Dengue Prevencion y Tratamiento 2

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Infección por el virus del dengue: prevención y tratamiento
:Stephen J. Thomas, MD,Alan L Rothman, MD,Anon Srikiatkhachorn, MD,Siripen Kalayanarooj, MD :Martin Hirsch, MD :
Keri K Hall, MD, MS
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Revisión de la literatura actualizada a través de:junio de 2024. Este
tema se actualizó por última vez:07 de marzo de 2024.
INTRODUCCIÓN
El dengue es una enfermedad febril causada por un flavivirus transmitido porAedes aegypti o Aedes albopictusmosquitos mientras
ingiere sangre. Hay cuatro tipos de virus del dengue (DENV) (DENV-1, DENV-2, DENV-3 y DENV-4), todos los cuales son capaces de
inducir una enfermedad grave (fiebre hemorrágica del dengue [DHF]/síndrome de shock del dengue [DSS]). ]). El dengue es endémico
en más de 125 países de regiones tropicales y subtropicales y se estima que causa 390 millones de infecciones al año en todo el mundo,
de las cuales 96 millones son clínicamente evidentes.1].
La probabilidad de desarrollar dengue grave es mayor entre las personas que se infectan por segunda vez con un tipo de DENV diferente al de
la primera infección (conocida como infección secundaria o heterotípica).2]. Por lo tanto, la enfermedad grave ocurre principalmente entre
personas en áreas donde circulan múltiples tipos de DENV simultáneamente. La infección por DENV proporciona protección a largo plazo
contra la enfermedad causada por la reinfección por ese tipo en particular. Sin embargo, la infección proporciona sólo una protección cruzada
de corta duración a los otros tres tipos de DENV.
Existen numerosos documentos que brindan orientación sobre los enfoques óptimos para el manejo del dengue [3-6]. Los datos de
ensayos controlados aleatorios bien diseñados son limitados. Las pautas contenidas en este documento coinciden en gran medida con las
pautas publicadas y también se basan en la experiencia clínica de los contribuyentes en el manejo de infecciones complejas por DENV.
Aquí se revisarán las medidas para prevenir la infección por DENV y el tratamiento de apoyo después de la infección y el desarrollo de la
enfermedad. La epidemiología, las manifestaciones clínicas y el diagnóstico de la infección se analizan por separado. (Ver"Infección por
el virus del dengue: epidemiología"y"Infección por el virus del dengue: manifestaciones clínicas y diagnóstico".)
PREVENCIÓN
La transmisión del DENV ocurre cuando los huéspedes susceptibles, los DENV y los mosquitos capaces de transmitir se ubican juntos en el
espacio y el tiempo. Existe riesgo de infección para cualquier persona que viva o viaje a una región endémica de dengue, especialmente en
Asia tropical, América Central y del Sur y el Caribe. En la mayoría de estas regiones, la transmisión del DENV ocurre durante todo el año. Sin
embargo, el mayor riesgo de infección tiende a ser estacional o durante un brote reconocido.
En zonas endémicas—Los enfoques para la prevención de la infección y la enfermedad por DENV en áreas endémicas incluyen el
control de mosquitos, medidas de protección personal y vacunación.

Protección personal contra infecciones
Repelentes de mosquitos—Las cuestiones relacionadas con la protección personal para la prevención de las picaduras de mosquitos se
analizan por separado. (Ver“Prevención de picaduras de artrópodos e insectos: Repelentes y otras medidas”.)
Pulverización de insecticidas—La distribución de cortinas tratadas con insecticida logró reducir las poblaciones de
aegyptimosquitos durante hasta 18 meses en varios estudios [7,8] y se asoció con una reducción de las infecciones humanas y de
mosquitos por DENV en una región [7,8], aunque el uso de las cortinas disminuyó con el tiempo. La fumigación con insecticidas
en respuesta a los brotes de dengue no es muy eficaz, ya queaegyptiLos mosquitos frecuentemente se reproducen dentro de las
casas.9,10].
Desarrollo de vacunas—La infección por un tipo de DENV proporciona protección a largo plazo contra la reinfección por ese
mismo tipo, lo que respalda la viabilidad de una vacuna eficaz contra el dengue. Después de la infección con un tipo, existe inmunidad
de corta duración y protección cruzada contra la enfermedad causada por los otros tres tipos de DENV.11].
En vista de la asociación entre la exposición previa a los tipos de DENV y la enfermedad grave, y el reconocimiento de que los cuatro tipos de
DENV son capaces de causar enfermedades graves, idealmente cualquier vacuna candidata debería producir inmunidad protectora contra los
cuatro tipos de DENV (inmunidad tetravalente). Dado que la disminución de la inmunidad también podría aumentar el riesgo de enfermedad
grave en los receptores de la vacuna, la inmunidad protectora inducida por la vacuna debería durar mucho tiempo.12]. Dado que la tasa de
tercera o cuarta infección clínicamente relevante por DENV es baja, no está claro si se requiere inmunidad tetravalente para ser eficaz.13].
Dos vacunas, CYD-TDV (Dengvaxia) y TAK-003 (Qdenga), están disponibles comercialmente en marzo de 2024 (ver'CYD-TDV
(Dengvaxia)'abajo y'TAK-003 (Qdenga)'abajo). Las vacunas en desarrollo clínico avanzado incluyen una vacuna tetravalente de
virus vivo atenuada mediante mutagénesis dirigida con una cepa quimérica DENV-2/-4 (TV003/Butantan-DV) [14-18].
CYD-TDV (Dengvaxia)—En 2018, la vacuna CYD-TDV (Dengvaxia) fue aprobada por las autoridades europeas y recomendada
por la Organización Mundial de la Salud (OMS) para personas de 9 a 45 años con infección previa confirmada de dengue que viven en
zonas endémicas.19-21]. En 2019, la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA) aprobó la vacuna para su
uso en áreas endémicas.22]. En 2021, el Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización (ACIP) de los Centros para el Control y la
Prevención de Enfermedades (CDC) de Estados Unidos recomendó oficialmente la vacuna para niños de 9 a 16 años que tengan
evidencia serológica de infección previa por dengue y vivan en territorios endémicos de Estados Unidos.23]. Entre los territorios de los
Estados Unidos, el dengue es endémico en Puerto Rico, Samoa Americana y las Islas Vírgenes de los Estados Unidos. La vacuna no está
aprobada para viajeros que visitan áreas endémicas de dengue y no está disponible comercialmente en los Estados Unidos.19].
CYD-TDV es una formulación de cuatro virus quiméricos de la vacuna contra el dengue y la fiebre amarilla 17D, donde las proteínas de
la premembrana y la envoltura de cada uno de los cuatro tipos de DENV reemplazan las mismas proteínas en un virus principal de la
fiebre amarilla 17D.24,25]. La base para la autorización fueron dos grandes ensayos controlados aleatorios de fase III de CYD-TDV;
Los resultados se informaron entre 2014 y 2015 [26,27]. Un ensayo se realizó en cinco países de la región de Asia y el Pacífico y reclutó
a niños de 2 a 14 años.26]; el otro ensayo se realizó en cinco países de América Latina y el Caribe y reclutó a niños de 9 a 16 años [27].
Los grupos de edad se eligieron en función de las poblaciones objetivo probables para la vacunación y los datos epidemiológicos de
las tasas de ataque clínico.
En ambos ensayos, la vacuna CYD-TDV se administró en tres dosis en los meses 0, 6 y 12. Los resultados de los dos ensayos fueron
comparables; en el análisis primario por protocolo, la eficacia de la vacuna fue del 57 y 61 por ciento contra el dengue
virológicamente confirmado de cualquier gravedad causado por cualquier tipo de DENV que ocurrió entre los días 28 y 13.
meses después de la tercera dosis de vacuna. La eficacia de la vacuna fue mayor contra el dengue hemorrágico o la infección por
dengue que requirió hospitalización (80 a 95 por ciento). La eficacia de la vacuna varió según el serotipo y fue significativamente mayor
para DENV-3 y DENV-4 (aproximadamente 75 por ciento) que para DENV-1 (50 por ciento) y DENV-2 (35 a 42 por ciento). La eficacia de la
vacuna fue menor (34 a 36 por ciento) en niños de 2 a 5 años de edad y en niños que no tenían anticuerpos neutralizantes del dengue
detectables antes de la vacunación. El perfil de seguridad se consideró bueno y no hubo indicios de enfermedad de dengue más grave
en los casos irruptivos en los receptores de la vacuna que ocurrieron durante los 25 meses de vigilancia activa de casos.
Los análisis de seguimiento de estos ensayos de vacunas encontraron limitaciones significativas de la vacuna [28-30]. En un estudio de
cohortes de casos en el que se volvieron a analizar los datos de tres ensayos de eficacia de la vacuna, la vacuna tuvo un efecto protector entre
los niños previamente expuestos al dengue, pero aumentó el riesgo de hospitalización y enfermedad grave entre los niños que no estuvieron
expuestos previamente.28]. Entre los niños seronegativos para el dengue de 2 a 16 años de edad, la incidencia acumulada de hospitalización
por dengue entre los receptores de la vacuna y los controles fue del 3,06 y el 1,87 por ciento, respectivamente (índice de riesgo [HR] 1,75; IC del
95 %: 1,14-2,70). Entre los niños seropositivos al dengue de 2 a 16 años de edad, la incidencia acumulada de hospitalización por dengue entre
los receptores de la vacuna y los controles fue de 0,75 y 2,47 por ciento, respectivamente (HR 0,32, IC 95% 0,23-0,45).
En noviembre de 2017, el fabricante de la vacuna anunció que, basándose en seis años de datos clínicos, la vacuna tenía un efecto
beneficioso persistente en personas que habían sido previamente infectadas con DENV antes de la vacunación. Sin embargo, en
personas sin episodios previos de infección por DENV, la vacunación se asoció con un mayor riesgo de enfermedad grave y
hospitalización. Por lo tanto, el fabricante actualizó la etiqueta, advirtiendo que las personas sin infección previa por DENV deben
abstenerse de vacunarse [31].
En diciembre de 2017, la OMS emitió una declaración indicando que la vacuna protege contra el dengue grave en personas con
seropositividad para dengue en el momento de la primera vacunación, pero que el riesgo de dengue grave aumenta
significativamente en personas con seronegatividad para dengue en el momento de la primera vacunación. [32].
Los mecanismos de eficacia de la vacuna CYD-TDV en personas seropositivas y el mayor riesgo de dengue grave en personas seronegativas son
inciertos. Sólo un subconjunto de personas se sometió a un seguimiento serológico programado antes y después de la vacunación, por lo que
los análisis de los perfiles inmunitarios asociados con diversos resultados son limitados. Un análisis estadístico encontró que los títulos más altos
de anticuerpos neutralizantes posvacunación se asociaron con una eficacia de la vacuna significativamente mayor para todos los tipos de DENV,
grupos de estado serológico inicial y grupos de edad.33]. Sin embargo, no se pudo identificar una correlación absoluta de protección, lo que
indica que la relación entre las respuestas inmunitarias inducidas por la vacuna y la eficacia es probablemente más compleja que cualquier
factor aislado.
El patrocinador de la vacuna también utilizó títulos de PRNT50 medidos (cuando había valores disponibles) o imputados (cuando faltaban
valores), y la imputación se realizó utilizando covariables para incluir datos generados a partir de muestras de sangre del mes 13 del estudio (en
el mes después de la dosis 3) analizadas con un anticuerpo anti recién desarrollado. -ensayo de proteína no estructural 1 (NS1). Debido a que la
construcción de la vacuna no contiene la proteína NS1 del dengue, la ausencia de anticuerpos anti-NS1 en una muestra del mes 13 del estudio
indicaría que el individuo no había experimentado una infección natural por DENV (estado seronegativo al inicio) [28,34].
En general, CYD demostró una eficacia superior y un beneficio clínico en los receptores de la vacuna seropositivos frente a los seronegativos.
También hubo una tendencia a una eficacia superior y un efecto beneficioso de la vacuna en niños mayores, y estos efectos se observaron
contra cualquier dengue causado por todos los tipos de DENV, así como contra el dengue grave y hospitalizado. Por el contrario, hubo una clara
señal de seguridad en los receptores de la vacuna seronegativos, especialmente en los grupos de edad más jóvenes, con hospitalización y
enfermedad grave que se produjeron con mayor frecuencia en los receptores de la vacuna seronegativos.35].
TAK-003 (Qdenga)—TAK-003 (Qdenga) ha sido aprobado en varios países, incluido Indonesia para personas de
6 a 45 años, en la Unión Europea para personas≥4 años, Brasil para personas de 4 a 60 años y Tailandia para personas
de 4 a 60 años.
TAK-003 es una vacuna tetravalente basada en un virus DENV-2 atenuado derivado de laboratorio, DENV-2 riñón primario de
perro (PDK)–53, que proporciona la columna vertebral genética de los cuatro virus de la vacuna.36-39]. Las otras tres cepas de
virus (TDV-1, TDV-3 y TDV-4) son quimeras generadas reemplazando los genes de premembrana y envoltura de TDV-2 con
aquellos de DENV-1, DENV-3 y DENV-3 de tipo salvaje. 4 cepas.
Los hallazgos de un ensayo de fase 2 entre más de 1400 participantes de 2 a 17 años en tres países con un seguimiento de 48 meses
respaldan un esquema de dos dosis administradas con tres meses de diferencia [37]. No se informaron eventos adversos graves ni
enfermedad por DENV grave.
En un ensayo clínico de fase 3 que incluyó a más de 20.000 niños de 4 a 16 años de edad en regiones de Asia y América Latina donde
la infección por DENV es endémica, los individuos fueron asignados al azar para recibir dos dosis de vacuna o placebo con tres
meses de diferencia.38,39].
● A los 12 meses de seguimiento, se observaron menos casos de infección por DENV (confirmada mediante reacción en cadena de
la polimerasa) entre los individuos vacunados que entre los que recibieron placebo (0,5 frente a 2,5 por 100 personas-año); la
eficacia general de la vacuna fue del 80,9 por ciento (IC del 95 %: 75,2-85,3) [38]. Aproximadamente 5200 personas (28 por ciento
de la población por protocolo) eran seronegativas al inicio del estudio; en este grupo, la eficacia de la vacuna fue del 74,9 por
ciento (IC del 95%: 57,0-85,4). La incidencia de eventos adversos graves fue similar en el grupo de la vacuna y el grupo del placebo
(3,1 y 3,8 por ciento, respectivamente). La eficacia varió según el tipo de DENV; no hubo eficacia contra DENV-3 y los datos fueron
insuficientes para evaluar la eficacia contra DENV-4.
● A los 18 meses de seguimiento, la eficacia general de la vacuna (contra cualquier tipo de DENV y cualquier gravedad de la enfermedad)
fue del 73,3 por ciento (IC del 95 %: 66,5-78,8) y la eficacia general contra el dengue hospitalizado fue del 90,4 por ciento (IC del 95 %:
82,6-94,7) [39]. La eficacia de la vacuna fue mayor entre los seropositivos iniciales que entre los seronegativos (76,1 frente a 66,2 por
ciento). Se cumplieron los criterios de valoración secundarios de eficacia de la vacuna por serotipo para DENV-1 (69,8 por ciento, IC 95 %
54,8-79,9), DENV-2 (95,1 por ciento, IC 95 % 89,9-97,6) y DENV-3 (48,9 por ciento, IC 95 % 27,2-64,1), pero no DENV-4 (51,0 por ciento, IC del
95 %: -69,4 a 85,8). La eficacia de la vacuna contra DENV-1 y DENV-2 fue similar independientemente del estado serológico inicial; para
DENV-3, la eficacia de la vacuna entre personas seropositivas fue del 61,8 por ciento (43,0 a 74,4), pero no se observó eficacia de la vacuna
entre personas seronegativas (-68,2 por ciento, IC del 95 %: -318,9 a 32,4).
En febrero de 2023, el grupo de trabajo sobre dengue del Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización (ACIP) de los Centros para el
Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) proporcionó las siguientes ideas sobre TAK-003:
● La vacuna protegió a los receptores seropositivos contra todos los dengues y contra el dengue hospitalizado causado por infección con
cualquier serotipo.
● La vacuna protegió a los receptores seronegativos contra el dengue y a los hospitalizados por infección por
DENV-1 y -2.
● La vacuna no protegió a los receptores seronegativos contra todos los casos de dengue y contra el dengue hospitalizado por DENV-3.
● El rendimiento de la vacuna contra los resultados de la infección por DENV-4 en niños seronegativos no se pudo determinar
de manera concluyente debido al bajo número de eventos [40].
● Takeda finalmente retiró su solicitud de licencia de la consideración de la FDA de EE. UU., lo que dejó poco claro el futuro de la
vacuna en los Estados Unidos.

Vacunas en investigación
● TV003/Butantan-DV–TV003 es una vacuna tetravalente de virus vivo que se está probando en un ensayo de fase III en curso.
Los componentes DENV-1, DENV-3 y DENV-4 de la vacuna se atenuaron mediante ingeniería de una o más deleciones en clones
de ADN recombinante de longitud completa.18]. El cuarto componente de la vacuna es un virus quimérico generado
reemplazando los genes de premembrana y envoltura del componente DENV-4 con los genes correspondientes de una cepa de
DENV-2 de tipo salvaje.
Las pruebas de fase I y II encontraron que la vacuna es segura y bien tolerada. Una dosis única de TV003 indujo anticuerpos neutralizantes
multivalentes (es decir, contra múltiples serotipos de DENV) en la mayoría de los sujetos y poco o ningún aumento en los niveles de
anticuerpos después de una segunda dosis administrada en un intervalo de 6 o 12 meses.18].
En 2016 se inició en Brasil un ensayo de fase III en el que participaron 16.235 sujetos de entre 2 y 59 años asignados
aleatoriamente para recibir una dosis única de Butantan-DV (n=10.259) o placebo (n=5.976).17]. El análisis realizado tras dos años
de seguimiento posvacunación mostró una eficacia general del 79,6 por ciento (IC del 95 %: 70,0 – 86,3) contra el dengue
confirmado virológicamente. La eficacia fue ligeramente menor en los sujetos que eran seronegativos para el dengue al inicio del
estudio (73,6 por ciento) que en aquellos que eran seropositivos para el dengue (89,2 por ciento). Se demostró eficacia contra
DENV-1 (89,5 por ciento) y DENV-2 (69,6 por ciento), no observándose casos de DENV-3 ni DENV-4 durante el período analizado. El
número de casos de dengue con signos de advertencia o dengue grave fue bajo en ambos grupos, lo que impidió un análisis de
la eficacia de la vacuna contra la enfermedad más grave del dengue.
Los resultados preliminares con Butantan-DV son prometedores para una vacuna de dosis única adecuada para su uso en niños
y adultos independientemente de la inmunidad previa al dengue. La ausencia de datos sobre la eficacia contra el DENV-3 y el
DENV-4 y contra el dengue grave son lagunas importantes en los datos actuales, y es probable que la eficacia contra el DENV-2
sea la más baja según la formulación de la vacuna. Los posibles efectos de confusión de la epidemia del virus Zika en Brasil
durante el período del estudio son una preocupación adicional [41].
Después de casi un siglo de esfuerzos para desarrollar una vacuna contra el dengue, está claro que crear una vacuna segura y
ampliamente eficaz capaz de proteger a diversas poblaciones contra enfermedades clínicamente relevantes causadas por la infección
por cualquier DENV es una tarea extremadamente complicada y difícil. Dicho esto, una vacuna que sea segura en receptores inmunes
y no inmunes al dengue y que proporcione un beneficio clínico contra uno o más tipos y fenotipos clínicos de DENV (graves y no
graves) tendría un beneficio significativo para la salud pública.40].
control de mosquitos—El control de los mosquitos es eficaz, pero es difícil conseguir recursos y sostenerlo. Los programas de los
años 1940 a 1970 dirigidos a laaegyptimosquito a través de una vigilancia agresiva y el uso de insecticidas para la eliminación de la
fiebre amarilla urbana en las Américas tuvieron éxito en reducir la transmisión de la fiebre amarilla, así como de los DENV [9]. La falta de
financiación y atención para estos programas llevó al resurgimiento deaegyptiy la correspondiente reaparición del dengue.
A continuación se describen algunos enfoques para el control de mosquitos para la prevención de la infección por DENV. Cuestiones
adicionales relacionadas con el control de los mosquitos vectores se analizan por separado. (Ver"Malaria: Epidemiología, prevención y
control", sección sobre 'Control de mosquitos'.)
● Reducción de los criaderos: la educación comunitaria para reducir los criaderos que acumulan agua estancada (como
neumáticos desechados y otros contenedores) ha resultado prometedora [9,42].
● Control de larvas: la siembra de recipientes de agua con copépodos que se alimentan de larvas de mosquitos logró eliminar
aegyptiy transmisión del dengue en un estudio que incluyó 32 comunidades rurales en Vietnam [43],
aunque esta estrategia es difícil de aplicar en zonas urbanas [44].
● Control endosimbiótico: una nueva estrategia de control del dengue consiste en liberar mosquitos infectados con wolbachia,
una bacteria intracelular obligada [45-47].aegyptimosquitos infectados conWolbachiason menos susceptibles a la infección por
DENV que los de tipo salvajeaegypti[48].
Esta estrategia se aplicó en un ensayo controlado aleatorio por grupos en Indonesia en el que se asignaron aleatoriamente 24
grupos geográficos para recibir implementaciones of wolbachia-infectadoaegyptimosquitos (intervención) o no despliegues
(control) [49]. Entre más de 8000 participantes de 3 a 45 años que presentaron fiebre aguda indiferenciada durante el período de
estudio de dos años, la incidencia de dengue sintomático fue menor en el grupo de intervención (2,3 frente a 9,4 por ciento; odds
ratio 0,23; IC del 95 %: 0,15-0,35). ). La eficacia de la intervención para la protección contra la infección por dengue fue del 77,1 por
ciento (IC del 95 %: 65,3-84,9) y fue similar para los cuatro serotipos de DENV; la eficacia para la protección contra la
hospitalización fue del 86,2 por ciento (IC del 95%: 66,2-94,3). Se necesitan más estudios para evaluar la durabilidad de la
protección proporcionada porWolbachia-mosquitos infectados y reproducir estos hallazgos en otros contextos.
Entre viajeros—El enfoque principal para la prevención de las infecciones por DENV en viajeros consiste en evitar la exposición
a personas infectadas.aegyptimosquitos, que viven predominantemente en áreas urbanas (dentro y alrededor de las casas) y
son más activos durante el día y al atardecer.10]. Permanecer en edificios bien protegidos o con aire acondicionado durante el
día puede reducir el riesgo de exposición. Cuando estén afuera durante el día, las personas deben usar ropa que reduzca la
cantidad de piel expuesta y deben usar un repelente de mosquitos eficaz, como N,N-dietilmetatoluamida (DEET). (Ver
“Prevención de picaduras de artrópodos e insectos: Repelentes y otras medidas”.)
La mayoría de los viajeros procedentes de países no endémicos tienen un riesgo extremadamente bajo de contraer dengue grave en
ausencia de exposición previa al DENV; las posibles excepciones incluyen viajeros internacionales frecuentes, expatriados, personal militar
que se despliega con frecuencia e inmigrantes de áreas endémicas que regresan a sus países de origen.
Las personas con antecedentes de infección por dengue no necesitan evitar viajes posteriores a regiones endémicas de dengue. El dengue grave ocurre
en una pequeña cantidad de infecciones secundarias (2 a 4 por ciento), por lo que el riesgo de dengue grave en los viajeros es muy bajo.
CYD-TDV (Dengvaxia) no está aprobado para viajeros que visitan áreas endémicas de dengue y no está disponible comercialmente en
los Estados Unidos [19]. (Ver'CYD-TDV (Dengvaxia)'arriba.)
ENFOQUE DE TRATAMIENTO
No existe ninguna terapia antiviral directa disponible contra los DENV. El tratamiento es de apoyo, que consiste en gran medida en
mantener un volumen intravascular adecuado.
La Organización Mundial de la Salud (OMS; 2009) y la Oficina Regional de la OMS para el Sudeste Asiático (SEARO; 2011) han
publicado directrices de tratamiento; existen variaciones entre estas pautas [5,50]. Estos se analizan en las siguientes secciones,
que siguen el marco de la clasificación revisada de casos de dengue. Cuando sea relevante, las diferencias significativas en las
recomendaciones se señalan en la discusión a continuación. (Ver"Infección por el virus del dengue: manifestaciones clínicas y
diagnóstico".)
Hasta el momento, no ha habido ninguna validación prospectiva de los enfoques resumidos en las directrices de la OMS. Las áreas de mayor
incertidumbre son la sensibilidad y especificidad de los criterios utilizados para la hospitalización y el inicio del tratamiento.
terapia de fluidos. A continuación se analizan algunos enfoques clínicos adicionales que han tenido éxito en áreas
endémicas. (Ver'Enfoques adicionales de gestión'abajo.)
A menudo no se dispone de un diagnóstico de laboratorio definitivo del dengue en el lugar de atención; por lo tanto, también es importante
considerar otros diagnósticos tratables. (Ver"Infección por el virus del dengue: Manifestaciones clínicas y diagnóstico", apartado de
'Diagnóstico diferencial'.)
Fases de la infección y valoración clínica.—La infección por DENV tiene tres fases: una fase febril, una fase crítica (fuga de
plasma) y una fase de convalecencia (reabsorción).5]. La fase febril se caracteriza por una fiebre alta repentina y deshidratación
que generalmente dura de dos a siete días. La fase crítica se caracteriza por fuga de plasma, hemorragia, shock y deterioro de
órganos; Por lo general, comienza alrededor del momento de la defervescencia (generalmente entre los días 3 y 7 de la
infección) y dura de 24 a 48 horas. La fase de convalecencia puede caracterizarse por fatiga que puede durar días o semanas.
(Ver"Infección por el virus del dengue: Manifestaciones clínicas y diagnóstico", apartado 'Fases de la infección'.)
Los esquemas de clasificación de la OMS para la infección por DENV se resumen por separado [4,5]. (Ver"Infección por el virus del dengue:
Manifestaciones clínicas y diagnóstico", apartado 'Esquemas de clasificación'.)
Los pacientes con sospecha de dengue deben ser evaluados cuidadosamente y remitidos al centro de atención adecuado. Es
esencial el reconocimiento temprano de la progresión a una enfermedad grave y de los pacientes con mayor riesgo de padecerla,
y el inicio rápido de una terapia más agresiva cuando sea necesario.
El manejo ambulatorio es apropiado para pacientes con diagnóstico presuntivo de infección por dengue en ausencia de signos
de alerta o condiciones coexistentes (embarazo, infancia, vejez, diabetes, insuficiencia renal, enfermedad hemolítica
subyacente, obesidad o mala situación social); Estos pacientes deben poder tolerar líquidos orales, orinar al menos una vez
cada seis horas y tener recuentos sanguíneos casi normales.5].
El tratamiento hospitalario está justificado para pacientes con dengue y signos de advertencia de infección grave, infección grave por
dengue o infección por dengue con enfermedades coexistentes ( algoritmo 1). De repente se puede producir una pérdida dramática
de plasma; La identificación temprana de los pacientes con mayor riesgo de shock y otras complicaciones es fundamental. El período de
máximo riesgo de shock es entre el tercer y séptimo día de la enfermedad, que normalmente coincide con la resolución de la fiebre. En general,
la fuga de plasma se hace evidente por primera vez entre 24 horas antes y 24 horas después de la defervescencia.
Las anomalías de laboratorio incluyen alteraciones en los recuentos sanguíneos y las pruebas de función hepática. Un hematocrito elevado es
una indicación de que ya se ha producido una fuga de plasma y que se requiere reposición de líquidos. Se deben considerar factores de
confusión al interpretar el hematocrito, incluida la deshidratación (asociada con un aumento del hematocrito) y la hemorragia (asociada con un
hematocrito reducido). Trombocitopenia marcada (≤100.000/mm3) es un criterio para la fiebre hemorrágica del dengue y generalmente
precede a la fuga manifiesta de plasma. Las elevaciones leves de las transaminasas séricas son comunes en el contexto de la infección por
dengue; los niveles de transaminasas están significativamente elevados en pacientes con dengue hemorrágico. Además, los niveles elevados
de aspartato transaminasa (AST) son comunes relativamente temprano en el curso de la enfermedad; En un estudio tailandés, un nivel normal
de AST fue un fuerte predictor negativo de dengue hemorrágico (valor predictivo negativo 0,96).51]. (Ver"Infección por el virus del dengue:
Manifestaciones clínicas y diagnóstico", sección sobre 'Fiebre hemorrágica del dengue'.)
Manejo ambulatorio—El manejo ambulatorio es apropiado para pacientes con diagnóstico presuntivo de dengue en ausencia de
signos de advertencia o condiciones coexistentes como se resume en la sección anterior. La mayoría de los pacientes con dengue no
desarrollan una enfermedad grave y pueden ser tratados de forma segura en un entorno ambulatorio. (Ver 'Fases de la infección y
valoración clínica'arriba.)
Se debe instruir a los pacientes sobre las señales de advertencia de una infección grave por dengue y la fase crítica que sigue a la defervescencia
(que dura de 24 a 48 horas); Durante este período, los pacientes pueden deteriorarse rápidamente. Durante la fase febril (que dura de dos a
siete días) y la fase crítica posterior (que dura uno o dos días), el paciente debe ser evaluado diariamente desde el tercer día de la enfermedad
hasta el final de la fase crítica para detectar signos de deshidratación y otras señales de advertencia. signos de dengue grave. Se deben seguir
recuentos sanguíneos seriados para evaluar los aumentos de intervalo en el hematocrito concurrentes con una rápida disminución en el
recuento de plaquetas, lo que indica la presencia de fuga de plasma y un mayor riesgo de complicaciones hemorrágicas.
La fiebre se puede controlar conparacetamol; Los medicamentos antiinflamatorios no esteroides y los productos a base de aspirina no
deben usarse debido a la preocupación por su efecto sobre la función plaquetaria y el posible aumento del riesgo de hemorragia. (Ver
'Manejo de la fiebre'abajo.)
Se debe indicar a los pacientes que tomen muchos líquidos y estén atentos a signos de deshidratación (disminución de la orina, pocas o
ninguna lágrima, boca o labios secos, ojos hundidos, apatía o confusión, extremidades frías o húmedas, fontanela hundida en un bebé); Estos
hallazgos justifican una evaluación clínica inmediata. A medida que la fiebre disminuye (de tres a ocho días después de la aparición de los
síntomas), se debe indicar a los pacientes que busquen atención inmediata por cualquiera de los siguientes síntomas: dolor abdominal intenso,
vómitos persistentes, erupción cutánea, sangrado de la nariz o las encías, vómitos con sangre, heces oscuras, somnolencia o irritabilidad, piel
pálida o fría y dificultad para respirar.
Los pacientes en áreas endémicas deben tomar medidas para prevenir la transmisión del DENV. Si es posible, se deben eliminar todos los
mosquitos de la casa, se deben colocar mosquiteros en ventanas y puertas para evitar que los mosquitos entren a la casa y se deben vaciar los
recipientes que contengan agua estancada. Para evitar infectar a los mosquitos (que a su vez pueden infectar a otras personas en el hogar), si es
posible, el paciente debe dormir debajo de un mosquitero y usar repelente de insectos mientras esté enfermo.
Manejo de pacientes hospitalizados—Se justifica el tratamiento hospitalario de pacientes con dengue y signos de
advertencia de infección grave, infección grave por dengue o infección por dengue con afecciones coexistentes (embarazo,
infancia, diabetes, mala situación social, vejez o insuficiencia renal). (Ver'Fases de la infección y valoración clínica'arriba.)
Los pacientes que requieran tratamiento hospitalario deben ser evaluados para detectar signos de shock inminente ( tabla 1). En el
En ausencia de shock, los pacientes pueden ser tratados como se resume en el algoritmo ( algoritmo 1) [3]. La mayoría de los pacientes
que acuden a consulta médica antes de que se desarrolle un shock profundo y que reciben una terapia de fluidos adecuada se recuperan rápidamente.
En situaciones de shock (presión sistólica normal pero presión diastólica en aumento con presión de pulso estrecha), los pacientes
pueden ser tratados como se resume en el algoritmo ( algoritmo 2). En el contexto de un shock profundo o prolongado
(hipotensión, presión del pulso estrecha [presión sistólica menos diastólica)≤20 mmHg]), los pacientes pueden ser tratados
como se resume en el algoritmo ( algoritmo 3).
Manejo de la fiebre—La fiebre y las mialgias deben tratarse conparacetamol(máximo 60 mg/kg/día en niños; 4 g/día en
adultos).Aspirinao los agentes antiinflamatorios no esteroides deben evitarse debido al riesgo de complicaciones
hemorrágicas y al riesgo potencial de síndrome de Reye en los niños. (Ver"Encefalopatía toxicometabólica aguda en
niños", sección sobre 'Síndrome de Reye'.)
Manejo de la fuga de plasma.—La fuga de plasma debe tratarse con reposición del volumen intravascular para
prevenir o revertir el shock hipovolémico. algoritmo 1). En casos leves, especialmente cuando se recibe atención médica temprana, la
rehidratación oral puede ser suficiente. La administración de líquidos intravenosos está justificada en pacientes con pérdida de volumen
intravascular establecida. La transfusión de sangre es apropiada en pacientes con sangrado significativo o baja
hematocrito y falta de mejora con la reanimación con líquidos. Las mediciones posteriores del hematocrito deben interpretarse con
precaución, ya que es fundamental evaluar la idoneidad de la reposición de sangre y líquidos; en casos complejos, puede resultar difícil
distinguir si una disminución del hematocrito refleja una repleción de volumen o una pérdida de sangre.
Tratamiento del shock—La Organización Mundial de la Salud ha desarrollado protocolos para la

fluidoterapia intravenosa.4,5,50] ; estos se resumen en los algoritmos a( lgoritmo 2y algoritmo 3). Hay varios
enfoques aceptables para el tratamiento del shock asociado con el dengue y no hay datos de ensayos clínicos que favorezcan un
enfoque sobre el otro. El proceso de evaluación clínica frecuente es fundamental para garantizar una reanimación prudente con
líquidos y la detección de hemorragia, si está presente.
Es apropiada la reanimación inicial con líquidos con cristaloides; No existe ninguna ventaja clínica del coloide sobre el cristaloide.52-54
]. En un ensayo aleatorio que incluyó a 512 niños vietnamitas con síndrome de shock moderado por dengue, los resultados fueron
similares con lactato de Ringer, dextrano 70 al 6% y almidón de hidroxietilo al 6%.54], estableciendo que el lactato de Ringer es una
solución cristaloide segura, eficaz y económica para la reanimación inicial de pacientes con shock moderado. En pacientes con shock
grave, el dextrano y el almidón tuvieron un comportamiento similar, aunque el dextrano se asoció con más reacciones de
hipersensibilidad.
La solución coloide intravenosa está justificada para pacientes con shock intratable resistente a la reanimación con cristaloides; En tales
casos, preferimos un 10% de dextrano 40 en condiciones normales.salina. Los pacientes con hipoperfusión persistente y descenso del
hematocrito requieren transfusión de sangre y deben ser evaluados para detectar hemorragia oculta o manifiesta. Otras posibles
complicaciones (como acidosis, hipoglucemia e hipocalcemia) deben investigarse y corregirse según sea necesario. (Ver"Tratamiento de
la hipovolemia grave o shock hipovolémico en adultos"y"Choque hipovolémico en niños en entornos con recursos abundantes:
evaluación y tratamiento iniciales".)
Una vez que se haya restablecido la estabilidad hemodinámica, se deben continuar los líquidos intravenosos con una reducción gradual de la
velocidad de infusión durante las siguientes 24 a 48 horas. No ha habido comparaciones controladas de regímenes de infusión; normalmente
reducimos la velocidad de infusión de la siguiente manera: 10 ml/kg durante la primera hora, luego 7 ml/kg/hora durante 1 a 2 horas, 5 ml/kg/
hora durante 4 a 6 horas y 3 ml/kg/hora durante 6 a 12 horas. Esta reducción gradual tiene como objetivo minimizar el riesgo de shock
recurrente y sobrecarga de volumen. Se debe evaluar el estado clínico del paciente (incluidos los signos vitales, la diuresis y el hematocrito)
antes de cada ajuste de la velocidad de infusión.
La observación clínica estrecha es esencial incluso después de la restauración de la normovolemia; Las 24 horas posteriores a la reanimación
inicial son un período de mayor permeabilidad vascular y los pacientes pueden desarrollar shock recurrente durante este período. El líquido
perdido en los espacios potenciales (pleura, peritoneo) durante el período de fuga de plasma se reabsorbe rápidamente. Por lo tanto, se
debe suspender la suplementación con líquidos intravenosos después del período de aumento de la permeabilidad vascular; La
administración excesiva de líquidos después de este punto puede precipitar hipervolemia y edema pulmonar.
La monitorización del estado del volumen por otros medios, como mediciones ecográficas seriadas de la vena cava inferior,
puede ser útil, pero todavía falta evidencia concluyente sobre el uso de estas técnicas en la monitorización clínica del dengue.
55,56].
En ausencia de complicaciones por hipotensión prolongada, la mayoría de los pacientes con infección grave por dengue se recuperan en unos
pocos días.57]. El alta hospitalaria es apropiada cuando los pacientes han estado afebriles durante al menos 24 horas o han pasado dos días
después de un episodio de shock, se encuentran clínicamente bien y tienen apetito, producción de orina y hematocrito normales.
Manejo del sangrado—La hemorragia gastrointestinal, la epistaxis o el sangrado menstrual abundante pueden ser lo
suficientemente graves como para justificar una transfusión de sangre. Se debe sospechar una hemorragia interna significativa en
pacientes con signos de hipovolemia intravascular sin elevación del hematocrito. En estas circunstancias, se debe realizar una
transfusión de sangre (5 ml/kg de concentrado de glóbulos rojos o 10 ml/kg de sangre completa en niños; 1 unidad de concentrado
de glóbulos rojos o sangre completa en adultos). Se debe controlar la respuesta clínica y el hematocrito postransfusión. (Ver "Abordaje
de la hemorragia digestiva alta aguda en adultos"y"Abordaje de la hemorragia digestiva baja aguda en adultos".)
Los factores que contribuyen al sangrado incluyen la trombocitopenia debido a la disminución de la supervivencia de las plaquetas.58]
y, en casos graves, tiempo de protrombina prolongado (cociente internacional normalizado >1,3) y coagulación intravascular
diseminada franca debido a insuficiencia hepática. No se ha demostrado que la transfusión de plaquetas sea eficaz para prevenir o
controlar la hemorragia, pero puede estar justificada en pacientes con trombocitopenia grave (<10.000/mm3) y sangrado activo. En
general, la preponderancia de los datos no respalda el papel de la transfusión profiláctica de plaquetas en pacientes con
trombocitopenia grave en ausencia de hemorragia activa.5,59-64]. administración intravenosavitamina Kestá justificado en pacientes
con disfunción hepática grave o tiempo de protrombina prolongado.50].
ENFOQUES ADICIONALES DE GESTIÓN
La Organización Mundial de la Salud (OMS; 2009) y la Oficina Regional de la OMS para el Sudeste Asiático (SEARO; 2011)
han publicado directrices de tratamiento; existen variaciones entre estas pautas [4,5,51].
La práctica clínica se basa en las directrices anteriores, así como en las experiencias clínicas en el manejo del dengue en diferentes
poblaciones. No se han realizado ensayos rigurosos que comparen enfoques clínicos o establezcan criterios de valoración (clínicos o
de laboratorio) para el tratamiento de enfermedades graves.
Las siguientes indicaciones para el ingreso hospitalario se han utilizado en el Instituto Nacional de Salud Infantil Reina Sirikit
en Bangkok, Tailandia, desde 1999 [65,66]:
● Choque o shock inminente
● Leucopenia (recuento de glóbulos blancos 5000 células/mm3o inferior) y/o trombocitopenia (recuento de plaquetas 100.000 células/mm3
o menos), especialmente en pacientes de alto riesgo (bebés, adultos mayores, embarazo, pacientes con comorbilidades)
● Deterioro clínico o falta de mejoría clínica con defervescencia.
● Sangrado significativo (epistaxis, hematemesis, melena, hematuria o sangrado menstrual excesivo)
● Conciencia alterada
● Dificultad con el seguimiento.
● Preocupación/ansiedad familiar
La experiencia publicada sobre la aplicación sistemática de criterios más restrictivos para la admisión de pacientes con sospecha de
dengue es limitada. Esto incluye un estudio no controlado en Malasia realizado durante un período de dos meses [67] y series de
casos de Singapur que describen la experiencia clínica con las directrices de admisión institucional [68]. Los criterios principales para
la hospitalización en esos sitios incluyeron:
● Presión arterial <90/60 mmHg
● Hematocrito >50 por ciento
● Recuento de plaquetas <50.000/mm3
● Evidencia de sangrado distinto de petequias
Los criterios adicionales para la hospitalización en el estudio de Singapur incluyeron pulso≥100 latidos/minuto, dolor abdominal
intenso, vómitos persistentes y pacientes adultos mayores con comorbilidades. Ambos grupos informaron un manejo exitoso sin
complicaciones derivadas de la atención ambulatoria; sin embargo, los estudios incluyeron sólo a adultos y el número de casos de
dengue grave/fiebre hemorrágica del dengue (FHD) fue relativamente pequeño (28 en Malasia y 148 en Singapur). En series de casos en
Tailandia y Singapur, los criterios de la OMS para el dengue con signos de advertencia de infección grave habrían llevado a un exceso
de hospitalizaciones y/o tratamiento en relación con la práctica clínica local.68,69].
Las pruebas de laboratorio de rutina no están fácilmente disponibles en muchos entornos con recursos limitados donde el dengue es
endémico. Un estudio que incluyó a 1250 niños de 2 meses a 10 años en el sur de Vietnam evaluó si una herramienta de evaluación que
utilizara sólo signos clínicos podría guiar adecuadamente el tratamiento de enfermedades agudas.70]. La herramienta de evaluación se derivó
del algoritmo "Manejo Integrado de Enfermedades Infantiles" de la OMS y el Fondo de Emergencia de las Naciones Unidas para la Infancia
(UNICEF) diseñado para su uso en África y fue modificado para incluir signos y síntomas comunes del dengue hemorrágico. Se identificó
correctamente que los 20 niños que presentaron síndrome de shock por dengue requerían hospitalización urgente, aunque la clasificación del
dengue hemorrágico menos grave fue imperfecta y fue necesaria una reevaluación en uno o dos días para detectar a los niños que
desarrollaron shock.
Varios estudios han aplicado el análisis de árbol de decisiones para desarrollar algoritmos para el tratamiento temprano de pacientes
con sospecha de dengue, aunque las poblaciones de estudio y las conclusiones han diferido.71-74]. Hasta que estos hallazgos
puedan validarse externamente de forma prospectiva, no se puede recomendar el uso de cualquiera de estos algoritmos en la
práctica clínica.
DIRECCIONES FUTURAS
Hasta el momento, los datos no respaldan el papel de los corticosteroides [75-77], inmunoglobulinas intravenosas,pentoxifilina, o
factor VII activado [78-80].
Se están investigando varios enfoques para el tratamiento específico del dengue, incluidos inhibidores virales directos y modificadores de las
interacciones virus-huésped.81,82]. Los agentes de acción directa han incluido inhibidores de moléculas pequeñas de enzimas virales esenciales
(proteasa NS2B-3, helicasa NS3, metiltransferasa NS5, polimerasa NS5) o inhibidores de anticuerpos o moléculas pequeñas de la entrada/fusión
viral. Se ha validado un modelo de ratón con dengue y se ha demostrado que es un sistema de prueba adecuado para inhibidores virales
directos.83]. Varios agentes han demostrado una reducción de la viremia y los niveles de citoquinas proinflamatorias en este modelo.84].
Ensayos aleatorios decloroquina,lovastatina, balapiravir (un inhibidor de la polimerasa) y celgosivir (un inhibidor de la alfaglucosidasa)
entre adultos con dengue no han observado un beneficio significativo sobre la viremia, la antigenemia NS1 o la fiebre.85-87].
ENLACES DE DIRECTRICES DE LA SOCIEDAD
Los enlaces a directrices patrocinadas por la sociedad y los gobiernos de países y regiones seleccionados de todo el mundo se proporcionan
por separado. (Ver"Enlaces de directrices de la sociedad: virus del dengue".)

INFORMACIÓN PARA PACIENTES
UpToDate ofrece dos tipos de materiales educativos para pacientes: "Conceptos básicos" y "Más allá de lo básico". Los artículos básicos de
educación para el paciente están escritos en un lenguaje sencillo, al 5tha 6thnivel de lectura de grado y responden las cuatro o cinco preguntas
clave que un paciente podría tener sobre una afección determinada. Estos artículos son mejores para pacientes que desean una descripción
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Aquí se encuentran los artículos educativos para pacientes que son relevantes para este tema. Le recomendamos que imprima o envíe por correo electrónico
estos temas a sus pacientes. (También puede localizar artículos educativos para pacientes sobre una variedad de temas buscando "información del paciente"
y las palabras clave de interés).
● Tema básico (ver"Educación del paciente: Dengue (Conceptos básicos)")
RESUMEN Y RECOMENDACIONES
● Riesgo de infección grave–El dengue es una enfermedad febril causada por uno de los cuatro tipos de virus del dengue
(DENV) (DEN-1, DEN-2, DEN-3 y DEN-4). La probabilidad de desarrollar dengue grave es mayor entre las personas que
desarrollan una segunda infección por dengue causada por un tipo de virus diferente al de la primera infección. Por lo tanto, la
enfermedad grave ocurre principalmente entre personas en áreas donde circulan múltiples tipos de DENV simultáneamente.
(Ver'Introducción'arriba y'Prevención'arriba.)
● Prevención–Los enfoques para la prevención de la infección por dengue en zonas endémicas incluyen el control de mosquitos y
el desarrollo de vacunas. El control de los mosquitos es eficaz pero difícil de mantener. Se ha autorizado el uso de dos vacunas
diferentes (ver'En zonas endémicas'arriba):
• CYD-TDV (Dengvaxia)–Esta vacuna ha sido autorizada en varios países de América Latina, el Sudeste Asiático,
Europa y Estados Unidos. CYD-TDV debe administrarse únicamente a personas con antecedentes de infección
previa por DENV o evidencia de laboratorio de infección previa por DENV. (Ver'CYD-TDV (Dengvaxia)' arriba.)
• TAK-003 (Qdenga)–Esta vacuna ha sido autorizada para su uso en varios países, incluidos Indonesia, Brasil, la
Unión Europea y Tailandia. (Ver'TAK-003 (Qdenga)'arriba.)
● Infección asociada a viajeros–La mayoría de los viajeros procedentes de países no endémicos tienen un riesgo bajo de
contraer dengue grave en ausencia de exposición previa al DENV; las posibles excepciones incluyen viajeros internacionales
frecuentes, expatriados, personal militar que se despliega con frecuencia e inmigrantes de áreas endémicas que regresan a sus
países de origen. (Ver'Entre viajeros'arriba.)
● Gestión–Los pacientes con sospecha de dengue deben ser evaluados cuidadosamente y remitidos al centro de atención
adecuado. Es esencial el reconocimiento temprano de la enfermedad grave y de los pacientes con mayor riesgo de
padecerla, y el inicio rápido de una terapia más agresiva cuando sea necesario. (Ver'Fases de la infección y valoración
clínica'arriba.)
• Manejo ambulatorio–El manejo ambulatorio es apropiado para pacientes con diagnóstico presuntivo de
dengue en ausencia de signos de alerta o condición coexistente (embarazo, infancia, vejez,
diabetes, insuficiencia renal, enfermedad hemolítica subyacente, obesidad o mala situación social). Se debe indicar a los
pacientes que tomen muchos líquidos y estén atentos a signos de deshidratación. Se justifica el tratamiento hospitalario en
pacientes con dengue y signos de advertencia de infección grave, infección grave por dengue o infección por dengue con
afecciones coexistentes. (Ver'Manejo ambulatorio'arriba y'Gestión de pacientes hospitalizados' arriba.)
• Manejo de pacientes hospitalizados–Los pacientes que requieran tratamiento hospitalario deben ser evaluados para detectar signos
de shock ( tabla 1). En ausencia de shock, los pacientes pueden ser tratados como se resume en el algoritmo (
algoritmo 1). En el contexto de shock (presión sistólica normal pero presión diastólica en aumento con
presión de pulso estrecha), los pacientes pueden ser tratados como se resume en el algoritmo ( algoritmo 2). En el
contexto de un shock profundo o prolongado, los pacientes pueden ser tratados como se resume en el algoritmo (
algoritmo 3). (Ver'Gestión de la fuga de plasma'arriba y'Tratamiento del shock'arriba.)
• Fiebre y sangrado–La fiebre y las mialgias deben tratarse conparacetamol;aspirinao se deben evitar los agentes
antiinflamatorios no esteroideos. La hemorragia gastrointestinal, la epistaxis o el sangrado menstrual abundante pueden ser
lo suficientemente graves como para justificar una transfusión de sangre. (Ver'Manejo de la fiebre'arriba y 'Manejo del
sangrado'arriba.)
El uso de UpToDate está sujeto a lasCondiciones de uso.
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Tema 3030 Versión 50.0

GRÁFICOS
Un enfoque para el tratamiento hospitalario de la infección por dengue con fuga de plasma en ausencia de
shock (DHF de la OMS Grados I y II)*¶
FHD: dengue hemorrágico; DSS: síndrome de shock por dengue; QUIÉN: Organización Mundial de la Salud.
* El tratamiento hospitalario está garantizado para pacientes de alto riesgo (bebés, mujeres embarazadas, ancianos, obesos, diabetes, insuficiencia renal,
signos neurológicos), pacientes con hemorragia significativa, pacientes con leucopenia (recuento de glóbulos blancos).≤5.000 células/mcL),
pacientes con trombocitopenia (recuento de plaquetas≤100,00 células/mcL), y pacientes con signos de advertencia de dengue grave (como se define
en el Cuadro B anterior).
¶ La OMS ha establecido una clasificación según la gravedad del dengue hemorrágico. El dengue hemorrágico de grado I se refiere a fiebre y manifestaciones
hemorrágicas (prueba de torniquete positiva) y evidencia de fuga de plasma. El dengue hemorrágico de grado II se refiere al grado I más sangrado espontáneo. El
dengue hemorrágico de grado III se refiere al grado I o II más insuficiencia circulatoria, y el dengue hemorrágico de grado IV se refiere al grado III más shock profundo
con presión arterial y pulso indetectables. DSS consta de DHF Grado III y DHF Grado IV. El shock se refiere a una presión sistólica normal pero a un aumento de la
presión diastólica con un estrechamiento de la presión del pulso.
Δ El hematocrito inicial puede ser el hematocrito del paciente obtenido antes de la enfermedad aguda, el hematocrito inicial obtenido en ausencia
de evidencia de fuga de plasma, shock, deshidratación grave o hemorragia, o valores normales coincidentes por edad y sexo. En ausencia de shock,
la tasa de reposición de líquidos depende del grado de hemoconcentración, ajustado al peso corporal. Si el hematocrito aumenta menos del 20% y
el paciente puede beber, no se necesita líquido intravenoso; en caso de mala ingesta oral, administramos la mitad del líquido de mantenimiento por
vía intravenosa (1,5 ml/kg/hora para niños y 40 ml/hora para adultos). Si el hematocrito aumenta entre un 20 y un 25%, administramos líquidos
intravenosos de mantenimiento (3 ml/kg/hora para niños y 80 ml/hora para adultos). Si el hematocrito aumenta más del 25%, administramos
líquidos intravenosos a razón de 7 a 10 ml/kg/hora (para niños) y de 100 a 500 ml/hora (para adultos).
◊Los criterios de estabilidad clínica incluyen: aumento o normalización de la presión arterial, disminución de la frecuencia cardíaca, aumento de la presión del pulso, disminución
de la frecuencia respiratoria, piel cálida con turgencia intacta.
§ Los criterios de inestabilidad clínica incluyen: disminución de la presión arterial, aumento de la frecuencia cardíaca, estrechamiento de la presión del pulso, aumento de
la frecuencia respiratoria, piel fría y húmeda con turgencia disminuida.
¥ No se deben utilizar otras formulaciones coloides (como la albúmina) para el tratamiento del dengue. Si no se dispone de dextrano-40 al 10% en
solución salina normal, se deben utilizar cristaloides.
‡ El estado clínico del paciente (incluidos los signos vitales, la producción de orina y el hematocrito) debe evaluarse antes de cada ajuste de la velocidad
de infusión.
Datos de:
1. Organización Mundial de la Salud. Dengue: Directrices para el diagnóstico, tratamiento, prevención y control. OMS, Ginebra 2009.
2. Oficina Regional de la Organización Mundial de la Salud para el Sudeste Asiático. Directrices integrales para la prevención y el control del dengue y el dengue
hemorrágico. Versión revisada y ampliada. Serie de publicaciones técnicas de SEARO, Nueva Delhi 2011.
Gráfico 109849 Versión 4.0

Evaluación hemodinámica del dengue
¶ Prolongado/profundo
Circulación estable Choque (DHF Grado III)*
shock (DHF Grado IV)*¶
Ritmo cardiaco Normal Taquicardia Taquicardia severa o

bradicardia
Presión arterial Normal Presión sistólica normal pero presión Hipotensión grave o
diastólica en aumento (estrechamiento de presión arterial indetectable
la presión del pulsoΔ)
Hipotensión postural
La frecuencia respiratoria Normal taquipnea Hiperpnea o Kussmaul

respiraciones
Producción de orina Normal Tendencia a la reducción Oliguria o anuria
Nivel de conciencia Claro, lúcido Claro, lúcido Inquieto, combativo
Relleno capilar enérgico (≤2 segundos) Prolongado (>2 segundos) Muy prolongado
Extremidades Cálido, rosa Fresco Piel fría, húmeda y moteada
Volumen del pulso periférico Buen volumen Débil, filiforme Débil o ausente
FHD: dengue hemorrágico.
* La Organización Mundial de la Salud ha establecido el siguiente sistema de clasificación para la gravedad del dengue hemorrágico: dengue
hemorrágico: Grado I: fiebre, manifestación hemorrágica (prueba de torniquete positiva) y evidencia de fuga de plasma.
DHF Grado II – DHF Grado I más sangrado espontáneo.
DHF Grado III: DHF Grado I o DHF Grado II más estrechamiento de la presión del pulso o hipotensión. DHF Grado IV –
DHF Grado III más shock profundo con presión arterial y pulso indetectables. El síndrome de shock por dengue
consiste en dengue hemorrágico de grado III y dengue de grado IV.
¶ El shock debido a una fuga de plasma a menudo se presenta con una presión de pulso estrecha o una presión diastólica elevada con presión sistólica
conservada, mientras que el shock debido a una hemorragia a menudo se presenta con hipotensión o presión sistólica baja. También deben
considerarse otras causas de shock (como hipoglucemia, vómitos excesivos o coinfección bacteriana).
Δ La presión del pulso es la presión sistólica menos la presión diastólica.
Modificado de: Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades. Manejo de casos de dengue. Disponible en:http://www.cdc.gov/dengue/resources/dengue-
clinicianguide_508.pdf(Consultado el 15 de septiembre de 2016).

Un enfoque para el tratamiento de la infección por dengue en situaciones de shock, reducción de la presión del pulso
o hipotensión (Grado III de la OMS para el dengue)*¶
OMS: Organización Mundial de la Salud; FHD: dengue hemorrágico.
* La OMS ha establecido una clasificación según la gravedad del dengue hemorrágico:

DHF Grado I: fiebre, manifestación hemorrágica (prueba de torniquete positiva) y evidencia de fuga de plasma. DHF
Grado II – DHF Grado I más sangrado espontáneo.
DHF Grado III: DHF Grado I o DHF Grado II más insuficiencia circulatoria.
DHF Grado IV – DHF Grado III más shock profundo con presión arterial y pulso indetectables. El síndrome de shock por
dengue consiste en dengue hemorrágico de grado III y dengue de grado IV.
¶ El shock se refiere a una presión sistólica normal pero a un aumento de la presión diastólica con un estrechamiento de la presión del pulso. El shock
profundo se refiere a hipotensión y presión de pulso estrecha (presión sistólica menos diastólica).≤20 mmHg).
Δ Los criterios para la mejoría clínica incluyen aumento o normalización de la presión arterial, disminución de la frecuencia cardíaca, aumento de la presión del pulso,
disminución de la frecuencia respiratoria, piel caliente con turgencia intacta o sensorio limpio.
◊Los criterios de falta de mejoría clínica incluyen disminución de la presión arterial, aumento de la frecuencia cardíaca, estrechamiento de la presión del
pulso, aumento de la frecuencia respiratoria, piel fría y húmeda con disminución de la turgencia, confusión mental o inquietud.
§ No se deben utilizar otras formulaciones coloides (como la albúmina) para el tratamiento del dengue. Si no se dispone de dextrano 40 al 10% en
solución salina normal, se deben utilizar cristaloides.
¥ Se debe evaluar el estado clínico del paciente (incluidos los signos vitales, la diuresis y el hematocrito) antes de cada ajuste de la velocidad de
infusión.
Datos de:
1. Organización Mundial de la Salud. Directrices integrales para la prevención y el control del dengue y el dengue hemorrágico. OMS, Nueva Delhi 2011.

Un enfoque para el tratamiento de la infección por dengue en situaciones de shock profundo o prolongado (grado IV de la
OMS para el dengue)*¶
OMS: Organización Mundial de la Salud; FHD: dengue hemorrágico.
* La OMS ha establecido una clasificación según la gravedad del dengue hemorrágico

DHF Grado I: fiebre, manifestación hemorrágica (prueba de torniquete positiva) y evidencia de fuga de plasma. DHF
Grado II – DHF Grado I más sangrado espontáneo.
DHF Grado III: DHF Grado I o DHF Grado II más insuficiencia circulatoria.
DHF Grado IV – DHF Grado III más shock profundo con presión arterial y pulso indetectables. El síndrome de shock por
dengue consiste en dengue hemorrágico de grado III y dengue de grado IV.
¶ El shock se refiere a una presión sistólica normal pero a un aumento de la presión diastólica con un estrechamiento de la presión del pulso. El shock
profundo se refiere a hipotensión y presión de pulso estrecha (presión sistólica menos diastólica).≤20 mmHg).
Δ Las soluciones cristaloides intravenosas incluyen solución salina normal o lactato de Ringer. La solución coloide incluye hemoderivados o dextrano 40 al
10% en solución salina normal; no se deben utilizar otras formulaciones coloides (como la albúmina) para el tratamiento del dengue y no se debe utilizar
dextrano para la reanimación inicial. Si no se dispone de dextrano 40 al 10% en solución salina normal, se deben utilizar cristaloides.
◊Los criterios para la mejoría clínica incluyen aumento o normalización de la presión arterial, disminución de la frecuencia cardíaca, aumento de la presión
del pulso, disminución de la frecuencia respiratoria, piel caliente con turgencia intacta o sensorio limpio.
§ Se debe evaluar el estado clínico del paciente (incluidos los signos vitales, la diuresis y el hematocrito) antes de cada ajuste de la velocidad de
infusión.
¥ Los criterios de falta de mejoría clínica incluyen disminución de la presión arterial, aumento de la frecuencia cardíaca, estrechamiento de la presión del
pulso, aumento de la frecuencia respiratoria, piel fría y húmeda con disminución de la turgencia, confusión mental o inquietud.
‡ Las intervenciones adicionales incluyen diálisis o plasmaféresis; el enfoque clínico depende de los recursos y la experiencia clínica disponibles
localmente.
Datos de:
1. Organización Mundial de la Salud. Directrices integrales para la prevención y el control del dengue y el dengue hemorrágico. OMS, Nueva Delhi 2011.

Divulgaciones del colaborador
Stephen J. Thomas, MDPropiedad de acciones/Opciones sobre acciones: Azimuth Biologics [infección por el virus del dengue]; Cormac Life Sciences
[Consultoría]; Island Pharma [infección por el virus del dengue]; Phairify [RRHH/personal sanitario]; PrimeVax [Inmunoncología]; Rheonix [Diagnóstico].
Titular de la patente: Gobierno de Estados Unidos/Ejército [Pan-flavivirus, chikungunya, virus Zika]. Subvención/apoyo para investigación/ensayos clínicos:
programas de investigación médica dirigidos por el Congreso [modelo de infección humana por dengue]; Departamento de Defensa [modelo de infección
humana por dengue]; GSK [gripe]; Merck [infección por el virus del dengue]; Instituto Nacional sobre el Abuso de Drogas [estudio sobre la vacuna contra
la heroína]; Institutos Nacionales de Salud [Subcontrato a la Universidad de Maryland como parte del programa de gripe CIVIC]; Institutos Nacionales de
Salud P01 [Infección por el virus del dengue]; Pfizer [COVID, gripe]. Consejos consultores/asesores: EdJen [Vacunas, reunión única]; GSK [gripe]; Isosavax
[COVID, metapneumovirus]; Merck [infección por el virus del dengue]; Moderna [Zika, infección por el virus Epstein-Barr]; Pfizer [Vacunas]; PrimeVax
[infección por el virus del dengue]; Rheonix [Diagnóstico]; Sanofi Pasteur [Vacunas]; Takeda [infección por el virus del dengue]; Valneva [fiebre
chikungunya]; Vaxxinidad [COVID]. Todas las relaciones financieras relevantes enumeradas han sido mitigadas.Alan L Rothman, MDConsejos
consultores/asesores: Moderna [Prevención y tratamiento de las infecciones por el virus del dengue]; Takeda [Prevención y tratamiento de las infecciones
por el virus del dengue]. Todas las relaciones financieras relevantes enumeradas han sido mitigadas.Anon Srikiatkhachorn, MDNo hay relaciones
financieras relevantes con empresas no elegibles para revelar.Siripen Kalayanarooj, MDNo hay relaciones financieras relevantes con empresas no
elegibles para revelar.Martin Hirsch, MDNo hay relaciones financieras relevantes con empresas no elegibles para revelar.Keri K Hall, MD, MSNo hay
relaciones financieras relevantes con empresas no elegibles para revelar.
El grupo editorial revisa las divulgaciones de los contribuyentes para detectar conflictos de intereses. Cuando se encuentran, estos se abordan mediante un
proceso de revisión de varios niveles y mediante requisitos de referencias que se deben proporcionar para respaldar el contenido. Se requiere que todos los
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Reimpresión oficial de UpToDate®

Infección por el virus del dengue: prevención y tratamiento

Revisión de la literatura actualizada a través de:junio de 2024. Este

tema se actualizó por última vez:07 de marzo de 2024.

de corta duración a los otros tres tipos de DENV.

control de mosquitos, medidas de protección personal y vacunación.

entre personas seronegativas (-68,2 por ciento, IC del 95 %: -318,9 a 32,4).

de manera concluyente debido al bajo número de eventos [40].

vacuna en los Estados Unidos.

anticuerpos después de una segunda dosis administrada en un intervalo de 6 o 12 meses.18].

control", sección sobre 'Control de mosquitos'.)

Manifestaciones clínicas y diagnóstico", apartado 'Esquemas de clasificación'.)

Manifestaciones clínicas y diagnóstico", sección sobre 'Fiebre hemorrágica del dengue'.)

pálida o fría y dificultad para respirar.

Tratamiento del shock—La Organización Mundial de la Salud ha desarrollado protocolos para la

antes de cada ajuste de la velocidad de infusión.

ENFOQUES ADICIONALES DE GESTIÓN

● Choque o shock inminente

● Deterioro clínico o falta de mejoría clínica con defervescencia.

● Sangrado significativo (epistaxis, hematemesis, melena, hematuria o sangrado menstrual excesivo)

● Dificultad con el seguimiento.

● Recuento de plaquetas <50.000/mm3

● Evidencia de sangrado distinto de petequias

ENLACES DE DIRECTRICES DE LA SOCIEDAD

por separado. (Ver"Enlaces de directrices de la sociedad: virus del dengue".)

información detallada y se sienten cómodos con cierta jerga médica.

y las palabras clave de interés).

● Tema básico (ver"Educación del paciente: Dengue (Conceptos básicos)")

El uso de UpToDate está sujeto a lasCondiciones de uso.

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Dengue. Rev Infect Dis 1984; 6:251.

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disease-endemic-regions (Consultado el 2 de mayo de 2019).

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dengue. J Infect Dis 1997; 176:313.

adultos. BMC Infect Dis 2013; 13:498.

clínica? J Med Assoc Tailandés 2011; 94 Suplemento 3: S74.

de datos Cochrane Rev 2006; :CD003488.

Tema 3030 Versión 50.0

presión diastólica con un estrechamiento de la presión del pulso.

de la frecuencia respiratoria, piel cálida con turgencia intacta.

la frecuencia respiratoria, piel fría y húmeda con turgencia disminuida.

Gráfico 109849 Versión 4.0

Ritmo cardiaco Normal Taquicardia Taquicardia severa o

La frecuencia respiratoria Normal taquipnea Hiperpnea o Kussmaul

Producción de orina Normal Tendencia a la reducción Oliguria o anuria

Nivel de conciencia Claro, lúcido Claro, lúcido Inquieto, combativo

Extremidades Cálido, rosa Fresco Piel fría, húmeda y moteada

FHD: dengue hemorrágico.

Δ La presión del pulso es la presión sistólica menos la presión diastólica.

Gráfico 109848 Versión 2.0

OMS: Organización Mundial de la Salud; FHD: dengue hemorrágico.

* La OMS ha establecido una clasificación según la gravedad del dengue hemorrágico:

Gráfico 109851 Versión 1.0

OMS: Organización Mundial de la Salud; FHD: dengue hemorrágico.