Anexos - Maria Sara

FORMATO N° 02
COTIZACION DE SERVICIO (PROPUESTA ECONOMICA)

Ica, 20 de marzo del 2024
SEÑOR (es)
MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DE ICA
Av. Municipalidad N° 182
Ica.
Presente
ATENCION: SUBGERENCIA DE LOGÍSTICA E INFORMÁTICA
Referencia
Por medio del presente me dirijo a Ud. para saludarle y hacer de su conocimiento mi completo
interés por prestar el servicio que se convoca: Contratación del Servicio de empadronador
para el cumplimiento del Recojo de información de la ULE para la subgerencia de programas
sociales Para la Unidad Local de Empadronamiento (ULE) de la municipalidad provincial de Ica -,
además;
Yo, MARIA SARA PALOMINO TATAJE DE TITO identificada con DNI N° 21570683; declaro
cumplir con todo lo marcado en los términos de referencia adjuntos a su CARTA DE INVITACIÓN N°
1489-2024-SGLI-GA-MPI
Monto Ofertado:
PROPUESTA ECONOMICA
N° CONCEPTO PLAZO DE ENTREGABLES OFERTA TOTAL
EJECUCION
CONTRATACIÓN DE LOS PRIMER ENTREGABLE: 30 días

01 SERVICIO DE UN (33 %)= S/.1782
EMPADRONADOR PARA EL
CUMPLIMIENTO DEL RECOJO DE SEGUNDO ENTREGABLE: 60 días
(33 %)= S/.1782 5400
INFORMACIÓN PARA ULE SUB
GERENCIA DE PROGRAMAS 90 DIAS
SOCIALES LA GERENCIA TERCER ENTREGABLE: 90 días
DE DESARROLLO SOCIAL DE
(34 %)= S/.1836
LA MUNICIPALIDAD
PROVINCIAL DE ICA.
El monto total de la oferta económica incluye todos los tributos seguros, transporte,
inspecciones, pruebas y de ser el caso los costos laborales respectivos conforme a la legislación
vigente, así como cualquier otro concepto que le sea aplicable y que pueda incidir sobre el
valor de los servicios a contratar.
Finalmente preciso que cumplo con los términos de referencia y/o especificaciones técnicas
establecidas para la citada prestación, a los cuales me someto en su integridad
Atentamente
------------------------------------------------
MARIA SARA PALOMINO TATAJE DE TITO
RUC: 10215706830
CELULAR: 922018117
CORREO: Electrónico: [email protected]
ANEXO Nº 03
DECLARACIÓN JURADA DE CUMPLIMIENTO DE LAS ESPECIFICACIONES TECNICAS O

TÉRMINOS DE REFERENCIA
Señores:
SUB GERENCIA DE LOGÍSTICA - ADQUISICIONES
Presente.-
Atención: Subgerencia de Logística e Informática

Es grato dirigirme a usted, para hacer de su conocimiento que luego de haber examinado los
términos de referencia proporcionadas por la Subgerencia de Logística e informática para la
CONTRATACIÓN DEL SERVICIO DE:
SERVICIO DE UN PROFESIONAL – Universitario requerido para la subgerencia de programas
sociales Unidad Local de Empadronamiento de la municipalidad provincial de Ica
Y conociendo todos los alcances, declaro que cumplo con todo lo establecido en los términos
de referencia del servicio requerido.
Ica, 20 de marzo del 2024.
___________________________
DNI: 21570683
RUC: 10215706830
ANEXO N° 04
DECLARACION JURADA DE NO INCOMPATIBLIDAD Y NEPOTISMO
El que suscribe, MARIA SARA PALOMINO TATAJE DE TITO, con DNI Nº 21570683, con
RUC: 10215706830, domiciliado en el C.P. El arenal Mz C Lt 05, del distrito de Los
Aquijes, declaro bajo juramento lo siguiente:
1. Tengo conocimiento de las disposiciones contenidas en las siguientes normas:

a) Ley Nº 26771, Ley que establece prohibiciones de ejercer facultad de nombrar y
contratar a personal en el sector público, en caso de parentesco.
b) Decreto Supremo Nº 021-2000-PCM, Reglamento de la Ley Nº 26771 y sus
modificatorias.
c) Decreto Supremo Nº 034-2005-PCM, Dispone otorgamiento de Declaración Jurada
para prevenir casos de Nepotismo.
2. No ser, padre, madre, hijo, hija, hermano ni hermana del Titular de la Entidad, ni tener algún
parentesco hasta el cuarto grado de consanguinidad y segundo de afinidad, con el funcionario
que goce de la facultad de contratación para el presente proceso, ni del funcionario
responsable del Área Usuaria o Centro de Costo, al momento de la contratación.
3. No cuento con parentesco en el segundo grado de afinidad y cuarto grado de

consanguinidad en la MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DE ICA con el funcionario que goce de la
facultad para el proceso de contratación, ni del funcionario responsable del Área Usuaria, al
momento de la contratación.
4. No estoy incurso en las prohibiciones e incompatibilidades establecidas en la Ley Nº 27588

Ley que establece prohibiciones e incompatibilidades de Funcionarios y Servidores Públicos, así
como de las personas que presten servicios al Estado bajo cualquier modalidad contractual.
La presente Declaración Jurada se formula en cumplimiento de lo dispuesto en el Art. 4°-A del

Reglamento de la Ley Nº 26771, incorporado mediante D.S Nº 034-2005-PCM, manifestando
someterme a la normatividad vigente y a las responsabilidades civiles y/o penales que se
pudieran derivar en caso que alguno de los datos consignados sean falsos, siendo pasible de
cualquier fiscalización posterior que la MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DE ICA, considere
pertinente.
Declaración que formulo 20 del mes de marzo 2024.
__________________________
DNI: 21570683
RUC: 10215706830
FORMATO N° 05
CARTA DE AUTORIZACION
(PARA EL PAGO CON ABONOS EN CUENTA BANCARIA DEL PROVEEDOR)
Ica, 20 de marzo 2024
Señores:
Av. Municipalidad N° 182.
Ica.
Presente. -
Atención: SUBGERENCIA DE LOGÍSTICA E INFORMÁTICA
Asunto : Autorización para el pago con abonos en cuenta
Por medio de la presente, comunico a Ud. que el número del Código de Cuenta Interbancaria
(CCI) es:
Banco:
Nº CCI: 00244019433571902761 Tipo de
BANCO BCP
moneda:
Numero
Titular de la MARIA SARA PALOMINO TATAJE DE
de 10215706830
cuenta TITO RUC:
NOTA: La omisión de alguno de los datos solicitados considera no válida la cotización.
Agradeciéndole se sirva disponer lo conveniente para que los pagos a nombre del suscrito
sean abonados en la cuenta que corresponde al indicado CCI.
Asimismo, dejo constancia que el comprobante de pago y/o recibo por honorarios electrónico a
ser emitido por el suscrito, una vez cumplida o atendida la correspondiente Orden de Compra
y/o de Servicio y/o contrato, quedará cancelada para todos sus efectos, mediante la sola
acreditación del importe del abono en cuenta, a favor del suscrito, según los datos
proporcionados.
Atentamente,
………………………….………………….…………………..
Firma MARIA SARA PALOMINO TATAJE DE TITO
N° Telefónico: 922018117
Correo electrónico Electrónico: [email protected]
ANEXO N° 06
DECLARACIÓN JURADA DE CONFIDENCIALIDAD
Señores:
SUB GERENCIA DE LOGÍSTICA - ADQUISICIONES
MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DE ICA.
Presente.-
RUC: 10215706830, domiciliado en el C.P. El arenal Mz C Lt 05, del distrito de Los
Aquijes, Provincia de Ica Departamento de Ica, declaro bajo juramento lo siguiente:
1. Mi Compromiso de Confidencialidad de la Información, la información a la que tenga

acceso dentro del cumplimiento de mis obligaciones, así como los informes y toda
clase de documentos que produzca relacionados con la ejecución del servicio a
brindar, será confidencial, no pudiendo divulgarlo.
2. Mi Compromiso de Propiedad Intelectual, los derechos intelectuales de los productos
y documentos elaborados como resultado de la prestación del servicio son propiedad
del Gobierno Regional de Ica, así como toda aquella información interna de la Entidad
a la que tenga acceso para la ejecución del servicio.
3. Mi Compromiso de Responsabilidad, si la Entidad facilitará materiales, herramientas
de trabajo y/o mobiliario dentro del cumplimiento de mis obligaciones, seré
responsable del buen uso y conservación de los mismos, salvo el desgaste normal. En
el caso de determinarse incumplimiento de lo indicado, me comprometo a resarcir de
manera pecuniaria a la Entidad en proporción al daño ocasionado.
Declaración que hago a los 20 de marzo del 2024.
__________________________
DNI: 21570683
RUC: 10215706830
ANEXO N° 07
DECLARACIÓN JURADA DE NO TENER IMPEDIMENTO PARA CONTRATAR Y DE NO PERCIBIR
OTROS INGRESOS DEL ESTADO
RUC: 10215706830, domiciliado en el C.P. El arenal Mz C Lt 05 - Ica, declaro bajo
juramento lo siguiente:
1. Que, no me encuentro bajo ninguna causal de prohibición o inhabilitado ni

administrativa ni judicialmente para contratar con el Estado, ni en ninguna otra causal
contemplada en alguna disposición legal o reglamentaria que determine mi
imposibilidad de ser contratado por el Estado.
2. Que, no estoy incurso en la prohibiciones e incompatibilidades establecidas en la Ley N°
27588 Ley que establece prohibiciones e incompatibilidades de Funcionarios y
Servidores Públicos, así como de las personas que presten servicios al Estado bajo
cualquier modalidad contractual.
3. Que, no me encuentro inhabilitado para prestar servicios con el Estado.
4. No he ofrecido u otorgado, ni ofreceré, ni otorgaré ya sea directa o indirectamente a
través de terceros, ningún pago o beneficio indebido o cualquier otra ventaja
inadecuada, a funcionario público alguno, o sus familiares, o socios comerciales, a fin de
obtener el objeto de la presente contratación. Asimismo, confirmo no haber celebrado o
celebrar acuerdos formales o tácitos, entre los postores o con terceros con el fin de
establecer prácticas restrictivas de la libre competencia, y de resultar ganador de la
presente contratación, me obligo a dejar de percibir dichos ingresos durante el periodo
del presente servicio.
5. No tener impedimento alguno para recibir mis honorarios mediante depósito en cuenta
bancaria.
Declaración que hago a los 20 del Mes de marzo del 2024.
__________________________
DNI: 21570683
RUC: 10215706830
Formato N° 08
DECLARACIÓN JURADA DE ANTICORRUPCIÓN
RUC: 10215706830, domiciliado en el C.P. El arenal Mz C Lt 05 - Ica, declaro bajo
juramento lo siguiente:
1. NO haber, directa o indirectamente, o tratándose de una persona jurídica a través de

sus socios, integrantes de los órganos de administración, apoderados, representantes
legales, funcionarios, asesores, etc., ofrecido, negociado o efectuado, cualquier pago o,
en general, cualquier beneficio o incentivo ilegal en relación al contrato, orden de
servicio o compra.
2. Conducirse en todo momento, durante la ejecución del contrato u orden de compra o

de servicio, con honestidad, probidad, veracidad e integridad y de no cometer actos
ilegales o de corrupción, directa o indirectamente o a través de sus socios, accionistas,
participacioncitas, integrantes de los órganos de administración, apoderados,
representantes legales, funcionarios, asesores, etc.
3. Comunicar a las autoridades competentes, de manera directa y oportuna, cualquier

acto o conducta ilícita o corrupta de la que tuviera conocimiento en relación a la
ejecución del contrato u orden de servicio o compra; y ii) adoptar medidas técnicas,
organizativas y/o de personal apropiadas para evitar los referidos actos o prácticas.
Declaración que formulo el día 20 del mes de marzo del 2024.
_____________________________________

DNI: 21570683
RUC: 10215706830

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COTIZACION DE SERVICIO (PROPUESTA ECONOMICA)

CONTRATACIÓN DE LOS PRIMER ENTREGABLE: 30 días

DECLARACIÓN JURADA DE CUMPLIMIENTO DE LAS ESPECIFICACIONES TECNICAS O

Atención: Subgerencia de Logística e Informática

Ica, 20 de marzo del 2024.

1. Tengo conocimiento de las disposiciones contenidas en las siguientes normas:

3. No cuento con parentesco en el segundo grado de afinidad y cuarto grado de

4. No estoy incurso en las prohibiciones e incompatibilidades establecidas en la Ley Nº 27588

La presente Declaración Jurada se formula en cumplimiento de lo dispuesto en el Art. 4°-A del

Declaración que formulo 20 del mes de marzo 2024.

Ica, 20 de marzo 2024

Atención: SUBGERENCIA DE LOGÍSTICA E INFORMÁTICA

Asunto : Autorización para el pago con abonos en cuenta

DECLARACIÓN JURADA DE CONFIDENCIALIDAD

1. Mi Compromiso de Confidencialidad de la Información, la información a la que tenga

Declaración que hago a los 20 de marzo del 2024.

1. Que, no me encuentro bajo ninguna causal de prohibición o inhabilitado ni

Declaración que hago a los 20 del Mes de marzo del 2024.

1. NO haber, directa o indirectamente, o tratándose de una persona jurídica a través de

2. Conducirse en todo momento, durante la ejecución del contrato u orden de compra o

3. Comunicar a las autoridades competentes, de manera directa y oportuna, cualquier

Declaración que formulo el día 20 del mes de marzo del 2024.

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