Avances en Hemostasia

AVANCES EN HEMOSTASIA
Módulo 2: Pruebas Básicas
Curso: Avances en Hemostasia
Módulo 2
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Programa de Educación Continua
Fundación Bioquímica Argentina
http://campus.fba.org.ar/
CONTROL DE CALIDAD EN EL LABORATORIO DE HEMOSTASIA.
El control de calidad del proceso analítico es importante pero no cubre todos los requerimientos de calidad
que se exigen para la buena práctica en los laboratorios clínicos. El tratamiento previo del paciente y la
obtención correcta de la muestra por un lado y la interpretación y análisis, a través de la consulta con los
médicos, del resultado obtenido, por otro, son imprescindibles para el buen desarrollo de la práctica de
laboratorio.
La administración de la calidad total consiste en trabajar prolijamente, en forma ordenada, controlando
diariamente cada determinación sabiendo que atrás de cada tubo hay un paciente, a veces sano pero otras
con patologías que antes de informarlas debemos tener la seguridad que existen y corroborarlas. Un sello
de una enfermedad es muy serio y de mucha responsabilidad.
Debemos chequear permanentemente teniendo como objetivo final un desempeño satisfactorio del
laboratorio.
Así, la calidad total de un a laboratorio depende de tres factores:
1. de la variables pre-analíticas,
2. de la calidad analítica; y
3. de la calidad post-analítica.
Las variables preanalíticas son todos aquellos factores que afectan la calidad de la muestra (identificación,
condiciones previas del paciente, correcta toma, conservación y transporte de la muestra) hasta el
momento de procesamiento. La calidad analítica es el conjunto de medidas que se realizan en el
laboratorio con el objetivo de obtener un resultado exacto y preciso. Está evaluada por el Control de
Calidad Interno (CCI) y la participación del laboratorio en un programa de Control de Calidad Externo (CCE).
Las variables post analíticas incluyen la validación clínica del dato obtenido y la función de asesor del
personal de laboratorio que se realizan a través de su conocimiento previo del tema.
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1- VARIACIONES PREANALITICAS
Los componentes del sistema hemostático varían desde el momento que comienza la venopuntura hasta el
instante de su determinación. La estandarización en el manipuleo de las muestras es lo único que puede
minimizar estos efectos. Los laboratorios de hemostasia deben establecer claramente los procedimientos
para extraer, almacenar y transportar la muestra para todos los test que se realizan. Los valores de
referencia para cada una de las determinaciones.
Requerimientos:
 Condiciones del paciente

 Ayuno correspondiente
 Variaciones circadianas
 Técnica de punción
 Anticoagulantes (citrato 3.2%)
 Proporción Hto/ anticoagulante
 Centrifugación (3500 RPM por 15 min.)
 Almacenamiento de la muestra
 Condiciones del paciente
 Ayuno correspondiente
 Horario de la extracción
 Actividad física previa
 Interrogatorio

Deben establecerse cumpliendo estos criterios mínimos.
1a- Requerimientos del paciente: Es aconsejable tomar las muestras para los estudios de hemostasia en
ayunas de lácteos y grasas luego que el paciente haya descansado al menos 30 min. Para evitar las
variaciones por el hematocrito y el efecto de la activación del endotelio. Las muestras para el estudio del
sistema fibrinolítico deben tomarse entre las 8 y las 10 am (debido al ritmo circadiano que muestran el t-PA
y el PAI) y solicitarle al paciente que concurra al laboratorio sin hacer ejercicio previo.
Es importante realizar al paciente un interrogatorio acerca de la ingesta de medicación (heparina, aspirina,
antibióticos, anticoagulantes orales u otras), presencia de hematomas espontáneos, sangrados excesivos
enumerando los distintos territorios es decir gingivorragias, epistaxis, hemoptisis, etc.,, antecedentes
familiares de hemorragias o trombosis, comportamientos en cirugías previas o extracciones dentarias. Si
bien el interrogatorio insume tiempo, su realización es de gran ayuda para el análisis post analíticos de los
resultados.
Ficha del Paciente

Paciente: Medico:
Edad: Grupo sanguíneo: Hijos: SI / NO
Nº:
Antecedentes personales
Infancia: SI / NO Facilidades para:
Epistaxis: SI / NO Hacer gimnasia SI /NO
Recientes: SI / NO Dislocar articulaciones SI / NO
Gingivorragia: SI / NO
Hematomas fáciles: SI / NO Interrogar sobre:
Asociados a medicación: SI / NO Laxitud de tejidos SI / NO
Laxitud Articular SI / NO
Sangrado en:
Extracciones dentarias: SI / NO ¿Cuáles?
En Operaciones: SI / NO
Trombosis:
En parto, cesárea: SI / NO Venosa: SI / NO Arterial: SI / NO
¿A cuántas horas/días de la operación? Perdidas Fetales: SI / NO
¿Necesitó transfusión? SI / NO Abortos: SI / NO
Medicaciones: Resultados de estudios anteriores:

Anti-inflamatorios (acetilsalicílico) SI / NO
Homeopática SI / NO
Anticonceptivos Orales SI / NO
Antecedentes familiares (hemorrágicos, trombóticos, cosanguineidad):
1b- Toma de la muestra: La muestra para los estudios de hemostasia se debe obtener en lo posible por

venopuntura de la fosa anticubital con el menor tiempo posible de torniquete (idealmente menos de 1
min.) con aguja y jeringa. La norma internacional de la CLSI para la extracción, transporte y
almacenamiento de la muestras para Hemostasia también autoriza la extracción con sistema de vacío. La
punción debe ser "limpia" y la aguja no debe moverse excesivamente para no remover tejidos
subendoteliales. El tubo de coagulación es el primero que se llena para evitar contaminación con Otis
anticoagulantes. Es aconsejable la utilización de una aguja de 21 a 19 gauges para adultos y 23 gauges para
la obtención de muestras pediátricas. En lo posible no deben utilizarse muestras extraídas de catéter por la
posible contaminación con heparina. Si bien la utilización de la cánula butterfly no es aconsejable para la
toma de muestras para estudios de hemostasia, en caso de no tener otra opción utilizar una butterfly de
calibre grande. La muestra de sangre debe ser almacenada en tubos de material inerte como polipropileno
o vidrio siliconado adecuadamente rotulados con la identificación del paciente.
El anticoagulante utilizado para coagulación es el citrato de sodio. El National Comittee For Clinical
Laboratory Standards (NCCLS) recomienda la utilización de citrato trisódico dihidratado a una
concentración de 0.105 o 0.109 mol/l (3.13 a 3,2 %). El European Comittee for Clinical Laboratory Standards
(ECCLS) recomienda la utilización de citrato a una concentración entre
0.100 a0.120 mol /l. El comité de expertos de la ISTH recomienda la utilización de citrato 3,2
%.La razón teórica por la cual sería más conveniente utilizar el citrato 3,2 % es que su osmolaridad es más
cercana a la plasmática que el 3,8 % por lo tanto daría más estabilidad a la muestra. Actualmente y con el
fin de estandarizar se recomienda la utilización del citrato de sodio 3.2 %.
La proporción sangre: anticoagulante debe ser 9:1. Una vez que se coloca la sangre de la jeringa por la
pared del tubo, éste debe invertirse al menos 5 veces evitando hacer burbujas. Es importante respetar la
proporción sangre anticoagulante, por esta razón el laboratorio debe rechazar aquellos tubos llenados por
defecto o por exceso. Deben rechazarse aquellos tubos que contienen menos de 90 % de la sangre
requerida. En el caso de tubos llenados por exceso (proporción > 12:1) se podría producir activación del
sistema de coagulación con la formación de monómeros de fibrina. En el caso de tubo llenados por defecto
se produce un aumento de la concentración final de citrato y una mayor dilución del plasma en estudio lo
cual podría conducir a un diagnóstico falso, por alargamiento de los tiempo de coagulación.
Otro punto a tener en cuenta es el hematocrito del paciente. Para hematocritos que varían entre 25 a 55 %
no hay que modificar la proporción de citrato de sodio. Si el Hto es mayor que 55% o menor que 25 % se
debe corregir la proporción sangre: anticoagulante, de acuerdo a la tabla 1.
1c-Centrifugación y almacenamiento: Cuando laboratorio de hemostasia recibe una muestra de sangre

debe realizar una cuidadosa observación de la misma, lo cual permite la detección de errores groseros que
pudieron haberse cometido durante la recolección: a) tubos mal enrasados; b) muestras parcialmente
coaguladas.
Las muestras deben ser centrifugadas inmediatamente de recibidas al menos 15 min. a 2500 g. Para
muestras que van a ser congeladas se recomienda una doble centrifugación.
NCCLS recomienda procesar las muestras antes de las 4 hs cuando son almacenadas entre 2-4°C o a
temperatura ambiente (de 18 a 24°C). Si no son procesadas antes de las 4 hs se pueden conservar 2
semanas a 20°C y 6 meses a 70°C. Las muestras deben descongelarse a 37°C y las determinaciones deben
realizarse antes de las 2hs. No deben utilizarse muestras congeladas y descongeladas más de una vez.

FIGURA 1 – Relación hematocrito - citrato
Hto % Sangre (ml) Citrato (ml)

10 5 0,75
20 5 0,70
25-50 5 0,50
55 5 0,40
65 5 0,35
75 5 0,25
TABLA 1- Volumen de citrato de acuerdo al hematocrito
La siguiente ecuación o tabla puede usarse para corregir la relación anticoagulantes/sangre:
Sangre entera (ml) = 9 x citrato de sodio (ml) x 0,55 / 1,00 - Hematocito del paciente [*]
2- CALIDAD ANALITICA
El término calidad analítica se refiere estrictamente a la veracidad del dato obtenido haciendo enfoque en
la etapa de análisis exclusivamente. El objetivo de la calidad analítica es asegurar la obtención de resultados
confiables y clínicamente útiles para el cuidado de los pacientes. Hacer lo correcto de la manera correcta.
Westgard ha descrito la calidad como la implementación del ciclo Planificar-Hacer- Verificar - Actuar
(PDCA: plan- do – check –act) donde, PLANIFICAR es establecer los objetivos y los procesos
necesarios para lograr el objetivo, HACER es Implementar lo planificado, VERIFICAR es Verificar y reportar
los resultados y ACTUAR es tomar decisiones para la mejora de los procesos. En Argentina la norma de
aplicación de calidad analítica es la ISO 15189 (2) que plantea que se debe hacer pero no como realizarlo y
muchos laboratorios han decidido realizar el cómo de acuerdo a normas internacionales planteadas por
CLSI, otros han utilizado las exigencias de CAP o los requerimientos regulatorios fijados por CLIA (son
requerimientos mínimos). Luego los distintos organismos de acreditación han sacado distintos criterios
para acreditar a los laboratorios por la norma ISO 15189. En Argentina el Organismo Argentino para
Acreditación (OAA) estableció el documento Criterios Generales Para la Evaluación y Acreditación de
Laboratorios Clínicos (CGLM01). (3)

Resumiendo la norma ISO 15189 pide:

a) que el laboratorio verifique los métodos si ya fueron validados por el fabricante verificando precisión
simple e intermedia, veracidad y linealidad de métodos cuantitativos. Cuando el laboratorio modifica
los métodos o hace adaptaciones (por Ej. reactivos de marcas diferentes al cogulometros utilizado) el
método debe ser VALIDADO exhaustivamente.
b) realizar control de calidad interno y participación de un programa externo de calidad.
c) todos los requisitos enunciados anteriormente deben estar documentados (manual de
procedimientos).
En general los laboratorios toman el cómo hacerlo de las normas CLSI o de recomendaciones CAP que son
de Química Clínica y a veces hay que adaptarlo al laboratorio de hemostasia. Existe poca bibliografía para
calidad analítica en Hemostasia, por lo general son solo comentarios o resultados de los programas de
evaluación externa.
Teniendo en cuenta lo expuesto arriba, la Fig. 1 muestra la estrategia para la planificación de un Plan de
Control de Calidad Analítica y un Sistema de Calidad Analítica.
La planificación de un programa de control de calidad en un laboratorio Clínico implica:
1) Calificación de Instrumentos
2) Requerimientos de calidad para cada ensayo
3) Validación /Verificación de métodos
4) Evaluación del desempeño del método
5) Plan de calidad de Control Analítica (Control de calidad Interno CCI)
6) Participación en un Programa de Evaluación de Calidad Externo (PCE) o proficiency test.
El control de calidad interno (CCI) y el control de calidad externo son dos controles complementarios del
programa de control de calidad.
El control de calidad interno, también llamado control estadístico, se utiliza para establecer si una serie de
técnicas y procesos se están realizando bien en un período de tiempo.
Investiga el grado de precisión de la metodología utilizada, definiendo como precisión al grado de
concordancia entre medidas repetidas de una muestra.
El control de calidad externo evalúa la habilidad de un laboratorio para obtener un resultado correcto
comparado con sus pares. Es decir investiga la exactitud del método utilizado.
El requerimiento de calidad en función del error total puede fijarse según las recomendaciones de CLIA o
por variabilidad biológica. El inconveniente de utilizar variabilidad biológica es que no estén determinados
estos parámetros para todos los analitos de hemostasia y además muchas veces es muy difícil de alcanzar
con la tecnología actual. Los datos se pueden encontrar en la tabla de Ricos publicada en la página Web
www.westgard.com.
2a) Control de calidad interno o estadístico.
Es un procedimiento en el cual muestras estables (materiales de control) son medidas y se observa si los
resultados obtenidos están dentro de los límites que describen la variación esperada para esas muestras. La
variación esperada para el material de control se determina analizando un material de control al menos 10
veces, calculando la media y el desvío estándar y estableciendo los limites como la media cierto múltiplos
de SD. Con esos datos se realizan el distinto tipo de cartas de control.
La regla para evaluar los resultados de los materiales de control tiene que tener una baja probabilidad
(p<0.05) de realizar un falso rechazo de la corrida analítica y una alta probabilidad (p > 1) de detectar un

error cuando realmente existe. Existen diversas formas de evaluar los resultados del control de calidad
siendo las más aceptadas las reglas que Westgard estableció en 1981.
Para realizar un CCI deben tenerse en cuenta los siguientes puntos:
Planificar el CCI en base al requerimiento del método que se quiere evaluar, para lo cual se debe definir
la longitud de una corrida analítica. Es decir cada cuanto tiempo o cada cuantas muestras se va a procesar
un control. En el caso de los coagulómetros automáticos la longitud de la corrida analítica es sugerida por el
fabricante. También hay que tener en cuenta la estabilidad de los reactivos.
En el caso de laboratorios que funcionan durante las 24 hs. Se recomienda realizar el CIC cada 6 horas para
las pruebas básicas (TP, APTT, TT, .dosaje de fibrinógeno). En
caso de ser un laboratorio que procesa gran cantidad de muestras en batch se debe procesar el CIC cada 50
en el caso de trabajar manualmente o 100 muestras en el caso de coagulómetros automáticos.
Seleccionar un material de control apropiado. La composición del material que se utiliza como control
debe ser similar a las muestras que se procesan habitualmente para disminuir el efecto matrix. La
variabilidad entre los distintos materiales de control debe ser menor que la variabilidad del método que se
quiere controlar. Los mejores materiales de controles para hemostasia son plasmas humanos citratados
conservados a - este caso se recomienda recolectar sangre de por lo
menos 20 donantes normales sanos y realizar un pool con los mismos, fraccionándolos y guardándolos
congelados a -80°C, En caso de no contar con un freezer que llegue a esa temperatura se prepara pool para
una semana y se lo conserva en el freezer de -20°C. Por supuesto que ante cada nueva preparación de pool
se debe procesar 10 veces para calcular la media y el desvío estándar (ver apéndice). Existen plasmas
controles liofilizados comerciales, que deben reconstituirse con agua destilada con pH 6.8-7.2, utilizando
una pipeta apropiadamente calibrada y permitir que transcurran al menos 30 min. desde la reconstitución
hasta el procesamiento. Estos plasmas comerciales traen generalmente los rangos de aceptabilidad para
cada determinación.
Seleccionar la posición y los niveles de los materiales de control. Se debe establecer la posición en la
corrida analítica de los materiales de control, es decir si los coloca antes, después o en el medio de una
corrida de muestras de pacientes. En todos los casos los resultados del control de
calidad deben evaluarse antes de validar los resultados de los pacientes. Es conveniente utilizar al menos
dos niveles de control, uno normal y otro patológico en el rango de interés clínico.
Evaluar los resultados del control de calidad. Los resultados de los materiales de control deben evaluarse
contra un valor ¨ideal¨ previamente establecido. En el caso de materiales de control comerciales este valor
puede provenir del inserto o ser establecido por el propio laboratorio, realizando 10 veces la determinación
y calculando la media y el desvío Standard. (Ver apéndice). Para las pruebas globales coeficiente de
variación (CV) entre dos controles realizados en días sucesivos deben ser < 5% para técnicas automatizadas
y < que 10 % para técnicas manuales. Para el dosaje de factores por método coagulable el CV aceptable es
menor 10 % y para las técnicas amidolíticas, como el dosaje de ATIII, < que 5 %. En la mayoría de las
técnicas utilizadas los resultados de los materiales de control se distribuyen en forma gaussiana, por lo
tanto se suele aceptar como válido todo control que este dos desvíos por encima o por debajo de la media.
Las reglas de Westgard (ver apéndice) permiten evaluar en forma integral el comportamiento de los
materiales de control. Algunas de ellas detectan error sistemático y otras aleatorios.

2b) PROGRAMA DE CONTROL DE CALIDAD EXTERNO O INTERLABORATORIO
Los programas de control de calidad externo (también denominados ¨proficiency test¨) evalúan la habilidad
de un laboratorio para obtener un resultado correcto y también permite compararlo con el desempeño de
sus pares. Un valor inaceptable en el PCE puede revelar un error analítico no revelado por el control de
calidad interno. Hay que tener en cuenta que aún en ausencia de problemas identificables siempre existe
una probabilidad finita de un resultado inaceptable. Esta probabilidad es función del bias y de la precisión
del método de laboratorio. Por otro lado un resultado inaceptable no siempre indica un problema.
Alrededor del 20 % de los casos no se puede establecer el motivo por lo que el resultado del control da un
valor no aceptable. En general para evaluar el desempeño del laboratorio como inaceptable deben ser
inaceptables los resultados obtenidos en tres evaluaciones consecutivas.
Los programas externos de calidad no deben utilizarse como sustituto del control de calidad interno diario.
Los programas de control de calidad externo son organizados por organismos gubernamentales,
asociaciones profesionales y por organizaciones privadas como pueden ser los fabricantes de
coagulómetros y reactivos para coagulación (programas de usuarios).
Los programas consisten en el envío del mismo material a los laboratorios participantes con grado de
complejidad variable respecto al número de análisis y frecuencia de envío. Para evaluar el desempeño del
laboratorio se calculan las medias o medianas y el desvío estándar de cada determinación agrupando los
participantes por grupos de reactivos/ sistema de detección (media de pares). El programa puede tomar
como valor verdadero la media o mediana de consenso de pares o un valor de referencia establecidos por
laboratorios de referencia. En el informe para el laboratorio figura la media o mediana de todos los
resultados, o la media o mediana de grupo, el SD y el CV.
¿Cómo evaluar el desempeño del laboratorio en el programa de control de calidad externo? Para evaluar
el desempeño del laboratorio hay que tener en cuenta el valor informado, el valor aceptado como
verdadero (es decir lo que debería dar) y el error permitido para el método utilizado. El laboratorio puede
comparar sus resultados con la media a través del índice de desvío estándar (SDI).
 SDI < 0.5 desempeño excelente

 0.5 < SDI < 1 desempeño satisfactorio
 1< SDI < 2 desempeño aceptable
 SDI > 2 mal desempeño, chequear sistemas.
Algunos programas informan también los datos con el diagrama de Youden (ver apéndice), el cual permite
según la ubicación de los resultados saber si el error que cometió el laboratorio es sistemático (por exceso
o defecto) o aleatorio.
Si se determinó que es inaceptable el valor obtenido para el control de calidad externo se debe intentar
clasificar el problema entre los siguientes tipos
Error de tipeo al informar los datos (error clerical)

Problema metodológico (incorrecta calibración, reactivos mal reconstituidos, resultado cercano al límite de
detección del método, problemas no detectados por el CCI) Problema con los materiales de control (no
respetar tiempo de reconstitución, no utilizar agua apropiada, diluciones erróneas)
Problema de cálculo de los resultados No hay explicación para el problema En el caso de identificar el
problema hay que ejecutar una acción correctiva.

3) CALIDAD POST ANALITICA

En esta etapa incluimos todas las acciones que se deben realizar una vez obtenido el resultado de un
paciente antes de entregar el informe. Es responsabilidad del personal de laboratorio validar clínicamente
los resultados; este es un proceso cognitivo complejo en el cual es necesario combinar los datos clínicos
con los hallazgos de laboratorio para investigar si estos hallazgos son causa o efecto de la patogénesis de
la enfermedad. El conocimiento y la experiencia previa son fundamentales en esta etapa del proceso.
Es calidad post analítica o validación clínica preguntarse si el dato del paciente corresponde a su estado
clínico, a sus antecedentes familiares, a un tratamiento de anticoagulación o es la confirmación de un dato
obtenido previamente (delta check). De no ser así, se debería citar al paciente por teléfono (antes que se
presente a retirar el informe) para tomar una nueva muestra y confirmar el hallazgo. En el caso de tener
que llegar a un diagnóstico de una patología hereditaria a partir de los resultados de las determinaciones
realizadas, se sugiere siempre recomendar una nueva toma de muestra para su confirmación
APENDICE
1- ESTADISTICOS DE USO FRECUENTE
Media: La media describe la tendencia central de un conjunto de datos. Se expresa como:
x = i es cada dato y n es el nro total de datos.

xn
Desviación estándar (SD): es una medida cuantitativa de cómo están distribuidos los puntos alrededor de
la media. Es un estimación de la precisión. Los datos de control de calidad generalmente presentan una
distribución gaussiana o normal. Esto significa que el 95,5 % de los valores se encuentran dentro los límites
dados por + 2SD y - 2SD.
Se expresa como
2 2: es
dónde i i) el cuadrado de la suma
de todos los datos.
Coeficiente de Variación (CV): es una medida de la variabilidad. Se expresa como porcentaje y se calcula
como:

2- REGLAS DE WESTGARD
Son un conjunto de reglas que definen los límites de aceptación o rechazo de una corrida. Si estas reglas
son violadas la corrida analítica debe considerarse inválida. Algunas detectan errores sistemáticos y otros
errores aleatorios Las seis más comunes se enumeran a continuación.
Todas se basan en observar cómo se comportan lo controles respecto de la media tomando como límites
unidades de SD.
Carta de control de calidad: es el valor del control de cada día y x es el valor promedio de la
determinación calculada al menos 10 veces y SD el desvío estándar de x.
Regla 1 2s:
En este caso hay que observar el comportamiento de otros controles en esa misma corrida o en corridas
previas antes de validar los datos de los pacientes.
Regla 1 3s: SD.
Esta regla detecta error aleatorio, pero puede estar indicando el comienzo de un error sistemático.
Regla 2 2s: Dos controles (un control normal y un control patológico en la misma corrida o dos controles de
igual rango en corridas diferentes) exceden el valor de la media en el mismo sentido, (+ 2 SD) o (- 2SD).
Esta regla detecta errores sistemáticos; es una de las más utilizadas. Regla R 4s: La diferencia entre dos
controles exceden el valor de 4 DS Detecta error aleatorio.
Regla 4 1s: Los cuatro últimos valores del control de un nivel exceden la media +1SD o la media - 1SD.
Detecta errores sistemáticos. Cuando se viola esta regla no hay que rechazar la corrida pero si indica la
necesidad de revisar calibraciones y/o mantenimiento del instrumento
Regla 10 x: Esta regla se viola cuando los últimos 10 controles de un mismo nivel están del mismo lado de
la media o cuando cinco del control de nivel normal y 5 del control de nivel patológico están del mismo lado
de la media.
Detecta error sistemático pero si se viola no es necesario rechazar la corrida. Indica la necesidad de revisar
calibraciones y/o mantenimiento del instrumento.

2-Diagrama de YOUDEN
Sirve para evaluar el comportamiento del laboratorio vs. otros laboratorios. Este gráfico se construye
representando la concentración media del control de nivel normal en las abscisas y la concentración
media del control patológico en las ordenadas. El diagrama está centrado en la intersección de las medias
de consenso de cada nivel. Se traza una línea recta vertical por el valor medio del control de nivel normal y
una recta horizontal por el valor medio del control patológico; el diagrama queda dividido en cuatro zonas
A, B, C y D. Los límites externos del gráfico se hallan definidos por los valores de los desvíos estándares.
+3SD Area de aceptabilidad

y
A : error sistemático
negativo
B: error aleatorio
y normal C: error sistemático
positivo
A B D: error aleatorios
-3SD
- 3·SDx Xpat + 3SD x
Los resultados de los dos niveles de controles de cada laboratorio dan un par de coordenadas que
determinan un punto en el gráfico. El laboratorio puede evaluar su resultado de acuerdo al área en la que
caiga dicho punto.
PRUEBAS GLOBALES DE HEMOSTASIA
Una prueba global es un ensayo cuyo resultado indica que hay una alteración, pero sin identificar su
naturaleza. Son rápidas y simples de realizar.
Las pruebas globales para evaluar los componentes plasmáticos del sistema hemostático son: tiempo de
coagulación; tiempo de recalcificación; retracción del coágulo; tiempo de coagulación con caolín (KCT);
tromboelastografía (TEG); observación del coágulo in vitro; consumo de protrombina; tiempo de
protrombina (TP) y tiempo de tromboplastina parcial activado (APTT); tiempo de trombina (TT); lisis de
sangre entera y lisis de euglobulinas.
Si bien los ensayos más utilizados en la rutina diaria son el TP y el APTT, la observación del coágulo in vitro
da una información global del funcionamiento del sistema de coagulación, las plaquetas y el sistema
fibrinolítico. La coagular aproximadamente a
los 15 minutos y la actividad de trombina decae a las 4 hs aproximadamente. El tiempo de lisis del coágulo
de sangre entera es aproximadamente 48 hs.

El tiempo de protrombina detecta alteraciones en los factores pertenecientes a la vía clásicamente

denominada extrínseca; el APTT deficiencias de los factores de la vía clásicamente denominada intrínseca y
el tiempo de trombina alteraciones en la etapa de fibrinoformación.
Valores prolongados de estas pruebas indican estados de hipocoagulabilidad o presencia de inhibidores;
valores acortados indicarían estados de hipercoagulabilidad, pero en la mayoría de los casos el
acortamiento del APTT se debe a una muestra activada in vitro. En estos casos hay que tomar una nueva
muestra para confirmar el resultado.
Estas pruebas globales son elegidas como screening del sistema de coagulación porque: a ) son de fácil
realización, b) el análisis de los resultados en su conjunto determinan los ensayos a realizar posteriormente,
c) utilizando reactivos sensibles, si esta pruebas dan normales indican nivel hemostático de todos los
factores excepto del fibrinógeno (sólo niveles por debajo de 50 mg % de Fbg modifican el TP y el APTT en la
técnica manual ) y del factor XIII (los déficit de factor XIII no alteran los valores de TP y APTT). Si el paciente
presenta manifestaciones clínicas de hematomas o sangrado se deben realizar ensayos específicos
(dosaje de factores) aunque las pruebas globales sean normales, ya que algunas combinaciones de
reactivo/sistema de detección no son sensibles a déficit leves de los factores o del factor von Willebrand.
Fibrinógeno
Trombina
Fibrina
TT
Fig1-Factores que evalúan el TP, APTT y Tiempo de trombina

Test Globales de Coagulación
Tiempo de sangría Número y función plaquetaria/endotelio.
Tiempo de Protrombina Vía extrínseca: II-V-VII-X (en menor medida factores de la vía
común)
APTT Vía intrínseca VIII-IX-XI-XII (en menor medida Factores de la vía
común)
Tiempo de Trombina Fibrinoformación (Fg, PDF, heparina)
Recuento de plaquetas Número de plaquetas, es imprescindible frotis de sangre

periférica para ver forma y características de las mismas.
Tiempo de sangría
El tiempo de sangría es el tiempo que transcurre entre hacer una pequeña incisión estandarizada en la piel
y la interrupción del sangrado. Es una prueba global de la hemostasia primaria.
El tiempo de sangría depende fundamentalmente de la calidad y cantidad de las plaquetas Existen diversos
Métodos:
 Técnica de Duke: Se realiza una punción con lanceta el lóbulo de la oreja. Se pone en marcha el
cronómetro y cada 30 seg. se absorbe la gota de sangre con papel secante. Consignar el tiempo donde
dejo de sangrar
No es una técnica recomendable ya que es difícil de estandarizar. Valore normales: hasta 4 min.
 Técnica de Ivy: Se coloca un esfingomanómetro a una presión de 40 Mm Hg y se elige una región del
antebrazo libre de vello y sin capilares visibles y se realizan 3 incisiones con lancetas descartables de
1mm de profundidad. Se pone en marcha el cronómetro
Y se absorbe la gota cada 30 seg., consignar el tiempo en que deja de sangrar.
 Técnica de Ivy modificada por Mielke: Se coloca un esfingomanómetro a una presión de 40 mm Hg y se

elige una región del antebrazo libre de vello y sin capilares visibles y se realiza una incisión de 5mm de
longitud y 1 mm de profundidad. Se pone en marcha el cronómetro y se absorbe la gota cada 30 seg,
consignar el tiempo en que deja de sangrar. Existen dispositivos comerciales para realizar la incisión en
forma estandarizada
Valor de referencia. Cada laboratorio debe estandarizar el tiempo de sangría de acuerdo al dispositivo
que utilice. Generalmente el valor normal es menor que 9 minutos.
Precaución: hay que tener cuidado al absorber la gota no remover el tapón que se está formando
porque produciría un alargamiento del tiempo de sangría.
Comentarios
El tiempo de sangría se encuentra alterado en defectos plaquetarios adquiridos y congénitos (Bernard

Soulier, Tromboastenia de Glazzman, enfermedad de pool de depósito) y en algunas alteraciones del factor
von Willebrand.

Los pacientes con enfermedad renal suelen presentar tiempos de sangría prolongados debido a la alta
concentración de urea.
Las drogas como la aspirina, ticlopidina, antiinflamatotios no esteroideo prolongan el tiempo de sangría por
lo que el paciente no debe haber ingerido ninguna de esta medicación en los últimos 7 días.
TIEMPO DE COAGULACION (Técnica de Lee y White modificada) (1)
Fundamento: El tiempo que tarda la sangre de un individuo normal para coagular en forma estandarizada,
in vitro, es menor que 20 min.
TECNICA
1. Colocar en un baño a 37° tres tubos de hemolisis aforados a 1 ml.

2. Realizar una punción venosa en la forma habitual. Extraer, aproximadamente, 3 ml de sangre y
retirar la jeringa manteniendo colocados tanto el lazo como la aguja. Descartar su contenido
para la presente determinación. Inmediatamente poner en marcha un cronómetro.
3. Con una nueva jeringa extraer un volumen de sangre de 3 ml y verter hasta el aforo (1ml) por
las paredes de cada uno de los tres tubos termostatizados.
4. A los 10 min retirar uno de los tubos, inclinarlo ligeramente e investigar el deslizamiento de la
sangre por la pared. Repetir la operación cada 30 seg hasta que no se observe deslizamiento.
5. Inmediatamente comenzar a inclinar el 2 tubo hasta que no se observe deslizamiento (es decir,
que coagule).
6. A partir de ese instante comenzar a mirar el tubo 3 y anotar el tiempo de coagulación como el
tiempo en que no hubo deslizamiento en el tercer tubo.
VALORES DE REFERENCIA: el tiempo de coagulación debe ser menor de 20 min.
El laboratorio debe establecer su rango de normalidad
COMENTARIOS: Un tiempo de coagulación normal no descarta la existencia de una alteración en el sistema

de coagulación, pero si el tiempo de coagulación es prolongado indica la existencia de un defecto severo.
BIBLIOGRAFIA
1. Lee RI and White PD. A clínica study of the coagulation time of blood. Am J. Ed.Sc.193;145:495.
2. Bosch ND et al. Tiempo de coagulación. E n Ed Kordich L; Sanchez Avalos JC, Vidal H Manual de
Hemostasia y Trombosis. GRUPO CLAHT; 1990: 146.
PROTROMBINA RESIDUAL SERICA o Consumo de protrombina (Técnica de Duckert) (1)
Fundamento: Al producirse la coagulación in vitro de la sangre de un individuo normal se consume el 90 %

de factor II. La prueba consiste en medir el factor II o la protrombina residual en un suero obtenido en
forma estandarizada.

Reactivos
1. Sustrato deficitario de factor II comercial o preparado a partir de plasma bovino adsorbido y suero
humano (ver preparación en el capítulo de preparación de reactivos)
2. Solución reguladora de Michaelis como diluyente
3. Suspensión de tromboplastina activada
4. Cloruro de calcio 0,025 M
5. Pool de plasmas normales o calibrador para dosaje de factor II
MUESTRA: Plasma citratado y suero obtenido en forma estándar. Obtención del suero: Colocar sangre
recientemente extraída en un tubo a 37°C y esperar la coagulación completa de su contenido. Una hora
después centrifugar durante 1 min. a 1000 r.p.m.
TECNICA
Determinar la concentración de factor II o protrombina en el plasma y suero del paciente por el método
coagulable en una etapa.
VALORES DE REFERENCIA: El suero debe contener menos del 10 % de la concentración de factor II presente
inicialmente en el plasma del paciente.
Comentarios: Esta prueba investiga el comportamiento de las plaquetas y del sistema de coagulación. Es
una prueba útil sino se dispone del dosaje de factores.
Está alterada en pacientes con función plaquetaria alterada cual o cuantitativamente y en déficit severo
de factores V, VIII, IX, XI o XII.
BIBLIOGRAFIA
1. Koller FA Loeliger , Duckert F.Acta Haemat 1951;6:1
TIEMPO DE PROTROMBINA
El tiempo de protrombina, también denominado tiempo de Quick es el ensayo que evalúa la vía extrínseca
del sistema de coagulación.
Es el método elegido para monitorear los pacientes bajo anticoagulación oral. (Ver capítulo 6). La prueba
consiste en medir el tiempo de coagulación de un plasma citratado en presencia de tromboplastina e iones
calcio.
El TP refleja cambios en los niveles de tres factores vitamina K-dependiente (FII, FVII, FX) y en el FV. Sólo
niveles por debajo de 50 mg% de fibrinógeno alteran el TP. (1,6) La magnitud de la respuesta depende de la
concentración, del tipo de factor tisular (TF) y del tipo de detección utilizado. El factor tisular es una
combinación de apo proteína y fosfolípidos que puede obtenerse de distintas fuentes: placenta humana,
cerebro de conejo o de ratón. También existe el TF recombinante humano al cual se le agregan fosfolípidos
naturales o artificiales. (2,4).Cuanto mayor es el número de factores deficientes mayor es la prolongación
del tiempo de protrombina. El grado de prolongación depende de la fuente de tromboplastina y del sistema
de detección .La mayoría de los reactivos son insensibles a la heparina no fraccionada rango terapéutico
porque el reactivo tiene un inhibidor de heparina.

UNIDADES: Los resultados del tiempo de protrombina pueden expresarse en seg., % de protrombina o la
razón (TPpte)/TPN. El informe en seg. depende fuertemente del tipo de reactivo y del instrumento
utilizado. Para informar en % se debe realizar una curva de calibración por lote de reactivo con un
calibrador comercial.
Debido a la gran variabilidad en los reactivos comerciales y los sistemas de detección, se ha desarrollado
una ecuación matemática que permite expresar los resultados de TP en una misma escala. Esta ecuación
dio origen a la RAZON INTERNACIONAL NORMATIZADA (RIN); esa ecuación utiliza un parámetro de
calibración que se denomina INDICE INTERNACIONAL DE SENSIBILIDAD (ISI). (4)
Si bien el ISI fue desarrollado con el objetivo de uniformar el control de la anticoagulación oral, es decir, fue
creado por la WHO para pacientes en tratamientos con dicumarinicos (factores K dep descendidos y FV
normal) actualmente se lo utiliza para todo tipo de paciente como un parámetro mas estandarizado para
expresar el TP.
Definimos RIN= TP (seg) Pte ÷ Media Normal Del TP (seg) ISI
La Media Normal del TP (MNTP) se define como la media geométrica del TP de la población normal
adulta y puede aproximarse como la media geométrica del TP de al menos 20 muestras frescas de
individuos sanos adultos. No debe usarse la media aritmética. Se recomienda que cada laboratorio
calcule su MNTP usando su propio conjunto tromboplastina /sistema de detección. No recalcular MNTP
para cada lote de reactivo es una de la mayor fuente de error del RIN. (4)
EL ISI es el índice matemático de la respuesta de la combinación tromboplastina y el instrumento donde se
realiza la prueba al grado de deficiencia funcional de los factores k- dependientes.
UN ISI cercano a uno indica un tromboplastina muy sensible a la deficiencia de factores; las
tromboplastinas con ISI cercano a 2 muestran grandes niveles de imprecisión en la
determinación del RIN . Por otro lado, las tromboplastinas con ISI 1 o menores tienen gran imprecisión en
los RIN > que 5. La recomendación es utilizar una Tromboplastina con un ISI <1.7 (óptimo 1.2-1.6) para
controlar la terapia con dicumarinicos. (3-4,6)
El fabricante de reactivo provee un valor de ISI determinado usando una marca y modelo de equipo,
denominada ISI tromboplatina instrumento especifico o un ISI de acuerdo a la metodología utilizada en la
detección del coagulo por ejemplo ISI para detección electromecánica, que se denomina ISI genérico. Un
mismo reactivo tendrá distintos valores de ISI dependiendo el instrumento donde se lo utilice, por esta
razón es que se recomienda en lo posible utilizar una tromboplastina con ISI especifico. La utilización de
una tromboplastina con ISI específico da mayor precisión el valor del RIN obtenido que si se utilizara una
tromboplastina con ISI genérico, siempre que también se calcule el NMTP para cada lote y para cada equipo
Se recomienda que cada laboratorio que utiliza tromboplastina con ISI específico debe verificar sus valores
de RIN para lo cual se utilizan plasma certificados; también puede hacerse participando en programas
externos de calidad. La verificación debería realizarse al menos una vez al año y los resultados del RIN de
los plasmas certificados no deberían diferir en más del 15 % del valor asignado. Si el valor obtenido difiere ±
15 la calibración local es mandatario.
En el caso de que se utilice tromboplastina con ISI genérico la norma de la CLSI recomienda fuertemente
realizar la calibración local con plasmas certificados. Luego verificar el ISI determinado localmente a través
de un programa de evaluación externa.
Algunos grupos sugieren que el RIN solo debe utilizarse para informar el TP en pacientes en tratamiento
con dicumarínicos (para lo cual fue desarrollado) mientras que otros utilizan el RIN en todos los pacientes.
Como se debe utilizar el RIN clínicamente sigue en discusión

MATERIALES
1. MUESTRA: plasma citratado fresco conservado a temperatura ambiente no más de 4 hs. (5)
2. REACTIVO: tromboplastina cálcica. Reconstituir el reactivo con agua de alta pureza y respetar
las indicaciones del fabricante en cuanto a tiempo de reconstitución, conservación y
vencimiento.
3. En caso de utilizar tromboplastina no cálcica se debe utilizar para coagular CaCl2 0.025 M
preincubado a 37°C.
TECNICA
Se transcribe a continuación la técnica manual para tromboplastinas cálcicas que puede adaptarse a
coagulómetros semiautomáticos utilizando la mitad de volumen. Para la realización de la prueba en
coagulómetros automáticos remitirse a la metódica de cada equipo. En general los coagulómetros
automáticos dan tiempos más cortos que los manuales.
1. Colocar en un tubo 100 ul de plasma e incubar 1 min a 37°C

2. Disparar el cronometro cuando se agregan 200 ul de reactivo a 37°C
3. Observar el tiempo de coagulación
4. Extrapolar de la curva de calibración el % de tiempo de protrombina. 5- Informar el TP en %. El
coeficiente de variación entre los duplicados debe ser < 5 % para técnicas automatizadas y < 10
% para técnicas manuales. (4)
Curva de calibración
Se puede utilizar como calibrador un pool de plasma frescos de al menos 20 muestras con TP entre 95-105
% o calibradores comerciales diluidos en forma seriada o controles comerciales precalibrados con distintos
valores de TP. En algunos reactivos existe la posibilidad de levantar la curva de calibración por código de
barra. En el caso de utilizar calibradores comerciales o curva de código de barra se debe chequear el valor
de 100 % de la curva con al menos 20 plasmas normales y ajustar si es necesario el punto del 100 %. Este
ajuste permite reflejar las condiciones locales tanto de la población como del equipamiento. Una vez
realizada la curva debe validarse utilizando los controles de calidad interno.
Realizar 8 diluciones seriadas a partir del calibrador con solución fisiológica o buffer Owrens- Koller como
se indica a continuación:
Tubo Nro SF (ml) Calibrador(ml) Concentración % Tiempo* (seg.)

1 - 1.0 100 11.5
2 0.3 0.7 70 12.5
3 0.5 0.5 50 15.0
4 0.6 0.4 40 17.0
5 0.7 0.3 30 19.0
6 0.8 0.2 20 28.0
7 0.9 0.1 10 49.0
8 0.95 0.05 5 50.0

* Estos tiempos se obtuvieron con tromboplastina no recombinante y técnica manual. Estos valores son
sólo orientativos. CADA LABOATORIO DEBE REALIZAR SU PROPIA CURVA.
1. Medir el TP de cada dilución por duplicado y graficar en papel milimetrado el tiempo promedio de
cada dilución expresado en seg. vs. concentración expresada en %.
2. Trazar la hipérbola correspondiente. Cuando se toman log la curva se transforma en una recta.
3. Considerar que las diluciones del calibrador o pool normal son inestables por lo tanto las diluciones
deben utilizarse inmediatamente después de realizarlas.
4. Procesar los materiales de control de calidad cada vez que se realiza una nueva curva. 5-La curva de
calibración debe realizarse cada vez que cambia el lote de tromboplastina o cuando el
comportamiento del control de calidad lo indique. (4)
Técnicas automatizadas: En general en los equipos automáticos y semiautomáticos el punto de la curva

más diluido es alrededor del 25 % ya que con diluciones mayores se hace difícil la detección del coagulo por
la falta de fibrinógeno. Los valores inferiores se obtienen por interpolación. En algunos equipos se sugiere
un ajuste del l 100 % de la curva teniendo en cuenta el valor de la NMTP de la población normal, lo que es
aconsejable realizar respetando las instrucciones del equipo.
VALORES DE REFERENCIA: TP 70 %- 110 %; Razón =0.9 - 1.2 (población adulta) Los valores de referencia
varían ligeramente con el origen de la tromboplastina utilizada y del sistema de detección. Cada laboratorio
debe establecer su rango de referencia determinando el TP en al menos 20 individuos sanos que incluyan
mujeres y hombres con edad entre 20 -65 años. Si el valor de referencia hallado coincide con el descripto
internacionalmente se puede adoptar el rango determinado, sino el laboratorio debe estudiar al menos 1
40 normales y establecer su propio rango.
Los valores normales en niños son menores que en adultos.
VALORES DISMINUIDOS DE TIEMPO PROTROMBINA
EL TP está prolongado en seg. (disminuido en %) en (6):

1. pacientes con deficiencia congénita o adquirida de uno o varios de los siguientes factores FVII,
FX, FV, FII e hipofibrinogenemia severa.
2. pacientes con enfermedad hepática
3. pacientes con deficiencia de vitamina K
4. pacientes bajo tratamiento de anticoagulación oral.
PRUEBA DE CORRECCION CON NORMAL
Cuando el TP está alargado se realiza la prueba de corrección con plasma normal. Si la prolongación es
debida al déficit de uno o más factores que intervienen en el TP, la determinación del tiempo de
protrombina de la mezcla 1 vol Pte + 1 vol PN está dentro del rango de referencia. Es decir la prueba
corrige porque el plasma normal aporta los factores parciales o totalmente ausentes en el plasma del
paciente.
Si la determinación de la mezcla da tiempos prolongados, la prueba no corrige y sugiere la presencia de un
inhibidor. Los inhibidores específicos de los factores o de interferencia de que afectan el TP no son muy
frecuentes.

TECNICA: Mezclar 1 vol de Ppte +1 vol PN y determinar el TP de la mezcla.
Comentarios
1- El efecto de la heparina sobre el TP es variable de acuerdo al reactivo utilizado. La mayoría de las

tromboplastinas comerciales tienen un antagonista de heparina que neutraliza la heparina a dosis
terapéuticas. Altas concentraciones de heparina prolongan ligeramente el TP.
2-
3- productos de degradación de la fibrina (puede ocurrir en ptes bajo tratamientos con fibrinolíticos).
4- La hirudina a concentraciones terapéuticas tienen una ligera influencia sobre el TP; altas dosis
prolongan el tiempo de protrombina expresado en seg.
5- El Apixaban y el rivaroxaban prolongan el TP pero la prueba tiene poca sensibilidad y el grado de
prolongación es variable con el tipo tromboplastina (7-9)
6- El dabigatran prolonga el APTT.
7- El fondaparinux no afecta el TP ( 9)
BIBLIOGRAFIA
1- Quick J. The prothrombin time in haemophilia and in obstructive jaundice. J Biol Chem 1935; 109:
73-4.
2- Morrisey JH,Fair DS, Edgington TS. Structure and properties of the human tissue factor
apoprotein.Thromb Haemost 1987; 58:257.
3- KitchenS,et al Comparison of human and rabbit brain thromboplastin in evaluation of hemostatic
defect of liver.Lancet 1986; 2:1463.
4- CLSI Procedures for validation of RIN and local calibration of PT/RIN Systems:approved guideline
H54-A vol 25 nro 23.2005
5- NCCLS Collection,transport and processing of blood Specimens for testing plasma- based
coagulation assays and molecular hemostasis assays.;approved guideline-Fifth edition .H21-A5 Vol
28 No5,2008
6- NCCLS. One stage protrombin time test and activated partial thromboplastin time test; aproved
guideline.NCCLS document H47-A , 1996.
7- van RJ, Stangier J, Haertter S,liesenfeld KH, et al.Dabigatran etexilate-a novel,reversible,oral direct
thrombin inhibitor :interpretation of coagulation assays and reversal of anticoagulant activity.
Thromb Haemost 2010;103:116-1127
8- Samama MM,Gertziafas GT. Evaluation of the pharmacological properties and clinical results of the
synthetic pentasaccharide (fondaparinux). Thromb Res. 2003;109:1-11
9- Meyer M.Samama and Celine Guinet .Laboratory assessment of new anticoagulant.Clin Chem Lab
Med 2011;49(5):761-772

TIEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL ACTIVADO
El tiempo de tromboplastina parcial activado (APTT) es una prueba de screening de la vía denominada
clásicamente intrínseca del sistema de coagulación detectando niveles disminuidos de los factores
implicados en esta vía; permite monitorear el tratamiento con heparina no fraccionada e investigar la
presencia de inhibidores lúdicos e inhibidores especifico de factores que intervienen en esta vía. Los
inhibidores directos de trombina (dabigatran, bivalirudina también prolongan el APTT, pero la sensibilidad
de cada reactivo todavía no ha sido determinada (1,3).
La prueba consiste en medir el tiempo de coagulación del plasma citratado en presencia de tromboplastina
parcial, un activador e iones calcio.
El término tromboplastina parcial se refiere a los componentes fosfolipídicos de la tromboplastina y señala
la ausencia del factor tisular; se obtiene de tejido animal o de fuentes vegetales. Los activadores
particulados (no aptos para coagulómetros con detección foto-óptica) que se utilizan son caolín, Celine y
Silca microtonizada. El ácido elágico es el más común de los activadores no particulados. Así, la sensibilidad
del reactivo depende del origen y concentración de fosfolípidos, del tipo de activador, de la fuerza iónica,
de los estabilizantes que poseen y del sistema de detección en el cual se esté realizando la prueba.. Por lo
tanto, los rangos normales son fuertemente dependientes del reactivo y del sistema de detección utilizado.
Los diferentes reactivos muestran distintas sensibilidad al déficit ligero de factores de la vía intrínseca, a la
presencia de inhibidor lúpico o de heparina.
El resultado se expresa en segundo s o en Razón APTT pte/APTT medio normal
TECNICA (técnica manual de Proctor y Rapaport: KPTT (1))
La técnica puede adaptarse a coagulómetros semiautomáticos de detección electromagnética utilizando la

mitad de los volúmenes. Está metodología no puede realizarse en caogulómetros fotoópticos por la
presencia del caolín, para estos coagulómetros hay que utilizar activadores no particulados.
MATERIALES
MUESTRA (3,4): plasma citratado fresco conservado a temperatura ambiente no más de 4 hs. (Ver
variaciones preanalíticas Cap 3)
REACTIVOS: suspensión de cefalina- caolín (ver preparación en capítulo de reactivos) Cloruro de calcio
0.025 M
METODO
1- Pipetear en un tubo de vidrio:
a. 200 ul de plasma
b. 200 ul de la suspensión de cefalina -caolín 2-Incubar durante 3 min. a 37 °C
2- Disparar el cronómetro conjuntamente con el agregado de cloruro de calcio a 37 °C. 4-A partir de
los 30 seg observar, a intervalos de 5 seg, la formación del coágulo.
3- Registrar el tiempo de coagulación expresado en seg.
Valor de referencia: 35-45 seg.

UTILIZACIÓN DE REACTIVOS COMERCIALES (2,4)
Reconstituir los reactivos en caso de ser necesario con agua de alta pureza y pH 7.0-7.5 y esperar el tiempo
de reconstitución señalado en el inserto.
Respetar el tiempo de incubación plasma / reactivo que está indicado en el inserto, ya que para algunos
reactivos, tiempos más largos de incubación producen alargamientos falsos del APTT. EL CV para la técnica
manual es menor que el 10 %- 15 % mientras que el CV para los distintos coaguló metros automatizados es
menor < al 5%
¿COMO ELEGIR EL REACTIVO DE APTT APROPIADO?
Para elegir un reactivo de APTT como reactivo de screening hay que considerar que muestre:
1- Consistencia intralote e interlote (igual valor de referencia y sensibilidad)
2- Sensibilidad apropiada al déficit ligero de factores de la vía intrínseca (incluyendo inhibidores de
estos factores) y al factor von Willebrand.
3- Sensibilidad apropiada a la heparina (debe dar tiempos medibles a las dosis terapéuticas de
heparina)
4- Sensibilidad a la presencia de un inhibidor tipo lúpico.
VALORES DE REFERENCIA:
El Valor de referencia depende de la combinación reactivo / sistema de detección. Cada laboratorio debe
establecer su rango de referencia determinando el APTT de al menos 20 individuos sanos que incluyan
mujeres y hombres con edad entre 20 -80 años. Si el valor de referencia hallado coincide con el descripto
en el inserto se puede adoptar el rango determinado, de lo contrario el laboratorio debe estudiar al menos
140 normales y establecer su propio rango. El valor de referencia se obtiene como la media ±2SD.
¿QUE NOS DICE UN VALOR DE APTT PROLONGADO? (3)
Se observan valores prolongados de APTT en:
1. Pacientes con déficit de los factores XII, XI, IX, VIII, FX, FII y FV. Algunos reactivos comerciales no
detectan déficit ligeros de factores. Idealmente un APTT debería estar prolongado cuando los
niveles de actividad de los factores de coagulación, que intervienen, caen por debajo del 95 %
del intervalo de confianza del valor de referencia. Sin embargo numerosos trabajos han
demostrado diferente sensibilidad al déficit moderado de los factores FVIII, FIX. Otros en
cambio muestran mayor sensibilidad a déficit de FXII. Por esta razón es que si el paciente
presenta una fuerte sospecha clínica de una alteración del sistema de coagulación se deben
realizar los doajes de factores aunque el APTT sea normal. Tener en mente que el APTT refleja
la suma de varios factores de coagulación y que en determinadas condiciones puede ocurrir
que un aumento de alguno de ellos enmascare una deficiencia moderada de otro. Por lo tanto
es muy importante que cada laboratorio cada conozca las características del reactivo /sistema
detección que está utilizando.
2. Pacientes anticoagulados con heparina no fraccionada
3. Pacientes en tratamiento con hirudina o aprotinina o dabigatran . El APTT es la prueba global
de mayor respuesta en los pacientes en tratamiento con dabigatran, pero la magnitud de la

respuesta varía con el tipo de reactivo .Dos horas s posteriores a la administración los pacientes
mostraron una prolongación de 2 veces su valor basal de APTT; sin embargo no está
demostrado que esta prueba sea útil para ajustar la dosis (7).
4. El fondaparinux no tiene efecto clínicamente relevante sobre el APTT (8)
5. EL rivaroxaban prolonga el APTT (hasta una concentración de 1 ug/ml pero es menos sensible
que el TP y la respuesta es variable con los distintos reactivos (8)
6. Pacientes con inhibidores
¿QUE NOS DICE UN APTT ACORTADO? (3-5)
Alrededor del 6 % de los APTT de rutina presentan valores acortados (hasta 5 seg por debajo del límite
inferior del valor de referencia), lo cual aumenta en pacientes internados, esta proporción es influenciada
por la sensibilidad de los reactivos y hay trabajos que demuestran hasta un 15 % de incidencia. Hasta el
momento no se sabe la implicancia clínica de estos valores acortados de APTT.
Ante un valor de APTT acortado hay que descartar que no se trate de una activación in vitro de la muestra
por un error preanalítico; por lo tanto hay que confirmar el valor tomando una nueva muestra.
El valor de acortado de APTT podría deberse a una acumulación de factores activados en plasma por una
activación in vivo del sistema de coagulación, también se lo ha relacionado a un aumento de la
concentración de factor VIII. El 90 % de los pacientes que presentaron valores acortados de APTT lo
normalizaron a los tres meses.
PRUEBA DE CORRECCION CON NORMAL
La prueba consiste en determinar el valor de APTT en una mezcla constituida por 1vol de plasma del pte y 1
vol de plasma normal.
Para evaluar si la prueba corrige o no el resultado se utilizan diferentes índices., el más frecuente es el
índice de Rosner que se calcula como
(APTT mezcla –APTT normal) ÷ APTT pte x 100 Cada laboratorio debe establecer su valor de corte.

BIBLIOGGRAFIA
1. Proctor y Rapaport- The partial thromboplastin time with caolin. J.Clin.path. 1961;36:312.
2. Poller L. Activated partial thromboplastin time (APPTT). In Jespersen J,Bertina RM , Hverkate F
Laboratory Techniques in Thrombosis, Kluwer Academic Publisher 1999: 37.
3. 3- NCCLS. One stage prothrombin time test and activated partial thromboplastin time test; aproved
guideline.NCCLS document H47-A , 1996
4. 4-. NCCLS Collection,transport and processing of blood Specimens for testing plasma- based

28 No5,2008
5. Lippi G, Salvagno GL, Ippolito L, Franchini M, Favaloro EJ Shortened activated partial
thromboplastin time: causes and management.Blood Coagul Fibrinolysis. 2010 Jul;21(5):459-63.
6. Lippi G, Meschi T, Borghi L.Variation of activated partial thromboplastin time according to age and
sex in a large population study: analytical and clinical implications.Blood Coagul Fibrinolysis. 2012
Mar;23(2):177-8. doi: 10.1097/MBC.0b013e32834ee0fb
7. van RJ, Stangier J, Haertter S,liesenfeld KH, et al.Dabigatran etexilate-a novel,reversible,oral direct
thrombin inhibitor :interpretation of coagulation assays and reversal of anticoagulant activity.
Thromb Haemost 2010;103:116-1127.

TIEMPO DE TROMBINA
Fundamento
Medición de la duración de la coagulación del plasma en estudio en presencia de una cantidad

estandarizada de trombina. Investiga la etapa de fibrinoformación. (1).
EL TT se utiliza para detectar anticoagulantes en la muestra como anticuerpos antitrombina, heparina,
inhibidores directo de trombina anormalidades hereditarias del o adquiridas de alteraciones en la
formación de la malla de fibrina . El TT no es sensible a déficit de factor excepto al fibrinógeno. El TT es
sensible a la presencia de heparina no fraccionada y parcialmente sensible a la heparina de bajo pero
molecular por lo tanto es importante conocer el comportamiento del reactivo que se está utilizando en
presencia de heparina. La sensibilidad del tiempo de trombina en diferentes situaciones clínicas depende
de la cantidad de trombina utilizada. Si se utilizan altas concentraciones de trombina, el rango de referencia
es 12-16 seg, es menos sensible a la heparina y podría usarse para su monitoreo.
Reactivos
Solución Madre de trombina: La trombina tópica se adquiere en el comercio o se puede preparar a partir
de plasma humano (ver capítulo de preparación de reactivos). Se presenta en equipos que contienen:
a. Un vial con 5000 unidades del producto liofilizado.

b. Un vial con 5 ml de solución fisiológica como disolvente. Estabilidad: 1 mesa – 20°C.
c. Solución de trombina (10 unidades/ml)
Ajustar el tiempo de trombina para que 200 de PN coagulen con 100 de trombina en aproximadamente 15
seg.
Técnica
Se transcribe a continuación la técnica manual que puede adaptarse a coagulómetros semiautomáticos

utilizando la mitad de volumen. Para la realización de la prueba en coagulómetros automáticos remitirse a
la metódica de cada equipo.
MUESTRA (2): plasma citratado fresco conservado a temperatura ambiente no más de 4 hs. (Ver
variaciones preanalíticas Cap 3)
En un tubo de Kah pipetear 200 de muestra

1- Incubar el plasma en un baño a 37°C durante 1 min.
2- Pipetear 100 de trombina de 10UI/ml. Simultáneamente poner en marcha un cronómetro. A los 5
seg. comenzar a investigar la formación de una red de fibrina moviendo suavemente el tubo.
3- En el momento en que aparece la red detener el cronómetro y tomar la lectura correspondiente.
Efectuar esta determinación por duplicado, calcular el promedio de ambas lecturas y consignar
como tiempo de trombina.

VALOR DE REFERENCIA: 15-17 seg. Los valores de referencia varían con la concentración de trombina
utilizada. Consultar los insertos de los reactivos.
COMENTARIOS:
El tiempo de trombina da prolongado en (3):
1- Pacientes con niveles bajos de fibrinógeno o disfibrinogenemias

2- Pacientes con heparina no fraccionada. Si bien el tiempo de trombina se prolonga en presencia de
heparina no es lo que se utiliza habitualmente para monitorear el tratamiento anticoagulante con
heparina no fraccionada
3- Pacientes con antitrombina adquirida, niveles elevados de productos de degradación de la fibrina
y/o fibrinógeno, presencia de paraproteínas.
4- El tiempo de trombina del recién nacido es más largo que el del adulto por la presencia del
fibrinógeno fetal que tiene mayor contenido de ácido siálico.
BIBLIOGRAFIA
1- Jim RT. A study of the plasma thrombin time. J Lab Clin Med 1957;50:45-60.
2- NCCLS Collection,transport and processing of blood Specimens for testing plasma- based
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3- Bockenstedt P. Laboratory Methods in Hemostasis. In Loscalzo J,Schafer Andrew , Thrombosis and
Hemorrahage. Ed Williams &Wilkins , 1994:517-580.

Dosaje de Fibrinógeno
El fibrinógeno es una proteína de síntesis hepática de 340 kD; dos subunidades simétricas cada una de las
cuales está compuesta por 2 cadenas polipeptídicas Aα, Bβ y γ.
Es una molécula heterogénea: 69.7 % HMW (340kD), 26.5% LMW (305kD) y 3.8 % LMW´ (270 kD) El valor
de Fbg plasmático está regulado genéticamente y por factores ambientales.
Se han descrito numerosos polimorfismos de la cadena B (-455 G/A, -148 C/T,BclI,-854 G/A,Arg 448Lys, R/K
448) que están asociados con niveles elevados de Fbg pero que no están asociados a enfermedad
cardiovascular.
La concentración plasmática de fibrinógeno está regulada por una serie de intricados mecanismos donde
entran en juego factores genéticos y del microambiente. La citoquina como la interleuquina 6, el factor de
necrosis tumoral y los glucocorticoides están involucrados en la regulación transcripcional de la síntesis de
fibrinógeno; por otro lado los factores ambientales que están asociados a la concentración de fibrinógeno
son: la edad , el tabaquismo , el índice de masa corporal, la concentración de lípidos plasmáticos y el
consumo de alcohol.
Valores de referencia: 150 -400 mg %
Valores aumentados de Fibrinógeno: por ser proteína reactante de fase aguda la concentración plasmática
está aumentada. Diversos estudios demuestran inequívocamente que existe una asociación entre los
niveles de Fbg y la enfermedad cardiovascular
Valores disminuidos de fibrinógeno: Los niveles plasmáticos están disminuidos en estados congénitos
(disfibrinogenemia y afibrinogenemia) y adquiridos (hepatopatías severas, en terapias con L-asparaginasa y
en terapia trombolítica.)
Dosaje de Fibrinógeno por el método de Clauss
Es un método funcional que se basa en el hecho que el tiempo de coagulación de plasma coagulado en
exceso de trombina es inversamente proporcional a la concentración de fibrinógeno.
1- Incubar 100 ul del plasma del pte diluido 1/10 con Owren-Koller a 37 C 1min Coagular con 100 ul de
trombina 100 NIH/ml incubada a 37° C.
2- Determinar el tiempo de coagulación.
3- Extrapolar la concentración de Fbg de la curva de calibración.
Hay equipos comerciales que usan plasma sin diluir. Hay coagulómetros que traen curva alta y baja lo cual
amplia el rango de linealidad de la prueba.
Fibrinógeno derivado del tiempo de protrombina
Los coagulómetros de detección foto-óptica informan una concentración de Fibrinógeno calculada por un
algoritmo matemático donde interviene la absorbancia correspondiente al coagulo obtenido al hacer el
tiempo de Quick. El procedimiento debe utilizarse siguiendo las instrucciones del manual del instrumento y
de los reactivos.

Hay que tener en claro que es una estimación del Fbg y que no evalúa la funcionalidad del Fbg. El Fbg
derivado muestra una aproximada correlación con el método de Clauss para valores de Fbg entre 170 y
400 m%; cuando los niveles de Fbg están fuera de ese rango es necesario realizar la determinación por otra
metodología.
Cuando se trata de una determinación foto-óptica no deben utilizarse muestras hemolizadas, ni con
Bilirrubina > 15 mg/dl y triglicéridos > 700 mg/dl
Métodos Inmunológicos para el dosaje de Fibrinógeno
Los más utilizados son inmunodifusión radial y aglutinación con partículas de látex. Miden la concentración
total de Fbg y en general suelen tener valores de referencia más elevados que los obtenidos por métodos
coagulables. (250-600 mg%). Las disfibrinogenemias presentan valores de Clauss disminuidos con Fbg
inmunológico normales.
Las determinaciones de T. Protrombina APTT y Fibrinógeno las vamos a detallar en forma especial al final
del módulo. Respetando las Normas CLSI.
Tromboelastografia
El tromboelastograma es un gráfico que muestra vs tiempo. Brinda una visión global del proceso de
coagulación y fibrinólisis.
Se puede realizar en sangre entera o en plasma y brinda una información global del sistema hemostático
(plaquetas, coagulación y fibrinólisis) del paciente.
Del grafico obtenido en la figura se puede obtener:
 R: Es el periodo de tiempo que transcurre desde la iniciación del test hasta la aparición de las primeras
trazas de fibrina. Es una medida equivalente al tiempo de coagulación, aunque realizado en condiciones
más controladas.

 K: Tiempo que transcurre desde el comienzo de la coagulación hasta que la amplitud alcanza 20 mm
 ALFA: Ángulo que se forma entre la línea central y el borde exterior durante la apertura del trazado. K y
Alfa miden la aceleración de la formación de fibrina.
 AM: Amplitud máxima que alcanza el trazado. Es función del número y funcionalidad de las plaquetas y
de su interacción con la fibrina.
 ME: Elasticidad máxima del trazado. Es un cálculo que se obtiene de la amplitud.
ME = (100xAM)/(100-AM)
 AM-30 y AM-60: Medida del porcentaje de reducción de la amplitud máxima, luego de 30-60 minutos
de alcanzada la misma. Son parámetros de fibrinólisis.
La figura muestra las curvas características en distintas situaciones clínicas.
TROMBOELASTROGRAMA EN DISTINTAS SITUACIONES CLINICA
El tromboelastograma se ha convertido en una herramienta de gran ayuda en el estudio de las causas de

hemorragias intraquirurgicas, especialmente en cirugía cardiovascular y transplante hepático.
Control de Calidad de Tiempo de Protrombina, APTT y Fibrinógeno.

Avances en Hemostasia - Modulo 2 - 2018

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Módulo 2: Pruebas Básicas

Curso: Avances en Hemostasia

CONTROL DE CALIDAD EN EL LABORATORIO DE HEMOSTASIA.

1 PROECO - Fundación Bioquímica Argentina – http://campus.fba.org.ar

 Condiciones del paciente

2 PROECO - Fundación Bioquímica Argentina – http://campus.fba.org.ar

Deben establecerse cumpliendo estos criterios mínimos.

Ficha del Paciente

Medicaciones: Resultados de estudios anteriores:

Antecedentes familiares (hemorrágicos, trombóticos, cosanguineidad):

3 PROECO - Fundación Bioquímica Argentina – http://campus.fba.org.ar

1c-Centrifugación y almacenamiento: Cuando laboratorio de hemostasia recibe una muestra de sangre

4 PROECO - Fundación Bioquímica Argentina – http://campus.fba.org.ar

FIGURA 1 – Relación hematocrito - citrato

Hto % Sangre (ml) Citrato (ml)

TABLA 1- Volumen de citrato de acuerdo al hematocrito

La siguiente ecuación o tabla puede usarse para corregir la relación anticoagulantes/sangre:

5 PROECO - Fundación Bioquímica Argentina – http://campus.fba.org.ar

Resumiendo la norma ISO 15189 pide:

2a) Control de calidad interno o estadístico.

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7 PROECO - Fundación Bioquímica Argentina – http://campus.fba.org.ar

2b) PROGRAMA DE CONTROL DE CALIDAD EXTERNO O INTERLABORATORIO

 SDI < 0.5 desempeño excelente

Error de tipeo al informar los datos (error clerical)

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3) CALIDAD POST ANALITICA

1- ESTADISTICOS DE USO FRECUENTE

Media: La media describe la tendencia central de un conjunto de datos. Se expresa como:

x = i es cada dato y n es el nro total de datos.

9 PROECO - Fundación Bioquímica Argentina – http://campus.fba.org.ar

10 PROECO - Fundación Bioquímica Argentina – http://campus.fba.org.ar

+3SD Area de aceptabilidad

- 3·SDx Xpat + 3SD x

PRUEBAS GLOBALES DE HEMOSTASIA

11 PROECO - Fundación Bioquímica Argentina – http://campus.fba.org.ar

El tiempo de protrombina detecta alteraciones en los factores pertenecientes a la vía clásicamente

Fig1-Factores que evalúan el TP, APTT y Tiempo de trombina

12 PROECO - Fundación Bioquímica Argentina – http://campus.fba.org.ar

Test Globales de Coagulación

Tiempo de sangría Número y función plaquetaria/endotelio.

Recuento de plaquetas Número de plaquetas, es imprescindible frotis de sangre

 Técnica de Ivy modificada por Mielke: Se coloca un esfingomanómetro a una presión de 40 mm Hg y se

El tiempo de sangría se encuentra alterado en defectos plaquetarios adquiridos y congénitos (Bernard

13 PROECO - Fundación Bioquímica Argentina – http://campus.fba.org.ar

TIEMPO DE COAGULACION (Técnica de Lee y White modificada) (1)

1. Colocar en un baño a 37° tres tubos de hemolisis aforados a 1 ml.

VALORES DE REFERENCIA: el tiempo de coagulación debe ser menor de 20 min.

El laboratorio debe establecer su rango de normalidad

COMENTARIOS: Un tiempo de coagulación normal no descarta la existencia de una alteración en el sistema

PROTROMBINA RESIDUAL SERICA o Consumo de protrombina (Técnica de Duckert) (1)

Fundamento: Al producirse la coagulación in vitro de la sangre de un individuo normal se consume el 90 %

14 PROECO - Fundación Bioquímica Argentina – http://campus.fba.org.ar

1. Koller FA Loeliger , Duckert F.Acta Haemat 1951;6:1

15 PROECO - Fundación Bioquímica Argentina – http://campus.fba.org.ar

Definimos RIN= TP (seg) Pte ÷ Media Normal Del TP (seg) ISI

16 PROECO - Fundación Bioquímica Argentina – http://campus.fba.org.ar

1. Colocar en un tubo 100 ul de plasma e incubar 1 min a 37°C

Tubo Nro SF (ml) Calibrador(ml) Concentración % Tiempo* (seg.)