INSTRUMENTO DE

RECOLECCIÓN DE
DATOS
 EVALUACIÓN Y MEJORAMIENTO DEL SISTEMA DE SANEAMIENTO BÁSICO
DEL CASERÍO DE CHAQUECYACO, DISTRITO DE JANGAS, PROVINCIA DE
HUARAZ, DEPARTAMENTO DE ANCASH - 2019

1. INFORMACIÓN DEL CENTRO POBLADO

A. UBICACIÓN GEOGRÁFICA

DEPARTAMENTO Ancash

PROVINCIA Huaraz

DISTRITO Jangas

CENTRO POBLADO - CCPP Caserío de Chaquecyaco

B. GEOREFERENCIACIÓN DEL CENTRO POBLADO

ZONA UTM EN WGS84

COORDENADAS ALTITUD (m.s.n.m.)

Este: Norte:

C. IDENTIFICACIÓN DEL ENTREVISTADOR Y SUPERVISOR

Fecha
CARGO NOMBRES Y APELLIDOS DNI
dd mm aaaa

Entrevistador Diaz Vargas, Wendy B. 47429195 14 09 2019

Supervisor

D. INFORMACIÓN DE LAS PERSONAS ENTREVISTADAS

Nombres y apellidos DNI Cargo Teléfono

Casimiro Sánchez, Miguel 48484617 996254196

EN ESTE CENTRO POBLADO … NÚMERO TOTAL
¿Cuántas viviendas en total existen? 50
¿Cuántas viviendas habitadas existen? 42
¿Cuál es la población actual? 213
¿CUÁL ES LA LENGUA QUE PREDOMINA EN EL CENTRO POBLADO? Y ¿CUÁL ES SU SEGUNDA LENGUA? 1° L 2° L
Castellano x
Quechua x
Shipibo conibo
Aymara
Awajun
Ashaninka
Otro (especificar)
¿CUÁL DE LOS SIGUIENTES SERVICIOS TIENEN EN EL CENTRO POBLADO? SI NO
Energía eléctrica X
Internet X
Servicio de telefonía cellular X
Servicio de telecable X
Teléfono fijo y/o comunitario x

¿CUÁL DE LOS SIGUIENTES ESTABLECIMIENTOS/CENTROS EDUCATIVOS TIENEN EN EL CENTRO POBLADO Y CUENTA

CON SERVICIOS DE SANEAMIENTO?

Establecimiento de Salud/Institución ¿Está ¿Está

¿Tiene? ¿Agua? ¿Baños?
Educativa funcionando? funcionando?
 SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
Establecimiento de Salud x
IE Inicial/PRONOEI X x x x x
IE Primaria x x x x X
IE Secundaria x
¿EN ESTE CENTRO POBLADO SE ENCUENTRA LA MIUNICIPALIDAD PROVINCIAL/DISTRITAL?
Si x
No
¿EL CENTRO POBLADO CUENTA CON SISTEMA (AS) DE AGUA?
Si x ¿Cuántos tiene? 1
No
¿EL SISTEMA ABASTECE A OTROS CENTROS POBLADOS?
Si
No x
¿EL CENTRO POBLADO CUENTA CON UN SISTEMA DE DISPOSICIÓN SANITARIA DE EXCRETAS Y/O UNIDAD BÁSICA DE
SANEAMIENTO/UBS?
Si x
No
USO
¿QUÉ TIPO DE SISTEMA DE DISPOSICIÓN DE EXCRETAS TIENEN LAS FAMILIAS Número de
EN ESTE CENTRO POBLADO? viviendas Poco Algo Mucho

Sistema de alcantarillado con PTAR

Sistema de alcantarillado sin PTAR
UBS - Tanque séptico 50 x
UBS - Tanque séptico mejorado
UBS - Compostera de doble cámara
UBS - Compostaje continuo
UBS - Hoyo seco centilado
Otro (especificar)

¿LAS FAMILIAS QUE HABITAN EN LAS VIVIENDAS, PAGAN POR EL SISTEMA DE DISPOSICIÓN SANITARIA DE EXCRETAS?

Si
No
EN EL CENTRO POBLADO,
¿Cuántas familias pagan por el servicio?
¿Cuál es el monto mensual por familia?

¿EN QUÉ AÑO SE CONSTRUYÓ LA OBRA DE INFRAESTRUCTURA DEL SISTEMA DE DISPOSICIÓN SANITARIA DE EXCRETAS?

Año No sabe/no se acuerda

¿CUÁNTO COSTÓ APROXIMADAMENTE LA OBRA?
S/. No sabe
¿QUIÉN CONSTRUYÓ LA OBRA DE INFRAESTRUCTURA DEL SISTEMA DE DISPOSICIÓN SANITARIA DE EXCRETAS?
Gobierno Regional ONG
Mun. Provincial MVCS (PNSR, P
Mun. Distrital No sabe
FONCODES Otro (especificar)
¿EN QUÉ AÑO SE REALICÓ LA ÚLTIMA INTERVENCIÓN EN MEJORAMIENTO, AMPLIACIÓN Y/O REHABILITACIÓN DEL
SISTEMA DE ELIMINACIÓN DE EXCRETAS?

Año No sabe/no recuerda

PERCEPCIÓN DE LAS CONDUCTAS SANITARIAS EN LAS VIVIENDAS

N° de Condiciones de uso de agua Uso de los sistemas de Eliminación de residuos Higiene corporal en los miembros de
vivienda dentro de la vivienda eliminación de excretas sólidos la familia

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

¿EL PRESTADOR DE SERVICIO DE SANEAMIENTO BRINDA ASISTENCIA TÉCNICA A LAS FAMILIAS PARA EL
MANTENIMIENTO DE SUS BAÑOS/UBS?

Si
No
No hay prestador de servicios de saneamiento
2. DE LA PRESTACIÓN DEL SERVICIO
¿CUÁL ES LA ENTIDAD ENCARGADA DE LA ADMINISTRACIÓN, OPERACIÓN Y MANTENIMIENTO (AOM) DE LOS SERVICIOS
DE AyS EN EL CENTRO POBLADO?
Organización comunal prestadora de servicios
Organización comunal dedicada varios temas
de A&S
Operador especializado Persona natural o autoridad
Empresa prestadora (Municipal, privado, etc) Institución/operador privada
Municipalidad Sin prestador
¿QUÉ TIPO DE ORGANIZACIÓN COMUNAL ES EL ENCARGADO DE LA ADMINISTRACIÓN, OPERACIÓN Y MANTENIMIENTO
DE LOS SERVICIOS DE AyS?
Junta Administradora de Servicios de Saneamiento (JASS)
Asociación de Usuarios
Junta Administradora de Agua Potable (JAAP)
Comité de agua
Otro (especificar)

¿CUÁL ES EL NOMBRE DEL PRESTADOR DEL SERVICIO?

¿CUÁL ES EL MES Y AÑO DE LA ÚLTIMA ELECCIÓN?

Mes Año

¿EL PRESTADOR DE SERVICIOS DE SANEAMIENTO ESTÁ INSCRITO EN ALGÚN ORGANISMO?

Si Municipalidad
¿A cuál?
En trámite SUNARP
No
 INFORMACIÓN DE LOS MIEMBROS DEL CONSEJO DIRECTIVO Y OTROS DE LA ADMINISTRACIÓN DE LOS SERVICIOS DE
SANEAMIENTO

¿Participa ¿Recibe
en las algún
El prestador del Tiene actividades Sexo incentivo
de la Junta Nivel educativo por el cargo ¿Qué tipo de incentivo recibe?
servicio de AyS tiene:
Directiva? / servicio?

Si No Si No H M Si No
Presidente
Tesorero
Secretario
Fiscal
Vocal (1)
Vocal (2)
Operador / gasfitero
Promotor de salud
Otro (especificar)
 INFRAESTRUCTURA

Centro Poblado Caserío de Chaquecyaco

El estado operativo actual

Tiene Estado del entorno y capacidad de mejora
es:
¿El sistema de agua cuenta con los siguientes El El El Requiere
componentes? Opera Opera No entorno entorno entorno
Si No mejora
normal limitado opera es es poco es
seguro seguro inseguro Si No
Captación x x x x
Línea de conducción
Cámara rompe presión
Reservorio
Línea de distribución y aducción
Piletas públicas
Conexiones domiciliarias (fuera o dentro de la
vivienda)
Micromedición
RESERVORIO
Coordenadas UTM en WGS84 del Reservorio Este Norte Altitud
3
Volumen útil del reservorio (m )
Reservorio/tanque de almacenamiento x x x x
Tapa de reservorio
Caja de válvulas
Tapa de caja de válvulas
 Canastillas
Tubería de limpia y rebose
Tubo de ventilación con canastilla
Sistema de cloración x x x x
ALCANTARILLADO O SISTEMA DE ELIMINACIÓN DE EXCRETAS
a. Componentes del sistema de alcantarillado
Red colectora de desagüe
Buzones
b. Planta de Tratamiento de aguas residual (PTAR)
Coordenadas UTM en WGS84 de la (PTAR) Este Norte Altitud
Planta de tratamiento de agua residual
Tanque séptico (Imhof y/o reactor anaeróbico)
Pozos de percolación (infiltración)
Laguna de oxidación
Emisor (tubería final de entrega al cuerpo
receptor)
c. Unidades básicas de Saneamiento UBS
Arrastre hidráulico con tanque séptico
Arrastre hidráulico con biodigestor
Compostera de doble cámara
Compostaje continuo
Hoyo seco ventilado
Otro (especificar)
 EVALUACIÓN DE ESTADO SANITARIO DE LA INFRAESTRUCTURA

SISTEMA POR GRAVEDAD SIN TRATAMIENTO

A. CAPTACIÓN DE AGUAS SUBTERRÁNEAS DE MANANTIAL

¿El sistema se encuentra completo? SI NO
Altura
Coordenadas UTM Zona E N
(m.s.n.m.)
Tiene? Unidad Cantidad Cantidad D. Acción
CARACTERÍSTICAS Descripción
SI NO medida total afectada Reempl. Mant.
a. Lecho filtrante
b. Sello de protección
c. Zanja de coronación
d. Cámara húmeda
e. Tapa sanitaria de la cámara
húmeda
f. Caja de válvulas
g. Tapa sanitaria (caja de
válvulas)
h. Cálculas están operativas
i. Tubería de limpia y rebose
j. Dado de protección en
salida de tubería de limpia y
rebose
k. Cerco de protección
ALREDEDOR DE LA CAPTACIÓN EXISTENTE SI NO DESCRIPCIÓN
a. Residuos sólidos (basura) u otros contaminantes de minerales pesados
b. Plantas que desfavorecen la recarga del acuífero
B. LÍNEA DE CONDUCCIÓN
Altura
a. Coordenadas UTM (Al inicio) E N
(m.s.n.m.)
Altura
b. Coordenadas UTM (Cámara de reunión) E N
(m.s.n.m.)
Altura
c. Coordenadas UTM (Cámara rompe presión CRP-6) E N (m.s.n.m.)
Altura
d. Coordenadas UTM (Al final) E N
(m.s.n.m.)
CONDICIONES DE Tiene? Unidad Cantidad Cantidad D. Acción
DESCRIPCIÓN
FUNCIONAMIENTO SI NO medida total afectada Reempl. Mant.
a. Tuberías x
a.1 Tubería de PVC
a.2 Tubería de F°G°
a.3 Tubería de HDPE
b. Cruces aéreos protegidos
c. Válvulas de aire
d. Válvulas de purga
e. Estructuras de la caja de
reunión
f. Tapa sanitaria de la caja de
reunión
g. Cámaras rompe presión
h. CRP-T6 con tapa sanitaria con
seguro
h.1 Tapa sanitaria
h.2 Tubo de rebose
h.3 Tubo de desagüe y limpieza
h.4 Dado de protección
C. RESERVORIO
Altura
VOLUMEN ÚTIL DE RESERVORIO 1 m3 Coordenadas UTM E N
(m.s.n.m.)
DIÁMETRO DE TUBERÍAS Y VÁLVULAS R1
TIPO DE LONGITUD DIÁMETRO
TUBERÍAS Malo Regular Bueno DESCRIPCIÓN
MATERIAL (metros) (pulgadas)
Entrada
Salida
Desagüe
Rebose
Tiene? Unidad Cantidad Cantidad D. Acción
ESTADO DE FUNCIONAMIENTO DESCRIPCIÓN
SI NO medida total afectada Reempl. Mant.
a. Cerco de protección
b. Tapa sanitaria de la caja de válvulas
c. Tapa sanitaria del tanque de almacenamiento
d. Estructura del reservorio
e. Interior de la estructura
f. Escalera dentro del reservorio
g. Tubería de limpia y rebose
h. Nivel estático
i. Dado de protección en la salida de limpia y rebose
j. Grifo de enjuague
k. Tubería de ventiñación
l. Accesorios dentro del reservorio
m. Sistema de cloración
ALREDEDOR DEL RESERVORIO EXISTEN: SI NO DESCRIPCIÓN
a. Residuos sólidos (basura)
b. Excrementos y charcos de agua
D. LÍNEA DE ADUCCIÓN Y RED DE DISTRIBUCIÓN
Altura
a. Coordenadas UTM (Al inicio) E N
(m.s.n.m.)
Altura
b. Coordenadas UTM (Cámara rompe presión Tipo 7) E N
(m.s.n.m.)
Altura
c. Coordenadas UTM (Al final) E N
(m.s.n.m.)
COMPONENTES Y ESTADO DE Tiene? Unidad Cantidad Cantidad D. Acción
DESCRIPCIÓN
FUNCIONAMIENTO SI NO medida total afectada Reempl. Mant.
A. Tuberías, línea de aducción y red de
distribución
a. Tuberías
a.1 Tubería de PVC
a.2 Tubería de F°G°
a.3 Tubería HDPE
b. Cruces aéreos protegidos
c. Válvulas de aire
d. Caja de válvulas de aire
e. Válvulas de purga
f. Caja de válvula de purga
B. Cámara rompe presión tipo 7
a. Tapa sanitaria
b. Válvula flotadora
c. Válvula de control
d. Tubo de rebose
e. Tubo de desagüe y limpieza
f. Dado de protección para tubo de limpieza
g. Cámara húmeda
h. Cerco perimétrico
 EVALUACIÓN DEL SISTEMA DE AGUA DESCRIPCIÓN (diámetro, longitud, cantidad, material y estado situacional)

a. Tiene fugas de agua en las tuberías

b. Existe tubería expuesta

c. Existen zonas de deslizamiento

d. Otros

CALIFICACIÓN DEL ESTADO SITUACIONAL DESCRIPCIÓN

Requiere intervención con PIP

Requiere alguna intervención

No requiere intervención. Está operativo