Neurocirugía

El cráneo está compuesto por 8 huesos, cuatro pares

(parietales y temporales) y 4 impares (occipital, frontal,
esfenoides y etmoides). Una línea trazada entre la
protuberancia frontal media hacia adelante y la
protuberancia occipital externa hacia atrás divide el
cráneo en la calota y la base.

Suturas

Puntos craneometricos
Serie de intersecciones, suturas y relieves óseos que presenta el cráneo, fácilmente reconocibles y palpables.
Puntos de referencia en el momento del trazado de los abordajes y permiten efectuar ciertas medidas lineales
o angulares.
● Gnation: es la punta de la sínfisis mandibular. Punto más
inferior y anterior.
● Nasion: sobre la raíz de la nariz. sobre la sutura nasofrontal.
● Glabela: punto de mayor protuberancia de la frente,
localizado a nivel de los rebordes supraorbitarios, en la línea
media.
● Bregma: es la unión de las suturas sagital y coronal.
● Lambda: es la unión de las suturas sagital y lambdoidea,
● Vertex: es el vértice de la cabeza. (punto más superior).
● Inion: es el vértice o base de la protuberancia occipital
externa.
● Basion: es el margen anterior del agujero occipital.
● Pterion: es el punto de unión de los huesos frontal, parietal,
temporal y ala mayor del esfenoides. Punto de referencia para
localizar la rama anterior de la arteria men. media, el área
motora del lenguaje, la ínsula y el pie de la cisura lateral, así
como un punto de acceso para el abordaje transcraneal de la órbita.
● Asterion: es la unión de las suturas lambdoidea, occipitomastoidea y parietomastoidea.
Corresponde a la unión de los senos transverso y sigmoideo.
Dacrión: está situado en el ángulo inframedial de la órbita,
donde la sutura vertical maxilocraneal encuentra a la sutura
nasofrontal, formando una T con ella.
P. Glenoideo: situado en el centro de la fosa mandibular del
temporal
P. yugular: es el vértice de la apófisis yugular del hueso
occipital
P. cigomático: corresponde al punto más saliente de la cara
lateral del hueso cigomático
Estefanion: está situado en el punto de encuentro entre la
sutura coronal con la línea temporal

El tronco tiene funciones de respiración,

deglución, regulación cardiaca y el sistema
reticular ascendente.
Cerebelo: coordinación de movimientos.
Sistema nervioso:
Sistema nervioso central (SNC).( Cerebro y
médula espinal, la médula termina en l1). Está
envuelto por las meninges.
Sistema nervioso periférico (SNP)
(raíces/nervios que salen por fuera del
cráneo)
Sistema nervioso autónomo o vegetativo.
(Estructuras que se forman entre el snc y snp
y cumplen funciones de sueño, acción, etc)
MEMBRANAS QUE RECUBREN EL CEREBRO Y MÉDULA ESPINAL
• Están cubiertos por tres capas de tejido conectivo llamadas
meninges que protegen los vasos sanguíneos y contienen
líquido cefalorraquídeo.
Duramadre: membrana externa que está pegada al interior del
cráneo.
Aracnoides: membrana intermedia que protege el encéfalo y
médula espinal. Se encuentra por debajo de la duramadre y se
encarga de la distribución del líquido cefalorraquídeo, que corre
en el espacio subaracnoideo, entre la piamadre y la aracnoides.
Piamadre

El cerebro tiene una parte supratentorial y otra infratentorial, en la supra están los
hemisferios que son dos y cumplen diferentes funciones, hay uno derecho y uno
izquierdo divididos al medio y conectados por estructuras, cada hemisferio tiene
lóbulos.
¿Qué es supra e infratentorial?
El tentorio (doble capa de duramadre que se ubica entre cerebelo y hemisferios
cerebrales) divide al encéfalo en estructuras supratentoriales e infratentoriales. Así, el
cerebro es supratentorial y el tronco encefálico es infratentorial. En cirugías de
posterior se ve el tentorio.
La hoz del cerebro, también llamada falx cerebri, es una membrana vertical situada en el interior del cráneo
que separa el hemisferio cerebral derecho del izquierdo.

El cuerpo calloso conecta los hemisferios, es una estructura de sustancia blanca. Está desde el frontal hacia
el occipital, debajo encontramos otras estructuras: fórnix, ganglios de la base, hacia los costados y hacia
abajo del cuerpo calloso encontramos los ventrículos cerebrales.
Lóbulo parietal se localiza en la parte superior y central de la cabeza
Lóbulo occipital el que se encuentra posterior en la zona denominada nuca
Lóbulo frontal al que se ubica más anterior en la región llamada frente
Lóbulo temporal al que se sitúa a los laterales cerca de los oídos.

La cisura de Rolando es una especie de corte que posee el cerebro

en su parte superior y que se encarga de crear un pequeño espacio
entre el lóbulo parietal y el frontal.(surco)
La cisura de Silvio es un corte lateral que se localiza por debajo del
surco de Rolando, específicamente a los laterales del cerebro. Por lo
que ambos se encargan de crear espacios delgados entre los lóbulos
cerebrales.

Ventriculos cerebrales
Estos espacios definidos anteriormente son 4 y se denominan como ventrículos laterales (2), tercer
ventrículo (se conecta con los laterales) y cuarto ventrículo (se encuentra en lo que es porción infratentorial
y fosa posterior).
Se localizan en diferentes espacios de la cavidad craneal, siendo los hemisferios del cerebro, el tálamo, el
acueducto de Silvio, el cerebelo y el tallo cerebral los lugares característicos por donde se ubica cada
ventrículo. Poseen unos canales que permiten la conexión de un espacio con otro, para así permitir el
correcto tránsito del líquido cefalorraquídeo por el tercer, cuarto y cada ventrículo lateral.
Son las estructuras del cerebro destinadas a la producción y tránsito del líquido cefalorraquídeo, por lo que
cuando hay enfermedades como la hidrocefalia, el sistema ventricular se observará con aumento de tamaño.
Son considerados como un sistema ventricular, ya que primero se encargan de producir la cantidad correcta
del líquido cefalorraquídeo, posteriormente cada ventrículo se va comunicando para que esta sustancia pueda
recorrer cada estructura cerebral, lo que conlleva a que se mantenga una correcta presión intracraneal, pero
además sirve como una barrera protectora ante traumatismos en cualquiera de las zonas del cerebro.
Líquido cefalorraquídeo: filtrado del plasma, funcion de nutricion, proteccion y transporte de sustancias
El cerebro tiene áreas funcionales, hacia adelante de la cisura de rolando tenemos la corteza motora y
hacia atrás la sensitiva. La motora da voluntad del movimiento. Hacia atrás del lóbulo occipital está el área
visual. hacia abajo en el lóbulo temporal está el área auditiva. Área del lenguaje
Bulbo olfatorio, nervios olfatorios. hacia abajo está el quiasma óptico (unión de los dos nervios ópticos),
lleva raíces hacia la corteza visual.

El cerebro tiene tres circuitos de irrigación

Circuito cerebral anterior: formado por las arterias cerebrales
anteriores
Circuito medio: arteria silviana
Circuito Posterior: espinal, basilar y art posteromedial
Hacia abajo se unen y forman el polígono de willis. Tiene art
cerebrales anteriores, comunicantes anteriores, art medias,
comunicantes posteriores, y cerebral posterior y hacia el
medio tiene una estructura que tiene la basilar.
Polígono de Willis
Es un anillo anastomótico de arterias que se ubica en la base
del encéfalo.C
Conecta los dos principales sistemas arteriales del encéfalo,
el sistema de las arterias carótidas internas y el
vertebrobasilar (arterias basilar y vertebrales).
Está generalmente compuesto por tres arterias cerebrales y
dos comunicantes que unen a las arterias carótidas internas y
al sistema vertebrobasilar.
Las arterias carótidas internas irrigan la mayor parte del
prosencéfalo.
El sistema vertebrobasilar está compuesto por dos arterias
vertebrales y una arteria basilar e irrigan el lóbulo occipital,
tronco encefálico y cerebelo.
Disposición y elementos básicos de quirófano
Necesita espacio grande, alta complejidad.El instrumentador tiene que tener una pantalla, Microscopio, la
mesa a la derecha del cirujano, puede ir arriba del paciente, lebrillo, anestesia a la izquierda. En los pies la
consola de electro, aspiración. Quirófano de 5x5 5x4. Importante el cabezal,

Cabezal Sugitta Cabezal Herradura Cabezal Mayfield

El cabezal herradura la cabeza está menos estable, con los otros al tener pines está más estática
Material básico Macrocirugía

Gubia de olivecrona gubia de stille-luer gubia de bacon gubia devilbiss

gubia de citelli Kerrison

Separador weitlaner

Para hacer hemostasia puedo usar estos clips, halsted o bipo (en cuero cabelludo), clips transitorios.
 Penfield se usan el tres y el 4

Separados yagersil para separar el cuero cabelludo, puede ser también anzuelo con banditas
Posiciones quirurgicas

Sitios comunes de lesión:

● Tejidos blandos
● Nervios
● Articulaciones
Son más susceptibles de lesiones por presión: el occipucio en posición supino (reconocible cuando produce
alopecia), los ojos y los pabellones auriculares, región axilar, cualquier prominencia ósea, especialmente el
codo, el túnel cubital, las rodillas, la parte inferior de las extremidades inferiores (principalmente el trayecto del
nervio ciático poplíteo externo), los talones y otras áreas a valorar de acuerdo a postura elegida.

Posiciones:

Posición supina y supina con hombro elevado

Posición más utilizada. Para abordajes a la región frontal temporal, base del cráneo anterior y media,
abordaje transoral y transnasal. Región cervical anterior.
Posición lateral, variante park bench y lateral oblicua.
Abordajes supratentoriales a la región parietal, temporal y occipital. Abordajes a la fosa media y fosa
posterior, abordajes a la unión cráneo-cervical.

Protección a las rodillas y talones.

Permite mejor abordaje fosa posterior desde lateral. Ejemplo tumor ángulo pontocerebeloso
Posición prona
Abordajes a región parietal occipital y suboccipital o fosa posterior. Abordajes a unión craneocervical.
Abordajes a la cara dorsal del cuello.

Posición sedente y semisedente.

Principales indicaciones:
Abordajes supratentoriales por detrás de la línea interauricular.
Abordajes infratentoriales.
Abordajes combinados supra/infratentoriales.
Abordajes a la unión cráneo cervical.
Ventajas:
Presenta el contenido de la fosa posterior a nivel de los ojos del cirujano. Favorece al drenaje venoso.
Mínima restricción ventilatoria. Descenso por gravedad de estructuras, sangre y LCR, favoreciendo la
exposición. Menor riesgo de compresión ocular. Acceso más fácil a sonda endotraqueal, cables de
monitorización, tórax y catéteres
Desventajas:
Altura del campo quirúrgico. Riesgo de embolia aérea. Riesgo de lesiones cervicales y de médula espinal.
Riesgos cardiovasculares (hipotensión,arritmias, isquemia en extremidades inferiores). Riesgo de
neumoencéfalo.
Trépano: perforación que se hace con la mecha autobloqueante, por donde ingresa la sierra. Es un punto de
abordaje. Por ej en una evacuación de hematoma subdural, con dos perforaciones se evacúa el hematoma.
Craneotomía: Cuando se unen todos los trépanos y se saca la plaqueta y luego se vuelve a colocar.
por ej para abordaje pterional, temporal, etc.
Cranectomia: Se saca el hueso y no se vuelve a colocar. Cranectomia descompresiva, urgencias,
evacuación de hematomas grandes.

Los abordajes se pueden dividir anatómicamente: de acuerdo a los huesos, por ejemplo abordaje frontal
unilateral, sacar una parte del frontal, bifrontal (saco las dos partes del frontal), Abordaje frontal que pasa la
línea media se llama pasant. Se pueden combinar por ejemplo abro la piel en forma bicoronal pero saco el
frontal.
Abordajes laterales: temporales, parietales y pterional.
Abordajes posteriores: suboccipital, suboccipital medial y bilateral

Hidrocefalia
Aumento de volumen de LCR asociado a grados de dilatación ventricular + sintomatología
Causas posibles
Por dificultad en la absorción.
Por dificultad en las vías de circulación
Por aumento en su producción
Etiología
Por dificultad en la absorción por daño a las vellosidades aracnoideas luego de una hemorragia o una
infección.
Por dificultad en las vías de circulación por obstruirse por una malformación congénita, un tumor o un
sangrado.
Por aumento en su producción por un tumor del plexo coroideo (Papiloma del plexo coroideo)
Fisiología normal del lcr
• Es un ultrafiltrado del endotelio capilar
• 80% se forman en los plexos coroideos, pasan de los capilares coroideos al espacio intersticial y de ahí V.L.
• 20% espacio intersticial y pasa al epéndimo
• Reabsorción Senos Venosos (principalmente S.L.S por diferencia de presiones)
• El líquido se produce en los ventrículos ( laterales, tercero que se conecta al 4, y el 4 que se encuentra en la
porción infratentorial en la fosa posterior), sobre todo en la porción frontal de los laterales, en el epéndimo.
• Se reabsorbe a través de las granulaciones aracnoideas.
• 3 periodos de producción 150 ml por periodo, se reabsorbe.
Clasificación
Dos tipos de acuerdo a la presencia de bloqueo o no y la otra de acuerdo a edad y etiología.
Comunicantes
• El LCR circula libremente
• Trastornos en la reabsorción: post infecciosas, post hemorrágicas, post traumáticas e idiopáticas.
• Se produce por aumento en la producción: papiloma plexo coroideo
No comunicantes
• Aumento a la resistencia en su circulación: Tumores o Hematomas que obstruyen las vías de circulación.
• Cursan con HTE, presentan un gradiente de presión entre los ventrículos y el espacio subaracnoideo.
• CI punción lumbar

Hidrocefalia en el adulto
• Pueden ser Con PIC aumentada o normal.
• La diferencia no está en la etiología sino en la severidad de la obstrucción y de la elastancia del SNC para
adaptarse a dicha situación.
• CAUSAS con PIC↑ : Tumores intraventriculares - Estenosis del acueducto de Silvio - Postoperatorias -
Postraumáticas - Posthemorrágica - Posmeningíticas
• Clínica en adultos con pic elevada: Hipertensión Intracraneana - Ataxia de tronco - Disminución de la
agudeza visual - Pérdida de la mirada conjugada vertical.
• Causas con pic normal: Idiopática. (Hakim-Adams)
• Clínica en el adulto con pic normal Tríada de Hakim: Apraxia de Marcha - Deterioro cognitivo - Incontinencia
urinaria
Cuadro Clínico Adultos
Alteraciones del Sensorio - Cefalea - Náuseas - Vómitos
Síntomas Neurológicos (alteraciones 6to par, ataxia, focalización neurológica)
Cuadro clínico en lactantes
• Mayor P. Cef. Macrocefalia
• Fontanela llena, a tensión
• Diástasis de suturas craneales
• Síndrome de Parinaud ("ojos en sol poniente") compresión tectum
• Adelgazamiento del cuero cabelludo. • Piel tersa y brillante • Dilatación de venas epicraneales
• Irritabilidad; vómitos; PPCG (VI par). Pocos signos neurológicos localizadores
HACKIM-ADAMS
❖ Hidrocefalia Comunicante
❖ Normotensiva, que se manifiesta con demencia, apraxia de la marcha e incontinencia urinaria
❖ Etiología: Se creen que es por resistencia a la reabsorción de LCR en las vellosidades aracnoideas
❖ Diagnostico: Triada Clinica TC/RM Monitoreo de PIC continuo 2 PL de 40 cc durante 2 días seguidos
con mejoría del paciente.
❖ Tratamiento cuando no hay buen pronóstico DVP

DIAGNÓSTICO
• Imágenes: TC Y RM (pueden dar datos sobre la causa primaria Tumores/hemorragias)
•Ventrículos Imagen de Mickey Mouse/Disminución de surcos y espacio subaracnoideo/edema
periependimario
TRATAMIENTO
• Médico solo para compensadas: acetazolamida 100 mg/kg/día
• Quirúrgico de elección:
❖ Desobstrucción de Hematoma o tumor
❖ Derivación de LCR (EXTERNA: DVE/DL, o INTERNAS: Derivación Ventrículo Peritoneal /DL,
es definitiva)
❖ El drenaje ventricular externo es de los más comunes, es transitorio, va dentro del ventrículo,
con un conector hacia afuera que se conecta a una bolsa colectora. Fácil infección
❖ 3ER Ventriculostomia

Entonces:
Derivación ventricular externa (DVE, con el drenaje ventricular) Temporario
Drenaje lumbar externo, temporario
DVP (puede ser también a atrio o pulmón) es definitiva.
Drenaje lumboperitoneal es definitivo.
Abordajes a los ventrículos
 ❖ Punto de Frazier: Ubicación: 3-4 cm de la línea media, 6-7 cm sobre el inión
Hace un trayecto paralelo a la sutura sagital, se dirige hacia el asta frontal del ventrículo lateral
❖ Punto de Kocher (coronal): ubica al catéter en el asta frontal.
Es frecuente utilizarlo para colocar monitores de la PIC, DVE, y sistemas de derivación.
Punto de entrada, reparos anatómicos : 2-3 cm de la línea media (S. sagital), 1 cm por delante de la
sutura frontoparietal (coronal) (a fin de no dañar la corteza motora). Introdusco el catéter hacie el CAE
y del canto interno, aprox 5cm.
Nos permite entrar a la parte frontal de los ventrículos laterales.
❖ Punto de Keen (parietal posterior): 2,5-3 cm por detrás de la oreja y 2,5-3 cm por encima de ella
(era el lugar habitual donde se formaban los abscesos cerebrales secundarios a otitis del oído medio y
este punto se utilizaba para punzarlos)
❖ Punto de Dandy: 2 cm de la línea media, 3 cm sobre el inion (la punción en este lugar tiene mayor
riesgo de dañar las vías visuales que la que se efectúa en el punto de Keen)
❖ Acordarse de que la trepanación puede ser Frazier o Kocher (también están los puntos Keen y Dandy,
casi no usados)
❖ Acordarse de que lo importante es observar cómo van realizando los pasos de la cirugía
❖ La descripción de la técnica quirúrgica es propiedad del artículo
Derivación Ventricular Interna
Puede ser ventrículo peritoneal (dvp) o ventrículo atrial o al pulmón (que casi no se usa)
Complicaciones: Infección - Disfunción valvular -
TTO: Revisión Valvular - Extracción de válvula - Recambio de válvula, 3er ventriculostomia
Colocacion de valvula:
Baño pre quirúrgico (menor gente posible)
Posición de cubito dorsal con cabeza lateralizada para punto frazier.
Asepsia y antisepsia
Colocación de campos,
Punto de entrada (frazier o kocher)
Incisión en herradura o tipo j donde voy a entrar,
Se hace esqueletización y trépano,
Se coagula la duramadre y se incide con hoja 11
En el abdomen hago incisión paraumbilical de 5cm, abro partes blandas hasta peritoneo, se abre y se repara,
donde se coloca un pasador de válvula (se le pasa sf), se le hace una jareta o punto de anclaje al catéter, el
catéter queda una parte en el peritoneo y la otra sigue por el pasador, se conecta el catéter distal con el
ventricular a la válvula.
El catéter distal es el que va al peritoneo, el proximal es el del ventrículo y ambos se conectan a la válvula.
Diferentes tipos de válvulas:
Presión fija: de presión estándar
Autorregulable: tiene un rango de presión entre 80 y 110}
Regulable externa: se regulan de afuera en qx
Tercer ventriculostomia

Se utiliza para tratar la hidrocefalia mediante endoscopia

Procedimiento endoscópico que consiste en la perforación del piso del III
ventrículo, comunicándo este con la cisterna interpeduncular sin la
utilización de un implante permanente.
Se usa en la Hidrocefalia obstructiva supratentorial y permite el pasaje de
LCR del espacio ventricular al subaracnoideo previo al bloqueo.

Tumores del sistema nervioso central

Fisiopatogenia
● Primarios (nacen en el snc, nacen dentro del parénquima del cerebro)
20% de los tumores del cuerpo tienen que ver con los tumores cerebrales
En los adultos predominan
Gliomas - Meningiomas - Metástasis (son secundarias)
Niños
Gliomas baja malignidad - Ependimomas -Tumores pineales, craneofaringeomas - Tumores
neuroepiteliales
Intraaxiales y extraaxiales
En función de su relación con el parénquima, los tumores cerebrales se agrupan en
•Intraaxiales: intraparenquimatosos, no pueden ser separados del tejido cerebral y son infiltrantes.
•Extraaxiales: extraparenquimatosos, están dentro del cerebro pero fuera del parénquima por ej
tumores de hipófisis, presentan un buen plano de separación o clivaje y suelen ubicarse en el
espacio subaracnoideo..
● Secundarios (metástasis)
Clínica
Sintomática
● Convulsiones
● Trastornos cognitivos
● Foco neurológico
● Síntomas Regionales (ejemplo hipoacusia en schwannoma vestibular)
● Hipertensión endocraneana
Asintomática
Diagnóstico
● Tomografía
● Resonancia de cerebro (gold estándar).
Clasificación histológica
● Grado I: Tumores circunscritos, de lento crecimiento y bajo potencial de conversión a un tumor de mayor
malignidad.
● Grado II: Tumores de borde difuso, lento crecimiento y, algunos, con tendencia a progresar a tumores de
mayor malignidad.
● Grado III: Tumores infiltrantes con células atípicas o anaplásicas y mayor número de mitosis.
● Grado IV: Tumores de rápido crecimiento con alta tasa mitótica, pudiendo presentar vasos de
neoformación y áreas de necrosis.
● Bajo grado 1 y 2 mejor pronóstico
● Alto grado 3 y 4 peor pronóstico
Meningiomas
❖ Extraaxiales
❖ Están originados a partir de las células de la aracnoides y representan el 36,4% de los tumores
primarios intracraneanos
❖ El 98,6% son benignos (grado I)
❖ Le siguen los meningiomas atípicos (grado II)
❖ Mucho más infrecuentes son los malignos o anaplásicos (grado III)
❖ Se localizan generalmente en la convexidad, pueden estar cerca del esfenoides.

Schwannoma
❖ Extraaxiales
❖ Generalmente nacen de los nervios, el más frecuente es el del octavo par (cirugia
angulopostcerebeloso) y el neurinomas de la columna.
❖ Schwannomas(neurinomas) son tumores que derivan de las células de Schwann(parte de la cubierta de
los nervios y están encargadas de la producción de mielina).
❖ Constituyen el 8% de los tumores primarios intracraneales
❖ Más frecuentes nervio vestibular o acústico (VIII par craneal); con menos frecuencia al nervio
trigémino (V par), al nervio facial (VII par) y al nervio glosofaríngeo (IX par). Es muy raro que
aparezcan asociados a otros pares craneales o en otra localización (intraespinales o en relación con
nervios periféricos).
❖ Frecuentes en la quinta década de la vida y en el sexo masculino.
❖ Generalmente el nervio periférico tiene una capa alrededor que lo envuelve llamada mielina, y está
cubierto por un perineuro, la cirugía de los neurinomas generalmente tiene que abrir esa capa y encontrar
los piletes del nervio y sacar el neurinoma. Cuando uno saca el schwannoma tiene que sacar esas fibras.

Neurinoma o schwannoma del acústico

❖ Puede ser asintomático o dar hipoacusia asociada o no síndrome vestibular (vértigo, mareos,
acufenos),Parálisis facial, dolor trigeminal.
❖ Abordaje más común para su resección retrosigmoideo.
❖ Puede hacerse en conjunto Neurocirugía y ORL.
❖ Suele tener monitoreo intraoperatorio para cuidado del nervio facial , trigémino y pares bajos (IX,
X,XI,XII).
Gliomas
❖ Clasificación bajo grado 1 y 2 mejor pronóstico: Se ven mayormente en adultos jóvenes. Ejemplo:
astrocitoma pilocítico.
❖ Alto Grado 3 y 4 peor pronóstico: Se ven en personas de edades medias 45-60 años.
El más frecuente es el Glioblastoma (grado IV, a su vez el tumor maligno más frecuente de los primarios
del sistema nervioso), el cual suele tener mal pronóstico. Siempre se acompaña de tratamiento
adyuvante (radioterapia o quimioterapia) después de la cirugía.
❖ Generalmente es una masa infiltrativa que se puede aspirar
Ependimomas
❖ Intraaxial
❖ Son tumores que recubren las paredes ventriculares (más frecuentes en la infancia) o el conducto del
epéndimo(alrededor de la médula) (en adultos).
❖ Menos del 5% se diseminan a través del LCR, constituyendo la siembra ependimaria o drop mets.
❖ Clínica: los ependimomas supratentoriales producen un síndrome focal y los infratentoriales un síndrome
de hipertensión intracraneana por obstrucción del flujo de LCR e hidrocefalia.
❖ Diagnóstico: se realiza con IRM.
❖ Tratamiento: quirúrgico, seguido de quimioterapia y radioterapia.
Tumores Secundarios/metástasis
❖ Pulmón (varón)
❖ Mama (mujer)
❖ Melanoma
❖ Riñón
❖ Orígenes más frecuentes: Un 15% no tiene diagnóstico de lesión primaria.
❖ Suelen ser múltiples, llevan tratamiento adyuvante (radioterapia y quimioterapia).
❖ Solo se operan si son pocas, a veces se hace solo una biopsia.
❖ Generalmente las metástasis suelen tener buen plano para su disección intraoperatoria.

Traumatismo craneoencefálico
Es la entidad generada por la transmisión abrupta de energía cinética al cráneo y su contenido
1era Causa de muerte en la población joven
3era causa de muerte en la población adulta
Causa más frecuente de HSA y HTE
Glasgow
• Objetivos estandarizar evaluación del nivel de conciencia en pacientes con tec.
• Valorar evolución
• Crear una manera certera de comunicación entre profesionales.
Clasificación tec
Tec leve: gsw 14-15
Tec moderado: gsw 13-9
Tec grave: gsw 8 o menos
Clasificación según mecanismo
Abiertos: penetrantes (con algún objeto penetrante por ejemplo)
Cerrados: aceleracion o desaceleracion (accidente de tránsito)
Clasificación según lesiones
Lesiones primarias:
❖ Es causada por impacto directo ( Fracturas - Contusiones - Hemorragias puntiformes - Lesiones
primarias)
❖ Scalp capas del cuero cabelludo, piel, tcs, aponeurosis. se ve la calota
❖ Daño axonal difuso
El traumatismo fue grande y hay sangrado que no es fácil de ver en tomografía, se opera por
hipertensión intracraneana.
❖ Opciones terapéuticas:
Hay lesiones que pueden ser monitoreadas a través del pic.
 PIC: sensor de presión intracraneana, nos indica la presión del cráneo que va de 3 a 15. Se procede a
hacer tratamiento médico si se presenta hipertensión y si no funciona se realiza una descompresiva.
Lesiones secundarias
❖ Causadas por hipoxia, edema, hemorragia subsecuente.
❖ Locales: HEMATOMA EXTRADURAL • HEMATOMA SUBDURAL • HEMATOMA
INTRAPARENQUIMATOSO • FÍSTULA DE LCR • HIDROCEFALIA • HSA
Hematoma extradural.
• El 3% de los tec va a tener un hed
• Sangrado de arteria meníngea media, ramas, venoso o del diploe
• Imagen bicóncava, suele quedar delimitado entre dos suturas
• Emergencia neuroquirúrgica
• Intervalo lúcido
• Es quirúrgico a partir de 15mm
• Menos de 15 mm pero con foco se opera igual
Hematoma subdural:
Hematoma subdural agudo
• Puede ser espontáneo o traumático
• La causa generalmente es la ruptura de venas puente.
• Periodo definido entre 1-3 días
• La causa más frecuente entre 20- 40 años es el accidente de tráfico, y en mayores de 65 es la caída.
• Mal pronóstico dependiendo la edad y tamaño de la lesión
• Desviación línea media: si es menos de 5 mm se asocia con supervivencia del 85%
• Qx más de 1 cm
• En la gente joven se hace craneotomía descompresiva.
• La cantidad de días nos cambia la cirugía.
Técnica quirúrgica
-Posición del paciente protegiendo los decúbitos
-Rasurado.
-Asepsia y Antisepsia
-Colocación campos estériles
-Abordaje de acuerdo a la localización del hematoma
-Apertura Dural
-Evacuación de Hematoma, lavado profuso.
-Hemostasia
-Drenaje subdural según criterio
-Cierre dural hermético
-Se repone la plaqueta de acuerdo al abordaje, la mayoría de estos pueden terminar en una
craniectomía descompresiva
-Cierre por planos . En caso de drenaje contrabertura
Hematoma subdural cronico
• Más de 14 días de evolución, frecuente en ancianos y alcohólicos.
Técnica quirúrgica
-Trépano con irrigación y sistema de drenaje cerrado.
-Puede ser con un trépano o 2 trépanos pre y post coronal.
-Incisión en piel Bisturi n. 24, dos incisiones pre y post coronal. Autoestáticos.
-Trepanación. con trépano manual o eléctrico con mecha autobloqueante.
-Coagulación dural.
-Apertura en Cruz bisturi n. 11 o 15. de la duramadre
-Coagulación bordes durales.
-Salida de líquido con lavado profuso solución fisiológica hasta salida de líquido claro.
-Colocación drenaje subdural. Contrabertura.
-Cierre por planos.
 Otras técnicas
2. Craneotomía mínima con broca y sistema de drenaje cerrado.
3. Craneotomía más membranectomía con y sin drenaje.
4. Tratamiento neuroendoscópico.
Dato: (se evacua por trepano) Cerrado (se hace trepano y colocación de drenaje) Abierto ( se hace
trépano y lavado profuso)
Hematoma intraparenquimatosos
Puede ser temprano o tardío, por laceración de un vaso cerebral o por reperfusión de un territorio
isquémico o contuso.
Pueden ser de 4 tipos:
Tipo I: hematoma visible en la TAC de ingreso.
Tipo I: hematoma pequeño al ingreso que aumenta su volumen en TAC posteriores.
Tipo III: hematoma tardío con TAC previa normal.
Tipo IV: hematoma tardío sobre una contusión previamente observada en la TAC.
Hemorragia subaracnoidea
• 33% a 61% de los tec grave
• Caídas de propia altura es la causa más común, accidente de tránsito es la segunda.
Asociado a sexo masculino
• Ubicación: convexidad de hemisferios cerebrales y en las cisternas basales
generalmente no se operan, se puede colocar una pic
❖ Sistémicas: Hipoxia - edema
(parénquima- tejido normal del cerebro)

Lesiones terciarias

Craniectomía descompresiva
Puede ser unilateral y bilateral (saco dos plaquetas, parte
frontal, temporal y parietal) , más q
Técnica unilateral
en posición decúbito dorsal con cabeza lateralizada, con
realce en el hombro, se puede usar cualquier cabezal.
Se rasura el pelo, asepsia y antisepsia, colocación de
campos estériles.
Se hace una incisión de penfield o signo de interrogación
invertida, abarca temporal, parietal y frontal.
Se puede usar una incisión en T, pero no la utilizan tanto.
con bistu 4 24
se rebate el colgajo, se desperiostiza con legra o monopolar,
hasta exponer la zona del malar, se hace una trepanación
que incluya la base del temporal, el frontal y el parietal.
Algunos pasan la sierra y otros lo hacen con la gubia.
Se tiene que exponer parte del polo frontal parte del polo
temporal, y parietal, se tiene que abrir la duramadre.
Se puede hacer una plastica de duramadre con periostio o
fascia del músculo temporal (autólogo). Se puede hacer con
injerto de duramadre también (heterólogo). Algunos también
utilizan fascia lata.
La plástica se hace con vicryl 3/0 o 4/0 o seda o pds
Se cierra el músculo temporal con vicryl 1
Tcs con 3/0 o 2/0
Se cierra la piel con mononylon.
 Craniectomía descompresiva Bifrontal: queda un puente óseo.
El paciente en decúbito dorsal con la cabeza centrada elevada 20 o 30
grados, con incisión bicoronal, de un lado hacia el otro, desde temporal a
temporal, y se esqueletiza, se hace la cranectomia que incluya temporal
parietal y frontal, se come más que nada el frontal. Se abre la dura y se
hace plástica. Se puede hacer la ligadura del seno sagital.
El hueso se tira.

Craniectomia frontal: Parietal- temporal- frontal

Apertura de duramadre y ligadura de seno sagital.

Tiempo de descompresión: dentro de los 70 min, después muere. El hueso se tira, se pone en la panza o se
deja en bisagra. Luego de recuperar con polímero de metil metacrilato.
Boxeador de alta competición: demencia pugilística por lesiones leves con hematomas.

Hematomas:
Secundarios: aneurismas, malformaciones y tumores
Primarios: hipertensivos > o igual a 50 años y mayor a 70 años
1) Abordaje frontal/coronal con colgajo pediculado/libre
2) Esqueletización
3) Hemostasia subcutáneo y galia con clips de raney
4) Se retrae el temporal, se realizan puntos de anclaje para que no haya sangre en el espacio peridural
5) Corticotomía
6) Se aspira, puede usarse ecógrafo.
Aneurismas: Patología Vascular
● Accidentes-Rupturas sintomáticas-Subaracnoide
1-Epidural 2-Subdural 3-Subaracnoidea
“Para resecar la aracnoides usamos relojero, cuchillete u hoja 11 y doble aspiración siempre + algodón
pequeño”
● Micro Doppler: medidor de flujo sonoro
● Clips:
○ Transitorio: que dura 3 min en arterias que irrigan o salen del aneurisma (cuidado con la isquemia)
○ Permanente
○ Fenestrados
Tratamiento (2 y 3 por endovascular en hemodinamia):
1) Coils fideos introducidos por fogarty y permiten la liberación controlada rellenando los aneurismas.
2) Diversores de flujo malla tubular que se usa en la pared de un vaso.
3) Stent cerebral simil diversor de flujo.
SUELEN USARSE JUNTOS
● Malformación arteriovenosa: No es frecuente, de patología congénita. Diagnóstico en personas de 30-40
años. Si se rompe no tiene tanta mortalidad. Grados (elocuente y alocuente). Mayor puntaje de 4 a 5
(riesgoso, 1 a 2 (operable), 3 a 4 (tratamiento combinado radioterapia, embolización por hemodinamia y
luego se opera).
● Moya moya: Es un trastorno de los vasos sanguíneos en el que la arteria carótida del cráneo se bloquea o
estrecha y reduce el flujo sanguíneo del cerebro. En consecuencia crecen vasos sanguíneos secundarios y
diminutos para darle irrigación al mismo. Se suele dar en adultos jóvenes. El tratamiento es el bypass
directo (se realiza una anastomosis entre 2 grandes arterias) o indirecto (colocan tejido con pequeños
vasos para que estos irriguen).
 ● ACV: isquémico o hemorrágico. Tratamiento médico o quirúrgico cuando hay riesgo de HEC por infarto
grande o muerte encefálica. Ej. silviana infartada o cerebelo. Cuando el paciente tiene muerte cerebral con
respuesta neurológica y conservación de tejido se realiza craniectomía descompresiva quitando hueso
parietal, frontal y temporal de 12x15 cm aprox, con incisión en herradura o signo de pregunta. También
puede ser con trombectomía. Para ACV hemorrágico se realiza el tto descompresivo con colocación de pic
o drenaje, pero solo en hematomas grandes, si no se observa.

Hipófisis
• Es una glándula endocrina dentro del SNC, encargada de la
producción de hormonas.
• Tiene intervención en otras glándulas como la tiroidea o
suprarrenal.
• Contiene un sistema porta propio irrigado por arterias, arteriolas y
venas.
• Se encuentra en la silla turca del hueso esfenoides, está dividida en
neurohipófisis y adenohipófisis y contiene un tallo rodeado por los
nervios ópticos que lo une al hipotálamo.
• Hacia delante la silla turca cuenta con las crestas etmoidales y en
su zona posterior el clivus.
• También están las paredes del seno cavernoso donde se encuentra
la arteria carótida y los nervios craneanos 5-6 y 4.
• Los senos esfenoidales están divididos por un tabique.

Tumores:
● Funcionantes: segregan hormonas.
● No funcionantes: no segregan hormonas. (Prolactina tto con
cabergolina y posterior cirugia, GH crecimiento tumor presiona parte sana y genera gigantismo o
extremidades agigantadas)
● Síndrome de apoplejía hipofisaria: sangrado o isquemia EMERGENCIA.

Tipos:
● Adenomas: crecen de la porción adenomatosa
● Craneofaringiomas: de línea media, región selar o supraselar. Son benignos y suelen padecerlo pacientes
de 5 a 15 años.
Para reseccionar tumores hay 2 abordajes, nasal y craneal.
Para ello se necesita instrumental de 12 a 15 cm de largo (bayonetados, pituitarias, microcuretas, disectores y
espéculos de killian.
Abordaje transeptoesfenoidal o TSE: nasal con microscopia y guia radiografía (Cabeza lateralizada, visión
lateral. Evita romper estructuras.), endoscopia o en combinación.
1. Asepsia de cara y fosas con clorhexidina
2. Intubación con packing
3. Topicacion de mucosa con adrenalina o antibióticos (USO DE SPRAYS PARA DISMINUIR EL
SANGRADO Y TAMAÑO MUCOSAS)
4. Colocar espéculo
5. Abro cornete medio
6. Flap de mucosa (se usa en el cierre para evitar fistulizaciones, pérdida de LCR y meningitis como
consecuencia)
7. Identifico línea media con quilla (entre crestas)
8. Rompo con microescoplo, drill, pituitaria o micro kerrison el hueso del seño esfenoidal y piso de la silla,
9. Abro duramadre en cruz y hago hemostasia con bipolar de 12 a 15 cm
10. Exéresis del tumor con microcuretas.
11. Cierre con grasa, spongo o tissucol + flap.
12. Taponaje con dedo de guante y gasa vaselinada.

Endoscopia: de 6, 30 o 45. Para más visión, lo uso en tumores clásicos para revisar celdillas mastoideas,
evacuación de Hematoma subdurales, tratamiento de Hidrocefalia (3er ventriculostomía, resección tumores
intraventriculares, fenestración tabique, tratamiento ventrículos aislados) y abordajes C1, resección de
tumores asistidos por endoscopia o ajudante a
técnicas clásicas.

Hipofisis clase de Dario

Anatomía:
La hipófisis es una glándula del tamaño de un frijol (o poroto) que está ubicada en la base del cerebro. Forma
parte del sistema endocrino del cuerpo, que comprende todas las glándulas que producen y regulan las
hormonas.
Se encuentra sobre la silla turca, en el señor esfenoidal. Por los lados y por arriba, la hipófisis está en
contacto con la duramadre y la médula espinal. De esta manera, la hipófisis está separada de todas las
formaciones que la rodean, excepto del hipotálamo, es decir, la parte del sistema nervioso que está encima
de ella y con el que se encuentra en comunicación directa mediante un pedúnculo, llamado tallo hipofisario (*)
A los lados de la hipófisis se encuentran los dos senos cavernosos, derecho e izquierdo, pequeños lagos de
sangre venosa, aislados de la duramadre, que contienen formaciones anatómicas importantísimas : la arteria
carótida interna y algunos nervios craneales. En su porción superior, está cubierta por el diafragma sellar de
la duramadre. En su porción anteroinferior, se ubica frente al seno esfenoidal, en su porción anterosuperior
frente al quiasma óptico y en su porción lateral frente al seno cavernoso

● El lóbulo anterior de la hipófisis, también conocido como adenohipófisis, produce y secreta la

mayoría de las hormonas hipofisarias. Su función está controlada por las hormonas liberadoras que
secreta el hipotálamo.
● El lóbulo posterior de la hipófisis (neurohipófisis) no produce ninguna hormona, sino que más bien
libera dos hormonas que se producen inicialmente en los núcleos del hipotálamo.
Hormonas
● Lóbulo anterior: hormona del crecimiento (somatotropina), prolactina, hormona estimulante de
folículo (folículo estimulante, FSH), hormona luteinizante (LH), hormona estimulante de tiroides (TSH),
hormona adrenocorticotropa (ACTH)
● Lóbulo posterior: oxitocina, vasopresina (hormona antidiurética)

Función
Regulación del metabolismo, crecimiento, maduración sexual, reproducción, presión sanguínea,
amamantamiento, respuesta inmune y muchas otras funciones y procesos físicos vitales
Tumor
● Por tamaño
Microadenomas: miden menos de 0,5
Macroadenomas: miden más de 0,5
● Por secreción de hormonas
Funcionantes: acromegalia,prolactinoma, enfermedad de cushing
No funcionantes: no segregan hormonas

Patologías
Hipopituitarismo: disminuye el funcionamiento de la glándula.
Hipofisitis: infección de la glándula
Síndrome de la silla turca vacía: Paciente operado sin glándula y la cápsula se llena
Apoplejía hipofisaria

Quirófano
• Torre de laparo sin neumo
• Aspiración doble (cánula t63 y legra aspiradora)
• Electro
• 2 mesas (1 convencional para fascia lata y TCS para rellenar la cápsula y otra para endoscópica porque el
material de nariz está sucio)
• Drill con fresas de 3 y 4 mm comedores y diamantadas con irrigación o k30 con jeringa de 60
• Doppler medimos flujo sanguíneo de arterias

Mesa
• Pinzas endoscópicas
• Kerrison anterógrada y retro de 2mm a 5mm
• Disectores y curetas fenestradas
• Cánulas (gruesas 12 para inicio y micro cánula de 6)
• Frascos (1 adrenalina ampolla+20 cc de sf) 6 ampollas + 120 de sf para tópicas con mechas 1x4 para
colocar en las narinas para hemostasia. EN DURAMADRE NO SE COLOCA ADRENALINA.
• Durotomía hoja 11 o cuchillete 15
• Blacksteil pinza de agarre
• Trucat retrógrada o rinofort (up-down)
• Stranbel o Punch para cartílago

Paciente
• Decúbito dorsal con realces de silicona en hueco poplíteo y tobillos
• Cabeza en mayfield siliconado o aro con campo y venda
• Marcación de fascia lata

Campos varía según género

• Hidrohemorepelentes 2 u cefálica y podálico y 1 telón
• Género laterales 2, cefálico doblado al medio hasta narina y una u con campo grande y 1 telón

Técnica Quirúrgica 3 etapas

Etapa nasal:
1. Ingresa 0 grados para iniciar y 45 para cerrar para ello se usa el intercambiador de óptica.
2. Reconocer cornete inferior (dividido en inferior medio superior) a lateral meato inferior donde se abre el
conducto lacrimonasal, ahí se encuentran coanas,septum y cornete medio, por lo que inmediatamente
se reconoce el inferior.
3. Vamos luego hacia el receso esfenoetmoidal que se extiende desde el techo de coana hasta el ostium
esfenoidal.
Etapa esfenoidal
1. Se realiza flap con anza de electro colorada, acceso de seno esfenoetmoidal de 1,5 superior de la
coana a nivel del receso esfenoetmoidal. De costado tenemos septum, cornete medio y esfenopalatina.
2. Se remueve porción posterior del tabique nasal que está unido con el rostro esfenoidal y de ahí se
identifica el ostium pero puede ser simétrico o no.
3. Remoción de la pared anterior del seno etmoidal se usa Drill con mecha 4 mm comedora con lavado
para no quemar el cartílago.
4. En este punto se ve la silla turca, clivus, nervios ópticos y senos cavernosos.
Etapa selar (durotomía)
5. Exposición de duramadre y apertura con hoja 11 o cuchillete de 15 grados de oftalmo con 1 solo trazo
6. Visualización de tumor.
7. Discectomía del tumor con visión reloj o directores y con curetas fenestradas de 45 o 70° sacan el tumor
que se coloca en un frasco de vidrio y luego en portaobjetos para ver por congelación que tipo de tumor
es.
8. Se quita el tumor con Blacksteyl o pinza de tumor y a veces cápsula pero depende del cirujano.
9. Hemostasia: spongo-surgi
10. Reconstrucción selar con hueso autólogo, cornete en gasa húmeda, se legra desperiostiza y esa grasa
la ingresan y dejan en la cápsula. Si no tiene buena calidad de cornete se usa fascia lata, TCS por gran
cantidad de células madres y hemostáticos.
11. Colocación de tapones embebidos en agua destilada
12. Sellador dural malla duragen o jeringa de adherus

Riesgos
● Perforación de duramadre o septal
● Hemorragia
● Meningitis post operativo
● Fístula de líquido cefalorraquídeo
● Obstrucción nasal
● Lesión alar
● Cefalea
● Hipopituitarismo
● Trastorno visual
● Pérdida de olfato
● Sinusitis