Declaraciones Juradas Servicio

MUNICIPALIDAD DISTRITAL PUNTA NEGRA
GERENCIA DE ADMINISTRACIÓN Y FINANZAS

SUBGERENCIA LOGISTICA E INFORMATICA
DECLARACION JURADA DE NO TENER IMPEDIMENTO PARA CONTRATAR CON EL

ESTADO Y DE NO ESTAR INCURRIENDO EN LA PROHIBICION DE PERCIBIR
SIMULTANEAMENTE DOBLE REMUNERACION Y/O PENSION
Yo, EFFIO DIAZ IRVING ARTURO Identificado con DNI N° 48356881, URB TERESA DE CALCUTA MZ
C LOTE 18 LA VICTORIO, LAMBAYEQUE, POSTOR
a la contratación “CREACIÓN DE LA INFRAESTRUCTURA VIAL Y PEATONAL DE LA AVENIDA

PACIFICO NORTE CDRAS. 22,23,24 CALLE LAS JIBIA, LOS PULPOS, EL TIBURÓN, LAS BALLENAS
Y CALLE MALECÓN NORTE CDRAS. 15, 16 Y 17 DEL SECTOR PUNTA ROCAS DEL DISTRITO DE
PUNTA NEGRA - PROVINCIA DE LIMA-DEPARTAMENTO DE LIMA DE LA MUNICIPALIDAD
DISTRITAL DE PUNTA NEGRA”, al amparo del Principio de Veracidad establecido en el Articulo
IV del Título Preliminar y Artículo 4° Numeral 1.7 y Artículo 42° y 242° de la Ley del Procedimiento
Administrativo General aprobada por la Ley N° 27444, DECLARO BAJO JURAMENTO lo siguiente:
1. Que no me encuentro inhabilitado administrativa o judicialmente para contratar con el

Estado.
2. Que no he sido condenado con sentencia consentida o ejecutoria.
3. Que no me encuentro imposibilitado para contratar con el Estado al no registrar sanción
alguna por despido o destitución bajo el régimen laboral privado o público, sea como
funcionario, servidor u obrero.
4. Que no tengo impedimento para ser postor o contratista, según las causales
contempladas en el Artículo 11° de la Ley de Contrataciones del Estado, ni en ninguna
otra causal contemplada en alguna disposición legal o reglamentaria de ser postor o
contratista del Estado.
5. Que gozo de buena salud.
6. Que, de encontrarme en alguno de los impedimentos previstos en el presente
documento, acepto mi descalificación automática y, de ser el caso, la nulidad del
contrato (orden de servicio) que se pudiera originar, sin perjuicio de las acciones a que
hubiere lugar.
Manifestó que lo mencionado responde a la verdad de los hechos y tengo conocimiento que si
lo declaro es falso estoy sujeto a los alcances de lo establecido en los artículos 441 del Código
Penal, que contemplan pena privativa de la libertad de hasta cuatro años para los que hacen
una falsa declaración, violando el principio de veracidad, así como para aquellos que cometen
falsedad, simulando o alterando la verdad intencionalmente.
Lima, 22 DE JUNIO DEL 2023
……...........................................................
Municipalidad Distrital de Punta Negra

Calle San José N°2020
DECLARACION JURADA DE NEPOTISMO
Yo, EFFIO DIAZ IRVING ARTURO, con estado civil SOLTERO, con domicilio en URB TERESA DE
CALCUTA MZ C LOTE 18 LA VICTORIO, LAMBAYEQUE, y en aplicación de la Ley N° 26771 y su
Reglamento el D.S. N° 021-2000-PCM, Declaro Bajo Juramento (marcar con un aspa lo
que corresponde):
v Tener relación de parentesco hasta el cuarto grado de consanguinidad, segundo de

afinidad y por razón de matrimonio o unión de hecho con funcionario, trabajador
(contratado a plazo indeterminado o fijo) o personal que brinda servicios por CAS de la
MDPN, que a continuación detallo (Indicar nombres y apellidos, grado de parentesco,
cargo, unidad orgánica y modalidad de contratación).
APELLIDOS Y GRADO DE UNIDAD MODALIDAD DE

CARGO
NOMBRES PARENTESCO ORGANICA CONTRATACION
X
No tener relación de parentesco hasta el cuarto grado de consanguinidad, segundo
de afinidad y por razón de matrimonio o unión de hecho con funcionario, trabajador
(contratado a plazo indeterminado o fijo) o personal que brinda servicios por CAS de la
MDPN.
……...........................................................

DECLARACIÓN JURADA DE DATOS DEL POSTOR
Señores
MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE PUNTA NEGRA
SUBGERENCIA DE LOGISTICA E INFORMATICA.
Presente.-
El que se suscribe, ………………………………………………………………….. EN CASO DE SER

PERSONA NATURAL, identificado con DNI ………………………………., DECLARO BAJO
JURAMENTO que la siguiente información se sujeta a la verdad:
Nombre, Denominación o Razón Social : SOLUCIONES DE

INGENIERIA A & E S.A.C.
Domicilio Legal : MZA. C LOTE. 18 URB. TERESA DE

CALCUTA II (3ER PISO) LAMBAYEQUE / CHICLAYO / LA
VICTORIA
RUC : 20604161020 Teléfono(s) : 982834992
MYPE1 Sí No
Correo electrónico : [email protected]
Autorización de notificación por correo electrónico:
SI autorizo que se notifiquen al correo electrónico indicado las siguientes actuaciones:
1. Solicitud de la descripción a detalle de todos los elementos constitutivos de la oferta.

2. Solicitud de subsanación de los requisitos para perfeccionar el contrato/orden de servicio.
3. Notificación de la orden de servicios2S
Asimismo, me comprometo a remitir la confirmación de recepción, en el plazo máximo de dos (2)
días hábiles de recibida la comunicación.
……...........................................................

DECLARACIÓN JURADA DE CUMPLIMIENTO DE LOS TÉRMINOS DE REFERENCIA
Señores
MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE PUNTA NEGRA
SUBGERENCIA DE LOGISTICA Y CONTROL PATRIMONIAL
Presente.-
Es grato dirigirme a usted, para hacer de su conocimiento que luego de haber examinado los
términos de referencia, y demás documentos del procedimiento de la referencia y, conociendo
todos los alcances y las condiciones detalladas en dichos documentos, el postor que suscribe
ofrece el servicio de “CREACIÓN DE LA INFRAESTRUCTURA VIAL Y PEATONAL DE LA AVENIDA
PACIFICO NORTE CDRAS. 22,23,24 CALLE LAS JIBIA, LOS PULPOS, EL TIBURÓN, LAS BALLENAS
Y CALLE MALECÓN NORTE CDRAS. 15, 16 Y 17 DEL SECTOR PUNTA ROCAS DEL DISTRITO DE
PUNTA NEGRA - PROVINCIA DE LIMA-DEPARTAMENTO DE LIMA DE LA MUNICIPALIDAD
DISTRITAL DE PUNTA NEGRA”, de conformidad con los Términos de Referencia que se indican
en la solicitud de cotización y los documentos del procedimiento.
…….………………………….…………………..

CARTA DE AUTORIZACIÓN
DECLARACIÓN JURADA DE CCI
(Cuenta Corriente Interbancaria)
Yo, EFFIO DIAZ IRVING ARTURO identificado con DNI 48356881, declaro y autorizo se realicen
el pago y/o transferencia a la siguiente Cuenta Corriente Interbancaria:
DATOS:
DATOS SOLUCIONES DE INGENIERIA A & E S.A.C.
RUC 20604161020
BANCO BANCO DE LA NACION
Cuenta de Ahorros 00 250 048386
Cuenta Corriente Interbancaria 018 250 000250048386 17
MONEDA NUEVO SOLES
CUENTA DE DETRACCION 00 250 028091


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a la contratación “CREACIÓN DE LA INFRAESTRUCTURA VIAL Y PEATONAL DE LA AVENIDA

1. Que no me encuentro inhabilitado administrativa o judicialmente para contratar con el

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v Tener relación de parentesco hasta el cuarto grado de consanguinidad, segundo de

APELLIDOS Y GRADO DE UNIDAD MODALIDAD DE

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DECLARACIÓN JURADA DE DATOS DEL POSTOR

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SUBGERENCIA DE LOGISTICA E INFORMATICA.

El que se suscribe, ………………………………………………………………….. EN CASO DE SER

Nombre, Denominación o Razón Social : SOLUCIONES DE

Domicilio Legal : MZA. C LOTE. 18 URB. TERESA DE

RUC : 20604161020 Teléfono(s) : 982834992

Correo electrónico : [email protected]

Autorización de notificación por correo electrónico:

SI autorizo que se notifiquen al correo electrónico indicado las siguientes actuaciones:

1. Solicitud de la descripción a detalle de todos los elementos constitutivos de la oferta.

Lima, 22 DE JUNIO DEL 2023

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DECLARACIÓN JURADA DE CUMPLIMIENTO DE LOS TÉRMINOS DE REFERENCIA

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SUBGERENCIA DE LOGISTICA Y CONTROL PATRIMONIAL

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DATOS SOLUCIONES DE INGENIERIA A & E S.A.C.

BANCO BANCO DE LA NACION

Cuenta de Ahorros 00 250 048386

Cuenta Corriente Interbancaria 018 250 000250048386 17

MONEDA NUEVO SOLES

CUENTA DE DETRACCION 00 250 028091

Lima, 22 DE JUNIO DEL 2023

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