ARTÍCULO ESPECIAL

De la medicina basada en la evidencia

a la evidencia basada en la medicina
J. González de Dios
Departamento de Pediatría. Hospital Universitario San Juan. Facultad de Medicina.
Universidad Miguel Hernández. Alicante.
(An Esp Pediatr 2001; 55: 429-439)

La práctica médica está cambiando, a través del uso más care of individual patients. This constitutes a new scienti-
eficiente de la literatura biomédica para tomar decisiones fic paradigm: evidence-based medicine (EBM). The factors
sobre el cuidado del paciente, lo que constituye un nuevo that may explain the growing interest in EBM are aware-
paradigma científico: la medicina basada en la evidencia ness of variability in clinical practice, the importance of
(MBE). Los factores que pueden explicar el creciente inte- the efficacy, effectiveness and efficiency of new health
rés por la MBE son: la constatación de la variabilidad en la technologies, and ease of access to biomedical literature
práctica clínica, la importancia por la eficacia, efectividad (especially through the Internet). The main tools of EBM
y eficiencia arrastrada por las nuevas tecnologías sanita- in clinical practice are the increasing production of syste-
rias, y la mayor facilidad para acceder a la información bi- matic reviews of health interventions (Cochrane Collabo-
bliográfica biomédica (principalmente a través de Inter- ration, Agencies for Health Technology Assessment, Clini-
net). Las principales herramientas de la MBE en la práctica cal Practice Guidelines) and critical appraisal of scientific
clínica son la creciente producción de las revisiones siste- documents [Critical Appraisal Skills Program (CASP) and
máticas acerca de las intervenciones sanitarias (Colabora- Critically Appraised Topics banks].
ción Cochrane, agencias de evaluación de tecnologías sa- EBM emphasizes benefit to the individual patient and
nitarias, guías de práctica clínica) y la importancia de la its key point is efficacy, since the principal source of in-
valoración crítica de documentos científicos (Programa formation are clinical trials and meta-analyses in “ideal”
CASP y archivos de temas valorados críticamente). clinical practice. Medicine-based evidence, as the comple-
La MBE resalta el beneficio individual para el paciente y ment of EBM, emphasizes benefit to society and its key
su punto clave es la eficacia, pues la principal información point is the effectiveness and efficiency of health inter-
proviene de ensayos clínicos y metanálisis en un entorno ventions, since the main information sources are measu-
de práctica clínica “ideal”. La evidencia basada en la medi- res of health-related quality of life and economic analyses
cina, como complementaria de la MBE, subraya el benefi- in “normal” clinical practice. Total quality management
cio social y su punto clave es la efectividad y eficiencia de aims at medicine based evidence.
las intervenciones médicas, pues la principal información
Key words:
proviene de la medida de calidad de vida asociada a la sa-
Evidence-based medicine. Efficacy. Effectiveness. Effi-
lud y de los análisis económicos en un entorno de práctica
ciency. Variability in clinical practice. Clinical trials. Sys-
clínica “habitual”. La gestión de calidad total busca la evi-
tematic review. Meta-analysis. Quality management.
dencia basada en la medicina.
Palabras clave:
Medicina basada en la evidencia. Eficacia. Efectividad.
Eficiencia. Variabilidad de la práctica clínica. Ensayos clí- HACIA UNA PRÁCTICA CLÍNICA APROPIADA
nicos. Revisión sistemática. Metanálisis. Gestión de calidad. Los profesionales sanitarios se mueven en la práctica
clínica diaria sobre dos ejes referenciales, en términos
bioéticos, en la toma de decisiones: el principio de no
FROM EVIDENCE-BASED MEDICINE maleficencia y el principio de beneficencia. El margen en-
TO MEDICINE-BASED EVIDENCE tre ambos delimita el rango que posee la autonomía pro-
Medical practice is changing due to the more efficient fesional de los sanitarios: existen unos mínimos exigibles
use of the biomedical literature in making decisions on the y un horizonte, en el eje de calidad, que apunta en di-

Correspondencia: Dr. J. González de Dios.

Prof. Manuel Sala, 6, 3.º A. 03003 Alicante.
Correo electrónico: [email protected]

Recibido en febrero de 2001.

Aceptado para su publicación en mayo de 2001.

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rección a la excelencia1. Durante muchos años han pre- efectividad; puesto que se valora en unas condiciones me-
valecido estos dos principios bioéticos (no maleficencia y nos rigurosas que las del ensayo clínico, por lo general la
beneficencia) sustentados en el plano individual, con efectividad es menor que la eficacia. El análisis de la efec-
pensamientos muy arraigados como “la salud no tiene tividad de la práctica clínica se valora por medio de la in-
precio” o “hacer todo lo que haga falta”. Sin embargo, vestigación de resultados en salud y árbol de decisiones.
cada vez se tienen más en cuenta los otros dos princi- 3. Eficiencia. Grado en que la atención médica se lle-
pios bioéticos (justicia y autonomía) sustentados en el va a cabo de forma correcta según los conocimientos
plano social, donde el beneficio social y las preferencias científicos actuales, con el fin de resolver problemas con
van ganando terreno. Posiblemente, la búsqueda de una el menor coste posible. La eficiencia consiste en maximi-
práctica médica eficiente constituye el eje que debiera zar los resultados para un coste determinado (o minimizar
unir, de forma ideal, ambos planos (individual y social) los costes para un resultado dado). La eficiencia de las in-
sobre las tensiones entre el potencial de la medicina mo- tervenciones médicas se valora a partir de la evaluación
derna y el hecho innegable de que sólo se dispone de de costes y de resultados, los cuales según la unidad de
recursos limitados2. medida, se distinguen en tres tipos de estudios: de cos-
Este último problema implica en sanidad que el mal te-efectividad, expresado en unidades físicas naturales
uso de los recursos repercuta sobre todo el sistema sani- (años de vida ganados, complicaciones evitadas, etc.);
tario. La noción más intuitiva para medir este despilfarro de coste-utilidad, expresado en unidades de medida res-
es lo que los economistas denominan “coste de oportu- pecto a la calidad de vida, y de coste-beneficio, expresa-
nidad”: el sacrificio de realizar una intervención es aque- do en términos monetarios.
lla otra que se dejará de hacer, de ahí la importancia de 4. Aceptabilidad. Participación del paciente y su fami-
asignar los recursos a las que resulten más efectivas. Sin lia en el proceso de toma de decisiones clínicas de los
embargo, el proceso por el cual la sociedad decide qué asuntos relativos a su salud y la satisfacción obtenida con
cantidad dedicará a cada partida presupuestaria es esen- la atención que han recibido.
cialmente político. 5. Accesibilidad. Facilidad que tienen los pacientes de
Algunas características de la actual sanidad son: a) ma- conseguir la atención que necesitan, en el lugar y en el
yor envejecimiento de la sociedad, lo cual implica mayor momento que la necesitan.
consumo de recursos sanitarios que si se trata de una po-
blación joven; b) una población más informada y mu- El objetivo de la asistencia sanitaria es proveer a los pa-
cho más demandante y consumidora de recursos sanita- cientes, en el nivel asistencial más adecuado y de la for-
rios (factores de incremento de la demanda), y c) una ma más eficaz, efectiva y eficiente posible, de aquellos
avalancha de nuevas tecnologías y medicamentos más servicios que mejor preserven o restauren su estado de
eficaces, pero también más caros (factores de encareci- salud. Médicos y gestores sanitarios comparten una serie
miento de la oferta). En nuestra sociedad resulta cada de interrogantes: ¿hacemos lo que debemos?, ¿consegui-
día más difícil mantener lo que se ha denominado “esta- mos lo esperado?, ¿lo conseguimos a un coste y en un
do de bienestar”, por lo que las tensiones financieras para tiempo adecuados? En ambas perspectivas (gestión clíni-
costear la atención sanitaria serán permanentes. Parece ca y sanitaria) se pone un énfasis común en buscar redu-
necesario alcanzar un uso más racional de los recursos cir las incertidumbres en las decisiones asistenciales, me-
existentes, poniendo en práctica el principio de conseguir jorar la efectividad del ejercicio clínico y la eficiencia del
más por menos con una calidad similar o mejor. sistema sanitario. Sin embargo, la práctica clínica no es un
En este contexto, cinco elementos se consideran fun- fenómeno exacto y reproducible; en la toma de deci-
damentales en la evaluación de tecnologías sanitarias, siones existe gran variabilidad entre médicos ante un
base para el desarrollo de una práctica clínica apropiada mismo proceso y de un mismo médico ante pacientes
en medicina: diferentes aquejados de la misma enfermedad. Esta incer-
tidumbre en observaciones, percepciones, razonamien-
1. Eficacia. Potencial teórico para cubrir la necesidad tos, intervenciones y estilos de práctica se conoce como
para la cual se utiliza el producto o servicio médico según variabilidad de la práctica clínica (VPC)3.
los conocimientos científicos actuales. La eficacia de las La preocupación de la VPC constituye una de las razo-
intervenciones médicas (fundamentalmente fármacos) se nes por las que se empezó a hablar de calidad de la asis-
valora por medio del ensayo clínico. tencia sanitaria y tiene su traducción en el temor a una
2. Efectividad. Grado en que la atención médica se lle- falta de eficacia y eficiencia. Debe diferenciarse la varia-
va a cabo de forma correcta según los conocimientos bilidad innecesaria (como consecuencia de una incorrec-
científicos actuales, con el objetivo de resolver proble- ta aplicación de las evidencias o por no reducir la incer-
mas. La eficacia refleja los beneficios de un producto mé- tidumbre de forma eficaz) de aquella otra variabilidad en
dico en unas condiciones ideales, pero cuando estos be- los procedimientos perfectamente legítima debida a la ex-
neficios se miden en la práctica clínica se habla de periencia del clínico o a las preferencias del paciente4.

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El análisis de la VPC ha acabado con la creencia de que disponible para tomar decisiones sobre el cuidado de
los profesionales sanitarios realizan de forma homogé- cada paciente”10,11 se constituyó un nuevo paradigma
nea actuaciones preventivas, diagnósticas o terapéuticas, científico que ha generado gran entusiasmo en ciertos
inequívocamente adecuadas ante cada problema de sa- ambientes y cierta hostilidad en otros12. Se ironiza acerca
lud. Los facultativos pueden tener diferentes opiniones de una posible nueva forma de autoritarismo dogmático
sobre las diversas opciones de tratamiento o sobre la es- proveniente esta vez no de la “Roma galénica”, sino de
trategia diagnóstica para una misma enfermedad, bien la “Oxford cochraniana”13.
porque no exista evidencia científica o por simple igno- La práctica de la MBE significa la integración de la maes-
rancia. tría clínica individual y las mejores pruebas clínicas
Desde el punto de vista economicista, la VPC es un disponibles, a partir de la investigación sistemática, y
problema sanitario. Uno de los aspectos que mayor aten- constituye un proceso de mejora continua, a través del
ción ha recibido hasta el momento es la inexistencia de aprendizaje autodirigido y permanente, en el que el cui-
evidencia científica o la falta de información y es en este dado de los pacientes crea la necesidad de información
punto donde las técnicas de gestión de procesos pueden clínicamente importante sobre los diferentes aspectos del
ayudar reduciendo la variabilidad, contribuyendo a esti- proceso asistencial y en el cual los facultativos12,14-16:
mular el uso apropiado o frenando la utilización innece-
saria de recursos. Para conseguir la excelencia en la prác- 1. Transforman estas necesidades de información en
tica clínica es imprescindible reducir la distancia entre la preguntas clínicamente relevantes.
práctica habitual y la óptima4. 2. Identifican las mejores evidencias científicas de la bi-
Los estudios sobre la VPC no adquieren relevancia has- bliografía con las que responder a esas preguntas.
ta mediados de los años setenta, principalmente en Esta- 3. Evalúan críticamente la validez y la importancia de
dos Unidos y en Gran Bretaña, y en nuestro país se han esas evidencias; son fundamentales en esta evaluación
desarrollado en la última década5,6. Para evitar, o al me- el número de casos necesarios de tratamiento (NNT) y el
nos reducir, esta variabilidad innecesaria, los profesiona- número de casos necesarios tratados para que se pro-
les han procurado una mejor gestión de los procesos asis- duzca un daño (NNH), que constituye una valoración del
tenciales, lo cual ha provocado la denominada medicina beneficio y del riesgo de esta terapia.
basada en la evidencia (MBE). 4. Aplican los resultados obtenidos a la práctica clíni-
ca y actúan de acuerdo con la evidencia. Este es el pun-
PAPEL DE LA MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA to clave y el más difícil del uso práctico de la MBE: el
EN LA PRÁCTICA CLÍNICA éxito de implantación y desarrollo de la MBE es propi-
La toma de decisiones clínicas en la práctica clínica dia- ciar cambios de comportamiento en la práctica clínica en
ria comporta una notable dosis de incertidumbre, bien relación con la evidencia teórica disponible.
por errores o ambigüedad en los datos clínicos, variacio- 5. Calculan su rendimiento.
nes en su interpretación, falta de relación entre la infor-
mación clínica y la presencia de enfermedad, incertidum- La MBE no está suficientemente implantada y requiere
bre sobre los efectos del tratamiento o de la historia recursos adicionales en tecnologías de información y
natural de la enfermedad. Ante este panorama, la MBE tiempo, de médicos con conocimientos de epidemiolo-
surgió como una nueva corriente orientada a facilitar al gía y habilidades de búsqueda, selección y análisis de la
profesional sanitario la toma de decisiones basada en las bibliografía. Otro problema inherente de la MBE es el li-
mejores pruebas científicas posibles. mitado tiempo dedicado a la lectura científica, lo cual
En la década de los años ochenta, los miembros de la contribuye a explicar el todavía no muy claro impacto de
Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad de Mc- la MBE sobre los hábitos de la práctica médica17.
Master (Hamilton, Ontario, Canadá) aportaron un nuevo Es muy probable que la MBE contribuya en mejorar la
marco conceptual acerca de cómo analizar de manera co- práctica de la medicina y acercar investigación y práctica
rrecta la bibliografía médica, para aplicar al mejor cuida- clínica. Para ello deben cumplirse, al menos, dos requisi-
do del paciente individual. En 1991, esta corriente fue tos18: su aceptación por parte de la colectividad médica
bautizada con el nombre de MBE7, y adquirió gran visi- y la existencia de criterios adecuados para determinar
bilidad cuando el Evidence Based Medicine Working qué se entiende por evidencia.
Group, con formato de manifiesto, publicó un artículo Respecto al primer requisito existe una actitud favora-
colectivo en la revista JAMA8. A pesar de que su intro- ble hacia la MBE19. La MBE constituye un filtro de cali-
ducción en el ámbito sanitario español es relativamente dad ante el exceso de información del que se dispone ac-
reciente9, se ha afianzado con fuerza. tualmente (se ha acuñado un nuevo término al respecto:
Cuando el Prof. David Sackett, su más conocido pro- “infoxicación”), y plantea una actitud diferente ante los
motor, definió la MBE como “la utilización consciente, ex- artículos científicos, en nuestro papel como lectores y
plícita y juiciosa de la mejor evidencia científica clínica como autores. Los grupos internacionales que promue-

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ven la realización de revisiones sistemáticas y evaluacio- tuciones sanitarias, de pacientes de diversas procedencias
nes críticas de la bibliografía científica pueden proporcio- y de diferentes estilos de práctica clínica.
nar al médico una información de gran valor para la toma Pero el ensayo clínico está encaminado a responder
de decisiones, con una clara intención de poner cierto or- preguntas sobre la eficacia de intervenciones terapéuti-
den a la VPC. cas, preventivas y rehabilitadoras, por lo que este tipo de
Respecto al segundo requisito, la MBE tiene como ob- estudios tienen, en principio, mejor evaluación respecto a
jetivo establecer la mejor evidencia (o prueba) disponible la calidad de la evidencia científica. Sin embargo, otros as-
en la bibliografía médica; así, una de las primeras tareas pectos de la práctica clínica que generan preguntas no
es la clasificación de la evidencia en distintos niveles, se- pueden ser estudiados mediante un ensayo clínico y de-
gún el rigor de los diversos métodos de estudio. Existen berán ser respondidos utilizando otro tipo de diseño: los
distintas clasificaciones20-24, pero todas ellas consideran estudios caso-control para responder sobre aspectos etio-
que la evidencia más sólida vendrá proporcionada por lógicos, los estudios de cohorte para responder sobre as-
los ensayos clínicos controlados y aleatorizados con una pectos pronósticos, los estudios sobre pruebas diagnósti-
muestra amplia y los metanálisis (tabla 1). Esta clasifica- cas para evaluar la capacidad operativa de una prueba
ción de la evidencia distingue el mayor rigor científico diagnóstica, etc. Se ha profundizado menos en MBE en los
de los diseños que presentan una mejor combinación de estudios sobre diagnóstico y pronóstico: el Center for Evi-
validez interna y de validez externa. La validez interna se dence-Based Medicine ha clasificado los niveles de evi-
apoya en el poder estadístico que avale la significación dencia científica y grados de recomendación para todos
estadística de los resultados, la asignación aleatoria de la los tipos de estudio (tratamiento, diagnóstico, efectos se-
intervención evaluada y la presencia de un grupo con- cundarios y pronóstico), lo cual puede consultarse en la
trol concurrente, con lo que existe mayor control del ses- siguiente dirección: http://cebm.jr2.ox.ac.uk/docs/levels.
go y del error sistemático en el diseño del estudio. La va- htlm.
lidez externa se apoya en el carácter multicéntrico del Las condiciones experimentales y protocolizadas de los
estudio, que incluya la participación de numerosas insti- ensayos clínicos, con rigurosos criterios de inclusión y ex-

TABLA 1. Niveles de calidad de la evidencia científica

Calidad de la evidencia científica Tipo de diseño Condiciones de rigurosidad científica

Buena Metanálisis de ensayos clínicos controlados y aleatorizados Sin heterogeneidad

Diferentes técnicas de análisis
Metarregresión
Meganálisis
Calidad de los estudios
Ensayo clínico controlado y aleatorizado de muestra grande Evaluación del poder estadístico
Multicéntrico
Calidad del estudio
Ensayo clínico controlado y aleatorizado de muestra pequeña Evaluación del poder estadístico
(enfermedad poco prevalente) Calidad del estudio
Regular Ensayo clínico controlado y aleatorizado de muestra pequeña Evaluación del poder estadístico
(enfermedad prevalente) Calidad del estudio
Ensayo clínico controlado no aleatorizado Controles coincidentes en el tiempo
Multicéntrico
Calidad del estudio
Ensayo clínico controlado no aleatorizado Controles históricos
Calidad del estudio
Estudios de cohorte Multicéntrico
Apareamiento
Calidad del estudio
Estudios de casos y controles Multicéntrico
Calidad del estudio
Mala Series clínicas
Estudios transversales
Conferencia de consenso
Comités de expertos
Anécdotas o casos únicos
La evidencia científica se clasifica en tres grados: bueno (grado A), existe adecuada evidencia científica para recomendar o desaconsejar la adopción del procedimiento
médico; regular (grado B), existe cierta evidencia científica (no concluyente); mala (grado C), existe insuficiente evidencia científica.

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clusión, hace que no siempre sean representativos de los tarias, y la relevancia de las guías de práctica clínica), así
pacientes que serán tratados posteriormente en la prácti- como el creciente interés por la valoración crítica de do-
ca clínica habitual. Por esta razón, si la mejor evidencia cumentos (en este papel cabe destacar el programa CASP
utilizable de la que se dispone procede de ensayo clíni- y los bancos CAT). Éstas pueden considerarse las herra-
co y metanálisis, sería más apropiado hablar de una me- mientas esenciales de la MBE en la práctica clínica27,28.
dicina basada en la eficacia. Pero es reconocido que en
las consultas médicas los pacientes no suelen ajustarse Colaboración Cochrane
a las condiciones “ideales” de un ensayo clínico para los Es una organización internacional, independiente y sin
que se evidenció la eficacia de una determinada inter- ánimo de lucro, que busca ayudar a quienes necesitan to-
vención. Habrá que aceptar que hay que completar esta mar decisiones sanitarias bien informadas mediante la
medicina basada en la eficacia con la medicina basada preparación, actualización y divulgación de revisiones sis-
en la efectividad (definida como los efectos de las inter- temáticas sobre los efectos de la atención sanitaria. Sin
venciones sanitarias en las condiciones reales de uso) y duda, la Colaboración Cochrane constituye una de las ba-
con la medicina basada en la eficiencia (la que relacio- ses fundamentales de la MBE, cuyos resultados se difun-
na los resultados clínicos con los costes necesarios para den principalmente a través de The Cochrane Library
conseguirlo)18,25. (http://www.cochrane.co.uk/), que incluye varias bases
¿De qué manera se traduce la MBE en la práctica clíni- de datos diferentes, y en la que se vislumbra el interés
ca? Ante un determinado problema de salud el médico por ampliar el análisis de la eficacia a la efectividad y la
realiza una búsqueda bibliográfica, jerarquiza la evidencia eficiencia: la Base de Datos Cochrane de Revisiones Sis-
encontrada y procede a su interpretación. En ocasiones temáticas (The Cochrane Database Systematic Reviews,
se dispone de ensayo clínico o de metanálisis relevantes, CDSR), el Registro Cochrane de Ensayos Controlados
pero en otras muchas se llega a la conclusión de que la (The Cochrane Controlled Trials Register, CCTR), la Base
evidencia existente es escasa e inadecuada. Se trata de de Datos de Resúmenes de Revisiones de Efectividad
aunar la experiencia clínica en la interpretación de las (The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness,
pruebas científicas disponibles. De esta forma, el médico DARE), la Base de Datos de Evaluación de Tecnología Sa-
se plantea tres niveles de relación con la MBE, de más a nitaria (Health Technology Assessment Database, HTA), la
menos grado de complejidad26: Base de Datos de Evaluación Económica (NHS Economic
Evaluation Database, NHS-EED), etc. DARE, HTA y
1. Aplicación. El médico aplica las recomendaciones y NSH-EED están accesibles en Internet a través del Centre
guías de práctica clínica, individualizando las circunstan- of Reviews and Dissemination de la Universidad de York
cias particulares de su paciente. (http://www.nhscrd.york.ac.uk/Welcome.html). En Espa-
2. Utilización. El médico actualiza la evidencia que ña tiene especial relevancia el Centro Cochrane Ibero-
otros han buscado para construir algoritmos clínicos, y americano (http://www.cochrane.es/Castellano/).
poder utilizarlo posteriormente en sus pacientes.
3. Valoración. El médico busca e integra la evidencia, Agencias de Evaluación de Tecnologías Sanitarias
para construir sus políticas de práctica que, a continua- El objetivo de estas agencias es elaborar informes es-
ción, aplica a las situaciones clínicas. tructurados, comprensibles, basados en las mejores evi-
dencias disponibles, y elaborados con metodología explí-
Entre los factores que contribuyen a explicar el cre- cita y reproducible y que responda a cuestiones relativas
ciente interés por el uso de la MBE en la gestión clínica y a la seguridad, eficacia, efectividad, utilidad, eficiencia o
sanitaria cabe destacar algunos estrechamente relaciona- impacto de una tecnología en un contexto previamente
dos: a) la constatación de la VPC; b) la preocupación por definido. Su finalidad es la ayuda en la toma de decisio-
la efectividad arrastrada por las nuevas tecnologías sani- nes, y su elaboración requiere una metodología acorde
tarias; c) la mayor facilidad para acceder a la información con el carácter de la pregunta.
clínica y sanitaria; d) la extensión de las políticas de con-
tención de gastos. Guías de práctica clínica
Las guías de práctica clínica (GPC) son recomendacio-
Como respuesta a estas preocupaciones se han ido im- nes desarrolladas sistemáticamente para ayudar a los mé-
pulsando diversas iniciativas. La confluencia de éstas ha dicos y a los pacientes a decidir sobre la atención sanita-
facilitado la emergencia de una asistencia sanitaria basada ria más apropiada en circunstancias clínicas concretas, y
en la evidencia26, cuya piedra angular es la creciente pro- que contribuyen a disminuir la VPC. Se trata de docu-
ducción de revisiones sistemáticas sobre la eficacia de mentos elaborados por iniciativa de organismos sanitarios
las intervenciones y la efectividad en la práctica clínica e instituciones oficiales basadas en una amplia revisión y
(cabe destacar el papel de la Colaboración Cochrane, la valoración crítica de la bibliografía médica sobre un pro-
labor de las Agencias de Evaluación de Tecnologías Sani- blema sanitario concreto. Existen tres métodos para el de-

ANALES ESPAÑOLES DE PEDIATRÍA. VOL. 55, N.o 5, 2001 433

ARTÍCULO ESPECIAL. J. González de Dios

sarrollo de GPC (la opinión de los expertos, los métodos a las oportunas modificaciones que vayan apareciendo
de consenso y los métodos basados en la evidencia), sobre el tema. Los principales bancos CAT en pediatría
aunque lo mejor es la combinación de los tres métodos. están promovidos en la actualidad por instituciones uni-
El formato de una GPC incluye: a) introducción y justi- versitarias de Estados Unidos: Universidad de Michigan,
ficación de la GPC; b) informe de la revisión sistemática con su Evidence Based Pediatrics and Child Health
(a veces en una sección separada según su extensión); (http://www.ped.med.umich.edu/ebm/cat.htm), Universi-
c) descripción detallada de la discusión y recomenda- dad de Washington, con su Pediatric Evidence Based Me-
ciones iniciales “basadas en la evidencia”; d) informe dicine (http://depts.washington.edu/pedebm) y Universi-
sobre la respuesta de los profesionales (respuesta pilo- dad de Rochester, con su sección de Pediatric Topics
to), y e) recomendaciones finales (contenido principal (http://www.urmc.rochester.edu/medicine/res/CATS/
de la guía). Las más importantes GPC en pediatría son: ped.html).
GPC de la American Academy of Pediatrics (http:// El objetivo de la MBE es eliminar el uso de decisiones
www.aap.org/policy/paramtoc.html), GPC de la Cana- médicas inefectivas o peligrosas. La MBE puede servir
dian Medical Association (http://www.cma.ca/cpgs/in- para racionalizar la toma de decisiones clínicas, señalan-
dex.asp) y GPC de la National Guidelines Clearinghouse do aquellas con eficacia demostrada a partir de ensayos
(http://www.guidelines.gov/index.asp). clínicos aleatorizados y metanálisis consistentemente ela-
borados. Sin embargo, todavía existe un cierto vacío entre
Programa CASP los resultados de los ensayos clínicos y la práctica clí-
El Critical Appraisal Skills Programme (CASP, http:// nica.
www.ihs.ox.ac.uk/casp/) es un programa del Servicio de
Salud Inglés que intenta ayudar a adquirir habilidades MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA
para realizar una lectura crítica y obtener así la evidencia Y MEDICINA BASADA EN LA EFICIENCIA:
científica necesaria para las decisiones clínicas, y colabo- LO INDIVIDUAL FRENTE A LO SOCIAL
ra con el Centro de Medicina Basada en la Evidencia de la En un principio la MBE se orienta hacia la búsqueda de
Universidad de Oxford. En España existe un grupo CASP las intervenciones más eficaces y seguras a emplear en la
llamado CASPe (Programa de Habilidades en lectura críti- práctica clínica, y se dirige en particular al cuidado del
ca: http://www.hrc.es/CASPe.html). El objetivo de este paciente (de forma individual), y no tiene en cuenta otras
programa es ayudar a los decisores sanitarios, en particu- muchas consideraciones necesarias para la toma actual de
lar, y a los médicos, en general, a desarrollar habilidades decisiones apropiadas y coherentes29,30. Así, la MBE po-
para la lectura crítica sobre la mejor evidencia bibliográ- día ayudar poco para emplear los recursos de la mejor
fica. Las habilidades en lectura crítica permiten evaluar de forma posible, al no estar orientada hacia estos objeti-
manera sistemática los resultados de los trabajos publica- vos31. Era deseable que la MBE se desarrollase y evolu-
dos, su validez, su importancia y su aplicabilidad. El lo- cionase hacia una medicina basada en la eficiencia, como
gotipo de la CASP son tres flechas consecutivas con las movimiento que ayudaría en gran medida a sostener y
palabras buscar → valorar → actuar. mejorar la calidad del actual sistema sanitario.
La medicina basada en la eficiencia se centra, sobre
Bancos CAT todo, en buscar la eficiencia de las alternativas terapéuti-
Los Critically Appraissed Topics (CAT) o temas valora- cas (y no sólo la eficacia y la seguridad), y en lograr que
dos críticamente nacieron de la necesidad de archivar y los recursos existentes se asignen y distribuyan de acuer-
clasificar las respuestas a las preguntas clínicas que se ge- do con el interés global de la sociedad, no buscando
neran en la práctica clínica: es el resultado final de la apli- sólo el bien individual de cada paciente25. Para que sea
cación de la metodología de la MBE. La estructura de un una realidad, será necesario poder conocer la eficiencia
CAT es la siguiente: a) pregunta clínica a responder; de todas las opciones terapéuticas disponibles para tratar,
b) artículo científico (válido e importante) que mejor res- diagnosticar y prevenir cada grupo de enfermedades.
ponde a esa pregunta; c) identificar la estrategia de bús- Para lograr esto es imprescindible que se realicen análi-
queda y bases de datos analizadas; d) breve resumen de sis de evaluación económica, que son los que van a per-
los resultados clínicamente importantes que contribuyen mitir conocer la eficiencia de cada opción médica. Una
a responder a la pregunta; e) comentarios para las opor- vez se dispusiera de estos análisis de evaluación econó-
tunas puntualizaciones sobre el diseño del estudio y su mica comparando diferentes alternativas dentro de una
aplicabilidad a nuestro paciente, y f) opcionalmente se enfermedad se podrán elaborar unas tablas de valores,
puede aportar una bibliografía auxiliar que sirva para en las que las diferentes opciones se ordenen de forma
complementar los comentarios. Un CAT no ha de ser in- decreciente de acuerdo con su eficiencia (evaluada a
terpretado como la única respuesta existente a una pre- través del cociente coste/efectividad, coste/utilidad o
gunta, puesto que no siempre es el producto de una bús- coste/beneficio), respecto al resto de alternativas existen-
queda bibliográfica exhaustiva; por lo tanto, está abierto tes25.

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 Medicina basada en la evidencia

La MBE resalta el beneficio individual para el paciente grupos de consenso, historias clínicas, etc. En el análisis
como persona y su punto clave es la eficacia, puesto que debe incluirse la noción económica del coste de oportu-
la principal información proviene de ensayos clínicos y nidad, así como los distintos tipos de coste (directos, in-
metanálisis; la medicina basada en la eficiencia utiliza un directos e intangibles). Se recomienda realizar un análisis
análisis de decisión más orientada hacia el punto de vis- de sensibilidad (que consiste en el cálculo de los resulta-
ta de la sociedad y su punto clave es la efectividad de las dos para el valor central y para los valores extremos de
intervenciones medidas en términos de cantidad y calidad un intervalo, se dirá que un modelo es robusto si las con-
de vida ganados. Pero la MBE y la medicina basada en la clusiones son equivalentes antes y después del análisis de
eficiencia son herramientas complementarias en búsque- sensibilidad); cuando el período de duración del trata-
da del mejor tratamiento posible, tanto desde el punto miento, o de los resultados futuros que éste reporte, se
de vista individual como social32. considera superior a 1 año, se introduce una tasa de des-
Es muy posible que en el futuro el médico pierda par- cuento para actualizar los costes y los beneficios (siendo
te de su libertad de decisión (avalada por la MBE) y esta ésta una de las cuestiones más complicadas en los análi-
sea traspasada a otros agentes decisores que se basarán sis de decisión). Antes de finalizar el análisis debe consi-
más en la medicina basada en la eficiencia, una herra- derarse si se efectuará o no un análisis incremental (ex-
mienta imprescindible para el agente decisor a la hora presa el índice coste/efectividad de las alternativas y se
de lograr estos objetivos, ayudando a maximizar los be- define como los costes y los efectos sobre la salud adi-
neficios terapéuticos con los limitados recursos existen- cionales que pueden obtenerse cuando se compara la op-
tes33. Aunque la medicina basada en la eficiencia pueda ción alternativa).
parecer, en principio, poco ética y deseable, su progresi- Los problemas asociados a la complejidad y la dificul-
va implantación será imprescindible si se desea que nues- tad de utilización de estos análisis de decisión provoca
tro sistema sanitario continúe siendo competente, con cierta desconfianza por parte de los clínicos, siendo una
una calidad excelente y económicamente viable. Será una propuesta la búsqueda de puentes entre la MBE y la me-
inevitable realidad en la medicina del siglo XXI25, y buena dicina basada en la eficiencia. Los primeros intentos or-
parte de las herramientas analizadas previamente persi- ganizados en el ámbito comunitario de establecer priori-
guen estos objetivos (DARE, HTA, NSH-EED, GPC, etc.). dades en la asistencia sanitaria, a través de los criterios de
coste-efectividad, se encuentran en el plan de salud del
PAPEL DE LA MEDICINA BASADA EN LA EFICIENCIA estado de Oregón en el año 198934 y en el llamado Co-
EN LA PRÁCTICA CLÍNICA mité Dunning creado en Holanda en el año 199035.
En el campo de la economía de la salud existen distin-
tas alternativas: minimización de costes, análisis coste-be- ¿ESTÁN EN CRISIS LOS ENSAYOS CLÍNICOS
neficio, análisis coste-utilidad y análisis coste-efectividad. Y LOS METANÁLISIS?
Pero el preferido por los profesionales sanitarios es el Desde que Bradford Hill definió el ensayo clínico como
análisis coste-efectividad, al presentar sus resultados en “un experimento diseñado cuidadosa y éticamente con
unidades clínicas habituales similares a las expresadas el objetivo de responder a alguna pregunta formulada
en los ensayos clínicos o en la práctica clínica diaria. con precisión”, se ha considerado que es el mejor méto-
El proceso de análisis de la medicina basada en la efi- do para comparar y evaluar la eficacia de las intervencio-
ciencia consta de las siguientes etapas32: nes sanitarias.
La mayor ventaja del ensayo clínico es la aplicación de
1. Identificar y delimitar el problema. la asignación aleatoria, ya que aumenta la probabilidad
2. Identificar y valorar las alternativas. Los requisitos de que los distintos grupos de tratamiento sean compa-
que deben cumplir las alternativas son: ser éticas, ser re- rables, minimizando los posibles sesgos de selección más
presentativas en la práctica clínica habitual, informar de propios de los estudios no experimentales36. A pesar de
forma completa sobre la historia natural de la enfermedad ello, algunos autores afirman que el ensayo clínico se
e identificar los tratamientos alternativos. encuentra en crisis37-39, de lo cual el principal síntoma es
3. Incorporar el punto de vista del paciente. que, por primera vez desde sus orígenes, se insiste tam-
4. Hacer explícito el tipo de análisis utilizado y el pun- bién en sus inconvenientes y no sólo en su ventajas. Al-
to de vista desde el cual se adopta. gunas de las limitaciones del ensayo clínico aleatorizado
5. Estructurar el problema, para lo cual se puede con- son: el bajo número de pacientes que pueden incluirse, el
tar con los desarrollos matemáticos de la teoría de la de- relativo corto período de seguimiento, el alto coste res-
cisión y de la teoría de los juegos. pecto a otros métodos de investigación; pero su princi-
pal limitación es su falta potencial para la generalización,
La técnica del árbol de decisión es la más comúnmente es decir, que las condiciones en las que se lleva a cabo
utilizada. Requiere obtener información a partir de ensa- el ensayo clínico difieren de las de la práctica clínica ha-
yos clínicos, metanálisis, grupos de expertos, paneles, bitual.

ANALES ESPAÑOLES DE PEDIATRÍA. VOL. 55, N.o 5, 2001 435

ARTÍCULO ESPECIAL. J. González de Dios

En efecto, los criterios de selección de los sujetos par- través de metanálisis. La principal ventaja de éste res-
ticipantes suelen ser restrictivos (con el fin de homoge- pecto a la revisión narrativa consiste en el control siste-
neizar las condiciones del estudio) y, además, puesto que mático de los procedimientos empleados en cada paso, lo
el período de seguimiento suele ser corto, se suelen es- cual protege la validez y reproducibilidad de las conclu-
tablecer variables intermedias de estudio (p. ej., paráme- siones obtenidas, así como también su capacidad de ge-
tros bioquímicos) en lugar de variables finales (p. ej., neralización y un mayor poder estadístico para concluir43.
mortalidad). Estas condiciones restrictivas y estandariza- Pero el metanálisis no está exento de limitaciones44,45.
das incrementan la validez interna de las conclusiones, Pese a la elevada calidad científica del diseño en el me-
pero afectan de manera negativa a la validez externa, es tanálisis, éste puede ser menos convincente que un solo
decir, a la posibilidad de generalizar los resultados a pa- ensayo clínico aleatorizado, de gran tamaño y de “alta ca-
cientes con características diferentes a los de la muestra lidad”. Sin embargo, en la práctica, puede que no se haya
seleccionada37. hecho tal tipo de estudio, lo cual obliga a evaluar las pu-
Pero no deja de ser curioso que se haya empezado a blicaciones existentes. Además, el tamaño muestral o el
hablar de una posible crisis del ensayo clínico coinci- tiempo necesario para llevar a cabo un ensayo clínico
diendo con el auge de la MBE. En cualquier caso, estas aleatorizado a gran escala puede ser prohibitivo. Así pues,
voces discordantes respecto a las limitaciones del ensayo continúa pendiente la cuestión de cuándo los resultados
clínico no tiene por qué interpretarse como algo necesa- del metanálisis son suficientes para resolver una contro-
riamente negativo, sino todo lo contrario: probablemente versia clínica y cuándo se necesita un estudio prospectivo
indica que el ensayo ha alcanzado un grado de madurez a gran escala para obtener una respuesta definitiva46. En el
suficiente como para someter a juicio su metodología, lo terreno metodológico también son objeto de debate en
que es un signo evidente de consolidación. Probable- el metanálisis el establecimiento de criterios de selección
mente la “mitificación” del ensayo clínico en sus oríge- (inclusión/exclusión) de los artículos originales, el papel
nes tuvo algunos efectos negativos (la creencia en la casi que la calidad de los artículos originales debe tener en el
infalibilidad de sus conclusiones y el menosprecio de metanálisis, la selección de los modelos estadísticos más
cualquier otro método alternativo de investigación), apropiados para la combinación de los resultados y la in-
de los cuales ya advirtió su precursor40. Deben evitarse, terpretación del metanálisis cuando existe una marcada
como ya se ha referido, que la proliferación de escalas de heterogeneidad de los artículos originales47,48.
clasificación de la evidencia, según el rigor de la meto- Aunque en los metanálisis los estudios combinados
dología científica, genere la creencia de que el diseño son del mismo tipo (normalmente ensayos clínicos alea-
ideal (ensayo clínico) para un objetivo concreto (estudiar torizados y con menos frecuencia estudios observaciona-
la eficacia de intervenciones terapéuticas, preventivas o les), existen propuestas más recientes, con una clara vi-
rehabilitadoras), lo es también para cualquier objetivo (se sión integradora de los distintos diseños de investigación,
insiste aquí en la importancia de los otros tipos de dise- que plantean la combinación de los resultados de estu-
ño como los de caso-control, de cohortes, etc.). dios experimentales (ensayos clínicos) y no experimen-
Aunque se ha insistido en que la mayor limitación de tales (realizados a partir de bases de datos obtenidos por
los ensayos clínicos es la relativa a la generalización medio de sistemas electrónicos de registro de pacien-
de sus resultados, en los últimos tiempos se observa que tes)49,50. La principal ventaja de la base de datos de pa-
el problema de los ensayos clínicos no es el que parecía, cientes es la posibilidad de recoger información sobre la
sino, al contrario, la dificultad para individualizarlas18. práctica médica en condiciones reales, mientras que su li-
Y es ahí donde tienen un lugar importante las otras evi- mitación fundamental consiste en la posible falta de com-
dencias: la efectividad y la eficiencia. parabilidad entre los diferentes grupos de tratamiento51,52.
Las condiciones óptimas para estudiar la efectividad y Parece lógico, entonces, que haya surgido un método, la
la eficiencia son precisamente las de la práctica clínica síntesis de estudios con diseños cruzados, que propone,
diaria, es decir, las de la experiencia de los médicos. Pero en una primera fase, mejorar la información obtenida a
así como se está haciendo un gran esfuerzo para evaluar partir de ensayos clínicos aleatorizados y de bases de da-
de manera sistemática las evidencias externas (las que tos de pacientes para, posteriormente, combinando sus
proceden de la bibliografía médica), las propuestas para resultados, aprovechar las ventajas de cada uno de ellos y
analizar las evidencias que podrían obtenerse mediante el minimizar sus inconvenientes (tabla 2).
análisis sistemático de la experiencia, es decir, de los re- Sin embargo, la síntesis de estudios de diseños cruza-
sultados de la práctica médica, son aún más teóricas que dos es un metodología compleja, lo cual limitará su reali-
prácticas. Es lo que se conoce con el nombre de investi- zación49. Otra alternativa es lo que se podría denominar
gación de resultados en salud o estudios naturalistas41,42. estudios aleatorizados en bases de datos37, que es la apli-
A medida que se dispone de más y más ensayos clíni- cación de la asignación aleatoria en la práctica clínica dia-
cos publicados y no publicados sobre un tema aumenta ria, utilizando los nuevos sistemas electrónicos de regis-
la necesidad de síntesis sistemática de sus resultados a tros de pacientes.

436 ANALES ESPAÑOLES DE PEDIATRÍA. VOL. 55, N.o 5, 2001

 Medicina basada en la evidencia

TABLA 2. Ventajas e inconvenientes de los ensayos clínicos aleatorizados y los estudios realizados a partir
de bases de datos de pacientes
Ventajas Inconvenientes

Ensayo clínico aleatorizado Rigor científico Dificultad para generalizar los resultados:
Comparabilidad de los grupos Muestras seleccionadas
Evidencia de la relación causa-efecto Corto período de seguimiento
Posibilidad de enmascarar las intervenciones Posibles problemas éticos
Alto coste y lentitud

Bases de datos de pacientes Gran volumen de información Sesgo de selección o de comparación

Seguimiento a largo plazo Información incompleta y/o errónea
Rapidez Cobertura incompleta
Bajo coste Factores de confusión
Posibilidad de generalizar los resultados (validez externa)
Modificada de Sacristán et al37.

GESTIÓN DE CALIDAD TOTAL: EN BUSCA es restaurar los niveles de salud de los pacientes median-
DE LA EVIDENCIA BASADA EN LA MEDICINA te acciones que conciernen a pacientes individuales o a
La crisis de crecimiento de la medicina y sanidad pasa grupos de pacientes. La evolución de la medicina (con
por continuar incorporando los criterios de calidad (ma- su énfasis sucesivo en la eficacia, la efectividad, la efi-
ximizar la efectividad de la asistencia y la satisfacción de ciencia o la calidad) han provocado un interés mayor en
los usuarios a un coste social razonable) a la práctica clí- el componente gestor de la actividad clínica.
nica. Se conoce como gestión de calidad total (total qua-
lity management) al conjunto de técnicas de organización Estos tres ámbitos de la gestión sanitaria están estrecha-
orientadas a la obtención de niveles más altos de cali- mente relacionados entre sí. El componente esencial de la
dad. Trabajar en calidad consiste en diseñar, producir y asistencia sanitaria es la gestión clínica (microgestión) lle-
servir un bien o servicio que sea útil, lo más económico vada a cabo por los médicos en su práctica diaria, que se
posible y siempre satisfactorio para el paciente, según la desarrolla en el marco de una determinada política sanita-
definición de Ishikawa53. Existe mayor grado de calidad a ria (macrogestión), que se instrumenta a través de los me-
medida que las tres calidades, demandada, diseñada y canismos facilitadores que han de aportar los responsa-
realizada, son más coincidentes. La gestión de calidad bles de los centros e instituciones (mesogestión). Y aún
comprende tres procesos: planificación, control y mejora queda otro punto de vista: el del paciente, cuya preocupa-
de la calidad. ción fundamental está en la seguridad y en la efectividad
Hoy no puede defenderse que la sanidad sea solamen- de las intervenciones y, en segundo término, en la partici-
te una cuestión de economistas como tampoco se puede pación en la toma de decisiones clínicas que le incumben.
defender que sea, como había sido, una cuestión de mé- Cuando un decisor pretende valorar la distinta efectivi-
dicos6. En sanidad pueden distinguirse tres tipos de acti- dad de las intervenciones que hay que desarrollar puede
vidades gestoras, encargados de la asignación de recursos encontrarse con las siguientes situaciones27:
y con prioridades diferentes54,55:
1. Intervenciones efectivas en los grupos de población
1. La macrogestión (política sanitaria del Ministerio y adecuados.
Departamentos de Sanidad, con un papel básico de la 2. Intervenciones inefectivas o que se aplican a grupos
salud pública), cuyo objetivo es mejorar el estado de sa- de población inadecuados.
lud de la población y garantizar la satisfacción de los vo- 3. No se están prestando intervenciones cuya efectivi-
tantes con los servicios sanitarios. dad está demostrada.
2. La mesogestión (gestores de centros e instituciones 4. No se dispone de evidencia sobre la efectividad de
sanitarias), cuyo objetivo es aunar la preocupación por ciertas intervenciones.
el presupuesto que gestiona con la cercanía de la prácti-
ca clínica diaria. Las estrategias que pretendan basar las decisiones sa-
3. La microgestión (los clínicos), teniendo en cuenta nitarias en la evidencia disponible deben responder a tres
que los profesionales sanitarios, en nuestra práctica clíni- preguntas:
ca habitual, se asigna un 70 % de los recursos sanitarios
en nuestras decisiones diagnósticas y terapéuticas, tarea 1. ¿Cuánta evidencia se requiere para considerar que
que se realiza mediante las decisiones clínicas diarias una intervención (terapéutica, diagnóstica o preventiva)
efectuadas en condiciones de incertidumbre. Su objetivo debe o no utilizarse?

ANALES ESPAÑOLES DE PEDIATRÍA. VOL. 55, N.o 5, 2001 437

ARTÍCULO ESPECIAL. J. González de Dios

2. ¿A quién corresponde aportar las pruebas? nidad. Para mejorar esta situación, la MBE y la medicina
3. ¿Habría que exigir evidencia sólo para la incorpora- basada en la eficiencia resultan de utilidad, siendo cru-
ción de nuevas intervenciones, o incluir las prácticas ya cial la perspectiva del decisor: para financiadores, la me-
en uso? dicina basada en la eficiencia es prioritaria, mientras que
para los médicos serán prioritarios los argumentos de la
El principal problema de la gestión sanitaria pasa por MBE. La clave está en buscar los puntos de unión entre
conseguir que los clínicos tengan los conocimientos y estas dos perspectivas, la social y la individual, y lograr
los incentivos suficientes para tomar decisiones coste- que los beneficios sean para los pacientes que reciben los
efectivas. Parece claro que existe un amplio desconoci- servicios sanitarios, a la vez que para la sociedad en su
miento por los clínicos de las distintas técnicas de evalua- conjunto, con el objetivo común de alcanzar la excelencia
ción económica, lo cual implica que la información profesional en la práctica clínica58.
suministrada por éstas no sea tomada en consideración Para que esto sea realidad, es necesario que la cultura de
en la práctica clínica diaria56. la MBE y la medicina basada en la eficiencia asiente sin
Por todos los aspectos mencionados, la medicina sólo traumas en el quehacer médico, con el deseo de ser más
se basará en la evidencia si se potencian los estudios de efectivos en la práctica clínica, para lo que se requiere una
efectividad y eficiencia realizados desde la práctica clíni- formación continuada que debe incidir en tres cuestiones32:
ca y si sus resultados se tienen en cuenta en la toma de
1. Correcta formación de pregrado en materias como
decisiones. Cada método de investigación puede servir
la epidemiología clínica, bibliometría, economía, gestión
para responder a un tipo de preguntas y el empleo con-
y ética.
junto de todos los métodos parece ser la actitud más ra-
2. Mejorar los sistemas de información que miden los
zonable si lo que se desea es conseguir una perspectiva
costes y beneficios en salud.
más amplia y una visión más completa de la realidad. En
3. Introducir incentivos que mejoran la investigación
los últimos años están apareciendo algunas propuestas
aplicada y que condujeran a una mejora continua de la
que plantean la utilización complementaria (síntesis de
efectividad y eficiencia en la práctica clínica.
estudios con diseños cruzados) o simultánea, utilizando
sistemas electrónicos de registros de pacientes, de los mé-
todos experimentales (ensayos clínicos) y observaciona- BIBLIOGRAFÍA
les (estudios aleatorizados de bases de datos). La inten-
ción es clara: tratar de utilizar de manera simultánea lo 1. Gracia D. Consideraciones éticas de la gestión sanitaria. En: Del
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ca disponible obtenida mediante la investigación sistemá- 3. Marión J, Peiró S, Márquez S, Meneu R. Variaciones en la prác-
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desarrollar nuevos métodos encaminados a estudiar de
manera sistemática la efectividad y la eficiencia o, lo que 7. Guyatt GH. Evidence-based medicine. ACP J Club 1991;
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es lo mismo, evaluar sistemáticamente la experiencia.
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puesta de estudiar los efectos de las intervenciones me- 9. Guerra L. La medicina basada en la evidencia: un intento de
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Es un deber moral usar los recursos de la manera más
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