Fecha de Solicitud: / /

DÍA MES AÑO

SOLICITUD DE SEGURO ASISTENCIA MÉDICA

La presente solicitud forma parte del contrato de seguro. Las respuestas consignadas en la presente solicitud constituyen
la base técnica para la aceptación o no del seguro solicitado; motivo por el cual, las respuestas a esta solicitud deben
ser realizadas con la mayor claridad y precisión, sin borrones ni enmendaduras, con un tipo de letra legible y en tinta.
FAVOR COMPLETAR LA INFORMACIÓN REQUERIDA EN ESTE FORMULARIO SI DESEA SOLICITAR ESTE
SEGURO CON LETRA MAYÚSCULA Y LEGIBLE.
1. INDICAR EL PLAN SOLICITADO
MEDISALUD MEDISALUD MEDISALUD MEDISALUD
MEDISALUD
LITE BASE PLUS PREMIUM
MEDISALUD MEDISALUD MEDISALUD KYODAI OTRO
GLOBAL HOSPITALARIO SENIOR SALUD (ESPECIFICAR)

2. MOTIVO DE SOLICITUD
PÓLIZA NUEVA MIGRACIÓN DE PRODUCTO INCLUSIÓN

N° DE PÓLIZA (PARA MIGRACIÓN O INCLUSIÓN)

3. CANAL DE VENTA
CORREDORES PLATAFORMA FFVV RED DIGITAL PDV TELEVENTAS

NOMBRE DE ASESOR: CÓDIGO ASESOR:

4. DATOS DEL CONTRATANTE (RESPONSABLE DEL PAGO DE PRIMAS)
/ /
RAZÓN SOCIAL / NOMBRES Y APELLIDOS FECHA DE
NACIMIENTO
DNI CE PAS RUC M F S C V D CONVIVIENTE
TIPO DE DOCUMENTO N° SEXO NACIONALIDAD ESTADO CIVIL

DIRECCIÓN DISTRITO

PROVINCIA / DEPARTAMENTO TELÉFONO CORREO ELECTRÓNICO PARENTESCO

5. DATOS DEL ASEGURADO TITULAR

EDAD (años) ESTATURA (cm) PESO (kg) 1/8
Si el asegurado titular y contratante es la misma persona, no es necesario llenar los demás datos relacionados
relacionados del titular.
/ /
RAZÓN SOCIAL / NOMBRES Y APELLIDOS FECHA DE
NACIMIENTO
DNI CE PAS RUC M F S C V D CONVIVIENTE
TIPO DE DOCUMENTO N° SEXO NACIONALIDAD ESTADO CIVIL

DIRECCIÓN DISTRITO

PROVINCIA / DEPARTAMENTO TELÉFONO CORREO ELECTRÓNICO PARENTESCO

6. ASEGURADOS ADICIONALES (grupo familiar del asegurado titular)

TIPO - FECHA
TIPO NOMBRES Y APELLIDOS NACIONALIDAD SEXO PARENTESCO PESO ESTATURA
N°DOCUMENTO NACIMIENTO
AD1 M | F
TELÉFONO: EMAIL: (obligatorio para la Evaluación y Pruebas de Pre-Asegurabilidad)
AD2 M | F
TELÉFONO: EMAIL: (obligatorio para la Evaluación y Pruebas de Pre-Asegurabilidad)
AD3 M | F
TELÉFONO: EMAIL: (obligatorio para la Evaluación y Pruebas de Pre-Asegurabilidad)
AD4 M | F
TELÉFONO: EMAIL: (obligatorio para la Evaluación y Pruebas de Pre-Asegurabilidad)
Los Asegurados Adicionales podrán ser el (la) cónyuge o concubino(a), hijos y padres del Asegurado Titular.
CONTINUIDAD DE PREEXISTENCIAS
Cód. 102539 - V. 10/2023

¿Tienes o has tenido algún otro seguro o plan de salud? SI NO

Si tu respuesta es afirmativa, completar:

Compañía de seguros Plan de salud - EPS Otro (especificar)

Indique el nombre de su compañía de seguros o EPS:

Indique el nombre del producto:

Indique el periodo de vigencia: desde: / / hasta: / /

La Positiva Seguros y Reaseguros

Calle Francisco Masias N.° 370, San Isidro, Lima – Perú RUC.: 20100210909 Telf.: (511) 211-0000 www.lapositiva.com.pe
Para el otorgamiento de la continuidad de cobertura de enfermedades preexistentes y exonerarte de los periodos de
carencia y espera, debes adjuntar los siguientes documentos:
• Copia de Póliza y/o Plan anterior donde se indiquen a todas las personas aseguradas.
• Constancia de Póliza y/o plan anterior (icluir fecha de inicio y de fin de vigencia).
• Reporte de siniestros de todos los miembros asegurados en la Póliza y/o plan anterior.
Asimismo, para gozar de la continuidad de cobertura de preexistencias, debes haber solicitado el seguro
considerando el siguiente plazo:
• Hasta 120 días posteriores de haber terminado el contrato de tu seguro de salud anterior.
• Hasta 60 días posteriores de haber terminado la cobertura de tu EPS anterior, según art. 117 de la Ley de Contrato de Seguro.
EVALUACIÓN Y PRUEBAS DE PRE- ASEGURABILIDAD
Evaluación médica, exámenes de laboratorio y otras pruebas requeridas para la aceptación del seguro. El costo de los
exámenes es asumido por La Positiva.
Aplica para personas mayores de 50 años, completar el siguiente registro escogiendo sólo una modalidad de evaluación:
Indicar fecha disponible para la cita: Día___________hora______________
Evaluación Presencial Se deberá considerar la programación de cita con 48 horas posteriores al ingreso del
(Lima, Arequipa, Piura y trámite a la Compañía. Confirmación de la cita la coordina directamente El Asegurado
otras ciudades) con el proveedor. Agendamiento de la cita se confirma en trámite generado.

Indicar fecha disponible para la cita: Día___________hora______________

Telesuscripción (1)
Horario de Lunes a Viernes de 8:00 a 2:00 pm. La Compañía confirmará la cita. Se
(Lima y otras ciudades, salvo
deberá considerar la programación de cita con 48 horas posteriores al ingreso del
Arequipa y Piura)
trámite a la Compañía.

Indicar fecha disponible para la cita :Día___________hora______________

Evaluación Telefónica Teléfono contacto Titular: ___________________________________
(Lima y otras ciudades, salvo
Teléfono de Familiar a cargo: _______________________________
Arequipa y Piura)
Teléfono contacto Asesor/Corredor: __________________________
(1) Consideraciones:
La Telesuscripción se complementa con exámenes de laboratorio: Hombres y mujeres: hemograma, glucosa, urea,
creatinina, examen de orina, colesterol, triglicéridos, PSA (hombres), Mamografía y Papanicolau(mujeres). Exámenes de
laboratorio se realizan a domicilio sólo en Lima, en Provincias se realizan en red de centros afiliados. Otras ciudades
alejadas de Lima y Provincia a través de reembolso. Mamografía y Papanicolau se realizan de forma presencial.
(1) Condiciones que debe tener en cuenta el usuario para acceder a la Telesuscripción:
• Tener buena conexión a internet.
• Tener computadora, laptop o celular que le permita el uso de cámara y video.
• Manejar adecuadamente la tecnología.
• En caso de adultos mayores, estar acompañado de un familiar que pueda ayudarlo en el proceso de activación de
cuenta y durante la videollamada.
7. DECLARACIÓN DE SALUD
Usted o sus asegurados adicionales por asegurar han padecido o padecen o han recibido tratamiento o medicación
de 2/8 algunas de las siguientes enfermedades o dolencias o afección de órganos descritas a continuación: 2/8
Por favor indique la letra que corresponde a las siguientes preguntas para el Titular y cada uno de sus asegurados
adicionales, tener en cuenta que deben ir en el mismo orden en el que se registraron en la solicitud.
Tipo de respuesta debe detallarse en el
recuadro final Titular AD1 AD2 AD3 AD4

1. Enfermedades cardiovasculares SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
a. Hipertensión arterial g. Malformaciones del corazón
(presión alta) h. Trombosis
b. Infarto cardíaco i. Enfermedad de las válvulas
c. Angina (dolor) de cardíacas
pecho j. Angioplastía / By pass
d. Aneurisma Aortocoronario
e. Arritmia cardíaca k. Otras dolencias
f. Várices de piernas cardiovasculares
2. Enfermedades del sistema neurológico SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
a. Hemorragia o infarto h. Parkinson
cerebral. i. Trastorno Mental por
b. Migraña enfermedad o accidente
c. Secuela de polio j. Enfermedades
d. Vértigo neurodegenerativas de
e. Epilepsia cualquier tipo
f. Parálisis k. Malformaciones Arterio
g. Neuralgias Post Venosas
Herpéticas
3. Enfermedades gastrointestinales SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
a. Gastritis crónica i. Hepatitis crónica
b. Úlcera gástrica j. Pancreatitis
c. Úlcera duodenal k. Colon irritable
d. Hígado graso l. Hemorroides
e. Pólipos de colon m.Hernia de hiato (hiatal)
f. Prolapso del recto n. Cálculos en vesícula
g. Esofagitis o. Reflujo gastroesofágico
h. Cirrosis p. Divertículos

La Positiva Seguros y Reaseguros

Calle Francisco Masias N.° 370, San Isidro, Lima – Perú RUC.: 20100210909 Telf.: (511) 211-0000 www.lapositiva.com.pe
4. Enfermedades endocrinas SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO

a. Diabetes g. Obesidad
b. Hipotiroidismo h. Bocio
c. Hiperuricemia i. Triglicérido elevado
d. Hipertiroidismo j. Adenoma de hipófisis
e. Colesterol elevado k. Hipercortisolismo (cushing)
i. Triglicérido elevado l. Enfermedades inmune
f. Hiperprolactinemia Reumatológicas (gota)

5. Enfermedades de vías respiratorias SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO

a. Bronquitis crónica h. Fibrosis pulmonar
b. Asma i. Pólipo nasal
c. Sinusitis crónica j. Apnea del sueño
d. Tabique nasal desviado k. Rinitis alérgica (secreción
e. Tuberculosis nasal, estornudos)
f. Tos crónica l. Hiperactivdad bronqueal
g. Hipertrofia de cornetes m. Covid-19

Tipo de respuesta debe detallarse en el

recuadro final Titular AD1 AD2 AD3 AD4

6. Enfermedades del aparato urinario genital SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO

a. Infección urinaria recurrente f. Riñones poliquísticos
b. Cistitis crónica g. Incontinencia urinaria
c. Enfermedad renal aguda h. Hiperplasia de la
d. Prostatitis crónica próstata
e. Pielonefritis crónica i. Varicocele

7. Enfermedades de los huesos y articulaciones SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO

3/8
a. Artrosis de cadera i. Patologías (lesiones) de
b. Artrosis de rodilla meniscos
c. Artrosis de hombro j. Fiebre reumática
d. Artritis reumatoidea k. Patologías (lesiones)
ligamentarias
e. Fibromialgia
l. Patologías (lesiones) de
f.
tendones
g. Deformaciones
m. Otras dolencias de los
h. Amputaciones huesos, articulaciones y
músculos

8. Enfermedades autoinmunes o del tejido conectivo SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO

a. Lupus c. Espondilitis anquilosante

b. Esclerosis múltiple d. Síndrome de Crohn

9. Enfermedades hematológicas SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
a. Anemia por deficiencia e. Síndrome Mielodisplásico
de hierro por f. Síndrome mieloproliferativo
enfermedad crónica
g. Desorden de coagulación
b.Hemofilia
h. Leucemias
c. Anemia por deficiencia
de VIT B12 por
enfermedad crónica
d. Linfomas

10. Enfermedades de la vista SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO

a. Pterigión (carnosidad) e. Glaucoma

b. Estrabismo f. Uveítis
c. Enfermedad de la g. Trastornos de la visión
retina u otras enfermedades
d. Cataratas de los ojos

La Positiva Seguros y Reaseguros

Calle Francisco Masias N.° 370, San Isidro, Lima – Perú RUC.: 20100210909 Telf.: (511) 211-0000 www.lapositiva.com.pe
 11. Enfermedades del oído SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO

a. Otitis crónica. c. Hipoacusia

b. Laberintitis d. Sordera

12. Enfermedades de la columna vertebral SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO

a. Cervicalgia (dolor en c. Lumbago (dolor en

región del cuello) región de la cintura)
b. Dorsalgia (dolor en d. Discopatía
región de espalda e. Hernia del núcleo
dorsal) pulposo (HNP)

13. Enfermedades de la piel SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO

a. Acné f. Dermatitis Atópica

b. Melasma g. Vitíligo
c. Psoriasis h. Dermatitis Seborreica
d. Alopecia i. Otras enfermedades de
e. Esclerodermia la piel

14. Enfermedades infecciosas SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO

a. Hepatitis B e. Malaria
b. Hepatitis C f. Enfermedad de
c. Brucelosis / Fiebre Transmisión sexual
Malta g. VIH/SIDA
d. Dengue
Tipo de respuesta debe detallarse en el
recuadro final Titular AD1 AD2 AD3 AD4

15. Enfermedades ginecológicas SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO

a. Mioma uterino f. Prolapso de vejiga
b. Ovario poliquístico g. Abortos a repetición
c. Cervicitis crónica h. Enfermedad inflamatoria
d. Endometriosis pélvica
e. Prolapso de útero i. Amenorrea
4/8

16. Enfermedades de las mamas SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO

a. Quistes de mamas c. Otras enfermedades de

b. Fibroadenoma de mama las mamas

17. Cirugías SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO

a. Colon cervical, dorsal o lumbar

b. Estómago h. Cirugías oncológicas
c. Mamas i. Otras cirugías realizadas
d. Hernia umbilical j. PCRE
e. Hernia epigástrica (Pancreatocolangiografía
Retrógrada Endoscópica)
f. Hernia inguinal
k. Vesícula
g. Hernia discales:

SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
18. Trasplante de cualquier órgano

19. Se encuentra en período de gestación SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO

Hubo tratamiento de fertilidad_______ Tiempo de

gestación______

20. ¿Tumor benigno o maligno en cual SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO

reiuqórgano o tejido del cuerpo, enfermedad
oncológica o cáncer?

SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
21. Procedimientos, cirugías estéticas y/o reconstructivas:
presencia de prótesis o implante de cualquier tipo.

La Positiva Seguros y Reaseguros

Calle Francisco Masias N.° 370, San Isidro, Lima – Perú RUC.: 20100210909 Telf.: (511) 211-0000 www.lapositiva.com.pe
 22. Enfermedades Psiquiátricas o trastornos SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
psicológicos: Demencia, Psicosis, Depresión y/o
Ansiedad, Ezquizofrenia, Déficit de atención, trastornos
del desarrollo, Retraso mental, Trastornos de la
alimentación u otras enfermedades ralacionadas.

23. ¿Consume o ha consumido drogas, estupefacientes SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO

o hipnóticos o es o ha sido farmacodependiente?

SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
24.¿Ha recibido transfusión sanguínea?Precisar motivo
__________________________

25. Enfermedad o defecto congénito, conocido o SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO

adquirido al nacer. __________________

26. ¿Existen en la familia de alguno de los SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO

solicitantes, alguna persona (hasta 2da.
generación) que haya padecido alguna enfermedad
cardiovascular, cerebral, derrame o infarto,
enfermedad renal, diabetes, tumor maligno,
enfermedad psiquiátrica, Parkinson, esclerosis,
Lupus, Alzheimer, cualquier enfermedad de
carácter hereditaria no mencionada? Especifique
diagnóstico y parentesco.
_____________________________________________

27. Ha recibido tratamiento médico o ha estado SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO

hospitalizado debido a alguna enfermedad o
accidente, le han recomendado realizarse alguna
prueba de laboratorio y/o imágenes:

28. Hábitos SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
a. Tomar licor
b. Fuma
c. Hace deporte 5/8
a. Tomar licor: frecuencia por
semana
b. Fuma: Precisar cantidad de
cigarros diarios
c. Precisar deporte o actividad
de alto riesgo, o deporte
profesional

Mencione otras dolencias o enfermedades no consignadas en la lista

CONSIDERACIONES: Cualquier condición de alteración del estado de salud diagnosticada por un profesional médico colegiado,
conocida por el titular o dependiente y no resuelta en el momento previo a la presentación de la Declaración Jurada de Salud
será considerada preexistente.
Si alguna de las respuestas es afirmativa, sírvase a proporcionar información mas detallada

N° de Nombre y Diagnóstico Fecha de Clínica Centro Tratamiento (Marcar)

enfermedad o diagnóstico Médico donde se Estado actual
pregunta Apellido
dolencia atendió
afirmativa Hospit. Cirugía Medicamento

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

La Positiva Seguros y Reaseguros

Calle Francisco Masias N.° 370, San Isidro, Lima – Perú RUC.: 20100210909 Telf.: (511) 211-0000 www.lapositiva.com.pe
 / /

/ /

/ /
Certifico que las rfespuestas y declaraciones contenidas en este exámenes de laboratorio, copia de historia clínica o cualquier
documento son verídicas, completas y se ajustan a la realidad. documento médico, con la finalidad de determinar las
Es de mi conocimiento que cualquier falsedad, simulación u condiciones que correspondan para el otorgamiento de
omisión con dolo o culpa inexcusable, anula y deja sin efecto cobertura de capa compleja.
alguno la cobertura del Plan de Salud, liberando de toda En caso de declaración falsa o inexacta, acepto reintegrara LA
responsabilidad y compromiso a LA POSITIVA. POSITIVA el monto de los gastos en los que ésta hubiera
Asimismo, declaro tener conocimiento que LA POSITIVA se podido incurrir por la atención de mi(s) enfermedad(es)
reserva el derecho de calificar el riesgo en base a las respuestas preexistente(s) no declarada(s) o por la atención de la(s)
y declaraciones contenidas en este documento, y/o tomando enfermedad(es) preexistente(s) no declarada(s) de cualquiera de
en cuenta los antecedentes médicos, datos del archivo médico, mis derechohabientes.
8. FORMA DE PAGO
Elige una de las opciones de pago:
Contado: 1 cuota con 5% de descuento.
Fraccionado: 12 cuotas sin intereses con afiliación al débito automático.
Fraccionado: 10 cuotas con intereses TEA 13% sin afiliación al débito automático.
• Pago al contado (5% de descuento). Sólo aplica para planes MEDISALUD.
• Con el fraccionamiento de 12 o10 cuotas, la fecha del primer vencimiento es igual a la fecha de inicio de vigencia.
• Podrá afiliarse a la opción de pago al débito automático completando el registro del formulario “Autorización de Cargo en
Cuenta - Rapi pago”.
9. AUTORIZACIÓN PARA ENVÍO DE PÓLIZA ELECTRÓNICA
Autorizo a que me envíen al correo indicado en el presente • Medidas de Seguridad: La póliza de seguros será
documento la presente póliza, endosos y renovaciones. Para remitida a través de un correo electrónicas, lo cual
ello, declaro haber tomado conocimiento de que el envío permite acreditar la autenticidad e integridad del
electrónico de la póliza tiene las siguientes características: documento remitido.
• Ventajas: Rapidez para obtenerla, fácil acceso, siempre • Posibles Riesgos: El acceso al contenido y la capacidad
disponible y contribuye al medio ambiente. de almacenamiento de la cuenta de correo electrónico
• Procedimiento: La póliza de seguro será remitida al es de mi responsabilidad, por lo que se debe mantener
correo electrónico brindado, en el plazo de 15 días de la cuenta de correo habilitada y en condiciones
presentada la presente solicitud del seguro. Los sistemas operativas para la recepción de la póliza de seguros.
de La Positiva confirmarán de manera utomática la Cualquier modificación del correo electrónico debe ser
recepción de la misma al momento de su lectura. comunicada a [email protected]

10. INFORMACIÓN ADICIONAL

6/8
Los solicitantes declaran tener conocimiento que LA complementaria que pudiera ser necesaria para los
POSITIVA se reserva el derecho de calificar y aceptar la efectos d verificar laauenticidad y veracidad de la
presente solicitud y de proponer las condiciones de Declaración Personal de Salud realizada, así como para
aseguramiento, lo cual implica considerar: Porcentaje de cualquier otra verificación de información que pudiera
recargo en la Prima, preexistencias o exclusiones por resultar necesaria, autorizando desde ya expresamente a
riesgos asociados a la preexistencia. la clínica, centro médico, hospital, o cualquier otro
Las declaraciones expresadas en la presente solicitud establecimiento que preste servicios en salud, así como a
tienen calidad de declaración jurada. Cualquier los médicos tratantes, a la exhibición de la historia clínica,
declaración inexacta y/o reticente donde medie dolo o incluso electrónica, y cualquier información
culpa inexcusable, respecto de circunstancias conocidas complementaria que se encuentre en su poder,
por ellos y que hubiesen impedido el Contrato de Seguro o dispensándolos de la reserva de la información del acto
modificado sus condiciones si LA POSITIVA hubiese sido médico, en el momento que lo requiera LA POSITIVA.
informada del verdadero estado del riesgo, hará que se Por lo anterior, mientras LA POSITIVA solicite información
proceda al rechazo de la presente o a la nulidad del
adicional la presente solicitud se mantendrá en suspenso
Contrato de Seguro, de ser el caso. LA POSITIVA deberá
entregar la Póliza de Seguro al CONTRATANTE y/o hasta la fecha cierta de la entrega de dicha información.
ASEGURADO dentro del plazo de quince (15) días Por lo cual, presentada la información adicional por el
calendario de haber solicitado el Seguro, si no media CONTRATANTE y/o ASEGURADO, LA POSITIVA
rechazo previo de la Solicitud, para los casos del comunicará al CONTRATANTE y/o ASEGURADO dentro
CONTRATANTE o ASEGURADO que realicen examen de del plazo de quince (15) días calendario siguientes, si esta
pre asegurabilidad se amplía a 15 días adicionales. En ha sido rechazada, salvo que requiera de información
caso se haya entregado la Póliza al CONTRATANTE, y el adicional dentro de dicho plazo, pues la información
ASEGURADO sea una persona distinta, éste podrá solicitar anteriormente entregada no estuvo completa.
copia de la Póliza a LA POSITIVA, sin perjuicio del pago Por lo que, el CONTRATANTE y/o COMPAÑÍA reconocen
que corresponda efectuar por dicho servicio adicional. que la presente Solicitud de Seguro, incluyendo la
En caso LA POSITIVA solicite información adicional dentro Declaración Personal de Salud es válida hasta por treinta
del plazo de quince días desde recibida la solicitud, el (30) días calendario a partir de la fecha establecida en el
CONTRATANTE y/o ASEGURADO se compromete a presente documento, incluso si se mantiene en suspenso
facilitar a LA POSITIVA el acceso a la información por solicitud de información adicional.

11. IMPORTANTE
La firma de la presente solicitud no implica la aceptación comunicación o documentación relativa a mis pólizas de
del seguro por parte de la COMPAÑÍA, la aceptación de la seguro, así como sus endosos y/o renovaciones, pudiendo
Solicitud de Seguro se evidencia con la emisión de la póliza incluso haber sido contratadas con anterioridad o en el
del seguro y supone la conformidad de las declaraciones futuro; incluyendo adicionalmente, comprobantes de pago
efectuadas en ella por el CONTRATANTE o ASEGURADO
en los términos estipulados por la COMPAÑÍA, en tanto electrónicos y las comunicaciones de cobranza que
hubieran proporcionado información veraz. correspondan.
Por el presente documento, declaro conocer manifiesto mi De producirse algún cambio en los medios electrónicos
consentimiento para que se remita alternativamente por indicados, me comprometo actualizarlos a fin de que se
los medios electrónicos que correpondan, toda efectúen las comunicaciones respectivas.

La Positiva Seguros y Reaseguros

Calle Francisco Masias N.° 370, San Isidro, Lima – Perú RUC.: 20100210909 Telf.: (511) 211-0000 www.lapositiva.com.pe
12. POLÍTICA DE PRIVACIDAD - TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES
Usted, en calidad de contratante y/o asegurado Esta autorización y/o la conservación de los datos
identificado según los datos personales registrados en el personales estará vigente mientras dure la relación
numeral inicial del presente documento (la presente contractual, posteriormente a la misma, se conservarán
política únicamente será firmada por el contratante cuando los datos para las finalidades autorizadas por Ud. hasta
este sea una persona natural distinta al asegurado. En que se revoque su consentimiento o hasta que la
caso, el contratante sea una persona jurídica, el asegurado legislación vigente nos permita contar con
es responsable del llenado y firma de la política), en forma su información.
libre y voluntaria declara y acepta lo siguiente:
Cabe resaltar que, sus datos personales sólo serán
El titular del presente banco de datos en el que se utilizados con propósitos limitados a los expuestos
almacenarán los datos personales facilitados en la precedentemente.
presente solicitud es LA POSITIVA VIDA S.A SEGUROS Y
Por otro lado, LA ASEGURADORA informa que:
REASEGUROS con domicilio en Calle Francisco Masías
N° 370, distrito de San Isidro, Provincia y Departamento • Los datos personales se transferirán a nivel nacional a
de Lima, en adelante, LA ASEGURADORA. las empresas que conforman el grupo empresarial de
La Positiva así como los terceros o proveedores que
La existencia de este banco de datos personales ha sido
cuentan con acceso autorizado a sus datos personales,
declarada a la Autoridad Nacional de Protección de
de forma restringida a una finalidad contratada por
Datos Personales, mediante su inscripción en el Registro
LA ASEGURADORA para ofrecer sus servicios.
Nacional de Protección de Datos Personales con la
denominación CLIENTES y el código RNPDP N° 4267. • Los datos personales se transferirán a nivel
internacional (flujo transfronterizo) a: las empresas
Se le informa que cualquier tratamiento de datos que conforman el grupo empresarial con sede en el
personales por parte de LA ASEGURADORA, se ajusta a extranjero así como los terceros o proveedores
lo establecido por la legislación vigente en Perú en la internacionales que cuentan con acceso autorizado a
materia (Ley N°29733, su reglamento y demás normas sus datos personales, de forma restringida a una
complementarias y/o modificatorias). finalidad contratada por LA ASEGURADORA para
Mediante la aceptación y firma del presente documento ofrecer sus servicios.
Ud. proporciona sus datos personales (que podrían
El listado de estos proveedores se actualiza
contener datos sensibles) a LA ASEGURADORA, tales
periódicamente en LA ASEGURADORA. Por dicho
como: nombre, apellido, tipo y número de documento
motivo, se recomienda revisar la actualización del listado
nacional de identidad, edad, nacionalidad, domicilio,
de terceros autorizados que tratan datos personales en
estado civil, ocupación, correo electrónico, teléfono, datos
representación de LA ASEGURADORA en la página web
financieros – económicos, voz, profesión.
https://www.lapositiva.com.pe/wps/portal/corporativo/h
Siendo las finalidades primarias: ome/privacidad#principales-terceros
Considerando el servicio o producto adquirido en LA
• Ejecutar la relación contractual. ASEGURADORA, así como las finalidades adicionales al
• Evaluar la calidad del servicio, realizar estudios de contrato o solicitud remitida por Ud., LA ASEGURADORA
mercado sobre hábitos de consumo con fines deberá transferir sus datos personales a terceras personas 7/8
estadísticos, analíticos, riesgos, comportamiento, autorizadas, estricta y únicamente con el objeto de
cobranzas y de siniestralidad para usos internos. realizar actividades relacionadas al cumplimiento de las
finalidades indicadas en el presente documento.
De no proporcionar los datos personales previamente
mencionados no se le podrá brindar el servicio o En el caso de los Derechos ARCO (derecho de
producto requerido. En ese sentido, estos datos información, acceso, rectificación, cancelación y
personales son considerados obligatorios. oposición) indicados en la Ley N° 29733, su reglamento y
demás normas complementarias y/o modificatorias,
FINALIDADES SECUNDARIAS como titular de sus datos personales el solicitante tiene el
Asimismo Ud. autoriza y otorga a La Positiva Seguros y derecho de acceder a sus datos personales en posesión
Reaseguros S.A.A., La Positiva Vida Seguros y Reaseguros de LA ASEGURADORA, conocer las características de su
S.A. y a La Positiva S.A. Entidad Prestadora de Salud su tratamiento, rectificarlos en caso de ser inexactos o
consentimiento libre, previo, expreso, inequívoco e incompletos; solicitar sean suprimidos o cancelados al
informado, para que estas puedan dar tratamiento a sus considerarlos innecesarios para las finalidades
datos personales con la finalidad secundaria que a previamente expuestas o bien oponerse a su tratamiento
continuación se menciona: para fines específicos. Asimismo, el solicitante podrá en
Tratar sus datos personales para fines publicitarios y de todo momento revocar el consentimiento otorgado
prospección comercial, para que sean ofrecidos expresamente, tanto como limitar el uso o divulgación de
eventos, novedades, encuestas, descuentos y/u ofertas sus datos personales.
de su interés, nuevos productos y/o servicios a través Puede ejercer los derechos de acceso, rectificación,
de cualquier medio de comunicación tradicional y cancelación y oposición, a través del correo
electrónico. electrónico [email protected] o en
Si acepto ( ) / No acepto ( ) nuestras oficinas ubicadas en la dirección señalada
(Ver sección: Identidad y domicilio) utilizando el
Mediante la aceptación de la referida finalidad
formato ARCO que se encuentra en el siguiente link:
secundaria usted proporciona a LA ASEGURADORA los
siguientes datos personales: nombres y apellidos, https://www.lapositiva.com.pe/wps/wcm/connect/
teléfono, edad, estado civil, DNI, RUC, N° Pasaporte, corporativo/6c09d8d9-4e39-431c-aa4a-96badd2
carné de extranjería, PTP, dirección del domicilio, c6eaa/Solicitud+Derechos+ARCO%C2%A0.pdf?M
dirección de correo electrónico, fecha de nacimiento, OD=AJPERES&CACHEID=ROOTWORKSPACE.Z18
nacionalidad y profesión. _NH4A1242MG2V50QO45G2A414H7-6c09d8d9
-4e39-431c-aa4a-96badd2c6eaa-nlD2pG8 para
De no proporcionar los datos personales previamente ambos canales. Para mayor detalle se sugiere visualizar la
mencionados no se verá afectada la prestación del sección de Derechos Arco en la página web de la empresa
servicio o producto solicitado.

La Positiva Seguros y Reaseguros

Calle Francisco Masias N.° 370, San Isidro, Lima – Perú RUC.: 20100210909 Telf.: (511) 211-0000 www.lapositiva.com.pe
https://www.lapositiva.com.pe/wps/portal/corpor ACEPTO (Marcar con un aspa)
ativo/home/privacidad#politicatratamiento-datos
personales Además de los anteriores derechos, el
Solicitante tendrá derecho a retirar el consentimiento NO ACEPTO (Marcar con un aspa)
otorgado en cualquier momento mediante el
procedimiento descrito precedentemente, sin que dicha
exclusión de consentimiento afecte a la licitud del
tratamiento anterior a la exclusión del mismo. De
considerar que no ha sido atendido en el ejercicio de sus Firma de la persona que otorga el consentimiento para
derechos puede presentar una reclamación ante la finalidades secundarias
Autoridad Nacional de Protección de Datos Personales,
dirigiéndose a la Mesa de Partes del Ministerio de Justicia
y Derechos Humanos ubicada en Calle Scipion Llona N°
350, distrito de Miraflores, Provincia y Departamento de Los Nombre(s), Apellidos y documento(s) de identidad
Lima, Perú; completando el formulario respectivo. de la persona que otorga el consentimiento para
finalidades secundarias, se encuentra acorde a los
Finalmente, informar que LA ASEGURADORA será datos personales inicialmente brindado a través del
responsable de este banco de datos personales y de presente documento, teniéndose en consideración las
los datos personales contenidos en este. Por ello, con disposiciones iniciales de la presente política.
el objeto de evitar la pérdida, mal uso, alteración,
acceso no autorizado y robo de los datos personales Fecha de Suscripción: ___ /___ /____
o información confidencial facilitados por los Nota: En caso de menores de edad y/o titulares de datos
solicitantes y/o los clientes, LA ASEGURADORA ha que no puedan firmar el texto de obtención de
adoptado los niveles de seguridad y de protección de consentimiento la firma del presente documento será
datos personales legalmente requeridos, y ha realizada por los padres, tutores o representantes
instalado todos los medios y medidas técnicas, legales quienes serán responsables de todos los actos
organizativas y legales razonables a su alcance. realizados por los menores a su cargo o representados.

La Aseguradora informará al Solicitante a los 15 días de presentada la solicitud si ésta ha sido rechazada, salvo
que se haya requerido información adicional en el referido plazo.

Para personas jurídicas añadir datos del Representante del Contratante.

Nombres y Apellidos:
Documento de Identidad:

8/8

__________________________ __________________________
Firma del Contratante Firma del Asegurado Titular

La Positiva Seguros y Reaseguros

Calle Francisco Masias N.° 370, San Isidro, Lima – Perú RUC.: 20100210909 Telf.: (511) 211-0000 www.lapositiva.com.pe