, en
Perspectiva histórica el cual se debe dar prioridad al análisis macro-
La farmacoeconomía es una ciencia cam- económico por encima de los fármacos indivi-
biante y relativamente reciente, derivada de la duales y donde el estado está prácticamente
economía de la salud4. Durante los años sesen- ausente en la definición de mecanismos de
ta, la farmacéutica surge como disciplina y los financiamiento de medicinas (en muchos países
conceptos de farmacocinética se vuelven parte el consumidor paga directamente más del 70%
integral de la educación y la investigación1. Si- del gasto en medicamentos), encontrando algu-
multáneamente la economía en salud empieza nos escenarios donde no se trata de elegir la al-
a cobrar importancia estableciéndose como un ternativa más apropiada sino en cambio de tener
campo de estudio específico4. En la década de acceso a la única disponible, llegando a extre-
mos donde el objetivo no es la calidad de vida
los setenta, surgen los conceptos de costo bene-
sino la supervivencia5.
ficio y costo efectividad1,4. El primer libro espe-
cializado en economía en salud es publicado Tiene un papel capital en el ingreso al
en 197312. En 1979, Bootman y colaboradores mercado, la comercialización y la distribución de
realizan un estudio de costo beneficio del uso medicamentos 14,15, cumpliendo tres objetivos
de aminoglucósidos en pacientes quemados con principales: determinar si se continúa en la bús-
septicemia1. En 1986 Townsend acuña el térmi- queda de un nuevo producto (fases investigación
o desarrollo), justificar el precio de las alternati-
no “farmacoeconomía”1. También en los ochen-
vas y calcular los precios de reembolso5. Austra-
tas, las herramientas de medición de resultados
lia y Canadá fueron los primeros países en exigir
en clínica y salud empiezan a crearse e imple-
estudios farmacoeconómicos como requisito le-
mentarse4. Desde entonces hasta la actualidad,
gal para determinar el reembolso de nuevos
la farmacoeconomía ha sufrido una transición
fármacos15. Al respecto algunos autores plantean
desde las ciencias económicas hacia el área de que la relación costo-efectividad se debe conver-
la salud. tir en un requisito legal como son la eficacia y la
seguridad14. Para el 2001, cinco países europeos
Importancia de la farmacoeconomía (Portugal, Holanda, Finlandia, Noruega y Dina-
Ningún país en el mundo cuenta con la capa- marca) incluyeron estos estudios como requisito
cidad de proveer a través del recurso público to- complementario para la presentación y negocia-
dos los servicios en salud que los ciudadanos ción de precios15. En otras naciones (Francia, Ita-
llegarán a necesitar13. Actualmente el desarrollo lia, Alemania y Suecia), orientan sobre el papel
acelerado amplía la brecha entre lo tecnológi- de los fármacos en la práctica clínica15. Sin em-
camente posible y lo económicamente finan- bargo, los resultados no deben ser extrapolados
ciable, restricción que fundamenta la importancia de un país a otro, ya que el contexto socio-de-
de la evaluación económica13. La farmacoecono- mográfico y económico, como la configuración
mía permite optimizar la prescripción médica en de sistemas de salud puede variar entre nacio-
términos de costos, objetivos clínicos, utilidad y nes5. Tampoco basta calcular el costo total de
calidad de vida1,3,4. Por otro lado, apoya decisio- una enfermedad para un periodo de tiempo, o
nes y sustenta comparaciones entre alternativas la distribución de costos relacionados (ver más
190
adelante distribución de costos en salud) si no se que existe un periodo de tiempo entre la inver-
tiene en cuenta la relación entre estos resultados sión en salud y la obtención del beneficio, lo que
y el ingreso per cápita y el crecimiento económi- explica que se prefiera beneficiarse antes de pa-
co del país donde se lleva a cabo el estudio. gar3,12. Estas tasas oscilan generalmente entre el
Tiene varias ventajas a la hora de analizar el 3 y el 6 %20.
impacto de una enfermedad o intervención: Pue- Incertidumbre (uncertainty). Los datos de
de mostrar distintas perspectivas del mismo fe- análisis económicos provienen de muchas fuen-
nómeno (pacientes y familiares, personal de tes, las cuales algunas veces son incompletas y
salud, administradores y sociedad)1,4. Permite no suministran todos los datos necesarios, gene-
comprender mejor el peso de las enfermedades rando incertidumbre y obligando a trabajar con
a nivel social y económico, como su relación con supuestos sobre algunos parámetros21. Los aná-
el sistema de salud1. Por otro lado, orienta el pro- lisis de sensibilidad, son una herramienta que
ceso de toma de decisiones a nivel gubernamen- permite evaluar la incertidumbre dentro de mo-
tal y de salud pública, favoreciendo la correcta delos económicos en salud, determinando cual
distribución de recursos1,4. En el marco científico, es el impacto de las diferentes variables en los
revela escenarios para el desarrollo de investi- resultados y qué tanto cada variable particular y
gaciones básicas y clínicas y favorece la profun- qué tanto los cambios entre variables afectan
dización en aspectos farmacoeconómicos estos resultados (Ej. En estudios de costo efectivi-
puntuales. Por ejemplo, una vez conocido el im- dad se pueden utilizarse para analizar el impac-
pacto global de una enfermedad (análisis costo to que tendrían los cambios sobre cada variable
de la enfermedad) se pueden hacer estudios de en los resultados (razones de costo efectividad)22.
costo-efectividad sobre aspectos de interés. Producto interno bruto (PIB): indicador de
todos los bienes y servicios producidos en un país
Principios económicos durante un año23. El PIB Real mide las variacio-
nes que experimenta la producción física de la
La economía, definida por algunos como la
economía entre periodos diferentes, valorando
ciencia de la escasez16, se encarga de las rela-
todos los bienes con los mismos precios en uni-
ciones y alternativas entre las preferencias, las
dades monetarias constantes, mientras el PIB
necesidades y la disponibilidad de recursos 1.
Nominal mide el valor de la producción de un
Otras definiciones plantean que es la ciencia que
determinado periodo a los precios de ese perio-
estudia la conducta humana como una relación do en unidades monetarias corrientes23.
entre fines y medios escasos aplicables a usos
alternativos17. Según A. Smith debemos entender Costo de oportunidad. Se refiere al costo
como objeto de la economía el conjunto de pro- de las oportunidades que se pierden por no dar
ductos del trabajo capaces de satisfacer las ne- a los recursos el fin para el que tienen mayor va-
lor24. En salud aplicaría como los beneficios de-
cesidades humanas17.
jados de obtener al escoger una alternativa
Economía del bienestar (Welfare econo- terapéutica por encima de la siguiente mejor al-
mics). Es la rama de la economía que busca ternativa16, partiendo del hecho que no se puede
maximizar el bienestar social. Aplicada a la eco- invertir la misma cantidad de dinero dos veces
nomía de la salud, busca maximizar la salud en (alternativas mutuamente excluyentes). La cues-
torno a preferencias individuales como sociales, tión no es lo que ofrece el nuevo tratamiento sino
yendo más allá del enfoque individualista de lo que ofrece por encima de los ya existentes3. En
bienestar18. otros escenarios sanitarios cobra importancia el
Descuento (discounting). Se define como el concepto de costo de oportunidad: recursos de
proceso mediante el cual se reducen costos y inversión perdidos al ser utilizados tratando una
beneficios que ocurren en momentos distintos del enfermedad, cuando no se ofrece el mejor trata-
tiempo a una medida común, aplicando tasas miento o cuando se incurre en desperdicios de
apropiadas de descuento19. Esto se relaciona con insumos o medicamentos.
191
Costo marginal. Se define como el costo planificados como en el manejo de los recursos
adicional al aumentar la tasa de producción o el utilizados y disponibles y la eficiencia es la rela-
volumen de una actividad25. También se puede ción entre el resultado alcanzado y los recursos
explicar como el costo adicional en que se incu- utilizados, sin embargo en ciencias de la salud
rre al aumentar en una unidad la producción (o se pueden comprender y aplicar desde otra pers-
prestación del servicio)26. Un escenario que se pectiva (Tabla 1)27.
relaciona con este concepto es el de una inter- En medicina, la eficacia es la medida o eva-
vención que reduce la estancia hospitalaria 16: luación del nivel del logro alcanzado en relación
existiría la tentación de evaluar el beneficio te- con el objetivo deseado, medido en condiciones
niendo en cuenta el costo de un día promedio (lo ideales, y en el contexto de ensayos clínicos con
que es incorrecto), ya que hay costos capitales grupos selectos de pacientes, muchos criterios de
fijos que no se modifican o lo hacen de manera inclusión/exclusión, seguimiento estricto y evitan-
insignificante (gastos de laboratorio, cocina y do circunstancias que puedan interferir con el pro-
mantenimiento locativo, etc.)16. Los únicos costos ceso28. La efectividad es la medida o evaluación
que se modifican realmente son los de ocupa- del nivel del logro alcanzado en relación con el
ción física de la cama, comidas, tratamientos y objetivo deseado, en condiciones reales y en el
probablemente cuidados de enfermería3,16. Los contexto de ensayos clínicos modernos con po-
costos marginales son de difícil medición, por lo blación heterogénea, seguimiento menos riguro-
que constantemente existe la tendencia de eva- so, mayor tamaño de muestra y donde las
luar resultados a través de promedios, generan- circunstancias pueden interferir con el resultado28.
do conclusiones que muestran un ahorro mayor Puede ocurrir que intervenciones que se muestran
con respecto al que verdaderamente ocurre16. En eficaces no sean efectivas al ser extrapoladas a
salud la mejor interpretación sería el costo asig- un escenario habitual28. La definición de eficien-
nado al último tratamiento o a la atención del cia es más homogénea y en general se refiere a
último paciente. La estimación de costos margi- lo planteado anteriormente27,28. Se entiende que
nales puede determinarse de forma más exacta una intervención es más eficiente que otra cuan-
cuando los programas de patologías específicas do se obtiene un producto específico mayor con
se enmarcan dentro de objetivos de gestión de la utilización de los mismos recursos.
riesgo.
Distribución de costos en salud
Eficacia, efectividad y eficiencia Esta distribución es importante para compren-
Los conceptos de eficacia, efectividad y efi- der la manera en que se organizan los gastos y
ciencia se emplean en diversos contextos, sin los recursos sanitarios. Es fundamental para en-
embargo su aplicabilidad general es similar. En tender los análisis de costo de la enfermedad y
términos de gestión de procesos, la eficacia es el para analizar resultados de otros estudios
grado en el que se realizan las actividades pla- farmacoeconómicos y otros métodos en econo-
nificadas y se alcanzan los resultados planifica- mía de la salud.
dos27. La efectividad es la medida del impacto Los costos directos representan los gastos
de la gestión tanto en el logro de los resultados generados directamente por la enfermedad29. Se
Tabla 1. Eficacia, efectividad y eficiencia en el contexto de intervenciones en salud. Tomado de 8.
Concepto Pregunta que pretende responder Método de estudio
Eficacia ¿Puede funcionar? Estudio clínico

Efectividad ¿Funciona? Estudio pragmático
Eficiencia ¿Compensa económicamente? Evaluación económica
192
dividen en médicos y no médicos. Los primeros se Perspectiva (visión) en estudios

relacionan con el sistema de salud (diagnóstico, farmacoeconómicos
tratamiento, hospitalizaciones, atención continua-
Los resultados (outcomes) describen el valor y
da, rehabilitación, cuidado paliativo y otros)29,30,
las consecuencias de las intervenciones. Cabe
mientras los segundos se asocian con: modifica-
destacar que sus interpretaciones pueden variar
ciones en infraestructura (hogar, auto, etc.) gene-
de acuerdo a la visión con la cual se apliquen y
radas por la patología, gastos por cambio de
analicen1.
vivienda, transporte relacionado con atención
médica, algunos gastos relacionados con proce- Visión clínica: médicos, investigadores y
sos legales y judiciales y cuidados informales29,30. otros profesionales de salud, los interpretan en
relación a variables clínicas y paraclínicas y pers-
Los costos indirectos (costos de produc-
pectivas de estudios de investigación, buscando
tividad) son los que afectan a la sociedad como
estandarizar guías de manejo y protocolos diag-
unidad productiva (pérdidas causadas por enfer-
nósticos, generando caminos hacia nuevos des-
medad o muerte) 29,30 . Incluyen: pérdida de
cubrimientos1.
ingresos y disminución de productividad por inca-
pacidad laboral (para el paciente, familiares y Visión económica: administradores, provee-
allegados) y mortalidad temprana3,29-31. Algunos dores de salud, industria farmacéutica, economis-
autores prefieren denominarlos costos de produc- tas y entes gubernamentales, los interpretan en
tividad para evitar confusiones ya que en conta- términos de impacto económico de decisiones en
bilidad los costos indirectos se refieren a otro tipo salud y en términos de utilidades y dividendos,
de costos30. teniendo en cuenta al estado como distribuidor
de recursos, como también teniendo en cuenta
Finalmente los costos intangibles correspon- intereses particulares y lucrativos de empresas y
den a factores como dolor, ansiedad, preocupa- mercados1.
ción y otras formas de estrés en pacientes y
familiares 3,29. Estos generalmente se estudian Visión humanística: los pacientes, sus fa-
desde una perspectiva de calidad de vida y a miliares y amigos se empoderan cada vez más
partir de ella se pueden realizar ajustes y cálcu- de su situación en salud, documentándose sobre
resultados de terapias a través de internet y otras
los económicos (Tabla 2)29,32.
Tabla 2. Distribución de costos en salud. Modificado de29.
Directos
Indirectos Intangibles
Médicos No médicos
Impacto sobre la Efectos sobre el

Derivados del Diferentes al sociedad como unidad paciente, familiares
sistema de salud sistema de salud productiva y allegados
- Personal. - Cambios en hogar. - Pérdida de ingresos. - Dolor.

- Insumos. - Cambios en vehículos. - Pérdida de productividad. - Preocupación.
- Medicamentos - Cambios de lugar - Pérdidas por muerte - Ansiedad.
y tratamientos. de vivienda. prematura. - Otros.
- Exámenes. - Transporte para
- Hospitalizaciones. atención médica.
- Rehabilitación. - Gastos en procesos
- Atención continuada. legales y judiciales.
- Cuidado paliativo. - Cuidados.
- Otros. (Formal e informal).
193
fuentes de información, donde la principal inquie- etc.), posibilita el estudio enfermedades raras y
tud son los resultados humanísticos y de calidad se puede disponer de resultados en un tiempo y a
de vida y los efectos y beneficios que las inter- un costo razonables15. También tiene algunas li-
venciones tendrán en ellos y los que han tenido mitaciones: puede haber ausencia de datos en las
en otros pacientes1. La inclinación de este grupo bases o historias clínicas, pueden aparecer sesgos
es hacia resultados de utilidad más que hacia de muestreo y si se analizan ensayos clínicos fina-
resultados de efectividad. lizados los datos disponibles sobre costos podrían
ser parciales o incompletos15.
Diseños metodológicos en Diseños prospectivos: pueden ser aspectos
farmacoeconomía económicos como parte adicional de un ensayo
Los componentes esenciales de los estudios clínico o estrictamente evaluaciones económicas4.
farmacoeconómicos son: la perspectiva (visión), A veces pueden ser poco útiles por ser largos, de-
el horizonte en el tiempo, los costos y los resulta- morados y costosos4. Se desarrollan a través de
dos33, teniendo en cuenta que los costos (ingre- dos métodos: estudios observacionales o ensayos
sos, en inglés incomes) siempre se cuantifican en clínicos15. Los primeros tienen la ventaja de ser
unidades monetarias y los resultados se expre- rápidos en su realización15. Tienen desventajas
san tanto en unidades monetarias como en otras relacionadas con ausencia de validaciones siste-
unidades1,8,34. Dicho de otra manera, los costos máticas de la información contenida15. Los ensa-
siempre se abordan de una manera común pero yos clínicos en farmacoeconomía se usan para
los resultados (beneficios) se expresan de formas obtener datos de eficiencia, dada su validez inter-
distintas. El horizonte en el tiempo se refiere al na, fiabilidad, credibilidad y relevancia. Tienen el
periodo escogido para la realización del estu- inconveniente que de acuerdo al rigor del estu-
dio. Éste depende del propósito de la investiga- dio, la población incluida podría no representar
ción (pudiendo ir desde pocas semanas hasta el conjunto de la población, lo que les restaría
muchos años)21. Al escogerlo es importante que validez externa. Adicionalmente, en ellos se mide
tanto los recursos consumidos como los resulta- eficacia y no efectividad, donde no queda claro
dos de los tratamientos a evaluar sean medibles cuál debería ser la mejor manera de recoger el
en ese periodo21. consumo de recursos15. Para reducir estos proble-
mas se utilizan ensayos clínicos pragmáticos
Para la correcta aplicación de la farmaco- (naturalísticos) con criterios de inclusión poco exi-
economía se requiere un grupo multidisciplina- gentes, buscando rememorar condiciones habitua-
rio (fármacoeconomistas, epidemiólogos, les y uso de medicamentos en un contexto real15.
estadísticos, personal de investigación y perso-
Diseños predictivos: cada día son más
nal entrenado en recolección de datos)4. En el
empleados, por ser prácticos, poco costosos y ofre-
diseño y la elaboración de estudios farmaco-
cer información valiosa4,15. Permiten hacer proyec-
económicos existen diferentes metodologías las
ciones del comportamiento de las intervenciones
cuales se resumen a continuación.
y sus respectivos resultados 15. Las técnicas de
Diseños retrospectivos: comprende el aná- modelización se basan en análisis de decisión y
lisis de datos de estudios clínicos y de cohorte son las siguientes: árboles de decisión simples,
realizados previamente4. Para algunos autores es estos son útiles en tratamientos de enfermedades
el diseño ideal en farmacoeconomía4. General- agudas, con periodos de administración cortos y
mente se utilizan bases de datos (creadas con fi- en donde las recidivas y recaídas no sean
nes investigativos o administrativos) o se revisan predecibles15. En enfermedades crónicas con tra-
historias clínicas en busca de variables de tamientos largos y donde las recaídas y recidivas
interés15. Este diseño tiene varias ventajas: permi- son previsibles se prefiere el uso de modelos de
te conocer datos de grupos de pacientes que no Markov15. Finalmente, los modelos de simulación
intervienen en fases de desarrollo clínico (niños, se emplean cuando existe interrelación compleja
ancianos, mujeres embarazadas, polimedicados, entre los factores internos del modelo15. En su rea-
194
lización se emplean datos de diversas fuentes (en- como pérdidas que afectan el PIB31. Sin embar-
sayos clínicos, meta-análisis, bases de datos, his- go, al compararse estos métodos entre sí revelan
torias clínicas, estudios epidemiológicos, paneles diferencias sustanciales en los resultados, lo que
de expertos, etc.)4,15. Tienen aplicaciones y venta- dificulta su comparabilidad31.
jas importantes: útiles en condiciones de incerti-
dumbre con información preliminar de variables, Tipos de estudios farmacoeconómicos (Tabla 3)
en extrapolación de resultados de ensayos clíni- Reducción de costos (Costo minimización)
cos con periodos cortos de seguimiento a escena-
rios con periodos más largos, en interrelación de En este estudio se realiza una comparación de
variables de eficacia y efectividad, en compara- costos entre alternativas que son equivalentes en
ción de alternativas cuando no existen ensayos clí- un resultado o escenario clínico específico, te-
nicos que las hayan comparado y en relacionar niendo en cuenta que las unidades de ingreso son
datos de eficiencia con datos de práctica clínica monetarias y los resultados también se expresan
rutinaria15. No obstante tienen inconvenientes re- en unidades monetarias1,8. El primer paso y el
lacionados con su manipulación y con el riesgo más crítico e importante antes de realizar este
de introducir datos o planteamientos sesgados15. estudio es la determinación de la equivalencia,
la cual se puede realizar a partir de información
Efectos macroeconómicos de la de ensayos clínicos controlados o meta-análisis,
enfermedad con la necesidad de una evidencia adecuada en
Las enfermedades, especialmente las crónicas, estos estudios15,35,36. La equivalencia casi nunca
tienen efectos significativos sobre la economía de es exacta, por lo que es útil utilizar intervalos de
las naciones31. Estos se pueden determinar utili- confianza y definir rangos dentro de los cuales se
zando tres métodos: el primero, el método de acepta la equivalencia para un escenario
costo de la enfermedad (se expondrá más ade- especifico, teniendo en cuenta significancia clíni-
lante); el segundo corresponde a modelos de cre- ca y estadística35. Sin embargo, existen contro-
cimiento económico, donde se determinan los versias tanto en la determinación como en la
efectos en el ingreso nacional evaluando los cam- inferencia de la equivalencia, dado el riesgo de
bios en la oferta de trabajo y la capacidad de interpretaciones ambiguas de algunos resultados
ahorro, y el tercero, el método del ingreso total, de ensayos clínicos controlados, relacionadas
pretende medir en términos económicos la pér- con las diferencias metodológicas de los estudios
dida de bienestar social causada por la muerte y de superioridad, equivalencia y no inferioridad
los ciclos de salud y enfermedad, para expresarlos utilizados para esta inferencia36. Incluso algunos
Tabla 3. Tipos de estudios farmacoeconómicos.
Estudio Traducción Unidad de ingreso Unidad de resultado
Reducción de costos
(Costo minimización) Cost minimization Monetaria Monetaria*
Costo beneficio Cost benefit Monetaria Monetaria
Costo efectividad Cost effectiveness Monetaria Clínica o paraclínica
Costo utilidad Cost utility Monetaria Utilidad (cantidad y calidad de vida)
Costo de la enfermedad Cost of illness
Propósito
Brindar un panorama económico
global de la enfermedad
Tipos de estudios farmacoeconómicos. *Se asume equivalencia en resultado clínico de las intervenciones evaluadas.
Modificado de1,8.
195
autores plantean que la realización de estudios por las alternativas. En este contexto un método
de costo minimización solo es adecuada cuando bien conocido es el de la voluntad de pago
se sustenta en la información y los resultados de (willingness to pay)12. Esta se define como la máxi-
ensayos clínicos estrictamente diseñados para ma cantidad que una persona está dispuesta a
estudiar equivalencia36. Otro punto clave es la pagar por un bien o servicio o por evitar un mal
determinación de la dosis equi-efectiva para la o una pérdida37. Se mide de forma indirecta ana-
cual las alternativas a comparar tienen el mismo lizando pagos de servicios realizados en el pa-
efecto35. Para este propósito se pueden utilizar sado o de forma directa a través de encuestas
datos de ensayos clínicos aleatorizados o no sobre el fenómeno de interés38. En los estudios
aleatorizados, como de estudios de post- de perspectiva social donde intervienen todos los
comercialización 35. actores del sistema y dependiendo de la com-
Un ejemplo de la aplicación de reducción de plejidad del mismo, la voluntad de pago es mu-
costos es la comparación de dos medicamentos cho más amplia en su concepción y más difícil
genéricos equivalentes en resultado pero en su evaluación. Aparece entonces la pregunta:
diferentes en forma de administración y adquisi- ¿cuánto está dispuesto a pagar el sistema por
ción1. Otro escenario es la comparación de un obtener un determinado desenlace? Hay que te-
fármaco genérico contra uno de marca 3. En el ner en cuenta que dependiendo de la visión la
contexto quirúrgico un ejemplo sería la compa- voluntad de pago puede percibirse de forma di-
ración de costos entre dos esquemas luego de ferente (pacientes, pagadores, aseguradores y
una cirugía de bajo riesgo (ambulatoria vs pa- prestadores de servicios).
ciente hospitalizado), teniendo en cuenta que el Este análisis orienta decisiones sobre distribu-
desenlace clínico no cambiaría para ninguno de ción de recursos siendo útil en la comparación de
los dos grupos12. diferentes programas (ej. programa de cuidado
Su principal limitación es la falta de estan- neonatal vs programa rehabilitación cardiaca),
darización y acuerdo en la determinación de la porque le da un valor económico a beneficios ex-
equivalencia, y la dificultad en la interpretación presados en varios tipos de unidades1.
de los ensayos clínicos para este propósito35,36. Existen críticas en torno a que algunos benefi-
Según esta dificultad, cabe resaltar que los resul- cios (calidad de vida, satisfacción con programas
tados de estudios de reducción de costos deben y sistemas de salud, condiciones laborales de
ser interpretados con cautela y analizados con personal de salud, entre otros) son de difícil me-
mucho rigor cuando orientan sobre la escogen- dición y difícil conversión a dinero1. El aspecto
cia de alternativas y cuando ayudan al diseño de más controversial se refiere a expresar la salud
políticas públicas36. en términos de dinero y en darle un valor mone-
Costo beneficio tario a eventos aparentemente invaluables como:
En este tipo de análisis se identifican los bene- la pérdida de la visión de un ojo, la pérdida de
ficios de las intervenciones y se convierten en la audición, la insuficiencia renal, o incluso la
unidades monetarias (contemplando los cambios muerte12. Sin embargo, esta práctica está bien
de la moneda en el tiempo)1,4. Esta conversión establecida en la industria de seguros, donde los
permite comparar diferentes resultados en una eventos y las enfermedades tienen valores asig-
unidad estable y consistente (el dinero) 12. Por nados12, y se reporta desde épocas tan antiguas
ejemplo, se puede comparar una intervención que como Mesopotamia, dónde ya se describía a tra-
otorgue cantidad y calidad de vida (bypass vés de algunas leyes del código de Hammurabi
coronario) contra una que solo ofrezca calidad relacionadas con la práctica médica39.
de vida (reemplazo total de cadera) utilizando Costo efectividad
una unidad común12. Es el más utilizado en clínica y farmacéutica,
Los estudios de costo beneficio utilizan méto- sin embargo de forma frecuente el término costo
dos para medir las preferencias de los pacientes efectividad se utiliza incorrectamente haciendo
196
alusión a resultados de todos los tipos de estu- ta las comparaciones, incluso el manejo expec-
dios farmacoeconómicos33. Es útil en la identifi- tante puede ser una alternativa en la compara-
cación de preferencias entre alternativas, donde ción. La RCEI informa del costo adicional por
los datos iniciales se expresan en unidades mo- unidad de beneficio también adicional40.
netarias y los resultados en variables clínicas o En el siguiente ejemplo (Tabla 5), se compa-
paraclínicas1,3,8. Es importante para justificar in- ran dos alternativas hipotéticas: A corresponde
versiones en todos los campos de la salud 33. a la práctica clínica habitual mientras B corres-
Ejemplos de su aplicación son: la comparación ponde a un nuevo tratamiento, suponiendo que
de dos o más tratamientos en la reducción del los costos están en pesos colombianos por per-
dolor o en la disminución del colesterol o la ten- sona ($3´900.000 para A y $11´700.000 para
sión arterial1. B) y los resultados se expresan en años de vida
Para el análisis de los resultados existen dos ganados por persona tratada (0,4 para A y 0,5
indicadores importantes. El primero es la razón para B). La RCEM más baja corresponde a la
de costo efectividad media (RCEM), la cual se práctica clínica habitual ($9´750.000 para A vs.
obtiene al dividir el costo neto de la intervención $23´400.000 para B)40. La RCEI de interés se
por su beneficio neto (efectividad)40. Las interven- calcula dividiendo el costo de B menos A, sobre
ciones que tienen RCEM bajas son costo-efecti- la efectividad de B menos A ($7´800.000 divi-
vas (eficientes), porque tienen un costo menor por dido en 0,1 años de vida ganados). La RCEI en-
cada unidad de efectividad que producen, a di- tonces es de $78´000.000, lo que representa lo
ferencia de las que tienen RCEM altas (poco que cuesta realmente cada unidad adicional ga-
eficientes)40. El segundo es la razón de costo efec- nada sobre A en la puesta en práctica de la nue-
tividad incremental (RCEI, en inglés Incremental va intervención B. La pregunta luego del análisis
Cost Effectiveness Ratio, ICER) la cual compara
sería: ¿Se debe gastar $78´000.000 de pesos
costos y resultados entre las alternativas a estu-
para ganar un año de vida extraordinario con
dio (Tabla 4)3,40. Generalmente se compara un
el nuevo tratamiento B frente al habitual A?40.
nuevo fármaco con el más usado del mercado
Se puede decir que la intervención B es mejor
para determinada indicación, pero esto no limi-
que A, sin embargo también es más costosa. No
se podrá tomar una decisión entre ambas sin
Tabla 4. Fórmula de la razón de costo efectividad establecer un límite para el costo por unidad de
incremental (RCEI).
resultado (años de vida ganados para este
RCEI CA – CB caso)40. Si bien el uso de la RCEM es acertado,
EA - EB es menos informativo que la RCEI, porque esta
última contempla simultáneamente las cuatro
Razón de Costo efectividad incremental (RCEI). CA y variables en cuestión (CA, CB, EA, EB)40. Las di-
CB representan el costo y EA y EB los resultados (efectividad) rectrices internacionales señalan que la RCEI es
de las alternativas A y B respectivamente. La RCEI informa
del costo adicional por unidad de beneficio también adicio- la medida que debe utilizarse para estudios de
nal. Tomado de40. costo efectividad40.
Tabla 5. Ejemplo del análisis de costo efectividad entre dos alternativas hipotéticas.
Opciones C E RCEM IC IE RCEI
A 3´900.000 0.40 9´750.000

B 11´700.000 0.50 23´400.000 7´800.000 0.10 78´000.000
Ejemplo del análisis de costo efectividad entre dos alternativas hipotéticas. Abreviaciones. C: costo en pesos
colombianos por paciente tratado. E: efectividad en años de vida ganados por paciente. RCEM: razón de costo efectividad media.
IC: incremento del costo. IE: incremento de la efectividad. RCEI: Razón de costo efectividad incremental. Modificado de40.
197
Los resultados se interpretan a través de los En el segundo caso debe determinarse el precio
índices mencionados y su posterior ubicación en máximo a pagar por unidad de efectividad40.
el plano de costo-efectividad (Figura 1)3,40. Las A pesar de su gran utilidad, este estudio tiene
intervenciones ubicadas en el cuadrante II son algunas desventajas: no puede comparar unida-
ideales, mientras las del cuadrante IV son desfa- des clínicas y efectos naturales distintos (ej. Ex-
vorables3,40. Las ubicadas en los cuadrantes I y III pectativa de vida vs mejoría de función física) y
generan incertidumbre y deben analizarse de no puede orientar de manera directa sobre la
acuerdo al máximo valor de RCEI que se esté dis- eficiencia en la distribución de recursos y sobre
puesto a aceptar40. La utilización de estas alter- la toma de decisiones40. Uno de los mayores re-
nativas (I y III) depende del médico, las políticas tos es evaluar la eficiencia de las intervenciones
de manejo de pacientes y los presupuestos dis- en subgrupos de pacientes40.
ponibles3,33. En la práctica la mayoría de las com-
Costo utilidad
paraciones se ubican en el cuadrante I (ocurre
frecuentemente cuando se compara una alterna- Este estudio es una adaptación del análisis de
tiva común con una nueva o de reciente apari- costo efectividad1, el cual orienta decisiones entre
ción) 40 . Dado los recursos limitados hay que intervenciones teniendo en cuenta la visión del pa-
buscar puntos medios entre costos y efectividad, ciente (ej. cirugía vs. quimioterapia en pacientes con
apoyados en dos elementos para hacerlo: el pre- cáncer)1,3,41. Los resultados se expresan en unida-
supuesto y el costo por unidad de efectividad des de utilidad que evalúan la salud de forma cuan-
adicional 40. En el primer caso deben buscarse titativa y cualitativa (morbilidad y mortalidad),
alternativas que maximicen el beneficio sin ago- generalmente a través de costo por año de vida
tar el presupuesto. De acuerdo al ejemplo ante- ajustado por calidad (AVAC, Quality adjusted life
rior (Tabla 5) se buscaría la alternativa que ofrezca year (QALY) en inglés)1,41. La aplicación de AVAC
el mayor número de años de vida ganados se fundamenta en que la salud se puede reducir a
teniendo en cuenta un presupuesto determinado40. dos componentes: cantidad y calidad de vida41.
Cualquier estado de salud puede representarse con
una combinación de estos dos, lo que hace útil la
Figura 1. Plano de costo-efectividad. medida cuando los pacientes prefieren calidad que
cantidad de vida y cuando ocurre lo contrario41, lo
cual permite la comparación de estados de salud
muy diversos41. La salud de una persona puede
calcularse como la suma de calidad de vida du-
rante su vida (ej. 5 años en silla de ruedas, 10 años
con buena salud, 3 años con cáncer de próstata y
luego la muerte), lo que se expresaría: [(calidad de
vida en silla de ruedas: 5 años) + (calidad de vida
con buena salud: 10 años) + (calidad de vida con
cáncer de próstata: 3 años) + (muerte)]41.
Para calcular AVAC, se determina la calidad
de vida estimada (utilidad o bienestar asociado
al estado de salud correspondiente) expresándola
Plano de costo efectividad: el punto 0 hace alusión a la en una escala que va desde 0 (la muerte) hasta 1
alternativa de referencia (con la que se pretende comparar (salud ideal), contemplando a veces valores ne-
las nuevas alternativas). El eje X representa la efectividad de
las alternativas, la cual aumenta a medida que se desplaza gativos que corresponden a estados de salud
hacia la derecha de cero y disminuye a medida que se des- considerados por el paciente como peores que
plaza hacia la izquierda de cero. El eje Y representa el costo la muerte (este aspecto puede resultar contro-
de las alternativas, el cual aumenta a medida que se des-
plaza encima de cero y disminuye a medida que se desplaza versial en algunos escenarios)15,41. Con base en
debajo de cero. Modificado de3,40. lo anterior y en la expectativa de vida ofrecida
198
por la intervención o el tiempo transcurrido en un presupuestos sanitarios40. Por ejemplo: en Esta-

estado específico de salud se pueden calcular dos Unidos, Canadá y algunos países europeos
AVAC y AVAC ganados (Tabla 6) 3. Luego, de una intervención se considera aplicable si el cos-
acuerdo al costo de la intervención se calcula el to por AVAC ganado es menor de US$ 50.000 e
costo por cada AVAC ganado3. El valor de un inaceptable cuando es mayor a US$ 100.000,
AVAC con buena salud es de 1, la dificultad radi- generando una zona de incertidumbre entre US$
ca en el cálculo de la salud en las distintas condi- 50.000 y US$ 100.00040. Para otros países las
ciones de enfermedad41. Para este propósito se alternativas son aceptables si se encuentran por
utilizan dos métodos de obtención de preferen- debajo de 3 veces el PIB per cápita.
cias: el primero es el de compensación temporal, Este estudio es criticado por varias razones: la
el cual tiene en cuenta la cantidad de vida que medida del beneficio y los resultados de utilidad
una persona estaría dispuesta a ceder por una se pueden ver influenciados por el nivel de renta
mejora en su calidad de vida (ej. En una espe- de las personas41. Al medirlo a través de la dis-
ranza de vida de 30 años una persona estaría posición a pagar (voluntad de pago) los que tie-
dispuesta a ceder 6 años de vida sana por no nen mayor renta tendrán mayor disposición de
estar ciega) 41 . El segundo es el de la lotería invertir o acceder a servicios y tratamientos, si-
estándar, donde las preferencias en la calidad de tuación que se reduce con la aplicación de
vida se miden por el riesgo de muerte que una AVAC41. Otro punto de discusión es que los mé-
persona estaría dispuesta a asumir por evitar cier- todos empleados para determinar la utilidad
to problema de salud (ej. Para evitar estar 30 años (compensación natural y lotería estándar) com-
ciego una persona estaría dispuesta a asumir un parten los problemas de todo método de obten-
riesgo de muerte del 10% vs. un 90% de posibili- ción de preferencias: las respuestas están sujetas
dades de recuperar buena salud)41. a la manera en que se pregunte y se desarrolle la
encuesta41. Anexamente, al evaluar la calidad de
Este estudio puede ser útil en la definición de
vida se asume que esta será constante, lo que no
prioridades sanitarias a partir de costos por AVAC
tiene en cuenta los cambios en las percepciones
(como se utilizó en Oregon (Estados Unidos) den- que los pacientes pueden desarrollar con el
tro del programa Medicaid), a pesar de lo ante- tiempo (adaptación y resiliencia: escenarios
rior, establecer listas de prioridades de acuerdo frecuentes en enfermedades crónicas)41. Genera
a AVAC no está exento de controversias, ya que controversia si se debe aplicar o no el descuento
para priorizar recursos y tomar decisiones hay económico (discounting) al cálculo de los AVAC,
factores políticos y sociales que también deben ya que si se aplica se asumiría menos valor a un
ser tenidos en cuenta 41. Los costos por AVAC año de vida que está alejado en el tiempo, ha-
pueden orientar sobre la inclusión, retiro o ciendo que los tratamientos preventivos pierdan
modificación de intervenciones en programas y atractivo frente a los curativos41. Otra limitación
Tabla 6. Ejemplo del cálculo de AVAC. Modificado de3.
Cálculo AVAC
Con tratamiento X Sin tratamiento X
Sobrevida estimada = 10 años Sobrevida estimada = 5 años

Calidad de vida estimada = 0,7 Calidad de vida estimada = 0,5
AVAC: (10*0,7) = 7,0 AVAC: (5*0,5) = 2,5
AVAC ganados con tratamiento X = 7 – 2,5 = 4,5 AVAC. Si el costo del tratamiento X es 18.000, entonces el costo por
AVAC ganado es 4.000 (18.000 dividido 4,5 AVAC adicionales)
199
es la relacionada con la heterogeneidad de los tades metodológicas) y determinar los compo-

pacientes y el hecho que en la práctica las prefe- nentes de los costos, y la contribución en ellos de
rencias son muy variables41. Lo anterior se solu- los diferentes sectores de la sociedad42. Este estu-
cionaría obteniendo las utilidades para cada dio se puede aplicar desde diversas perspectivas
paciente individual, sin embargo esto podría (sociedad, sistema de salud, administradores y
hacer inviable la aplicación del estudio40. pagadores, inversionistas, gobiernos y pacientes
Costo de la enfermedad y familiares) lo que puede generar variaciones
Este análisis cuantifica los costos atribuibles a en los costos que se incluyen en el análisis (desde
una enfermedad para un periodo determinado de una perspectiva social se incluirían la mayoría
tiempo, ofreciendo información sobre el gasto de de costos, desde la perspectiva del sistema de
recursos y la distribución de costos [directos, indi- salud solo los costos médicos, etc.) por lo que es
rectos e intangibles (en algunos casos)]29,32. Su apli- importante al inicio del estudio definir la pers-
cación es común, especialmente en la literatura pectiva de interés43.
médica, aunque su validez como herramienta para Existen dos enfoques esenciales para el
la toma de decisiones es cuestionada por muchos desarrollo del análisis. El primero es el de inci-
economistas y expertos en economía de la salud30,42, dencia, donde se evalúan los costos de la enfer-
sin embargo es utilizado con frecuencia por el ban- medad desde el diagnóstico hasta el desenlace
co mundial, la organización mundial de la salud final (este es más complejo, costoso y dispen-
(OMS) y el instituto nacional de salud de los Esta- dioso, por lo que es menos utilizado a pesar que
dos Unidos30. Muchos análisis de costo de la enfer- puede ser muy valioso al brindar información
medad han sido fundamentales en estructuración de una manera longitudinal)15,42. El segundo, el
de políticas y debates de salud pública, ya que de prevalencia (es el más frecuente), mide los
remarcan la magnitud del impacto de una enfer- costos relacionados con la enfermedad durante
medad en la sociedad o en una parte de ella43. Es un lapso de tiempo (generalmente un año, pero
importante para la evaluación de nuevas terapias, podría utilizarse otro horizonte de tiempo)15,42.
ya que ofrece una línea de base para descubrimien- La principal diferencia es que generalmente los
tos y nuevos estudios terapéuticos1. Tiene relevan- resultados de costos son mayores en el enfoque
cia en estudios ambientales y ocupacionales de prevalencia que en el de incidencia, espe-
relacionados con la salud43,44. Sus resultados son cialmente en patologías que producen secuelas
útiles en el ámbito sanitario y político43. También a largo plazo30.
han llegado a impactar otras esferas, como ocu-
Sin embargo, tiene algunas limitaciones: No in-
rrió con el estudio de Miller y colaboradores sobre
cluye información adicional y valiosa ofrecida por
el impacto del tabaquismo en los Estados Unidos estudios de costo efectividad y costo beneficio30,43.
para 1993, el cual fue utilizado por el estado para La variabilidad en los métodos empleados puede
demandar la industria tabacalera y recuperar las limitar la comparabilidad de resultados43. Existe
pérdidas financieras del programa Estadouniden- aún más variabilidad ya que los estudios varían
se Medicaid43,45. de acuerdo a la perspectiva (visión), las fuentes de
Este análisis intenta mostrar un resumen de la información, la inclusión de costos y el horizonte
realidad de la enfermedad en términos econó- en el tiempo43. Es criticado porque no tiene en
micos (pudiendo involucrar también algunos as- cuenta prevención en los resultados y también
pectos humanísticos y de calidad de vida en este porque puede centrar la atención sobre patolo-
proceso) para cada individuo afectado1,31. Tiene gías de gran impacto, restándole atención a inter-
dos objetivos fundamentales: mostrar cuánto venciones en enfermedades menos frecuentes que
gasta la sociedad en una patología determina- podrían favorecer eficiencia (un ejemplo es la
da (también se puede evaluar cuanto se ahorra- fenilcetonuria, la cual si no se trata genera impor-
ría si la enfermedad no existiera, aunque este tante disfunción cognitiva y la cual no presenta una
propósito genera controversias y plantea dificul- gran carga social, sin embargo la prevención es
200
simple y poco costosa y genera grandes ahorros evidencia médica en la cual se basa es buena
en salud y beneficios en los individuos que la pa- también36. El desafío como planteó Bootman,
decen)42. También plantea algunas controversias pionero de la farmacoeconomía: no es enten-
relacionadas con la medición de costos indirec- der las herramientas de investigación en
tos, ya que estos, según critican algunos autores farmacoeconomía, sino en cambio saber cómo
se calculan de una manera simplista, teniendo en y cuándo utilizarlas 1.
cuenta el tiempo laboral perdido por muerte pre-
matura y por días de incapacidad laboral por Agradecimientos
enfermedad (generalmente reportados por el pa- Los autores expresan su gratitud a David
ciente, llevando a sobre-estimaciones)31. Este en- Bardey, Profesor de Economía, Universidad del
foque de medición de costos indirectos tiene Rosario, por sus comentarios y fructíferas conver-
algunas falencias: en países subdesarrollados saciones sobre el particular y a los dos revisores
cuando un integrante del hogar no puede traba- anónimos por sus pertinentes comentarios. Este
jar frecuentemente es reemplazado por otro fami- trabajo fue financiado, en parte, por una beca
liar, generando cambios mínimos en los egresos31. para la investigación de Lafrancol S.A. a través
Por otro lado, cada día de ausencia laboral no de la Oficina de Donaciones de la Universidad
representa necesariamente una pérdida de ingre- del Rosario, Bogotá, Colombia.
so real o una pérdida para la economía31. A pe-
sar de las críticas y limitaciones, constituye una Referencias
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202
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Economía de la salud y modelos de
negocio en instituciones de salud
Lectura Díaz-Portillo, S. P., Idrovo, A. J.,
Dreser, A., Bonilla, F. R., Matías-Juan,
B., Wirtz, V. J. (2015). Consultorios
adyacentes a farmacias privadas
Consultorios adyacentes a farmacias en México: infraestructura y
características del personal médico
privadas en México: infraestructura y y su remuneración. Salud Pública
características del personal médico y de México, 57(4), pp. 320-328.
Recuperado de: https://acortar.link/
su remuneración. kU57rH
Artículo originAl Díaz-Portillo SP y col.
Consultorios adyacentes a farmacias privadas

en México: infraestructura y características
del personal médico y su remuneración
Sandra P Díaz-Portillo, M en SP,(1) Álvaro J Idrovo, MD, PhD,(2,3) Anahí Dreser, MD, MSc,(1)
Federico R Bonilla, MD,(4) Bonifacia Matías-Juan, MD,(4) Veronika J Wirtz, MSc, PhD.(1, 5)
Díaz-Portillo SP, Idrovo AJ, Dreser A, Díaz-Portillo SP, Idrovo AJ, Dreser A,
Bonilla FR, Matías-Juan B, Wirtz VJ. Bonilla FR, Matías-Juan B, Wirtz VJ.
Consultorios adyacentes a farmacias privadas Clinics adjacent to private pharmacies
en México: infraestructura y características in Mexico: infrastructure and characteristics
del personal médico y su remuneración. of the physicians and their remuneration.
Salud Publica Mex 2015;57:320-328. Salud Publica Mex 2015;57:320-328.
Resumen Abstract
Objetivo. Analizar las características del personal médico Objective. To analyze and compare the physicians’ charac-
y su remuneración, así como la infraestructura, apego a la teristics, their remuneration, the compliance with regulation
regulación y servicios ofrecidos en consultorios adyacentes and the services offered between clinics adjacent to pharma-
a farmacias (CAF), y compararlos con consultorios médicos cies (CAF) and independent medical clinics (CMI). Materials
independientes (CMI). Material y métodos. Cuestionario and methods. Questionnaire applied to 239 physicians in
aplicado a 239 médicos generales en 18 entidades federativas, 18 states including the Federal District, in Mexico in 2012.
incluido el Distrito Federal, en México en 2012. Resultados. Results. Physicians in CAF had less professional experience
Los médicos en CAF tenían menor experiencia profesional (5 (5 versus 12 years), less postgraduate studies (61.2 versus
vs 12 años), menos estudios de posgrado (61.2% vs 81.8%) y 81.8%) and lower average monthly salaries (USD 418 versus
menor salario base promedio mensual (MXN 5 500 vs MXN USD 672) than their peers in CMI. In CAF there was less com-
8 500) que en CMI. En CAF hubo menor cumplimiento de pliance in relation to medical record keeping and prescribing.
la regulación en relación con la historia clínica y la receta Conclusions. The employment situation of physicians
médica. Conclusiones. Los aspectos laborales explora- in CAF is more precarious than in CMI. It is necessary to
dos de médicos en CAF son más precarios que en CMI. Es strengthen the enforcement of existing regulations and de-
necesario fortalecer la aplicación de la regulación vigente velop policies according to the monitoring of its performance,
para consultorios y generar políticas a partir del monitoreo particularly, but not exclusively, in CAF.
de su funcionamiento, particularmente, pero no de forma
exclusiva, en CAF.
Palabras clave: atención primaria; prescripción; médicos; Key words: primary care; prescribing; physicians; conflict of
conflicto de intereses; farmacias; México interest; pharmacies; Mexico
(1) Centro de Investigación en Sistemas de Salud, Instituto Nacional de Salud Pública. México.
(2) Departamento de Salud Pública, Escuela de Medicina, Universidad Industrial de Santander. Bucaramanga, Santander, Colombia.
(3) Programa de Fisioterapia, Universidad Manuela Beltrán. Bucaramanga, Santander, Colombia.
(4) Instituto Nacional de Educación Médica Continua. México, DF, México.
(5) Department of Global Health, Boston University School of Public Health. USA.
Fecha de recibido: 15 de septiembre de 2014 • Fecha de aceptado: 22 de junio de 2015

Autor de correspondencia: Veronika J Wirtz. Department of Global Health, Boston University School of Public Health.
Crosstown Center, Room CT-363 801 Massachusetts Avenue, Boston, Massachusetts 02118 USA
Correo electrónico: [email protected]
320 salud pública de méxico / vol. 57, no. 4, julio-agosto de 2015

Consultorios médicos adyacentes a farmacias Artículo originAl
E n México, el sistema de salud está formado por ins-

tituciones públicas y privadas. En el sector público
se encuentran las instituciones que atienden tanto a la
y con el equipo e instrumental señalados en las normas
técnicas para obtener la licencia sanitaria.17,18 Las far-
macias no pueden estar comunicadas con consultorios
población derechohabiente de seguridad social como a médicos por medio de ventanas, puertas o pasillos.19
la no derechohabiente. En el sector privado se concentran A pesar de la relevancia del sector privado en
instituciones y numerosas unidades de atención constitui- México, existe una carencia de estudios que permitan
das con capital propio que brindan servicios directamente caracterizar la infraestructura y el personal médico que
en sus instalaciones a población con capacidad de pago.1-2 trabaja en los consultorios médicos ambulatorios, par-
En los últimos años, el uso de servicios ambulatorios ticularmente en CAF; además, se desconocen aspectos
privados ha tenido un crecimiento notable: mientras que laborales como tipo de remuneración y capacitación del
en 2000 representaba 31% del total de consultas médicas personal médico. Este último aspecto ha sido señalado
otorgadas, esta proporción aumentó a 37.6 y 38.9% du- como elemento clave que tiene relación directa con la
rante 2006 y 2012, respectivamente.3-5 Este crecimiento se calidad de la atención y seguridad del paciente.20 A
ha atribuido a la falta de capacidad resolutiva del sector partir de este contexto, los objetivos de este estudio
público, a pesar de los esfuerzos por implementar polí- fueron describir las características del personal médico
ticas orientadas a incrementar el gasto público y ampliar que labora en CAF y su remuneración, y el cumplimento
la cobertura en salud en los últimos años.6-7 de la normatividad vigente en términos de infraestruc-
En México, las unidades de consulta ambulatoria tura y servicios ofrecidos, así como comparar dichos
privada se pueden clasificar en a) consultorios médicos aspectos con los CMI. Dado que las cadenas de CAF han
independientes (CMI) y b) consultorios médicos adya- ampliado su mercado a países como Argentina, Chile
centes a farmacias privadas (CAF). Estos últimos comen- y Guatemala, este estudio puede servir de evidencia
zaron a funcionar hace casi dos décadas, principalmente a otros países de la región. Ante las recomendaciones
vinculados a cadenas de farmacias orientadas a la venta internacionales de restringir la venta de antibióticos a
de medicamentos genéricos.8 A partir de la regulación de quienes cuenten con receta, los CAF también podrían
venta de antibióticos en 2010, otras cadenas de farma- verse impulsados en aquellos países que regulen la
cias incursionaron en el modelo de CAF, incorporando, venta de medicamentos con receta médica.
en algunos casos, la venta de medicamentos de marca
propia.9 Para 2013 en México operaban cerca de 13 000
CAF (la mitad del total de farmacias en el país) que
Material y métodos
brindan atención a cerca de 10 millones de pacientes/ Diseño y recolección de los datos. Se realizó una encuesta
mes y emplean aproximadamente a 32 500 médicos.10 a médicos generales que reportaron estar trabajando
Asimismo, la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición o haber trabajado en un CAF. Además, se incluyó
(Ensanut) 2012 reportó que los CAF representaron 41.5% como grupo de comparación a médicos generales que
de las consultas ambulatorias privadas del país.5 reportaron estar trabajando o haber trabajado en un
Hay poca información sobre la infraestructura y CMI. En un primer momento se aplicó un cuestionario
funcionamiento de los CAF en México. Chu y Coronado impreso a quienes acudieron a jornadas de educación
señalan que, además de la vinculación física entre los médica continua organizadas por el Instituto Nacional
consultorios y las farmacias, en algunos CAF existen de Educación Médica Continua (Inemec), entre mayo y
otros tipos de vinculación,8,11 por ejemplo, cuando el octubre de 2012, en 18 entidades federativas mexicanas,
personal médico es contratado por la farmacia o por incluído el Distrito Federal. El Inemec es la institución
organizaciones intermediarias. Esta vinculación entre más grande a nivel nacional que proporciona educación
farmacias y consultorios ocurre en un contexto en el que continua a médicos generales que laboran en el sector
prevalece el elevado gasto de bolsillo en atención médica y público y privado, con 13 904 profesionales adscritos. Se
medicamentos1 y en el que existe un importante mercado ofreció, además, la opción de contestar la encuesta vía
farmacéutico pero, al mismo tiempo, poca certeza en ma- electrónica en el servicio de Survey Monkey® (http://
teria de política y regulación farmacéutica.12-13 Dado que es.surveymonkey.com) a los médicos que no pudieron
la vinculación entre las prácticas de prescripción médica responder el cuestionario impreso; asimismo, se les
y venta de medicamentos podría derivar en una prescrip- pidió que referenciaran a otros médicos que podrían
ción injustificada de medicamentos,14 algunos países han estar interesados en participar. El cuestionario físico y el
conducido esfuerzos para separar ambas prácticas.15,16 virtual comprendían exactamente los mismos apartados.
En México, la regulación de los consultorios priva- El cuestionario fue diseñado con información pro-
dos señala que los establecimientos de atención médica veniente de la normatividad mexicana,17-18 que hace refe-
deben contar con un responsable acreditado con título rencia a la regulación de los consultorios e instrumentos
salud pública de méxico / vol. 57, no. 4, julio-agosto de 2015 321

usados en estudios de recursos humanos previos.21,22 Se Cuadro I

obtuvo información sobre aspectos sociodemográficos, CaraCterístiCas soCiodemográfiCas y aCadémiCas
académicos y laborales de los médicos participantes. Se del personal médiCo* en Consultorios adjuntos
indagó sobre la infraestructura y recursos de los CAF a farmaCias privadas (Caf), en ComparaCión
y CMI, principalmente si contaban con los requisitos Con los Consultorios médiCos independientes
mínimos para su funcionamiento de acuerdo con la nor- (Cmi), en 18 entidades federativas. méxiCo, 2012
matividad, así como respecto a los procesos de referencia
CAF CMI
y notificación de enfermedades. Previamente se realizó Variable (N=80) (N=159)
Valor p.+
un estudio piloto con 10 médicos (seis para la versión Sexo (%)
física y cuatro para la versión virtual del cuestionario) Mujeres 45(56.3) 74(46.5)
para probar la comprensión de las preguntas. Los datos Hombres 35(43.7) 85(53.5) 0.15
del estudio piloto no fueron incluidos en el análisis dado
Edad (rango) 34 39
que se modificó el cuestionario. Se obtuvo el consenti- (25-63) (25-68) 0.00‡
miento informado de todos los médicos que aceptaron
participar en este estudio. El estudio fue aprobado por el Titulado licenciatura (%)
Comité de Ética del Instituto Nacional de Salud Pública Sí 77 (96.0) 155(97.4)
No 3(4.0) 2(1.3) 0.27
de México.
No responde 0 2(1.3)
Métodos estadísticos. Con los datos se crearon dos grupos: Años después de titulación (rango) 5 12 0.00‡
médicos de CAF o médicos de CMI; este último sirvió (0-40) (0-43)
como grupo de referencia. Las variables categóricas se Examen ENARM (%)
describieron mediante porcentajes, y las continuas me- Sí 48(60.0) 102 (64.0)
diante medianas y valores mínimos y máximos con sus No 32(40.0) 54(34.0) 0.33
respectivos intervalos de confianza a 95%. Para comparar No responde 0 3(2.0)
los grupos descritos se usaron las pruebas de ji cuadrada, Titulado especialidad (%)
exacta de Fisher o U de Mann-Whitney, de acuerdo con la Sí 9(11.2) 25(15.7)
distribución observada. Se utilizó el programa estadístico No 65 (81.3) 126(79.3) 0.51
Stata 12 (Stata Corporation, College Station, TX), al cual No responde 6(7.5) 8(5.0)
se incorporó la mayor cantidad de información posible,
Estudios de posgrado (%)
lo que implicó que se tuvieran diferentes tamaños de Sí 49(61.2) 130(81.8)
muestra para cada variable. No 29(36.3) 25(15.7) 0.00
No responde 2(2.5) 4(2.5)
Resultados Se actualiza leyendo revistas médicas (%)
Sí 37(46.2) 83(52.2)
De las 94 invitaciones enviadas por correo electrónico No 38(47.5) 66(41.5) 0.66
sólo 15 fueron respondidas por este medio (15.96%). No responde 5(6.3) 10(6.3)
En medio físico (papel) se enviaron 1 030 cuestionarios
* Para fines de la descripción de los resultados se utiliza el término “personal
a 18 entidades federativas, incluido el Distrito Federal, médico”, aunque se encontraron cinco individuos que fueron estudiantes
de los cuales fueron respondidos 270 (26.21%). Sin de medicina
embargo, en el análisis sólo se incluyeron 239 debido a
‡
Prueba U de Mann-Whitney
que en los otros (n=46) no se tuvieron datos completos. ENARM: Examen Nacional para Aspirantes a Residencias Médicas
De los participantes, 33.5% (n=80) de la muestra de
médicos mencionó estar trabajando en CAF y 66.5%
(n=159) en CMI.
Características del personal médico menos estudios de posgrado que los médicos de CMI
y remuneración (61.2 vs 81.8%) (p<0.05). Sólo 50.2% (n=120) del total
de los médicos reportó actualizarse a partir de revistas
Del total de la muestra, 56.3% eran mujeres, con edades médicas; de la misma forma se encontró que cerca de
entre 25 y 68 años (cuadro I). Todos los encuestados, 62.7% (n=150) de los médicos ha intentado ingresar a
excepto cinco (2.0%), manifestaron tener título profesio- una residencia médica sin éxito (cuadro I).
nal de medicina. Se encontró que los médicos de CAF Respecto al proceso de contratación y remunera-
tienen menor experiencia profesional (5 vs 12 años) y ción (cuadro II), se encontró que 18.7% de los médicos

Cuadro II
proCeso de ContrataCión y remuneraCión del personal médiCo en Consultorios adjuntos
a farmaCias privadas (Caf), en ComparaCión Con personal de Consultorios médiCos independientes
(Cmi), en 18 entidades federativas. méxiCo, 2012
Variable CAF (n=80) CMI (n=159) Valor p
Cédula profesional al momento del ingreso (%) Sí 62(77.5) 125(78.6) 0.13
No 15(18.7) 19(11.9)
No responde 3(3.8) 15(9.5)
Requisito ingreso consultorio (%) Médico título y cédula 59(73.8) 107(67.3) 0.15
Médico pasante 9(11.2) 16(10.0)
Médico interno pregrado 0 2(1.3)
Otro 6(7.5) 6(3.8)
No responde 6(7.5) 28(17.6)
Tipo de contrato laboral (%)‡ Propietario 13(16.2) NA
Verbal 29(36.2)
Escrito 19(23.8)
Otro 8(10)
No responde 11(13.8)
Motivos de trabajo (%) Mejor salario
Sí 21(26.2) 45(28.3) 0.01
No 56(70.0) 88(55.3)
No responde 3(3.8) 26(16.4)
Flexibilidad en horarios
Sí 45(56.3) 65(40.9) 0.00
No 32(40.0) 68(42.7)
No responde 3(3.7) 26(16.4)
Crecer laboralmente
Sí 18(22.5) 42(26.4) 0.00
No 59(73.7) 91(57.2)
No responde 3(3.8) 26(16.4)
Adquirir experiencia
Sí 33(41.2) 44(27.6) 0.00
No 44(55.0) 89(56.0)
No responde 3(3.8) 26(16.4)
No encontró trabajo
Sí 12(15.0) 17(10.7) 0.00
No 65(81.2) 116(73.0)
No responde 3(3.8) 26(16.3)
Otro
Sí 18(22.5) 15(9.4) 0.00
No 59(73.7) 118(74.2)
No responde 3(3.8) 26(16.4)
Horas promedio trabajo (rango) 7 (3-20) 7 (2-14) 0.16*
Recibe salario base (%) Sí 28(35.0) 60(37.7) 0.60
No 49(61.3) 89(56.0)
No responde 3(3.7) 10(6.3)
Cuánto (rango) 5500 (600-30000) 8850 (1800-28000) 0.02*
Comisión por paciente revisado (%) Sí 10(12.5) 21(13.2) 0.22
No 68(85.0) 125(78.6)
No responde 2(2.5) 13(8.2)
Ingreso promedio mensual (rango) 8500 (2000-50000) 9000 (2000-45000) 0.47
Tiempo trabajado consultorio/días (rango) 1095 (0-14600) 1095 (0-15330) 0.85*
Bonificación por medicamento (%) Sí 3(3.8) 7(4.4) 0.92
No 70(87.5) 140(88.1)
No responde 7(8.7) 12(7.5)
* Prueba U de Mann-Whitney
‡
Pregunta que aplica sólo a médicos en CAF, dado que la mayoría de los médicos de CMI son propietarios
NA: no aplica

de CAF y 11.9% de CMI no tuvieron que mostrar cédula La infraestructura y los servicios ofrecidos
profesional para ingresar a laborar, y que 11.2% en CAF
y 10.0% en CMI sólo tuvieron como requisito ser médico En la figura 1 se observa que el grupo CAF cuenta con
pasante (no titulado). A su vez, 36.2% de los médicos de menor apoyo secretarial o de enfermería y no cuenta con
CAF manifestó tener contrato verbal. Entre los motivos computadora con internet y portal en internet durante
para trabajar se encontró que los médicos de CAF ma- la consulta al compararse con CMI (p<0.05). El 27.3% de
nifestaron trabajar allí porque no encontraron trabajo médicos de CAF y 22.0% de CMI reportaron no utilizar
en otra parte, por la flexibilidad en los horarios y para histórica clínica. En cuanto a aspectos de infraestructura
adquirir experiencia; mientras tanto, los de CMI buscan mínimos en el consultorio, uno reportó no tener escritorio
tener un mejor salario y crecer laboralmente (p<0.05). ni silla y tres no contaban con mesa de exploración clínica;
Asimismo, los médicos de CAF reportaron recibir sa- asimismo, 8.3% no tenía lavamanos, 17.5% iluminación
lario base menor en comparación con médicos de CMI natural, 16.7% ventilación natural y 12.5% espacio ade-
(aproximadamente USD 418 vs USD 672) (p<0.05). Es cuado, aspectos que fueron señalados en la regulación
importante señalar que el ingreso promedio mensual (estos últimos datos no fueron incluidos en la figura 1).
reportado por los médicos está por encima de lo que Los procedimientos realizados con mayor frecuen-
reportan como salario base para ambos grupos (CAF cia en ambos grupos fueron control prenatal, atención
USD 646 y CMI USD 684). Esto sugiere que, además del de urgencias y pruebas diagnósticas rápidas de con-
salario base, los médicos tienen ingresos adicionales; sultorio [aquéllas de infecciones urinarias y tiras para
no obstante, pocos médicos reportaron recibir bonifi- glicemia capilar (diabetes) fueron las más recurrentes].
cación por paciente revisado (12.5% CAF, 13.2% CMI) Se encontró, además, que 6.8% de los médicos de CAF
o bonificación por prescripción de algún medicamento y 13.2% de los de CMI reportaron atención de partos en
(3.8% CAF, 4.4% CMI) (cuadro II). su consultorio (figura 1).
Registro de
pacientes
Control 100% Historia clínica
prenatal 90% de pacientes
80%
70%
Pruebas Apoyo
60%
rápidas* enfermera*
50%
40%
30%
Apoyo portal en
20%
Urgencias internet durante
10%
la consulta*
0%
Pequeña Computadora
cirugía con internet*
Papanicolaou Vademécum*
Muestras de Atención
laboratorio a partos
CAF CMI
2
* p<0.05 en pruebas de x o exacta de Fisher
figura 1. disponibilidad de reCursos y serviCios ofreCidos en Consultorios adjuntos a farmaCias

privadas (Caf) y Consultorios médiCos independientes (Cmi), reportada por el personal médiCo en
18 entidades federativas. méxiCo, 2012

En la figura 2 se observa que los médicos de CAF cinco años, 2.8 y 32.3%, respectivamente, manifestaron
cumplen en menor proporción con lo requerido en la realizar la notificación sobre éstas.
receta médica (razón social, nombre del establecimien-
to y licencia sanitaria). De la misma forma, en CAF or-
denan con menor frecuencia exámenes de laboratorio
Discusión
que en CMI (30.0 vs 40.0%) (datos no mostrados en la Hasta donde se conoce, éste es el primer estudio
figura 2). Por último y contrariamente a lo esperado, que indaga aspectos laborales como contratación y
los médicos de CAF reportaron con menor frecuencia remuneración en CAF y CMI en México, así como el
tener algún tipo de convenio con una farmacia en cumplimento de la normatividad vigente en términos
comparación con los médicos de CMI (10.9 vs 20.6%); de infraestructura y servicios ofrecidos. Entre los princi-
sin embargo, los médicos de CAF manifestaron recibir pales hallazgos está el hecho de que médicos reportaron
información de los medicamentos disponibles en la ejercer en CAF y CMI sin título profesional, y que ser
farmacia cercana a su consultorio con mayor frecuen- médico pasante o médico interno de pregrado, en al-
cia (p<0.05) (figura 2). gunos casos, fue requisito suficiente para laborar en un
Con respecto a las enfermedades de notificación consultorio, situación que contradice la normatividad
obligatoria, del total de médicos participantes (n=239), vigente y que tendría que ser sancionada.17
7.1% manifestó no notificar casos de cólera, ni de influen- Aunque la mayoría de los médicos reportó aspirar
za (8.3%); sin embargo, en relación con las enfermedades a una residencia médica, se encontraron pocos casos con
que no son de notificación obligatoria, como diarrea e algún grado de especialización. Estos datos son seña-
infecciones respiratorias agudas (IRAS) en menores de lados por Nigenda y colaboradores,23 quienes reportan
Convenio con
farmacia cercana
100%
90%
Le informan
Receta con cédula 80% de medicamentos
profesional 70% en la farmacia*
60%
50%
40%
30%
20%
10% Le sugieren recetar
Receta con tipo
0% medicamentos
establecimiento
de la farmacia
Receta con nombre Receta con

establecimiento* licencia sanitaria*
Receta con razón social*
CAF CMI
* p<0.05
figura 2. Cumplimiento de los Componentes de la reCeta médiCa y CaraCterístiCas del proCeso de

atenCión en los Consultorios adjuntos a farmaCias privadas (Caf) y Consultorios médiCos indepen-
dientes (Cmi), reportados por el personal médiCo en 18 entidades federativas. méxiCo, 2012

un gran número de aspirantes a residencias médicas y de la atención.28 Aunque el uso de la historia clínica es
un reducido número de plazas (apenas 14.6%). obligatorio,29 destaca el hecho de que algunos médicos
Resalta la ausencia de un contrato escrito y salario reportaron no utilizarla, lo que resulta preocupante al
base en la contratación del médico (especialmente en considerar que es un documento médico-legal de vital
CAF), lo que podría ser un incentivo para tener otros importancia durante la práctica médica que mejora la
empleos. Esto contrasta con las garantías laborales que calidad de atención.30 Cabe resaltar que la Estrategia
brinda el sector público en términos de estabilidad para el Fortalecimiento de la Regulación en Farmacias
laboral y prestaciones.23 Al respecto, un estudio reali- con Consultorio, implementada por la Comisión Federal
zado con médicos de consultorios de una cadena de para la Protección contra Riesgos Sanitarios (Cofepris)
farmacias enfocada a la venta de genéricos encontró a partir de 2013, ha fomentado el cumplimiento de la
que aquéllos perciben remuneraciones precarias, junto regulación al aplicar sanciones y clausuras de los CAF
a un discurso altruista de la organización y la aparente por violación de la legislación sanitaria; sin embargo,
autonomía y ahorro derivado de no tener que invertir sólo se han reportado sanciones a 60 CAF de 947 revisa-
en un consultorio privado.24 Asimismo, en Brasil se dos, de un total aproximado de 13 000 que se encuentran
ha estudiado la contratación del personal de salud, funcionando actualmente en México.10
en donde se observó un crecimiento de 305% en los Llama la atención que muchos médicos refirieron
contratos laborales no permanentes en el periodo notificar enfermedades que no requieren ser notificadas
2002-2006. El personal de salud estudiado señala el y, lo que probablemente es más grave, no reportaron
empleo no permanente y la disminución del salario enfermedades de notificación obligatoria,31,32 como los
como condiciones precarias de trabajo.25 casos de influenza y cólera. La notificación de enfer-
En CAF se observa que el personal contratado es medades es una herramienta que permite, además de
más joven y con menos años transcurridos desde su controlar y vigilar su comportamiento, prevenir daños
titulación, además de que obtiene un salario base menor en la salud de la población.33
al de sus colegas de CMI, lo que podría indicar condicio-
nes de trabajo más precarias. Además, la dependencia Limitaciones
laboral del médico en CAF podría restarle libertad para
ejercer la profesión al estar contratado por un jefe, a Los resultados deben ser interpretados teniendo en
diferencia de sus colegas en CMI que generalmente son cuenta las limitaciones inherentes al diseño de este es-
propietarios del consultorio. tudio de carácter exploratorio. El hecho de que se hayan
Los resultados de este estudio señalan que el ingreso obtenido 239 cuestionarios, de los 1 030 aplicados, en
promedio mensual de los médicos es superior al salario parte se debe a que muchos de los médicos vinculados
base reportado; sin embargo, al indagar acerca de otras con el Inemec reportaron trabajar en el sector público, al
fuentes de ingreso, éstas no fueron especificadas, lo que momento de realizar el estudio. Adicionalmente, dado
sugiere que se realizan actividades laborales no explíci- que la muestra es pequeña y no seleccionada aleatoria-
tas para incrementar su salario. Corresponde a futuras mente, no es posible asegurar que los hallazgos ocurran
investigaciones indagar si el origen de estos ingresos se en todo el país o en regiones estudiadas. Se requiere de
relaciona con la práctica médica y, especialmente, si se estudios con muestra representativa a nivel regional o
relaciona con la obtención de comisiones por número de país para corroborar los resultados.
o tipo de medicamentos prescritos. Además, llama la En el instrumento sólo se consideraron tres vías
atención que en CAF los médicos tienen mayor conoci- de ingresos económicos de los médicos; sin embargo
miento de los medicamentos disponibles en la farmacia podrían existir otras formas de remuneración no inclui-
que en CMI, lo que confirma la vinculación estrecha con das en el cuestionario. Además, debe considerarse que
los servicios ofrecidos en la farmacia y la dificultad de el cuestionario fue autoaplicado, lo que pudo originar
separar claramente ambos incentivos económicos. En un sesgo en el auto reporte del ingreso, situación que
algunos países asiáticos hay estudios que reportan que ha sido señalada en la bibliografía referente al tema.34
la influencia económica resulta en prescripciones inade- El hecho de que los participantes fueran contactados
cuadas y gastos ineficientes en medicamentos.26,27 mientras asistían a cursos de educación médica continua
Algunos consultorios no contaban con los requisitos o por internet puede ser condición para un sesgo de
mínimos indispensables de infraestructura y equipa- selección que favoreciera la inclusión de médicos con
miento básico. En la bibliografía se ha subrayado la im- más interés en capacitación o con acceso a tecnología.
portancia de contar con la infraestructura mínima para Esto significa que probablemente se esté sobreestimando
garantizar una adecuada atención y disminuir el riesgo el interés de los médicos en actividades de educación
de eventos adversos en cualquiera de los componentes continua y algunas otras características relacionadas.

Conclusión 5. Gutiérrez JP, Rivera-Dommarco J, Shamah-Levy T, Villalpando-Hernández

S, Franco A, Cuevas-Nasu L, et al. Encuesta Nacional de Salud y Nutrición
2012. Resultados nacionales. Cuernavaca, México: Instituto Nacional de
Los resultados muestran diferencias importantes entre Salud Pública, 2013.
CAF y CMI, lo que evidencia un sector privado heterogé- 6. Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico (OCDE)
neo. La incursión de las cadenas de farmacias en la oferta [sitio en internet]. Estudios de la OCDE sobre los Sistemas de Salud:
de servicios de salud ambulatorios ha tenido un papel México. México, 2005 [consultado el 12 de enero de 2014]. Disponible en:
relevante, por un lado, al generar opciones de atención http://www.oecd.org/mexico/.
7. Ávila-Burgos L, Serván-Mori E, Wirtz VJ, Sosa-Rubí SG, Salinas-Rodríguez
para los pacientes35 y, por el otro, al crear un nicho la- A. Efectos del Seguro Popular sobre el gasto en salud en hogares mexica-
boral para médicos que no encuentran oportunidad en nos a diez años de su implementación. Salud Publica Mex 2013;55:S91-S9.
el sector público o en la práctica privada independiente. 8. Chu M, Garcia-Cuellar R. Farmacias Similares: private and public health
Es necesario fortalecer la aplicación de la regulación care for the base of the pyramid in Mexico. Boston: Harvard Business
vigente y generar políticas que se ajusten al monitoreo School, 2011.
9. Funsalud. Estudio sobre la práctica de la atención médica en consulto-
de su funcionamiento, particularmente, pero no de rios médicos adyacentes a farmacias privadas. México, DF: Funsalud, 2014.
forma exclusiva, en CAF. La falta de cumplimiento del 10. Comisión Federal para la Protección contra Riesgos Sanitarios
marco normativo podría dar lugar a servicios de salud (Cofepris). Avanza la estrategia para regular consultorios en farmacias
de dudosa calidad y a condiciones laborales precarias [comunicado de prensa]. México: Secretaría de Salud, 2014 [consultado el
que pueden desencadenar en insatisfacción de los médi- 3 de septiembre de 2014]. Disponible en: http://www.google.com.mx/url?s
a=t&rct=j&q=&esrc=s&frm=1&source=web&cd=1&ved=0CBsQFjAA&url
cos y bajo desempeño. Aunque se encontraron algunos =http%3A%2F%2Fwww.cofepris.gob.mx%2FDocuments%2FNotasPrincipal
aspectos laborales como contratación y remuneración es%2F29012014.pdf&ei=V9IHVJbPLdexggSm3YCwCw&usg=AFQjCNEq0r
precarios en ambos grupos, es importante resaltar que wqXKFn_9W5QibbbA47mirheA&bvm=bv.74649129,d.b2U
estos aspectos son más frecuentes en CAF que en CMI. 11. Coronado E. KCyLY. What Works: Mi Farmacita Nacional, Enabling
Existe la necesidad de conocer si estas condiciones se good health in Mexico’s low-income communities through pharmacy
franchising. World Resources Institute, 2007.
asocian con efectos sobre el bienestar de los médicos y 12. González-Pier E, Barraza-Lloréns M. Trabajando por la salud de la
el de los usuarios. Finalmente, los resultados de este población: propuestas de política para el sector farmacéutico. Versión para
estudio indican un vínculo entre la prescripción y venta el diálogo. Mexico City: Funsalud, 2011.
de medicamentos en CAF, lo que podría representar 13. Wirtz VJ, Dreser A, Heredia-Pi I. Retos y oportunidades para el desa-
un conflicto de interés que derive en una prescripción rrollo de la política farmacéutica nacional en México. Salud Publica Mex
2012;55(3):329-336.
inadecuada. Se sugiere investigar las características de 14. Park S, Soumerai SB, Adams AS, Finkelstein JA, Jang S, Ross-Degnan D.
este vínculo y otras posibles formas de remuneración Antibiotic use following a Korean national policy to prohibit medication
con un abordaje cualitativo. dispensing by physicians. Health Policy Plan 2005;20(5):302-309.
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Economía de la salud y modelos de

negocio en instituciones de salud

farmacoeconomía. Comenzar por los principios. Revista

REVISTA COLOMBIANA DE REUMATOLOGÍA

Sobre la necesidad de la farmacoeconomía.

Zayrho DeSanVicente-Célis1, Juan Carlos Salazar2,

¿Quién de vosotros queriendo edificar una torre, no se sienta primero y

ZAYRHO DESANVICENTE-CÉLIS & COLS. R e v. C o l o m b . R e u m a t o l .

Introducción términos de eficiencia y optimización de recur-

ZAYRHO DESANVICENTE-CÉLIS & COLS. R e v. C o l o m b . R e u m a t o l .

salud10. Mushkim definió y describió la econo- de manejo (farmacológicas, quirúrgicas, mane-

ZAYRHO DESANVICENTE-CÉLIS & COLS. R e v. C o l o m b . R e u m a t o l .

Tabla 1. Eficacia, efectividad y eficiencia en el contexto de intervenciones en salud. Tomado de 8.

Concepto Pregunta que pretende responder Método de estudio

Eficacia ¿Puede funcionar? Estudio clínico

dividen en médicos y no médicos. Los primeros se Perspectiva (visión) en estudios

Tabla 2. Distribución de costos en salud. Modificado de29.

Impacto sobre la Efectos sobre el

- Personal. - Cambios en hogar. - Pérdida de ingresos. - Dolor.

ZAYRHO DESANVICENTE-CÉLIS & COLS. R e v. C o l o m b . R e u m a t o l .

Tabla 3. Tipos de estudios farmacoeconómicos.

Estudio Traducción Unidad de ingreso Unidad de resultado

ZAYRHO DESANVICENTE-CÉLIS & COLS. R e v. C o l o m b . R e u m a t o l .

Opciones C E RCEM IC IE RCEI

A 3´900.000 0.40 9´750.000

ZAYRHO DESANVICENTE-CÉLIS & COLS. R e v. C o l o m b . R e u m a t o l .

por la intervención o el tiempo transcurrido en un presupuestos sanitarios40. Por ejemplo: en Esta-

Tabla 6. Ejemplo del cálculo de AVAC. Modificado de3.

Con tratamiento X Sin tratamiento X

Sobrevida estimada = 10 años Sobrevida estimada = 5 años

ZAYRHO DESANVICENTE-CÉLIS & COLS. R e v. C o l o m b . R e u m a t o l .

es la relacionada con la heterogeneidad de los tades metodológicas) y determinar los compo-

ZAYRHO DESANVICENTE-CÉLIS & COLS. R e v. C o l o m b . R e u m a t o l .

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Consultorios adyacentes a farmacias privadas

Fecha de recibido: 15 de septiembre de 2014 • Fecha de aceptado: 22 de junio de 2015

320 salud pública de méxico / vol. 57, no. 4, julio-agosto de 2015

Consultorios médicos adyacentes a farmacias Artículo originAl

E n México, el sistema de salud está formado por ins-

salud pública de méxico / vol. 57, no. 4, julio-agosto de 2015 321

Artículo originAl Díaz-Portillo SP y col.

usados en estudios de recursos humanos previos.21,22 Se Cuadro I

322 salud pública de méxico / vol. 57, no. 4, julio-agosto de 2015

Consultorios médicos adyacentes a farmacias Artículo originAl

salud pública de méxico / vol. 57, no. 4, julio-agosto de 2015 323

Artículo originAl Díaz-Portillo SP y col.

figura 1. disponibilidad de reCursos y serviCios ofreCidos en Consultorios adjuntos a farmaCias

324 salud pública de méxico / vol. 57, no. 4, julio-agosto de 2015

Consultorios médicos adyacentes a farmacias Artículo originAl

Receta con nombre Receta con

Receta con razón social*

figura 2. Cumplimiento de los Componentes de la reCeta médiCa y CaraCterístiCas del proCeso de

salud pública de méxico / vol. 57, no. 4, julio-agosto de 2015 325

Artículo originAl Díaz-Portillo SP y col.

326 salud pública de méxico / vol. 57, no. 4, julio-agosto de 2015

Consultorios médicos adyacentes a farmacias Artículo originAl

Conclusión 5. Gutiérrez JP, Rivera-Dommarco J, Shamah-Levy T, Villalpando-Hernández

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