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Poliarteritis nudosa
Travis Howard, MD, Kinza Ahmad, BS, Jerome (Allen) A. Swanson, MD y Sanjay
Misra, MD
La primera descripción de la poliarteritis nudosa (PAN) fue en 1852 por Karl Rokitansky,
patólogo de la Universidad de Viena. El informe inicial describe a un hombre de 23 años que
tenía antecedentes de fiebre y diarrea de 5 días. Desde entonces, la definición de PAN ha
evolucionado. La definición de PAN actualmente aceptada proviene de la Conferencia de Chapel
Hill de 2012, que clasificó a la PAN como una arteritis necrotizante no asociada a anticuerpos
anticitoplasma de neutrófilos de arterias medianas o pequeñas sin glomerulonefritis ni
vasculitis en arteriolas, capilares o vénulas.
Tech Vasc Intervencionista Rad 17:247-251do2014 Los Autores. Publicado por Elsevier Inc. Todos los
derechos reservados.
PALABRAS CLAVEPoliarteritis nudosa, técnica de imagen, tratamiento.
t El requisito de resultados negativos para la prueba

serológica de anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos
(ANCA) en la poliarteritis nodosa (PAN) es un nuevo cambio útil
Evaluación clínica del paciente:
examen físico, antecedentes,
que permite la discriminación entre PAN y vasculitis asociadas a pruebas de laboratorio y tratamiento
ANCA, que de otro modo tienen presentaciones patológicas y
clínicas similares. La PAN puede afectar únicamente a un solo
órgano o presentarse sistémicamente.1Puede afectar a La presentación típica de PAN involucra la piel o los nervios
cualquier órgano, pero por razones desconocidas no afecta a las periféricos.5La piel puede verse afectada y presentar una variedad
arterias pulmonar y glomerular. La PAN puede ser idiopática o de lesiones que incluyen púrpura, livedoide, nódulos subcutáneos y
puede estar asociada con una etiología infecciosa como el virus úlceras necróticas. La principal manifestación neurológica es la
de la hepatitis B (VHB). La PAN se ha asociado con varios virus mononeuritis múltiple, que puede presentarse con muñeca o pie
infecciosos, incluidos el VHB y el virus de la inmunodeficiencia caído, etc. La presentación subaguda consiste en síntomas vagos
humana, y la prevalencia de la PAN asociada a la infección está que incluyen fiebre, pérdida de peso, malestar general, dolor de
relacionada con la prevalencia de las infecciones mismas.2Por cabeza y mialgia. El espectro de la enfermedad varía desde la
ejemplo, con el desarrollo de una vacuna contra el VHB, el afectación de un solo órgano hasta la insuficiencia polivisceral.
porcentaje de pacientes con PAN que tienen VHB ha disminuido Los pacientes con afectación de los riñones suelen presentar
del 36% a menos del 5%.3,4 hipertensión, insuficiencia renal o insuficiencia renal. La hemorragia
renal también puede presentarse con hemorragia subcapsular y
En los países europeos, la incidencia de PAN oscila entre 0 y 1,6 casos por perirrenal espontánea. Con hemorragia renal aguda, los pacientes
millón y la prevalencia es de aproximadamente 31 casos por millón.5La edad pueden presentar síndrome de Wunderlich: dolor agudo en el flanco,
media de los pacientes en el momento del diagnóstico es de 51 años y los masa en el flanco y shock hipovolémico.6Los síntomas gastrointestinales
hombres se ven afectados con mayor frecuencia, aunque pueden verse (GI) consisten en isquemia, infarto, dolor abdominal, pérdida de peso,
afectados personas de cualquier edad, sexo y origen étnico.5 perforación intestinal, hemorragia, pancreatitis, apendicitis y colecistitis.
La angiografía sigue siendo el estándar de oro para el diagnóstico por Rara vez se ven afectados el cerebro, los ojos, el páncreas, los pulmones,
imágenes. los testículos, los uréteres, las mamas y los ovarios. La tasa de
supervivencia a cinco años para la PAN no tratada es del 13%.7,8El
resultado de la PAN ha mejorado en los pacientes que reciben
tratamiento; La tasa de supervivencia a 5 años es aproximadamente del
80%.9Las tasas de supervivencia de los pacientes con PAN asociada al
Departamento de Radiología, Mayo Clinic, Rochester, MN.
VHB son más bajas que las de los pacientes con enfermedad no asociada
Dirija las solicitudes de reimpresión a Sanjay Misra, MD, FSIR, FAHA, Mayo Clinic,
Departamento de Radiología, Rochester, MN 55905. Tel.:þ507 293 3793; al VHB. Con enfermedad fulminante o polivisceral, la tasa de
fax:þ503 494 4324. Correo electrónico: [email protected] supervivencia a 5 años es inferior al 15%.
1089-2516/14/$ - ver portada y 2014 Los autores. Publicado por Elsevier Inc. Todos los derechos reservados. 247
http://dx.doi.org/10.1053/j.tvir.2014.11.005
248 T. Howard y col.
creatinina sérica, concentraciones de enzimas musculares, estudios de

función hepática, serologías de VHB y hepatitis C y análisis de orina. Las
proteínas de fase aguda suelen estar elevadas, como lo demuestra el
aumento de la velocidad de sedimentación globular y las
concentraciones de proteína C reactiva, pero no son lo suficientemente
sensibles ni específicas para que el diagnóstico de PAN afecte
sustancialmente la toma de decisiones diagnósticas.
Se deben obtener hemocultivos en todos los pacientes con
sospecha de vasculitis sistémica para excluir infección
endovascular. Las pruebas de laboratorio adicionales son
valiosas para reducir el diagnóstico diferencial. Estos incluyen
los siguientes ensayos, dependiendo de los diagnósticos
alternativos que se consideren según los signos y síntomas de
los pacientes: ANCA, anticuerpos antinucleares, C3 y C4,
crioglobulinas, electroforesis por inmunofijación en suero y
orina para detectar gammapatía monoclonal y pruebas para
detectar el virus de la inmunodeficiencia humana. .
El Colegio Americano de Reumatología ha establecido 10 criterios
para la clasificación de PAN en un paciente con vasculitis.12La
sensibilidad y la especificidad para el diagnóstico de poliarteritis es
del 82% y 87%, respectivamente, en el paciente con vasculitis
documentada en el que están presentes al menos 3 de los
siguientes criterios: pérdida de peso inexplicable superior a 4 kg,
Figura 1Un hombre de 27 años que presentó cefalea, hipertensión e
livedo reticularis, dolor o sensibilidad testicular, mialgias
insuficiencia renal. Una angiografía de la arteria renal izquierda
(excluyendo las de la cintura escapular y cadera), debilidad de los
demuestra múltiples aneurismas pequeños (flechas rojas) con
músculos, sensibilidad de los músculos de las piernas,
estrechamiento irregular segmentario o subsegmentario (flechas
amarillas). mononeuropatía o polineuropatía, presión arterial diastólica de
nueva aparición superior a 90 mm Hg, niveles elevados de nitrógeno
ureico en sangre sérica. (440 mg/dL o 14,3 mM/L) o creatinina (41,5
mg/dl o 132 μM/l), evidencia de infección por VHB mediante
La recaída ocurre en el 40% de los pacientes con una tasa de serología de anticuerpos o antígenos séricos, anomalías
supervivencia media de 33 meses. En general, el 50% de los pacientes arteriográficas características que no resultan de una enfermedad
con afectación abdominal desarrollan abdomen quirúrgico agudo con no inflamatoria
una tasa de mortalidad del 12,5%.
El Grupo de Estudio Francés de Vasculitis ha establecido una
cohorte longitudinal grande y bien caracterizada de pacientes con
PAN y ha informado sobre una serie completa de estudios sobre la
historia natural y el tratamiento de este trastorno. En 1996,
utilizando técnicas analíticas de regresión, este grupo derivó la
“puntuación de cinco factores” (FFS) como una herramienta de
pronóstico simple para que los médicos la utilicen al evaluar
pacientes con diversas formas de vasculitis, incluida la PAN.10,11La
FFS se revisó en 2011 basándose en datos adicionales y para PAN
ahora solo incluye 4 factores asociados con una mayor mortalidad:
(1) mayores de 65 años, (2) síntomas cardíacos, (3) afectación
gastrointestinal y (4) insuficiencia renal ( creatinina plasmática41,7
mg/dL [150 µM/L]). La FFS original incluía enfermedades del sistema
nervioso central (eliminadas de la puntuación en 2011), pero no
incluía la edad (incluida en 2011). La FFS se ha utilizado para
estratificar a los pacientes en estudios de tratamiento; esta
herramienta es útil tanto para interpretar los datos como para
formular un enfoque para el tratamiento de la PAN. Sin embargo, la
FFS se basa en la mortalidad y no está diseñada para predecir ni la
recaída ni la morbilidad a largo plazo, los cuales también son
resultados importantes que influyen en las decisiones de
tratamiento en la PAN.
No existe ninguna prueba de laboratorio de diagnóstico para la PAN. Figura 2Mujer de 54 años con ulceraciones que no cicatrizan en piernas y
Las pruebas de laboratorio pueden ayudar a determinar el alcance de los gangrena distal. Una angiografía de la arteria renal izquierda demuestra
órganos afectados y su grado de afectación. Estos incluyen pequeños aneurismas (flechas rojas).
Poliarteritis nudosa 249
Figura 3Un hombre de 60 años que desarrolló un inicio agudo de parestesias ardientes en los dedos de los pies y los pies, seguidas de
lesiones isquémicas con ampollas en los dedos de los pies con rotura de la piel, hemorragias en astillas en los dedos de las manos e
hinchazón en el tercer dedo derecho. Los resultados de las pruebas serológicas ANCA fueron negativos. La angiografía de ambas manos
demuestra estrechamiento segmentario y microaneurismas (flechas rojas). (La versión en color de la figura está disponible en línea).
procesos, biopsia de arteria de pequeño o mediano tamaño que Los comúnmente afectados incluyen riñones (70%-80%), tracto
contiene células polimorfonucleares. Los glucocorticoides siguen gastrointestinal, nervios periféricos, piel (50%), músculos
siendo el tratamiento de primera línea y la remisión se produce en esqueléticos y mesenterio (30%) y sistema nervioso central (10%). La
el 50% de los pacientes. Con la adición de ciclofosfamidas, la tomografía computarizada (TC) y la resonancia magnética (RM) son
remisión o curación se acerca al 90% de los pacientes. La PAN menos invasivas y proporcionan evidencia de daño de órganos
asociada al VHB también requiere la adición de antivirales. El terminales, engrosamiento de la pared arterial y oclusión arterial.
intercambio de plasma o la plasmaféresis pueden tener un beneficio
adicional en los casos refractarios.
Indicaciones para el procedimiento:

Imágenes cuándo o cuándo no realizar el
La arteriografía y las imágenes transversales se pueden utilizar como
procedimiento
alternativas a la biopsia de tejido para el diagnóstico y generalmente se El diagnóstico de PAN se realiza basándose en los hallazgos de la
realizan analizando la circulación mesentérica o renal.7Estos estudios a biopsia de tejido o junto con la angiografía. El diagnóstico rápido es
menudo pueden ser diagnósticos, demostrando múltiples aneurismas y necesario debido a la progresión de complicaciones potencialmente
constricciones irregulares en los vasos más grandes con oclusión de mortales, como insuficiencia renal aguda, hematoma renal o
arterias penetrantes más pequeñas.Higos. 1y2). Otros hallazgos pueden perirrenal, hemorragia o perforación gastrointestinal, infarto
incluir múltiples aneurismas periféricos de 1 a 5 mm, oclusiones, hepático e incluso insuficiencia cardíaca. Un paciente con función
estenosis irregulares y engrosamiento difuso de la pared de arterias de renal disminuida es una contraindicación relativa para la
tamaño mediano.Higos. 1-4). Por razones desconocidas, la PAN suele administración de contraste. En general, una tasa de filtración
ocurrir en bifurcaciones de vasos pequeños y medianos. Ubicaciones glomerular superior a 60 ml/min debe considerarse segura. Una
tasa de filtración glomerular de 30-60 ml/min debería justificar
250 T. Howard y col.
Figura 4Mujer de 79 años con disección (flecha roja) de su arteria mesentérica superior en TC sagital (A) y TC axial (B) con
estrechamiento irregular (flecha roja) de las arterias renales (C). (La versión en color de la figura está disponible en línea).
precaución, y una dosis reducida de agente de contraste y líquidos centro médico y puede verse influenciado por el interés en utilizar el
intravenosos después del procedimiento podrían ayudar a reducir los efectos mismo enfoque utilizado en evaluaciones anteriores para permitir
tóxicos renales de la administración de contraste. comparaciones directas.
Continuidad de la atención Referencias

1.Tesar V, Kazderova M, Hlavackova L: Rokitansky y su primera
Los pacientes con PAN cutánea únicamente u otras presentaciones de
descripción de la poliarteritis nudosa. J. Nephrol 17:172-174, 2004
PAN de un solo órgano también deben ser objeto de seguimiento regular 2.Jennette JC, Falk RJ, Bacon PA, et al: Nomenclatura de vasculitis revisada de
para detectar el posible desarrollo de la enfermedad en nuevos sistemas la Conferencia Internacional de Consenso de Chapel Hill de 2012. Artritis
de órganos. Además de los exámenes clínicos y el seguimiento adecuado Reumática 65:1-11, 2013
3.Patel N, Patel N, Khan T, et al: Infección por VIH y espectro clínico de
de los síntomas informados por los pacientes, las pruebas periódicas
vasculitis asociadas. Representante de Curr Rheumatol 13:506-512, 2011
mediante la medición de la creatinina sérica y un análisis de orina
pueden ayudar a controlar la enfermedad renal asintomática. La 4.Mahr A, Guillevin L, Poissonnet M, et al: Prevalencias de poliarteritis nodosa,
velocidad de sedimentación globular y la proteína C reactiva pueden poliangeítis microscópica, granulomatosis de Wegener y síndrome de
correlacionarse con la actividad de la enfermedad. No se requiere una Churg-Strauss en una población multiétnica urbana francesa en 2000:
una estimación de captura-recaptura. Artritis Reumática 51:92-99, 2004
angiografía de seguimiento a menos que haya signos o síntomas que
sugieran una nueva enfermedad, preocupaciones por una isquemia que
5.Hernandez-Rodriguez J, Alba MA, Prieto-Gonzalez S, et al: Diagnóstico y
pueda requerir intervención o aneurismas que estén en riesgo de clasificación de la poliarteritis nodosa. J Autoinmune 48-49:84-89, 2014
expansión o ruptura y puedan requerir intervención. Dependiendo de la
ubicación anatómica y el tamaño de las arterias afectadas, la angiografía 6.Katabathina VS, Katre R, Prasad SR, et al: Síndrome de Wunderlich:
revisión de imágenes transversales. J Comput Assist Tomogr 35:
con catéter puede sustituirse por imágenes por resonancia magnética o
425-433, 2011
angiografía por tomografía computarizada. La elección de qué
7.Balow JE: vasculitis renal. Riñón Int 27:954-964, 1985
modalidad de imagen (RM, TC o catéter) utilizar dependerá de la 8.Frohnert PP, Sheps SG: Estudio de seguimiento a largo plazo de la
disponibilidad de equipo y experiencia en un periarteritis nudosa. Soy J Med 43:8-14, 1967
Ann Vasc Dis Vol.5, No.3; 2012; págs. 282–288
©2012 Annals of Vascular Diseases doi: 10.3400/avd.ra.12.00061
Artículo de revisión
Poliarteritis nudosa cutánea: una actualización
Fukumi Furukawa, MD, PhD
Los síntomas cutáneos se observan en 25 a 60% de los pacientes con poliarteritis nudosa (PN). Por otro lado, la poliarteritis
nudosa cutánea (CPN) se designa para la forma cutánea limitada de NP y demuestra un pronóstico benigno. Sin embargo,
ha habido mucho debate sobre si la CPN puede o no progresar a PN. Aunque las lesiones de NPC se limitan
fundamentalmente a la piel, algunos casos de NPC muestran síntomas extracutáneos como neuropatía periférica y mialgia.
Según los criterios de diagnóstico de NP, una enfermedad con síntomas tanto cutáneos como al menos un síntoma
extracutáneo con hallazgos histopatológicos apropiados puede diagnosticarse como NP. Lo mismo ocurre según los
criterios de diagnóstico establecidos por el American College of Rheumatology (ACR). Además, no existen criterios
diagnósticos específicos para la NPC. En este estudio, se recopilaron retrospectivamente casos de NPC de múltiples clínicas
japonesas y se analizaron en busca de manifestaciones clínicas e histopatológicas detalladas, con el fin de redefinir la
entidad clínica de NPC y proponer criterios de diagnóstico apropiados para NPC y PN. Según la descripción del CPN en el
Libro de texto de dermatología de Rook, uno de los libros de texto estándar a nivel mundial, recopilamos 22 casos con
hallazgos histopatológicos apropiados. De los 22 casos, ninguno progresó a NP o muerte durante el período de seguimiento,
el 32% tuvo neuropatía periférica y el 27% mialgia. Respecto a los síntomas extracutáneos del NPC, 17 dermatológicos
especialistas en vasculitis sostuvieron la opinión de que el NPC puede acompañarse de neuropatía periférica y mialgias,
pero estos síntomas se limitan a la misma zona que las lesiones cutáneas. Con base en estos resultados, elaboramos nuevos
borradores de criterios diagnósticos de NPC y PN. Nuestro estudio muestra la eficacia de estos criterios y la mayoría de los
dermatólogos reconocieron que nuestros nuevos criterios diagnósticos para CPN y NP son apropiados en la actualidad. En
conclusión, este estudio sugiere que la NPC no progresa a NP e introduce nuevos borradores para los criterios diagnósticos
de NPC y NP. (*Traducción al inglés de J. Jpn Coll Angiol 2009; 49: 87-91.)
Palabras clave:poliarteritis nudosa cutánea, entidad clínica, definición, criterios diagnósticos, extracutánea
síntomas
Iintroducción nódulos osos, livedo reticularis, úlceras y gangrena. La NP es

vasculitis sistémica y se ha debatido la asociación entre la piel y las
S Se observan lesiones similares en 25% a 60% de los pacientes

con poliarteritis nodosa (NP).1,2)e incluyen subcutáneo-
lesiones sistémicas, es decir, si está presente o no una afección
patológica en la que la vasculitis se limita a la piel y, si está
presente, cómo se diagnostica y cuál es su tratamiento. el
Departamento de Dermatología, Universidad Médica de Wakayama, pronóstico es. Cuando se toman como ejemplos otras
Wakayama, Wakayama, Japón enfermedades vasculares del colágeno, el lupus eritematoso
discoide (LED) y el lupus eritematoso sistémico (LES) o la
Recibido: 23 de julio de 2012; Aceptado: 30 de julio de 2012 Autor
esclerodermia localizada y la esclerodermia sistémica son dos
correspondiente: Fukumi Furukawa, MD, PhD. Departamento de
Dermatología, Universidad Médica de Wakayama, 811-1, Kimiidera, entidades clínicas distintas, pero la primera a veces muestra
Wakayama, Wakayama 641-0012, Japón progresión a la segunda. Cabe preguntarse si la NP en la que la
Tel: +81-73-441-0661, Fax: +81-073-448-1908 Correo
vasculitis se limita a la piel y la NP pueden considerarse de manera
electrónico: [email protected]
similar como dos entidades clínicas distintas. En este estudio,
* Este artículo es una traducción al inglés de J Jpn Coll Angiol 2009; 49:
87-91. basado en nuestros datos clínicos3–5)(Tabla 1), nosotros
282 Anales de enfermedades vasculares Vol.5, No.3 (2012)

Tabla 1 Características clínicas de 22 pacientes con poliarteritis nudosa cutánea.
Paciente Sexo/Edad Cutáneo extracutáneo Seguir-

No. Localización
al inicio (año) manifestaciones manifestaciones arriba (año)
1 F/56 ● ● parte inferior de la pierna − 1

2 F/73 ●■ ● ■ parte inferior de la pierna Neuropatía periférica 2
5 M/54 ●□ ● □ parte inferior de la pierna Fiebre, mialgia, artralgia 1
6 F/55 ■□ ■ □ parte inferior de la pierna Neuropatía periférica 2
7 M/51 ●○ ● muslo, antebrazo Mialgia 4
○ empeine
8 F/25 ●○ ● ○ parte inferior de la pierna Artralgia 1

9 F/21 ○■□ ○ talón Neuropatía periférica 3
■ tacón~suela
□ empeine
10 F/34 ●■ ● ■ parte inferior de la pierna, muslo Mialgia 2

11 F/77 ●○■ ● ■ parte inferior de la pierna − 1.5
○ parte inferior de la pierna, muslo
12 M/63 ○■ ○ parte inferior de la pierna, empeine, espalda Fiebre 2.5

■ parte inferior de la pierna Pérdida de peso
Neuropatía periférica
Mialgia
13 F/61 ●○ ● ○ parte inferior de la pierna − 1
14 F/55 ●○■ ● ○ ■ parte inferior de la pierna, pie Neuropatía periférica 1
15 F/51 ●■□ ● ■ □ parte inferior de la pierna − 1
16 F/22 ● ● miembro superior, miembro inferior Fiebre 13
Mialgia
17 F/60 ●○ ● ○ parte inferior de la pierna Fiebre 5
18 F/49 ●■ ● ■ parte inferior de la pierna − 9
20 F/17 ●○■ ● ○ ■ parte inferior de la pierna Neuropatía periférica 1
21 F/56 ●○□ ● parte inferior de la pierna Artralgia 12
○ parte inferior de la pierna, antebrazo
□ parte inferior de la pierna
22 F/35 ● ● parte inferior de la pierna, pie, antebrazo, Neuropatía periférica 1

palma Mialgia
Artralgia
● : Nódulos subcutáneos; ○: Livedo; ■: Púrpura; □: Úlceras
centrado en la independencia de la NP cutánea (NPC). del PCN. Las características de la NPC fueron: (1) hallazgos de
vasculitis limitada a la piel, (2) hallazgos histopatológicos de la
W.sombreroIs¿cPn? biopsia de piel similares a los de la NP (vasculitis necrotizante
en arterias pequeñas en la capa dérmica inferior o tejido
En 1931, Lindberg describió casos de vasculitis adiposo subcutáneo) y (3 ) ausencia de lesiones de órganos
necrotizante, que se limitaba a la piel pero no podía internos.
distinguirse histopatológicamente de la NP, como casos En cuanto a la patogénesis de la NPC, alergia tipo III.
Anales de enfermedades vasculares Vol.5, No.3 (2012) 283

Furukawa F.
Figura 1Nódulos subcutáneos. Figura 2Úlcera.
Se suponen reacciones mediadas por complejos inmunes. Sin dolínicosIgniciones ysSíntomas decpn
embargo, esta teoría se formó mediante inferencia analógica
extraída de la patología de la NP sistémica. Como se describe a La CPN afecta con frecuencia a mujeres de ≥ 40 años, y el
continuación, los antecedentes de la patogénesis de la NPC número de pacientes alcanza su punto máximo entre los 50 y los
pueden diferir de los de la PN. Por lo tanto, la patogénesis de la 59 años de edad. La NP afecta con mayor frecuencia a mujeres
NPC debe evaluarse no sólo en términos de reacciones alérgicas (relación hombre:mujer = 2:3), mostrando un número máximo de
sino también de deterioro circulatorio o vascular. Aunque se pacientes entre los 60 y los 80 años de edad.7)Las manifestaciones
desconoce la causa de la NPC, se ha sugerido la participación de cutáneas de la NPC y de la NP incluyen nódulos (nódulos
una infección estreptocócica y una infección por el virus de la subcutáneos) (Figura 1), livedo reticularis, úlceras (Figura 2) y
hepatitis. Sin embargo, al menos en Japón, ha habido pocos gangrena. También se han informado púrpura, pápulas, atrofia
resultados que sugieran una asociación con la infección por VHB o blanca y edema. La incidencia y los sitios de estas lesiones se
VHC.6) muestran enTabla 2 (modificado según la tabla de Ishiguro6)).
En el campo dermatológico, la NPC muestra un curso Como se muestra en esta tabla, la incidencia de nódulos (80-100%)
prolongado con manifestaciones cutáneas repetidas, pero y livedo reticular (45-80%) es alta y las piernas son las afectadas
generalmente se considera distinta de la NP debido a su con mayor frecuencia.
pronóstico favorable. Sin embargo, en otros departamentos, Los nódulos frecuentemente tienen un diámetro ≤1 cm y son
como el Departamento de Medicina Interna, las características múltiples, de color rojo-púrpura oscuro, y se acompañan de dolor y
de la CPN no se comprenden adecuadamente. Esto se debe a sensibilidad espontáneos. Las úlceras se desarrollan en nódulos y
la falta de criterios o pruebas de diagnóstico y a la lesiones de livedo. Dado que las úlceras y la gangrena son
interpretación inconsistente de los hallazgos neurológicos. complicaciones frecuentes, el tratamiento suele ser difícil.

Tabla 2 Lesión cutánea, frecuencia y localización de la NPC
Borrero*1) Díaz-Pérez*2) Daud*3) Chen*4) Nakamura y Furukawa5)

(15 casos) (23) (79) (20) (22)
<lesión cutánea>
nódulo 100% 82,6% 79,7% 90% 86,3%

vivir 66,7 78,3 55,7 80 45,5
úlcera 20 39.1 49,4 35 22.7
gangrena 13.3 15 Dakota del Norte
<sitio>
pierna 100% 95,7% 97,5% 100%

brazo 33.3 60,9 32,9 18.2
cabeza, cuello 26,7 39.1 0
trompa 20 34,8 7.6 4.5
nalga 21.7 0
* 1) Borrie P: Br J Dermatol, 1972, 87: 87–95.
* 2) Díaz-Pérez JL, Winkelmann RK: Arch Dermatol, 1974, 110: 407–414.
* 3) Daoud MS, Hutton KP, Gibson LE: Br J Dermatol, 1997, 136: 706–713.
* 4) Chen KR: J Dermatol, 1989,16: 429–442.
Como manifestaciones extracutáneas se observan y IV (estadio de tejido cicatricial), se produce invasión de histiocitos
fiebre, artralgia, neuropatía periférica y miositis, y la y fibroblastos desde la adventicia, lo que induce estenosis de la luz
incidencia de neuropatía periférica y miositis es de 22 a vascular debido a la formación de nuevo tejido de granulación y
66%. Nuestra investigación mostró manifestaciones proliferación de la íntima, y produce obstrucción debido al tejido
neurológicas y musculares en un 32 y 27%, fibrótico y la formación de aneurismas. Chin propuso una
respectivamente (Tabla 1). clasificación de la NPC en 3 etapas (etapas aguda, de reparación y
En la NPC, a diferencia de la NP, el examen de laboratorio muestra de cicatriz) debido a las diferencias en el tamaño del vaso objetivo.
sólo unas pocas anomalías, como aumentos en los marcadores 9)Los hallazgos histológicos en los estadios I-IV de Arkin son mixtos
inflamatorios y un título de anticuerpos antinucleares positivo, pero en los mismos pacientes.
estas anomalías son leves.
IndePendencia dedenfermedad
PAGatológicoFDescubrimientos
A diferencia de la PN, la CPN se desarrolla con relativa frecuencia en
En arterias de mediano y pequeño calibre se observa vasculitis mujeres jóvenes. Las reacciones inflamatorias, incluso si están
necrotizante que afecta todas las capas de la pared vascular presentes, son leves y el pronóstico es favorable. Daoud et al.10)
acompañada de degeneración fibrinoide. Como clasificación del estadio evaluaron 79 pacientes con NPC, pero no observaron progresión a
histológico de la NP, se utiliza la clasificación de Arkin.8)es ampliamente NP. En nuestro estudio ninguno de los pacientes falleció ni
utilizado en el mundo. Los estadios I (estadio degenerativo) y II (estadio presentó progresión a NP. Por tanto, la CPN y la PN pueden
inflamatorio) son estadios de inflamación vascular en los que se considerarse dos enfermedades independientes. Sin embargo,
produce edema y/o degeneración fibrinoide de la media y la íntima, y dado que también se han notificado casos raros que muestran
se produce la infiltración de células inflamatorias, principalmente progresión a NP durante el seguimiento a largo plazo,11)
neutrófilos, eosinófilos, linfocitos y células plasmáticas. observado. La Es necesaria una observación cuidadosa del curso. Recientemente,
degeneración fibrinoide afecta todas las capas de la pared vascular y se Kawakami et al. informaron la presencia de un anticuerpo contra el
altera la lámina elástica interna. El tejido de la piel muestra básicamente complejo fosfatidilserina-protrombina específico de CPN.12)Con
hallazgos similares, es decir, vasculitis necrotizante en pequeñas base en estos informes, puede ser racional considerar la NPC como
arterias desde el borde dermo-subcutáneo hasta el tejido subcutáneo ( una entidad patológica independiente.
Higos. 3y4). En etapas III (etapa de tejido de granulación) Aquí, el problema es la presencia de síntomas extracutáneos
asociados, como síntomas leves de neuropatía periférica.

Furukawa F.
Figura 4Histología de CPN (tinción de fibras elásticas).

(Prof. Ishikawa, Universidad de Gunma)
CPN, como se muestra enTabla 3.5)En los criterios diagnósticos de

NP se incluyó la diferenciación de NPC de la siguiente manera: VI.
Diagnóstico diferencial: (1) granulomatosis de Wegener,
(2) angeítis granulomatosa alérgica, (3) NP microscópica,
(4) vasculitis en la enfermedad de Kawasaki y (5) CPN. Dado
que la progresión a NP ocurre muy raramente durante el
figura 3 Histología del NPC (HE). seguimiento a largo plazo, existe la crítica de que el término
(Prof. Ishikawa, Universidad de Gunma) "CPN" es engañoso. Sin embargo, es importante realizar un
diagnóstico cuando se detecta NPC y explicar su pronóstico y
tratamiento a los pacientes. Se puede considerar que la CPN y
toms, artralgias y mialgias. Puede ser sencillo definir los casos la PN son similares al DLE y el LES o la morfea y la
sin síntomas extracutáneos asociados como NPC, pero hay esclerodermia sistémica.
muchas opiniones de que esta definición no es práctica en un
entorno clínico. En este estudio, los síntomas de neuropatía PAGoints paradIagnosIs
periférica estuvieron presentes en aproximadamente el 30%
de los pacientes y ciertos síntomas extracutáneos asociados en Debido al daño de las arterias pequeñas tanto en la PN como
más del 50%. La interpretación de estos síntomas asociados es en la CPN, los nódulos subcutáneos dolorosos, de color rojo oscuro
un problema. Según los criterios diagnósticos propuestos por y la livedo reticularis son particularmente importantes como
el Ministerio de Salud, Trabajo y Bienestar o el Colegio manifestaciones cutáneas, que se observan principalmente en las
Americano de Reumatología (ACR), la NPC con síntomas piernas. La diferenciación entre NP y CPN según las erupciones
extracutáneos asociados se diagnostica como NP. Realizamos cutáneas es difícil, pero existen varios tipos de erupción que
una encuesta por cuestionario en los principales incluyen gangrena y ampollas sanguinolentas en la NP, mientras
departamentos de dermatología que brindan tratamiento para que la lámina elástica interna a menudo se mantiene
vasculitis en todo Japón (un total de 17 sujetos, incluidos 10 histológicamente en la CPN. Además, en la NP también se observa
miembros del Comité de la Asociación Dermatológica de Japón neuropatía periférica y síntomas musculares en zonas distintas a
para el establecimiento de pautas para vasculitis y las de erupción.9)
vasculopatía), y todos los sujetos apoyaron la opinión de que Incluso cuando se sospecha NPC basándose en lesiones
Se realiza un diagnóstico de NPC cuando los síntomas cutáneas y hallazgos patológicos, siempre se debe considerar
asociados (síntomas de nervios periféricos y/o síntomas durante la consulta y el examen minucioso la posibilidad de
musculares) se localizan en las porciones de erupción, incluso que sean parte de manifestaciones de PN. Además, las
si se deben a vasculitis. (Las otras opciones fueron: a) El enfermedades que requieren diferenciación se muestran en
diagnóstico de NP se realiza cuando los síntomas asociados se Tabla 3y se deben excluir otros tipos de vasculitis (como
deben a vasculitis, y b) otras). vasculitis alérgica cutánea y tromboflebitis) y enfermedades
Por lo tanto, propusimos un borrador de criterios de diagnóstico para vasculares del colágeno (como LES y artritis reumatoide). Piel

Tabla 3 Un nuevo borrador de criterios diagnósticos para la poliarteritis nudosa cutánea5)
1. Manifestaciones cutáneas Nódulos

subcutáneos, livedo, púrpura, úlceras.
2. Hallazgos histopatológicos
Vasculitis necrotizante fibrinoide de arterias pequeñas y medianas
3. Manifestaciones de exclusión
(1) Fiebre (≧38°C,≧2 semanas), pérdida de peso (6 kg o más en 6 meses)

(2) hipertensión
(3) Insuficiencia renal rápidamente progresiva, infarto renal
(4) Hemorragia cerebral, infarto cerebral.

(5) Infarto de miocardio, cardiopatía isquémica, pericarditis, insuficiencia cardíaca
(6) Pleuritis
(7) Hemorragia intestinal, infarto intestinal.
(8) Neuropatía periférica fuera de la lesión cutánea afectada
(9) Artralgia (artritis) o mialgia (miositis) fuera de la lesión cutánea
(10) Arteriografía anormal (microaneurisma múltiple, estenosis y obliteración)

4. Decisión
Tanto las manifestaciones cutáneas como los hallazgos histopatológicos sin manifestaciones de exclusión.
La biopsia se puede realizar fácilmente y es extremadamente útil para Se puede considerar la administración de presión en pacientes
un diagnóstico definitivo. Sin embargo, dado que hay vasos sanguíneos con NPC intratable que no responden a otros métodos de
dañados desde la capa dérmica inferior hasta el tejido adiposo tratamiento, incluida la administración de esteroides, pero es
subcutáneo, a menos que se recojan lesiones marcadamente necesaria una atención adecuada al posible desarrollo de
inflamatorias hasta el tejido subcutáneo, no se pueden obtener efectos adversos.6)
hallazgos. Para lesiones ulcerosas, se debe realizar una biopsia del área También se intentan métodos de tratamiento que mejoran la
central de la úlcera. Cuando no se pueden confirmar las lesiones, se circulación (anticoagulantes, agentes trombolíticos, fármacos
preparan cortes seriados o también se debe considerar una nueva antiplaquetarios, vasodilatadores), y pueden considerarse
biopsia. En la etapa de tejido cicatricial, la infiltración de células activamente en pacientes que muestran una circulación
inflamatorias es leve y el diagnóstico es difícil utilizando únicamente la marcadamente alterada debido a úlceras o gangrena. En los casos
tinción HE; Es útil la tinción elástica de van Gieson que puede confirmar resistentes al tratamiento, también se utilizan colchicina y
la lámina elástica interna. dapsona, pero no se ha informado de su eficacia definitiva.
Como causa, se considera fuertemente la participación de una
ttratamiento infección estreptocócica. En pacientes con NPC que presentan
recurrencia repetida se puede considerar la administración
Los pacientes con NPC leve a menudo muestran una mejoría profiláctica de antibióticos penicilinos para lesiones infecciosas,
después del descanso de las piernas y la administración de pero no se ha realizado su evaluación adecuada.
medicamentos antiinflamatorios no esteroides (AINE). En pacientes No existe un tratamiento específico con fármacos de uso
que no responden a estos métodos y en aquellos con NPC grave, externo. Es importante la selección de fármacos para uso externo
se utiliza la administración sistémica de esteroides en dosis basándose en la teoría de la cicatrización de heridas. Los
moderadas en combinación con estos métodos. Aunque la eficacia desinfectantes como la povidona yodada ocasionalmente agravan
de los AINE o la administración de esteroides sistémicos no ha sido las úlceras debido a sus efectos citotóxicos. El lavado local con
evaluada adecuadamente mediante ensayos controlados solución salina fisiológica suele ser suficiente.
aleatorios o no aleatorios, se puede considerar su administración.
Se han realizado estudios de series de casos retrospectivos sobre PAGrognosEs
la eficacia de la administración de esteroides sistémicos, y muchos
de ellos mostraron pacientes que respondieron a esta A pesar de la recurrencia repetida durante un período prolongado,
administración. Inmunosupresión sistémica el pronóstico de la NPC es favorable. Sin embargo, desde el progreso

Revisar
Revisión de la poliarteritis nodosa: una revisión de enfoques

históricos, subfenotipos y una agenda de investigación
O. Karadag1,2, DJ Jayne1
1Departamento de Medicina, Universidad ABSTRACTO Sin embargo, la mayoría de los casos de PAN
de Cambridge, Reino Unido; La poliarteritis nodosa (PAN) es una forma reflejan una variedad de fenotipos de causa
2Centro de Vasculitis de la Universidad Hacettepe,
rara de vasculitis sistémica primaria con desconocida y carecen de un sistema de
Ankara, Turquía.
presentaciones, tratamientos y curso de la subclasificación fenotípica. La PAN puede
Omer Karadag, MD enfermedad heterogéneos. Se revisan los ocurrir a cualquier edad con una amplia
David J. Jayne, MD
enfoques históricos de la clasificación y la variabilidad en la afectación de órganos,
Dirija la correspondencia a: terminología de diagnóstico. Desde que las aunque la supervivencia y las estrategias de
Prof. Omer Karadag,
declaraciones de la conferencia de Chapel tratamiento recomendadas reflejan en términos
Hacettepe Universitesi Tip Fakultesi,
Romatoloji Bilim Dali, Hill diferenciaron la PAN de la poliangeítis generales la gravedad. Proponemos que los
06100 Sihhiye-Altındag, microscópica (PAM) y otras vasculitis ANCA, y subfenotipos dentro de PAN que tienen
Ankara, Turquía. desde que la PAN asociada a hepatitis se diferentes cursos clínicos pueden ser
Correo electrónico: [email protected] ; definió como una vasculitis secundaria, el enfermedades diferentes en lugar de un
[email protected] fenotipado y la subclasificación de la PAN espectro de la misma enfermedad. Es necesario
Recibido el 27 de diciembre de 2017; han recibido poca atención. Se han descrito comprender mejor estos subfenotipos para
aceptado el 17 de enero de 2018. trastornos monogénicos similares a la PAN respaldar más investigaciones clínicas y
Clin Exp Rheumatol 2018; 36 (Suplemento 111): (fiebre mediterránea familiar, deficiencia de traslacionales y mejorar los resultados de los
S135-S142. adenosina desaminasa-2) y se han discutido pacientes. Este artículo tiene como objetivo
© Derechos de autorClínico y la PAN cutánea y la vasculitis de un solo evaluar la heterogeneidad del espectro clínico
Reumatología Experimental2018. órgano. Se exploran los fenotipos de PAN y resaltar las diferencias entre
superpuestos entre la PAN y otros síndromes subfenotipos. Después de revisar la evolución
Palabras clave:poliarteritis nudosa (PAN),
vasculíticos primarios y los subfenotipos histórica de la clasificación de PAN, se
vasculitis, PAN relacionada con el virus de
dentro de la PAN. Este trabajo sustentará el considerarán enfoques de la terminología de
la hepatitis B, fiebre mediterránea familiar
desarrollo de regímenes de tratamiento más diagnóstico y las similitudes y diferencias de los
(FMF), deficiencia de adenosina
nuevos y futuros estudios genéticos y subfenotipos. Esto formará la base para una
desaminasa 2 (DADA2)
etiológicos relacionados. agenda de investigación recomendada, como
una evaluación histopatológica adicional de
Introducción muestras y materiales de autopsia y un estudio
El término peri/poliarteritis nudosa se ha de asociación de todo el genoma en PAN.
utilizado durante más de 150 años como
diagnóstico para pacientes con vasculitis Antecedentes históricos
sistémica primaria definida por la Rudolf Virchow propuso en un tratado de
presencia de una arteritis necrotizante de histopatología en 1847 que la vasculitis
arterias musculares de "tamaño mediano" podría ocurrir en los vasos sanguíneos y
con o sin aneurismas. Sin embargo, los originarse en la adventicia (3, 4). En 1852,
avances en el fenotipado clínico y de Rokitansky describió aneurismas
laboratorio han llevado a que síndromes mesentéricos en las ramas de las arterias
específicos, como la poliangeítis en un caso de autopsia de poliarteritis (5).
microscópica (PAM), se separen de una Luego, Kussmaul y Maier introdujeron la
categorización inclusiva de PAN. periarteritis en la literatura con el informe
Paralelamente, ha habido mejoras en la de la autopsia de un oficial de sastre de 27
comprensión de ciertas causas de PAN, años (6).
con la PAN relacionada con la hepatitis “Un peculiar engrosamiento mayoritariamente
definida como una "vasculitis asociada nodular (periarteritis nudosa) de innumerables
con etiología probable" (1), y la asociación arterias y por debajo del calibre de la arteria
del trastorno monogénico: deficiencia de hepática y las ramas principales de las arterias
adenosina desaminasa 2 (DADA2) ( 2) con coronarias del corazón, principalmente en el
Intereses en conflicto: ninguno declarado. fenotipo PAN (Fig. 1). intestino, estómago, riñones,
Reumatología Clínica y Experimental 2018 S-135

Definición de subfenotipos de poliarteritis nodosa / O. Karadag & D. Jayne
y biopsia de una arteria de tamaño pequeño o

mediano que contenga neutrófilos
polimorfonucleares.
Este estudio describió cuatro subconjuntos de PAN
según las características clínicas en el momento de la
presentación:
• Arteriografía positiva con AST o ALT

anormales;
• Arteriografía positiva, sexo masculino;
AST y ALT normales;
• Biopsia arterial positiva y neuropatía;
arteriografía negativa;
• Neuropatía y pérdida de peso >6,5
kg, arteriografía y biopsia arterial
negativas.
Debido a que este sistema de clasificación
no incluía una categoría para AMP, los
casos de AMP se habrían incluido en las
cohortes de PAN o vasculitis por
hipersensibilidad.
Propuesta de una conferencia de consenso

Figura 1.Esquema que representa factores etiológicos/genéticos y subgrupos de poliarteritis nodosa (PAN). Los subgrupos internacional sobre nomenclatura de
menos estudiados/relacionados se muestran en violeta. vasculitis sistémicas, Chapel Hill (CHCC) (13)
bazo, corazón y músculos voluntarios y, en autoanticuerpos contra las armas extranucleares El nombre "poliarteritis nodosa-(PAN)" o,
menor medida, también en el hígado, tejido componentes de polimorfonucleares alternativamente, el nombre "PAN
celular subcutáneo y en las arterias Se detectaron granulocitos en muestras clásica", se limita a la enfermedad en la
bronquiales y frénicas”. Debido a que la de suero de pacientes con granulomatosis que hay arteritis en arterias de tamaño
inflamación no se limitaba a la adventicia y de Wegener (ahora granulomatosis con mediano y pequeño sin afectación de
los cambios primarios se producían en los poliangeítis) y se denominaron vasos más pequeños o microscópicos.
medios, Dickson sugirió el nombre de anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos La característica distintiva propuesta para el
poliarteritis nodosa (PAN) (7). En la década (ANCA) (11). La asociación de ANCA con PANversusMPA, es la ausencia versusla
de 1930, se notificaron aproximadamente una vasculitis pauciinmune y la evidencia presencia de vasculitis en arteriolas, vénulas
150 casos de PAN, 20 en Estados Unidos y la que respalda el papel patogénico de ANCA o capilares. Según esta definición, en la
mayoría de autopsias (8). Creían que llevaron a la definición de vasculitis poliangeítis microscópica debe haber
cualquier órgano o combinación de órganos asociada a ANCA como un subgrupo de afectación de vasos “microscópicos”, aunque
puede verse afectado en cualquier momento vasculitis etiológica y fenotípicamente también pueden estar afectadas arterias de
durante el curso de la enfermedad, y las separado. tamaño mediano o pequeño. Por el
manifestaciones clínicas resultantes pueden contrario, la PAN no debe tener afectación
ser extremadamente extrañas. Reuniones y pronunciamientos para de vasos “microscópicos”, incluida la
A medida que la nosología y la nomenclatura clasificación/criterios diagnósticos y glomerulonefritis. Además, se mencionó el
de las vasculitis sistémicas se definieron nomenclatura de vasculitis síndrome de los ganglios linfáticos
mejor, la PAN se diagnosticó con menos Criterios del American College of mucocutáneos como la característica
frecuencia. Se describieron muchas formas Rheumatology (ACR) de 1990 para la definitoria que diferencia a la enfermedad de
diferentes de vasculitis. A principios de la clasificación de la poliarteritis nudosa Kawasaki de la PAN.
década de 1950, la vasculitis por (12)
hipersensibilidad se distinguía de la Según este sistema de clasificación, los La Liga Europea Contra el
poliarteritis nudosa (9). Posteriormente, la pacientes con vasculitis sistémica se Reumatismo (EULAR)/Sociedad
vasculitis necrotizante confinada a la piel sin clasificaron como PAN si tenían al menos Europea de Reumatología Pediátrica
afectación sistémica (PAN cutánea) se tres de 10 criterios: pérdida de peso superior (PReS) aprobó criterios de consenso
describió y distinguió de la PAN en 1974. A a 4 kg, livedo reticularis, dolor/sensibilidad para la clasificación de las vasculitis
principios de la década de 1970, estudios de testicular, mialgia, debilidad o sensibilidad infantiles (14)
varios autores sugirieron que la infección en las piernas, mononeuropatía/ El nuevo esquema de clasificación
crónica por hepatitis B (VHB) podría causar polineuropatía, presión arterial diastólica. actualizado divide el antiguo término PAN en
PAN (10). por encima de 99 mmHg, urea y creatinina PAN clásica, PAN cutánea, AMP y PAN
En la década de 1980 la inmunoglobulina G (IgG) elevadas, VHB, anomalía arteriográfica, relacionada con el VHB.
S-136 Reumatología Clínica y Experimental 2018

Para clasificar a un niño con PAN se requiere

una biopsia que muestre una vasculitis
necrotizante de una arteria de tamaño
pequeño y mediano o anomalías
angiográficas (aneurismas u oclusiones),
además de al menos dos de las
características sistémicas (afectación de la
piel; hipertensión sistémica; mononeuropatía
o polineuropatía; anormalidad). Se requieren
análisis de orina y/o función renal alterada,
dolor o sensibilidad testicular, signos o
síntomas que sugieran vasculitis de
cualquier otro sistema orgánico importante
Figura 2.Angiografía por resonancia magnética de un paciente con PAN (Cortesía de Hazirolan T, Profesor del
(sistema gastrointestinal, cardíaco, pulmonar
Departamento de Radiología de la Universidad Hacettepe, Ankara-Turquía) (imagen CT Coronal MIP (A), imagen
o nervioso central). La angiografía por renderizada en volumen (B). Hay un microaneurisma en la parte inferior del riñón derecho. Y hay múltiples áreas de
resonancia magnética (ARM) fue una pérdida cortical en ambos riñones.
modalidad aceptable para evaluar las

anomalías angiográficas en primer lugar. Se litides. El porcentaje de insatisfacción del incluyendo vasculitis de órgano único,
recomienda la angiografía convencional comité con los criterios de enfermedad o la vasculitis asociada con enfermedad
cuando la ARM es negativa. definición de PAN fue del 76 % para los sistémica y vasculitis asociada con
criterios ACR 1990 y del 59 % para la etiología probable.
Desarrollo y validación de una definición de CHCC. Mencionaron que la
metodología de consenso para la ausencia de ANCA tiene valor diagnóstico Subgrupos del PAN; ¿Subfenotipos o
clasificación de las vasculitis asociadas ante la sospecha de PAN. enfermedades distintas?
a ANCA y PAN para Discutieron la importancia de la PAN asociada a virus
estudios epidemiológicos (15) angiografía abdominal. A pesar de la El VHB, el VHC y el virus de la
Los principios subyacentes de este grupo ausencia de evidencia, los riesgos de la inmunodeficiencia humana (VIH) se han
de estudio internacional (Agencia Europea angiografía formal alentaron un mayor asociado con la PAN (17-20). Sin embargo,
de Medicamentos) eran que cada paciente uso de la angiografía por sustracción la prevalencia de HBV-PAN ha disminuido
debía clasificarse en una única categoría y digital y la ARM como alternativas (Fig. 2). como resultado del aumento de la
que debía haber un número mínimo de Debido a la evidencia que sugiere que los vacunación contra el VHB y las mejoras en
pacientes sin clasificar. Según este virus VHB y VHC inducen daño vascular los bancos de sangre. La coexistencia de
algoritmo, un paciente con síntomas y directo a través de la formación de vasculitis tipo VHC y PAN en vasos de
signos característicos de PAN debe ser complejos inmunes en la PAN y la tamaño mediano se ha destacado en
excluido de la granulomatosis de vasculitis crioglobulinémica, afirmaron algunos informes. Se cree que la PAN
Wegener, el síndrome de Churg-Strauss y que los nombres de los virus deberían asociada al VIH es la forma más común de
la AMP y debe tener al menos uno de los reflejarse en sus definiciones y nombres. vasculitis asociada al VIH (20).
hallazgos compatibles con prueba Subcategorizaron la vasculitis en formas En la comparación de 123 PAN asociadas al VHB
histológica de vasculitis o hallazgos primarias y secundarias. Las entidades con 225 PAN no asociadas al VHB, el grupo
angiográficos para diagnosticar PAN para primarias podrían pasar a la categoría asociado al VHB tuvo mayor actividad de la
estudios epidemiológicos. La presencia de secundaria si se descubrieran etiologías. La enfermedad, menor riesgo de recaída y
vasculitis o glomerulonefritis de pequeños vasculitis secundaria incluyó vasculitis debida microaneurismas en las arterias mesentéricas
vasos comprobada histológicamente a infección, fármacos, neoplasias malignas y pero no en las renales (18). Las manifestaciones
diferencia la AMP de la PAN. Los ANCA se enfermedades del tejido conectivo. cutáneas parecen ser más comunes en HCV-
consideraron una característica del AMP y PAN y predominaron en mujeres mayores. En la
no del PAN. Nomenclatura internacional de vasculitis PAN asociada al VIH, los órganos comúnmente
del CHCC revisada en 2012 (1) La PAN se afectados fueron principalmente la piel con
Puntos de la EULAR a considerar en definió como "arteritis necrotizante de afectación de nervios periféricos, músculos
el desarrollo de criterios de arterias medianas o pequeñas sin esqueléticos, sistema nervioso central,
clasificación y diagnóstico en glomerulonefritis o vasculitis en pulmones, tracto gastrointestinal y riñones. (20).
vasculitis sistémica (16) arteriolas, capilares o vénulas, y no Existen diferencias importantes entre la PAN
Un grupo de consenso de expertos evaluó la asociada a ANCA con una disociación más inducida por virus. Siendo la PAN relacionada
insatisfacción con los criterios/definiciones clara de la PAM con glomerulonefritis y con el VHB la forma más grave y la PAN
anteriores de ACR y CHCC y describió 17 positividad de ANCA". Esta nosología relacionada con el VIH la más leve, las recaídas
declaraciones a considerar en el desarrollo también trajo nuevas entidades para la son más frecuentes en la PAN relacionada con el
de criterios de clasificación y definiciones en clasificación de vasculitis que pueden VHC y menos frecuentes en la PAN relacionada
el sistema vascular sistémico. involucrar vasos medianos, en con el VIH. Para

La PAN relacionada con el VHC, la duración PAN con FMF se observó por primera vez en 1965, (1). Actualmente se reconoce que la vasculitis
informada de la infección viral antes de la aparición antes del descubrimiento del vínculo del gen MEFV reumatoide afecta principalmente a los vasos
de la PAN fue de aproximadamente 20 años, pero con FMF en 1997 (25, 26). sanguíneos de tamaño pequeño a mediano y es
para la PAN relacionada con el VHB fue Los pacientes con PAN y FMF tienden a ser más muy heterogénea en su presentación clínica
generalmente menos de un año. La PAN jóvenes, en comparación con los pacientes con (30). La vasculitis cutánea y la neuropatía
relacionada con el VIH y el VHC no guarda una PAN clásica (27). El hematoma perirrenal es una vasculítica siguen siendo las características más
correlación específica con la carga viral. característica distintiva en FMF-PAN ya que comunes, seguidas de la escleritis y la
Se cree que el curso patológico de la PAN aproximadamente el 50% de los pacientes pericarditis. La vasculitis reumatoide comparte
relacionada con el VHB es una reacción de desarrollan esta manifestación antes o en el muchas características con la PAN, aunque sin el
"tipo III" en la que los complejos inmunes momento del diagnóstico. Con frecuencia desarrollo de microaneurismas. El examen
precipitan y quedan atrapados en las padecen mialgias graves que hacen sospechar histopatológico revela infiltración mononuclear
paredes de los vasos causando lesión de PFM. La supervivencia fue mejor en FMF-PAN o neutrofílica de las paredes de los vasos en
vascular (21). Se han demostrado complejos de lo esperado para otros PAN clásicos. asociación con características de destrucción de
inmunes de antígeno HBs y anticuerpos anti- La FMF puede predisponer al desarrollo de la pared de los vasos (necrosis, leucocitoclasis y
HBs en las lesiones vasculares. La presencia vasculitis. De hecho, como sugieren algunos rotura de las láminas elásticas). La vasculitis
de grandes masas de complejos inmunes autores, la vasculitis por IgA y la PAN necrotizante de vasos de tamaño mediano que
HbsAg en lesiones vasculares recientes, con asociada con la FMF pueden ser en realidad se asemeja a la PAN puede ocurrir en el
cantidades menores en lesiones en curación características de esta enfermedad y no síndrome de Sjögren, cuando los pacientes
y su ausencia en lesiones curadas apunta entidades separadas (24, 27). desarrollan una vasculitis necrotizante de
hacia un papel primario desempeñado por DADA2 es una enfermedad autoinflamatoria arterias de tamaño mediano que se asemeja a la
los complejos inmunes en la patogénesis de identificada recientemente (28, 29). Se debe encontrada en la PAN (31).
las lesiones vasculares. Cuando se elimina el a mutaciones nocivas autosómicas recesivas
virus, esto generalmente resulta en la en el gen de la región cromosómica 1 del Aunque la PAN relacionada con la enfermedad del
remisión completa de la enfermedad sin que síndrome del ojo de gato (CECR1), que tejido conectivo se encuentra ahora en una
se produzcan recaídas y en la prevención de codifica la adenosina desaminasa 2 (ADA2). categoría diferente de PAN según la declaración del
complicaciones hepáticas a largo plazo (17). DADA2 se caracteriza principalmente por CHCC de 2012, puede haber dificultades para
Por el contrario, la vacunación contra el VHB poliarteritis de aparición temprana, diferenciar entre dos procesos inflamatorios
podría ser un factor desencadenante de accidentes cerebrovasculares hemorrágicos primarios que ocurren en el mismo paciente. De
vasculitis en personas con predisposición e isquémicos e hipogammaglobulinemia (2). hecho, la artritis y la polimialgia pueden ser una
genética (22). Además, se observaron característica de presentación de la arteritis. Un
En el documento de consenso de EULAR/PReS, hepatoesplenomegalia e inmunodeficiencias pequeño número de pacientes ha limitado una
la PAN asociada al VHB y la PAN no hepática se leves en el curso de la enfermedad. mayor diferenciación de estos subgrupos. Por lo
consideran dos enfermedades completamente En muchos pacientes, no sólo el cuadro tanto, este concepto está coloreado en violeta en el
separadas (14). Si las características clínicas, el clínico sino también las características esquema (Fig. 1).
pronóstico y la respuesta al tratamiento histopatológicas son indistinguibles de las de
difieren, esta decisión parece lógica (23). De la PAN. La biopsia de piel ha revelado una PAN cutánea
manera similar, en la nomenclatura de Chapel vasculitis necrosante, no granulomatosa, de La poliarteritis nudosa cutánea (cPAN) es una
Hill de 2012, la PAN relacionada con el VHB se vasos pequeños y medianos, con las mismas variante de PAN que se limita principalmente
describió como una entidad separada "vasculitis características histopatológicas de la PAN. a la piel (Fig. 3). Puede reflejar una
asociada con causa probable", enfatizando el Estos pacientes cumplen con los criterios de enfermedad subyacente, una infección o el
papel de la infección (1). Esta disociación podría clasificación y diagnóstico de PAN tanto en uso de medicamentos como la minociclina
realizarse también para otras PAN relacionadas adultos como en niños. DADA2 se incluye en (32). También se describe una relación de
con el VHC y el VIH. Sin embargo, no hay una las vasculitis de vasos de mediano calibre, cPAN con la enfermedad inflamatoria
respuesta clara a la pregunta de por qué sólo un aunque puede afectar arterias de cualquier intestinal (33).
pequeño número de pacientes con estas tamaño. La asociación con DADA2 identifica Las manifestaciones extracutáneas de
infecciones desarrollan PAN. la vasculitis como de base genética, y se ha neuropatía periférica y mialgia en la CPAN
propuesto agrupar esta enfermedad en las ocurren sólo adyacentes a las lesiones
'Vasculitis con causa probable' según el cutáneas, mientras que son PAN sistémicas
Enfermedades monogénicas y PAN relacionadas con CHCC (2). más extendidas (32). Si bien la PAN sistémica
enfermedades monogénicas. suele ser evidente por primera vez con los
La fiebre mediterránea familiar (FMF) es el hallazgos cutáneos de la cPAN, la afectación
tipo más prevalente de fiebre periódica. Vasculitis asociada a multiorgánica en la PAN sistémica es
Entre los trastornos vasculíticos asociados enfermedad sistémica. generalizada, en particular en los riñones, el
con FMF, la vasculitis por IgA y la PAN son Las vasculitis asociadas con enfermedades corazón y el hígado. La progresión de cPAN a
los más frecuentes, posiblemente sistémicas generalmente tienen un prefijo que PAN sistémica parece ser rara. Sólo 1 de 41
seguidos de la mialgia febril prolongada especifica la enfermedad sistémica (p.ej., vasculitis pacientes con cPAN evolucionó a PAN
(PFM) (24). En realidad, la asociación de reumatoide, vasculitis lúpica (LES), etc.) sistémica durante el

Neuropatías sistémicas asociadas a vasculitis

(NVS). Sin un marcador clínico/de laboratorio
específico, la afección depende de la biopsia
del nervio para el diagnóstico. Las biopsias
que muestran vasculitis necrotizante tienen
una sensibilidad de alrededor del 50%, lo que
obliga a confiar en cambios "sospechosos"
en muchos pacientes. Las lesiones
vasculíticas predominan en los vasos
epineurales más pequeños y son más leves
que las de las SVN. El trastorno suele ir
acompañado de afectación subclínica de los
músculos y la piel adyacentes. Muchas
cuestiones nosológicas, patogénicas,
Figura 3.Histopatología de un paciente con PAN cutánea (Cortesía de Arzu Saglam, profesor asociado de la
Universidad Hacettepe, Departamento de Patología, Ankara-Turquía).
diagnósticas y terapéuticas siguen sin
A: Microscopía de bajo poder que muestra necrosis fibrinoide y reacción inflamatoria perivascular. B: Vista respuesta. Los ANCA son positivos en
de gran aumento donde se puede discernir la cariorrexis. algunos casos, sin otras características
orgánicas de una vasculitis asociada a ANCA,
ing el curso de la enfermedad en la Rara vez se puede observar vasculitis lo que sugiere que este subgrupo tiene la
cohorte de Mayo Clinic (34). Otros dos limitada al tracto gastrointestinal como una misma causa subyacente que el grupo ANCA.
estudios informaron resultados análogos forma de SOV (41, 42). Los hallazgos
(2 de 20 y 0 de 79 pacientes, histopatológicos y angiográficos de vasculitis Angitis primaria del sistema nervioso
respectivamente) (33, 35). necrotizante limitada al sistema central (PACNS)
Explorar posibles similitudes y diferencias; gastrointestinal no se pueden distinguir de la La vasculitis del sistema nervioso central
un grupo japonés comparó biopsias de piel PAN. Hay escasos datos sobre vasculitis puede considerarse como vasculitis primaria
de siete pacientes con PAN sistémica con limitada al tracto gastrointestinal. En un del SNC SOV cuando no hay características
tres pacientes con cPAN y tres con trombosis informe, 6 de 23 pacientes con vasculitis de una vasculitis sistémica (1). Se han
venosa superficial (36). Mostraron niveles aislada del tracto gastrointestinal descrito varios fenotipos que afectan
elevados de ARNm de moesina en la piel de progresaron a PAN sistémica durante el diferentes estructuras y tamaños de vasos
pacientes con PAN sistémica, según RT-PCR seguimiento (43). En otro, no hubo dentro del cerebro, algunos con patología
en tiempo real en comparación con los progresión a PAN entre los pacientes con granulomatosa y otros con patología no
grupos de control. La moesina es una vasculitis gastrointestinal (34). La PAN granulomatosa. Al igual que con otras SOV,
proteína intracelular que une la membrana localizada en los músculos de la pantorrilla el diagnóstico de vasculitis primaria del SNC
celular y el citoesqueleto. Además, el número sin otros signos o síntomas de afectación requiere determinar que la vasculitis del SNC
de copias del ARNm de moesina se más generalizada es muy rara, pero hay no es un componente de una vasculitis
correlacionó con la actividad de la pocos informes de casos publicados (44). sistémica (p.ej,GCA, MPA, GPA, EGPA),
enfermedad medida mediante la puntuación Un dilema importante es si la PAN de un solo causada por una infección (p.ej., sífilis), o
de actividad de vasculitis de Birmingham órgano es realmente una forma aislada de la asociado con una enfermedad sistémica (p.ej
(BVAS). enfermedad o simplemente el síntoma de ., lupus, sarcoidosis) o parte de un proceso
presentación de una vasculitis multisistémica, maligno, como el linfoma angiocéntrico.
Vasculitis de órgano único (SOV) y afectación para la cual está indicado un tratamiento
de vasos medianos Existen numerosos inmunosupresor agresivo.
informes de PAN aislada que afecta a un solo PAN inducida por fármacos
órgano como los testículos, el apéndice y la Órgano específico (SNC primario, nervios) La Se han demostrado pruebas claras de una
vesícula biliar sin afectación sistémica vasculitis restringida al sistema nervioso asociación con el desarrollo de vasculitis
(37-39). La mayoría de los casos se periférico (SNP), denominada neuropatía inducida por fármacos para la hidralazina, los
descubrieron de manera incidental cuando vasculítica no sistémica (NSVN), se ha agentes antifactor de necrosis tumoral α (TNF-
un órgano fue extirpado quirúrgicamente descrito en muchos informes desde 1985. La α), la sulfasalazina, la D-penicilamina y la
por síntomas inexplicables o por un clasificación se complica por la aparición de minociclina; y la mayor parte de la evidencia se
diagnóstico erróneo. neuropatías vasculíticas en muchas vasculitis limita a informes de casos (46). La serie más
Se desconoce la historia natural de la sistémicas que afectan a pequeños a grande de vasculitis de vasos medianos es la de
arteritis aislada de un solo órgano (39). pequeños. vasos de tamaño mediano y minociclina (47). El uso de minociclina se definió
Aunque la histología de la PAN testicular variantes clínicas como vasculitis no como el uso de medicamentos en el momento
es similar en las formas aislada y sistémica de la piel/nervios y neuropatía de la aparición del primer síntoma. Se
sistémica, la existencia de infartos en el radiculoplexus lumbosacra diabética/no reportaron nueve pacientes; cuatro tenían
testículo afectado se correlaciona más con diabética (45). NSVN es idéntico pero menos enfermedad cutánea aislada, mientras que
la PAN sistémica (40). grave que cinco tenían afectación sistémica, incluida

microaneurismas de la arteria renal, el grupo AMP/EGPA/AMP Por otro lado, dado que la cPAN y la
colecistitis, mononeuritis múltiple y vasculitis indiferenciado/superpuesto. arteritis linfocítica macular comparten
mesentérica. La duración media del uso de Histopatológicamente, PAN, MPA y EGPA algunas características clínico-patológicas,
minociclina fue de dos años. Puede ocurrir manifiestan vasculitis necrotizante con surge la pregunta de si no son dos
vasculitis tipo PAN, tanto cutánea como degeneración fibrinoide acompañada de entidades diferentes (55).
sistémica, en asociación con el uso de infiltración de células inflamatorias a través La terapia biológica dirigida con depleción de
minociclina. Sin embargo, estos pacientes de todas las capas de la arteria. Además, en células B en vasculitis ANCA (56), bloqueo de
tenían serologías ANCA atípicas y pruebas de EGPA y MPA están implicadas arterias más IL6r en arteritis de células gigantes (57) y
hepatitis B negativas (47). pequeñas, de menos de 500 micrones de bloqueo de IL5 en EGPA (58) ha demostrado
diámetro. En la práctica clínica, a veces valor demostrado en ensayos clínicos y se
Presentaciones superpuestas con vasculitis resulta difícil acceder a muestras histológicas está trasladando a la clínica con beneficio
ANCA: EGPA-PAN y MPA-PAN Actualmente, las adecuadas para el diagnóstico. Las directo para los pacientes. . Aunque ha
pruebas ANCA para Proteinasa 3-ANCA y características superpuestas de EGPA y PAN habido informes anecdóticos de éxito con
Mieloperoxidasa-ANCA son un paso clave en el se propusieron como un nuevo síndrome en productos biológicos en la PAN, no se han
diagnóstico diferencial de pacientes con 1986 (51). Por lo tanto, se debe tener en realizado ensayos controlados aleatorios y
sospecha de vasculitis (48). Sin embargo, los cuenta una superposición fenotípica entre los pacientes están perdiendo la oportunidad
pacientes con AAV ANCA negativo pueden tener PAN y MPA y entre PAN y EGPA. de mejorar el control y los resultados de la
ANCA que no pueden detectarse con los enfermedad. La combinación de estos
métodos actuales o pueden tener ANCA de ¿Qué hacer a continuación en el PAN? estudios con un fenotipado profundo podría
especificidad aún no descubierta, o pueden Todavía quedan muchas preguntas sin definir subconjuntos de pacientes según su
estar ocurriendo mecanismos patogénicos que respuesta. ¿Existe algún impacto de la etnia y respuesta clínica y brindar información sobre
no involucran a ANCA en absoluto. Algunos el área geográfica en el PAN? ¿Existen la patogénesis. Cada vez se descubren más
pacientes con características clínicas y grupos de PAN definidos por características los factores de riesgo genéticos en el
patológicas de enfermedad asociada a ANCA genéticas o fenotípicas? ¿O existen desarrollo de diversas vasculitis. El papel
que se determinó que eran ANCA negativos enfermedades claramente diferentes? Es central de la autoinmunidad en la vasculitis
mediante ensayos clínicos convencionales necesario comprender e identificar mejor asociada a ANCA ha sido confirmado por la
reaccionaron con un epítopo de MPO específico dichos subgrupos del PAN. asociación con polimorfismos HLA;
cuando se utilizó un método de escisión de Aunque la PAN es rara, estudios Curiosamente, los tres subtipos principales
epítopo altamente sensible; Se impidió que este multicéntricos bien diseñados podrían de AAV están asociados con distintas
epítopo reaccionara con ANCA IgG en suero identificar las características clínicas que variantes de HLA,es decir,GPA con HLA-DP1,
debido a la unión competitiva de un fragmento definen posibles subfenotipos. Como primer poliangeítis microscópica con HLA-DQ y
de ceruloplasmina, que es un inhibidor natural paso para esta colaboración, recopilamos las EGPA con HLA-DRB4 (59). Un estudio de
de la MPO (49). características demográficas y clínicas de los asociación de todo el genoma del VHC y la
pacientes con PAN del Reino Unido y Turquía vasculitis relacionada con crioglobulinas
Aunque EGPA se caracteriza por eosinofilia e y comparamos estos parámetros (52). Los identificó asociaciones con vasculitis
infiltración tisular de eosinófilos, existen pacientes turcos con PAN eran 10 años más relacionada con crioglobulinas identificadas
características superpuestas con GPA y MPA, jóvenes al inicio de la enfermedad y tenían por SNP cerca de los genes NOTCH4 y MHC
particularmente en la minoría de pacientes con más enfermedades monogénicas. En la Clase II (60). En la arteritis de Takayasu, se
EGPA que son ANCA positivos. La EGPA ANCA cohorte turca, la presencia de factores identificaron loci de susceptibilidad genética
negativa puede tener características de genéticos que predisponen a la inflamación con un nivel de importancia en todo el
afectación de arterias de tamaño mediano, podría haber sido eficaz en el inicio más genoma en IL6 (rs2069837) y un locus
indistinguibles de la PAN. De hecho, se ha joven debido a la carga genética relevante intergénico en el cromosoma 21q22
informado que varios pacientes manifiestan (53). Se estableció una red de próximos (rs2836878) (61). En estudios de asociación
vasculitis sistémica pero no tienen pasos para la identificación de subgrupos y de todo el genoma (GWAS) del síndrome de
características que coloquen al trastorno estudios genéticos en el PAN. Kawasaki, se identificaron nuevos genes de
definitivamente en una sola categoría o cuyas El uso de modalidades más nuevas y diferentes susceptibilidad asociados con la formación
manifestaciones se superpongan a varios de los podría resaltar las diferencias/similitudes de los de aneurismas de las arterias coronarias (62).
síndromes distintos y bien definidos.p.ejPAN o subgrupos. Las evaluaciones histopatológicas El estudio de la genética de la PAN está
EGPA o MPA (50, 51). Aunque los Criterios de podrían ser útiles no sólo para el diagnóstico limitado por su rareza, el pequeño número
clasificación de PAN del ACR de 1990 no incluían diferencial sino también para el abordaje de casos familiares y la complejidad de los
la prueba ANCA o MPA como categoría de terapéutico. Masudaet al.estudiaron 19 fenotipos de la enfermedad. Se requerirá un
diagnóstico, se observaron subconjuntos de pacientes a los que se les había practicado esfuerzo de colaboración multinacional para
PAN (12). Un grupo de pacientes con neuropatía autopsia con diagnóstico de PAN cutánea (54). realizar un estudio GWAS en PAN.
y pérdida de peso >6,5 kg, arteriografía y El grupo PAN cutáneo mostró expresiones altas
biopsia de arteria negativas es uno de esos de metaloproteinasa-1 y TNF-α de matriz y una Conclusión
grupos y podría estar en expresión disminuida de smoothelina en la La terminología de peri/poliarteritis
pared vascular. en el nodosa y el paciente correspondiente.

Los grupos han cambiado en los últimos dos tis B antígeno/anticuerpo complejos inmunes para la fiebre mediterránea familiar.Nat Genet
en la patogénesis de las manifestaciones 1997; 17: 25-31.
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otras afecciones inflamatorias requieren una Opción y validación de una metodología de 33. DAOUD MS, HUTTON KP, GIBSON LE:
explicación más detallada. Como se observa en consenso para la clasificación de las Periarteritis nudosa cutánea: estudio
vasculitis y poliarteritis nodosa asociadas a clínico-patológico de 79 casos.Br J
otras vasculitis, es hora de concentrarse en los
ANCA para estudios epidemiológicos.Ann Dermatol1997; 136: 706-13.
subfenotipos de PAN. Una mejor identificación Rheum Dis2007; 66: 222-7. 34. ALIBAZ-ONER F, KOSTER MJ, CROWSON CS
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Poliarteritis nudosa: lecciones de 25 años de experiencia
SE Sönmez1,2, B. Armağan2,3, G. Ayán4, K. Barut5, ED Batu1,2,
A.Erden2,3, S. Uğurlu6, Y. Bilginer1,2, Ö. Kasapçopur5, Ö. Karadağ2,3,
SA Bilgen2,3, H. Özdoğan6, S. Özen1,2
Departamento de Reumatología Pediátrica,

1 ABSTRACTO Introducción
Facultad de Medicina de la Universidad Hacettepe, Objetivo.La poliarteritis nudosa es una La poliarteritis nudosa (PAN) es una arteritis
Ankara, Turquía;
vasculitis necrotizante de vasos necrosante que afecta a vasos de mediano y
2Centro de Vasculitis de la Universidad Hacettepe,
predominantemente de tamaño mediano. El pequeño calibre sin presencia de afectación
Ankara, Turquía;
presente estudio tuvo como objetivo resumir las de capilares, vénulas o arteriolas ni
3División de Reumatología, Departamento de
Medicina Interna, Facultad de Medicina de la características de los pacientes con PAN y glomerulonefritis, con falta de positividad de
Universidad Hacettepe, Ankara, Turquía; también analizar la tendencia de disminución de anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos
4Departamento de Medicina Interna, la frecuencia de PAN en los últimos 25 años. (ANCA) (1, 2). La piel, los sistemas
5Departamento de Reumatología Pediátrica, Métodos.Se incluyeron pacientes con PAN musculoesquelético y gastrointestinal son
División de Reumatología, Departamento de
6
seguidos entre 1990 y 2015. Los datos los sitios afectados con mayor frecuencia; sin
Medicina Interna, Facultad de Medicina de
demográficos, los hallazgos clínicos y los embargo, la PAN podría involucrar a todos
Cerrahpasa, Universidad de Estambul,
Estambul, Turquía.
resultados se evaluaron los sistemas (3, 4). La incidencia anual
retrospectivamente. estimada de PAN es de 2,0 a 9,0/millón en
Hafize Emine Sönmez, MD
Berkan Armağan, MD Resultados.Se inscribieron en el estudio 133 adultos, pero los estudios epidemiológicos
Gizem Ayan, MD pacientes, incluidos 66 niños. Entre 133 en la infancia son escasos (5). La PAN
Kenan Barut, MD pacientes, 86 (64,7%) tenían fiebre, 108 comprende el 9% de todas las vasculitis
Ezgi Deniz Batu, MD (81,2%) tenían afectación de la piel, 54 infantiles y es la vasculitis primaria más
Abdulsamet Erden, MD (40,6%) tenían afectación renal, 43 (32,3%) común después de la vasculitis por IgA/
Serdal Uğurlu, MD tenían afectación neurológica, 32 (24,1%) púrpura de Schönlein-Henoch (IgAV/HSP) y la
Yelda Bilginer, MD
tenían afectación gastrointestinal, 10 ( El enfermedad de Kawasaki en Turquía (6). La
Özgür Kasapçopur, MD
Ömer Karadağ, MD 7,5%) tuvo afectación cardíaca, 6 (4,5%) tuvo edad de aparición de la enfermedad es entre
Sule Apras Bilgen, MD afectación pulmonar. La mediana (mínimo- los 25 y los 50 años en los adultos, mientras
Huri Özdoğan, MD máximo) del recuento de leucocitos, la que en los niños ronda los 9 y 10 años (3, 7).
Seza Özen, MD velocidad de sedimentación globular y los Además, las manifestaciones clínicas y los
Dirija la correspondencia a: niveles de proteína Creactiva en el momento resultados también pueden variar entre
Prof. Seza Ozen, del diagnóstico fueron 10.400 (6.100-32.000)/ niños y adultos. Estudios anteriores han
Departamento de Pediatría, mm3, 58 (2-132) mm/h y 5,22 (0-46) mg/dL, confirmado que la PAN infantil tuvo mejores
División de Reumatología,
respectivamente. Todos los pacientes fueron resultados que los adultos (3, 7).
Facultad de Medicina de la Universidad Hacettepe,
ANCA negativos. Se analizó la serología de Aunque los primeros casos de PAN se
Ankara 06100, Turquía.
Correo electrónico: [email protected]
hepatitis en 121 pacientes y resultó positiva describieron a mediados del siglo XIX, la
en 13 de ellos. Se detectaron mutaciones en clasificación de la enfermedad ha evolucionado
Recibido el 13 de septiembre de 2018; aceptado en
forma revisada el 8 de octubre de 2018. MEFV entre 65 pacientes, 24 de ellos tenían a lo largo de los años. En 2012, la definición de
mutaciones en al menos un alelo. Se realizó vasculitis se actualizó en la Conferencia de
Clin Exp Rheumatol 2019; 37 (Suplemento 117):
S52-S56. biopsia en 109 pacientes y angiografía en 92 Consenso de Chapel Hill (CHCC) con los avances
pacientes. El número de pacientes con PAN sustanciales en nuestra comprensión de la
© Derechos de autorClínico y
Reumatología Experimental2019. disminuyó significativamente después de patogénesis de la vasculitis (1). En CHCC 2012,
2010. 9 pacientes fueron recategorizados se agregó la negatividad ANCA a la definición de
Palabras clave:poliarteritis nudosa, como DADA2 después de 2014 y ningún PAN, que es una característica valiosa para
reumatología pediátrica, vasculitis paciente fue diagnosticado con FMF+PAN distinguir la PAN de la poliangeítis microscópica
después de 2008. Conclusiones.Nuestros (MPA). Además, la PAN relacionada con la
resultados sugieren una disminución del hepatitis B está claramente separada de la PAN
PAN en nuestro país que puede deberse a la y se clasifica como “vasculitis asociada con la
mejora de la atención sanitaria y a la etiología probable” (2, 8). En 2014, una
disección de enfermedades que imitan. enfermedad monogénica causada porCECR1
Otros estudios prospectivos con un (síndrome del ojo de gato, región cromosómica
seguimiento prolongado podrían ayudarnos candidata 1), mutaciones genéticas, deficiencia
a comprender mejor las características de la de adenosina desaminasa 2 (DADA2),
Intereses en conflicto: ninguno declarado. enfermedad.

Poliarteritis nudosa / HE Sönmez et al.
Se describió que podría conducir a vasculitis fiebre o serositis actual, 2) presencia de ment, 32 (24,1%) tuvieron compromiso
que simula PAN (9, 10). Se acepta que estos reactantes de fase aguda elevados a pesar gastrointestinal, 14 (10,5%) tuvieron
pacientes ahora deberían clasificarse en la del tratamiento adecuado, 3) presencia de compromiso testicular, 10 (7,5%) tuvieron
categoría de “vasculitis asociada a etiología recaída. compromiso cardíaco y 6 (4,5%) tuvieron
probable” y no como PAN (2). Anteriormente También analizamos la distribución de los compromiso pulmonar.
se ha descrito una mayor frecuencia de PAN pacientes según años. La evaluación de laboratorio mostró que la
entre pacientes con FMF (11-13). Nuestra El estudio fue aprobado por el comité de ética mediana (mínimo-máximo) del recuento de
observación común sugiere que la frecuencia de la Universidad Hacettepe. (14 de junio de leucocitos, la velocidad de sedimentación
de PAN en pacientes con FMF ha disminuido. 2016; GO 16/386-23). Todos estos archivos de globular y los niveles de PCR en el momento del
Con todos estos cambios, las características y pacientes fueron evaluados retrospectivamente diagnóstico eran 10.400 (6.100-32.000)/mm3, 58
frecuencia del PAN podrían haber cambiado y todos los pacientes fueron anónimos. Cuando (2-132) mm/h y 5,22 (0-46) mg/dl,
a lo largo de los años. los pacientes ingresaron al hospital, los padres respectivamente. Se realizaron pruebas de
dieron un consentimiento general aprobando el ANCA a 130 pacientes y todos resultaron
En este estudio, nuestro objetivo fue informar las uso anónimo de los datos con fines académicos. negativos. Sólo se pudieron obtener resultados
características de los pacientes con PAN, hacer una serológicos de hepatitis en 121 pacientes, de los
comparación entre pacientes con PAN pediátricos y cuales 13 (10,7%) tuvieron resultados positivos
adultos y analizar la frecuencia de PAN en los Análisis estadístico para el antígeno de superficie de la hepatitis B
últimos 25 años en Turquía. Los análisis estadísticos se realizaron (HBsAg). Todos ellos nacieron antes del año
utilizando el software SPSS v. 21. Las 2000.MEFV El análisis de mutaciones se realizó
Pacientes y métodos. variables se investigaron utilizando métodos en 65 pacientes, y 24 de ellos tenían mutaciones
Población de estudio visuales (histograma, gráficos de en al menos un alelo.
En el estudio se inscribieron dos centros de probabilidad) y analíticos (prueba de 109 pacientes tuvieron resultados de biopsia y
Turquía (la Universidad de Hacettepe y la Kolmogorov-Smirnov/Shapiro-Wilk) para 92 pacientes tuvieron resultados de angiografía
Facultad de Medicina Cerrahpaşa de la determinar si se distribuyen normalmente o por tomografía computarizada. Los hallazgos
Universidad de Estambul). Se incluyeron en el no. Los análisis descriptivos se presentaron angiográficos fueron los siguientes: 69
estudio pacientes con PAN que fueron seguidos utilizando proporciones, medianas y valores pacientes tenían microaneurisma de la arteria
entre 1990 y 2015. Los datos demográficos, las mínimos y máximos, según correspondiera. renal, 17 pacientes tenían microaneurisma de la
manifestaciones clínicas, los hallazgos de Las diferencias en proporciones entre arteria hepática, 3 pacientes tenían aneurisma
laboratorio, radiológicos, histopatológicos, el grupos se evaluaron mediante la prueba de en la arteria esplénica, 3 pacientes tenían
tratamiento y los resultados se documentaron Chi-cuadrado o la prueba exacta de Fisher y aneurismas en las ramas de la arteria
retrospectivamente a partir de las historias la prueba U de Mann-Whitney, cuando mesentérica superior, 3 pacientes tenían
clínicas de los pacientes. correspondía. Apag-Se consideró que un oclusión en la arteria mesentérica superior
Los pacientes pediátricos se clasificaron valor inferior a 0,05 mostraba un resultado (SMA). ), 2 pacientes tenían aneurismas en el
como PAN según los criterios de estadísticamente significativo. tronco celíaco, 2 pacientes tenían hematoma
clasificación de PAN infantil de la Liga subcapsular renal y 1 paciente tenía infarto
Europea Contra el Reumatismo (EULAR)/ Resultados esplénico. Se obtuvieron muestras de biopsia de
Sociedad Europea de Reumatología Se incluyó en el estudio a un total de 133 riñones en 9 pacientes, de piel en 94 pacientes y
Pediátrica/Organización Internacional de pacientes, de los cuales 66 (49,6%) eran de músculo en 6 pacientes. Las biopsias
Ensayos de Reumatología Pediátrica niños. 78 pacientes (58,6%) eran de la revelaron vasculitis necrotizante en vasos de
(PRINTO) (4, 14). Los pacientes adultos Universidad Hacettepe y 55 pacientes (41,4%) mediano calibre en todos estos pacientes,
fueron clasificados con PAN según los eran de la Facultad de Medicina Cerrahpaşa detectándose además paniculitis en 5 de ellos.
criterios del American College of de la Universidad de Estambul. La No hubo depósito inmunológico en las biopsias
Rheumatology (ACR) (15). proporción entre hombres y mujeres fue de renales.
La puntuación de actividad de vasculitis 1,4. La edad mediana (mínima-máxima) de La mediana (mínimo-máximo) de PVAS fue de 11
pediátrica (PVAS) (16) y la puntuación de inicio de los síntomas y diagnóstico fue de 16 (2-18) en el grupo de pacientes pediátricos, y la
actividad de vasculitis de Birmingham (BVAS) v. (2-75) y 17 (3-75) años, respectivamente. La mediana de BVAS fue de 4 (2-37) en el grupo de
3 (http://www.vasculitis.org/images/documents/ mediana (mínimo-máximo) de retraso pacientes adultos en el momento del
bvas%203.0.pdf) se calcularon diagnóstico fue de 4 (0-144) meses. La diagnóstico.
retrospectivamente para evaluar la actividad de duración media (mínima máxima) del Todos los pacientes utilizaron corticosteroides
la enfermedad. (17). seguimiento fue de 13 (2-27) años. Entre 133 para la terapia de inducción, 62 (46,7%)
MEFV (fiebre mediterránea)análisis de pacientes, 86 (64,7%) tenían fiebre, 79 pacientes también recibieron ciclofosfamida. 20
variantes genéticas yCECR1El gen se (59,4%) mialgia y 65 (48,9%) tenían pérdida de estos pacientes recibieron ciclofosfamida por
realizó con secuenciación de Sanger en de peso como síntomas constitucionales; y vía oral, mientras que 42 recibieron
Departamentos de Biología Médica.MEFV 108 pacientes (81,2%) tuvieron afectación ciclofosfamida por vía intravenosa (IV). 32 (24%)
El análisis de mutaciones se realizó en cutánea, 54 (40,6%) tuvieron afectación recibieron azatioprina y 39 (29,3%) pacientes
pacientes que tenían al menos uno de los renal, 43 (32,3%) tuvieron afectación recibieron micofenolato de mofetilo (MMF) para
siguientes hallazgos; 1) historia de re- neurológica. la inducción de la remisión. 89 (66,9%)

los pacientes fueron tratados con Cuadro I.Características de los pacientes pediátricos y adultos con poliarteritis nodosa (PAN).
azatioprina, 29 (21,9%) pacientes usaron
Características, n (%) Pacientes Pediátrico Pacientes adultos pag-valor
metotrexato, 13 (9,7%) pacientes usaron (n=133) pacientes (n=66) (n=67)
MMF y 2 (1,5%) pacientes usaron fármaco
antifactor de necrosis tumoral (anti-TNF) Género, femenino 55 (41,4) 35 (53) 20 (29,8) 0,07
como terapia de mantenimiento. 10 (7,5%)
Fiebre 86 (64,7) 50 (75,7) 36 (53,7) 0,06
Mialgia 79 (59,4) 48 (72,7) 31 (46,2) 0,01
pacientes recibieron aspirina o dipiridamol y dolor abdominal 65 (48,9) 40 (60,6) 25 (37,3) 0,05
36 (27%) pacientes fueron tratados con Pérdida de peso 56 (42,1) 20 (30,3) 36 (53,7) 0,06
colchicina además del tratamiento primario. Artralgia 87 (65,4) 48 (72,7) 39 (58,2) 0,06
Artritis 23 (17,3) 11 (16,6) 12 (17,9) 0,58
A 54 (40,6%) se les administraron fármacos
Afectación de la piel 108 (81,2) 63 (95,5) 45 (67,2) <0,001
antihipertensivos (nifedipino, enalapril, El fenómeno de Raynaud 13 (9,8) 3 (4,5) 10 (14,9) 0,04
propranolol). 13 pacientes también fueron livedo reticular 48 (36,1) 36 (54,5) 12 (17,9) <0,001
tratados con agentes antivirales. Hemos paniculitis 23 (17,3) 18 (27,2) 5 (7,5) 0.003
Necrosis 12 (9) 3 (4,5) 9 (13,5) 0,069
llegado a 102 de estos pacientes para una
Autoamputación 2 (1,5) 0 (0) 2 (2,9) 0,49
evaluación final. Entre ellos, 6 (5,9%) soldado americanoaenredo 32 (24,1) 17 (25,7) 15 (22,3) 0,64
pacientes murieron y la causa de la muerte Afectación renal 54 (40,6) 22 (33,3) 32 (47,7) 0,09
fue sepsis en 4 y neumonía en los otros 2. 42 Hipertensión 54 (40,6) 26 (39,3) 28 (41,7) 0,77
Afectación escrotal 14 (10,5) 4 (6) 10 (14,9) 0,09
pacientes (41,1%) experimentaron una
Compromiso cardiaco 10 (7,5) 8 (12) 2 (2,9) 0,04
recaída en una mediana de 13 (12-36) meses Afectación pulmonar 6 (4,5) 4 (6) 2 (2,9) 0,4
después de la remisión. Todos ellos tuvieron Afectación neurológica 43 (32,3) 14 (21,2) 29 (43,2) 0.007
al menos un episodio de recaída después de WBCa, x103/mm3 10400 11800 9850 0,02
(4200-32000) (4300-32000) (4200-21800)
la terapia de inducción de la remisión. Todos
PLTa, x103/mm3 365000 456000 300000 <0,001
recibieron metilprednisolona en pulsos (259000-726000 (259000-696000) (268000-726000)
durante tres días consecutivos. Entre estos PCRa, mg/dl 5,22 (0-46) 4,6 (0,1-46) 5,8 (2-29,8) 0,88
42 pacientes, 28 (66,7%) estaban tomando
ESRa, mm/h 58 (2-132) 65 (10-132) 56 (2-125) 0,03
salida 6 (4,5) 0 (0) 6 (8,9) 0.007
metotrexato y 14 (33,3%) estaban tomando
azatioprina. Los tratamientos se cambiaron a PCR: proteína C reactiva; VSG: velocidad de sedimentación globular; GI: gastrointestinal; PLT: plaquetas;
a
MMF en 27 pacientes y fármaco anti-TNF en WBC: glóbulo blanco.
11 pacientes y ciclofosfamida intravenosa en

4 pacientes. Volvimiento. La mialgia y la afectación cutánea PAN sistémica, incluidos 69 pacientes. Los
Las diferencias entre pacientes pediátricos y fueron más frecuentes en los niños, mientras hallazgos clínicos más comunes fueron los
adultos se resumieron en la Tabla I. Las que la afectación neurológica fue más frecuente siguientes; fiebre (87%), mialgia (83%),
principales diferencias clínicas significativas en los adultos. La base de datos del Grupo de afectación de la piel (88%), hallazgos
entre pacientes pediátricos y adultos fueron Estudio de Vasculitis Francés ha revisado las gastrointestinales 41% e hipertensión 16%
las siguientes; mialgia (pag=0,01) y características de 348 pacientes adultos con (3). Nuestro grupo comparó
afectación de la piel (pag<0,001) fueron más PAN (225 PAN y 123 HBV-PAN). En este estudio, recientemente las diferencias entre
comunes en niños, mientras que la los hallazgos más frecuentes fueron síntomas pacientes adultos y pediátricos y encontró
afectación neurológica fue más frecuente en constitucionales (93,1%), hallazgos neurológicos que la artralgia/artritis y la afectación de
adultos (pag=0,007). El número de pacientes (79%), manifestaciones urológicas y renales la piel eran más comunes en los niños,
con PAN disminuyó significativamente (50,6%), afectación cutánea (49,7%) y síntomas mientras que la afectación renal y
después de 2010 (Fig. 1). gastrointestinales (37,9%) similares a nuestros neurológica era más frecuente en los
resultados excepto para hallazgos urológicos pacientes adultos (19). Del mismo modo,
Discusión (18). En el estudio multicéntrico más grande que hemos observado que las mialgias y la
El estudio presentado ha intentado analizar la incluyó a 110 niños, los hallazgos más comunes afectación cutánea eran más frecuentes
epidemiología del PAN según décadas. Nuestros fueron las características constitucionales de en niños, mientras que la afectación
resultados sugieren una disminución PAN (86,4%), seguidas de la afectación de la piel neurológica era más frecuente en adultos.
significativa en la frecuencia de PAN, en el 74,5%, la mialgia en el 33,6% y los Estudios anteriores sugirieron que la PAN tuvo
especialmente en los últimos 5 años. Los dos síntomas gastrointestinales en el 17,3% (7). Sin una mejor evolución entre los niños en
centros que aportaron los datos de los embargo, este estudio incluyó tanto a los comparación con los pacientes adultos (3, 7). La
pacientes se han mantenido como los pacientes sistémicos (63 pacientes) como a los tasa de mortalidad se informó entre 1% y 4% en
principales centros de referencia de estos cutáneos (33 pacientes) y también a los niños (3, 7), mientras que en pacientes adultos
pacientes en el país a lo largo de estos años. pacientes asociados con la hepatitis B (5 con PAN fue entre 14,5% y 24,6% (18, 20-22). En
Entre los pacientes con PAN presentados, los pacientes) y la poliangeítis microscópica (9 el presente estudio, 6 (5,9%) pacientes
hallazgos más comunes fueron síntomas pacientes). Recientemente Eleftheriouet al.han fallecieron y la causa de la muerte estuvo
constitucionales, afectación de la piel, reportado la cohorte pediátrica más grande de relacionada con infecciones. Toda la mortalidad
afectación renal, afectación neurológica e relacionada con la infección ocurrió antes de
insuficiencia gastrointestinal. 2005. Todos los pacientes eran adultos y hubo

Figura 1.Distribución de los pacientes con poliarteritis nodosa (PAN) por años.
en todos ellos una importante afectación la clasificación CHCC 2012 y ahora se sabe La inflamación continua que afecta al sistema
orgánica. Según el registro del grupo de estudio que es una enfermedad de complejos inmunológico innato probablemente
francés de vasculitis, la incidencia de inmunes (2). desencadena vasculitis necrotizante en
mortalidad, incluida la mortalidad relacionada Dos grupos independientes describieron una pacientes con FMF. llevando severoMEFV
con infecciones, disminuyó a lo largo de los nueva enfermedad monogénica llamada DADA2 Mutaciones como M694V también pueden ser
años entre los pacientes con PAN, en 2014 (9, 10). DADA2 es una enfermedad de un factor predisponente para PAN, y
especialmente después de 2010 (23). Falciniet al. herencia autosómica recesiva, causada por nuevamente un estudio realizado en Turquía
(24) han demostrado un peor resultado entre mutaciones de pérdida de función en elCECR1 informó que el 38% de los niños turcos con PAN
los pacientes pediátricos con PAN con gen, lo que lleva a vasculitis necrotizante que portaban al menos un mutante.MEFValelo (25).
afectación renal y neurológica. Sin embargo, en afecta a arterias de tamaño mediano parecidas En el estudio presentado,MEFV El análisis de
el presente estudio, los pacientes pediátricos a la PAN (9, 10). Hasta ahora se han informado mutaciones se realizó en 65 pacientes, y 24 de
tuvieron menos afectación neurológica en más de 100 pacientes con DADA2 y la mayoría ellos tenían mutaciones en al menos un alelo.
comparación con los adultos. de estos pacientes tenían vasculitis similar a Todos los pacientes con PAN y FMF fueron
En los últimos años, la definición de PAN ha PAN, la mayoría con una respuesta diagnosticados antes del año 2006. Esto
evolucionado y se ha convertido en un trastorno insatisfactoria al tratamiento convencional o coincide con el periodo en el que tuvimos un
más raro con la disminución de la prevalencia antecedentes familiares de PAN o eran mejor control de la enfermedad con un
de la infección por hepatitis B, la definición de descendientes de matrimonio consanguíneo. En diagnóstico más temprano y el uso de anakinra
DADA2 y un control eficaz de la inflamación en nuestra serie, 24 pacientes que habían sido (26-28). En Turquía, se introdujeron fármacos
pacientes con FMF. El principal factor ambiental diagnosticados de PAN y seguidos como tales anti-interleucina 1 para el tratamiento de la FMF
asociado con la vasculitis tipo PAN es la han sido cribados para esta mutación por después de 2008, lo que ayudó a tener un mejor
infección por hepatitis B. Sin embargo, debido a antecedentes familiares o presencia de ictus o control de la inflamación crónica y a reducir el
las prácticas generalizadas de vacunación, la resistencia al tratamiento: 9 de ellos tenían riesgo de amiloidosis (29). Un mejor control de
PAN relacionada con la hepatitis B ya no existe DADA2. Por lo tanto, esto puede estar la inflamación subclínica puede haber
en los niños. En nuestro país, la vacunación contribuyendo a la disminución de la frecuencia provocado una disminución en la frecuencia de
contra la hepatitis B se incluyó en el programa del PAN, especialmente después de 2014. vasculitis en estos pacientes. Un inconveniente
nacional de vacunación después del año 2000. de este estudio es que no se realizó a nivel
En el presente estudio, 13 pacientes fueron Las enfermedades reumáticas como la vasculitis nacional, sino que se limitó a los dos principales
infectados por la hepatitis B, todos nacidos son más comunes en pacientes con FMF en centros de referencia de Turquía.
antes del año 2000. Con la mejora del comparación con la población normal. Un
conocimiento sobre la patogénesis, la PAN estudio nacional realizado en Turquía, que En conclusión, nuestros resultados sugieren una
relacionada con la infección ha clasificado como incluyó a casi 3.000 pacientes con FMF, ha disminución del PAN en nuestro país, lo que puede
“vasculitis relacionada con una posible etiología” demostrado una mayor frecuencia de PAN en deberse a una mejora de la asistencia sanitaria y a
en estos pacientes (casi el 0,9%) (12). Un la disección de enfermedades simuladas.

Arch Dermatol Res (2009) 301:117–121
DOI 10.1007/s00403-008-0898-2
REVISAR
Poliarteritis nudosa cutánea: revisando su deW.criterios de

nición y diagnóstico
Tomoyuki Nakamura · Nobuo Kanazawa · Takaharu Ikeda · Yuki Yamamoto ·

Kimimasa Nakabayashi · Shoichi Ozaki · Fukumi Furukawa
Recibido: 11 de agosto de 2008 / Aceptado: 24 de agosto de 2008 / Publicado en línea: 19 de septiembre de 2008
-Springer-Verlag 2008
AbstractoLa poliarteritis nudosa (NP) es una enfermedad del y manifestaciones histopatológicas, con el fin de reeditarW.definir la
colágeno clásica con mal pronóstico que demuestra vasculitis entidad clínica de la NPC y proponer criterios diagnósticos
necrotizante sistémica de arterias pequeñas y medianas. Se adecuados para la NPC y la NP. Según la descripción del CPN en el
observan síntomas cutáneos en 25 a 60% de los pacientes con NP. Libro de texto de dermatología de Rook, recopilamos 22 casos con
Por otro lado, la poliarteritis nudosa cutánea (CPN) se designa para pruebas histopatológicas apropiadas.W.conclusiones. De los 22
la forma cutánea limitada de NP y demuestra un pronóstico casos, ninguno progresó a NP o muerte durante el período de
benigno. Sin embargo, ha habido mucho debate sobre si la CPN seguimiento, el 32% tuvo neuropatía periférica y el 27% mialgia.
puede o no progresar a PN. Aunque las lesiones de NPC se limitan Respecto a los síntomas extracutáneos del NPC, 17 dermatológicos
fundamentalmente a la piel, algunos casos de NPC muestran especialistas en vasculitis sostuvieron la opinión de que el NPC
síntomas extracutáneos como neuropatía periférica y mialgia. puede acompañarse de neuropatía periférica y mialgias, pero estos
Según los criterios de diagnóstico de NP, establecidos por el síntomas se limitan a la misma zona que las lesiones cutáneas. Con
Ministerio de Salud, Trabajo y Bienestar de Japón, una enfermedad base en estos resultados, elaboramos nuevos borradores de
con síntomas tanto cutáneos como al menos un síntoma criterios diagnósticos de NPC y PN. Nuestro estudio muestra la eYLa
extracutáneo con histopatológico apropiadoW.Los hallazgos eficacia de estos criterios y la mayoría de los dermatólogos
pueden diagnosticarse como NP. Lo mismo ocurre según los reconocieron que nuestros nuevos criterios de diagnóstico para
criterios de diagnóstico establecidos por el Colegio Americano de CPN y NP son apropiados en el momento actual. En conclusión, este
Reumatología. Además, no hay especiW.c Criterios diagnósticos de estudio sugiere que la NPC no progresa a NP e introduce nuevos
NPC. En este estudio, se recopilaron retrospectivamente casos de borradores para los criterios diagnósticos de NPC y NP.
NPC de múltiples clínicas japonesas y se analizaron para obtener
información clínica detallada.
Palabras clavePoliarteritis nudosa cutánea ·
Entidad clínica · DeW.nición · Criterios diagnósticos
· Síntomas extracutáneos
T. Nakamura (&) · N. Kanazawa · T. Ikeda ·
Y. Yamamoto · F. Furukawa
Departamento de Dermatología, Facultad de Medicina,
Universidad Médica de Wakayama, Introducción
811-1, Kimiidera, Wakayama 641-0012, Japón Correo
electrónico: [email protected] La poliarteritis nudosa (NP) es una enfermedad del colágeno
clásica de mal pronóstico que muestra vasculitis necrotizante
K. Nakabayashi
Primer Departamento de Medicina Interna, sistémica de arterias de pequeño y mediano calibre. Los
Facultad de Medicina de la Universidad Kyorin, Tokio, Japón síntomas cutáneos se observan en el 25-60% de los pacientes
con NP.5]. Por otro lado, la poliarteritis nudosa cutánea (CPN)
S.Ozaki
se designa para la forma cutánea limitada de NP. La NPC se ha
División de Reumatología y Alergia,
Departamento de Medicina Interna, descrito como una entidad clínica distinta con cursos benignos
Facultad de Medicina de la Universidad St. Marianna, Kanagawa, Japón y crónicos sin afectación sistémica.2,6–9,15].
123
118 Arco Dermatol Res (2009) 301:117–121
Tabla 1 Características clínicas de 22 pacientes con poliarteritis nudosa cutánea.
Paciente Sexo/edad Cutáneo Localización extracutáneo Hacer un seguimiento
No. al inicio manifestaciones manifestaciones (año)

(año)
1 F/56 - - Pierna – 1
2 F/73 - ¥ -¥Pierna Neuropatía periférica 2
3 F/37 - - Pierna – 2
4 F/54 - - Pierna – 1
5 M/54 -- - - Pierna Fiebre, mialgia, artralgia, 1
6 F/55 ¥- ¥-Pierna neuropatía periférica 2
7 M/51 -- - Muslo, antebrazo Mialgia 4
- empeine
8 F/25 -- -- parte inferior de la pierna Artralgia 1

9 F/21 -¥- - tacón Neuropatía periférica 3
¥tacón»suela
- empeine
10 F/34 - ¥ -¥parte inferior de la pierna, muslo Mialgia 2

11 F/77 -- ¥ -¥parte inferior de la pierna – 1.5
- parte inferior de la pierna, muslo
12 M/63 -¥ - parte inferior de la pierna, empeine, espalda ¥ Fiebre, Pérdida de peso, 2.5
parte inferior de la pierna
neuropatía periférica,
Mialgia
13 F/61 -- -- parte inferior de la pierna – 1
14 F/55 -- ¥ -- ¥parte inferior de la pierna, pie Neuropatía periférica 1
15 F/51 - ¥- -¥-parte inferior de la pierna – 1
16 F/22 - - miembro superior, miembro inferior Fiebre, Mialgia 13
17 F/60 -- -- parte inferior de la pierna Fiebre 5
18 F/49 - ¥ -¥parte inferior de la pierna – 9
19 F/53 - - parte inferior de la pierna – 1
20 F/17 -- ¥ -- ¥parte inferior de la pierna Neuropatía periférica 1
21 F/56 --- - parte inferior de la pierna Artralgia 12
- parte inferior de la pierna, antebrazo
- parte inferior de la pierna
22 F/35 - - parte inferior de la pierna, pie, antebrazo, palma neuropatía periférica, 1

Mialgia, artralgia
- Nódulos subcutáneos, - livedo,¥púrpura, - úlceras
Sin embargo, dado que es imposible distinguir las sobre esta última opinión. Según los criterios antes
manifestaciones cutáneas de la NP de las de la NPC, ha habido mencionados, una enfermedad con síntomas tanto cutáneos
mucho debate sobre si la NPC puede o no progresar a NP. como al menos un síntoma extracutáneo con histopatológico
Aunque las lesiones de NPC se limitan fundamentalmente a la apropiado W.Los hallazgos pueden diagnosticarse como NP,
piel, algunos casos de NPC muestran síntomas extracutáneos como incluso si todos los síntomas se concentran en áreas limitadas.
neuropatía periférica, mialgia y artralgia. En estos casos, el Lo mismo ocurre según los criterios diagnósticos establecidos
diagnóstico de NPC se realizó porque los síntomas extracutáneos se por el Colegio Americano de Reumatología [11]. Además, no
limitaban a la misma zona que las lesiones cutáneas y se hay especiW.c Criterios diagnósticos de NPC.
consideraban secundarios al daño cutáneo. Por el contrario, otra Por lo tanto, en este estudio, los casos de NPC, evaluados por
escuela de pensamiento es que una enfermedad se diagnostica especialistas clínicos, se recopilaron retrospectivamente de múltiples
como NP cuando los síntomas extracutáneos acompañan a las clínicas japonesas y se analizaron para detectar manifestaciones clínicas
lesiones cutáneas.3]. Los criterios de diagnóstico de NP, que fueron e histopatológicas detalladas, con el fin de redefinirW.definir la entidad
establecidos por el Ministerio de Salud, Trabajo y Bienestar (HLW) clínica de la NPC y proponer criterios diagnósticos adecuados para la
de Japón, no mencionan la NPC y parecen estar basados NPC y la NP.
123
Arco Dermatol Res (2009) 301:117–121 119
Métodos Tabla 2Manifestaciones clínicas de 22 pacientes con poliarteritis nudosa

cutánea.
Según la descripción del CPN en el Libro de texto de

1. Manifestaciones cutáneas
dermatología de Rook [1], recopilamos 22 casos de NPC vistos
Nódulos subcutáneos 86%
en 6 clínicas dermatológicas japonesas entre 1996 y 2007,
vivir 45%
incluidos 5 casos en nuestra clínica. Todos los casos fueron
Púrpura 45%
revisados retrospectivamente en cuanto a edad, sexo,
Úlceras 23%
manifestaciones cutáneas e histopatológicas, lesiones
2. Localización de cada manifestación cutánea
cutáneas, laboratorio. W.hallazgos y período de seguimiento.
Nódulos subcutáneos
Además, enviamos una serie de cuestionarios sobre
miembro inferior 100%
síntomas extracutáneos con NPC a 17 dermatológicos
miembro superior 16%
especialistas en vasculitis.
vivir
Con base en estos resultados, diseñamos un nuevo borrador de
criterios de diagnóstico para NPC y modificamos los criterios de
diagnóstico actuales para PN para excluir NPC. Además, enviamos una
Antebrazo 10%
serie de cuestionarios sobre nuestros nuevos borradores a los 17 Atrás 10%
dermatológicos especialistas en vasculitis. Púrpura
Úlceras
Resultados miembro inferior 100%

3. Manifestaciones extracutáneas
Se recogieron veintidós casos de NPC en seis clínicas de Japón, Neuropatía periférica 32%
entre ellasW.Ve de nuestra clínica. Los casos antes mencionados Mialgia 27%
estuvieron compuestos por 19 pacientes femeninos y 3 masculinos. Artralgia 18%
La información detallada sobre estos casos se resume en las Tablas. Fiebre 18%
1y2. La edad promedio de inicio para las pacientes femeninas fue Pérdida de peso 5%
de 46,6 años (rango 17 a 77) y de 56,0 años (rango 51 a 63) para los Cualquier 64%
pacientes masculinos. El período medio de seguimiento fue de 3,1
años (rango 1-13). En particular, aunque seis pacientes fueron
seguidos durante más de 3 años, ninguno de los casos progresó a mialgia. Con respecto a la neuropatía periférica y mialgia
NP o muerte durante el período de seguimiento. acompañada de NPC, los 17 dermatólogos especializados en
vasculitis respondieron cuestionarios para sostener la opinión
Aunque se encontraron elevaciones de la proteína C reactiva en 14 de que la NPC puede acompañarse de neuropatía periférica y
pacientes, se encontraron elevaciones marcadas por encima de 3,0 mg/ mialgia, pero estos síntomas se limitan a la misma área que las
dl sólo enW.Cinco pacientes (paciente 12, 13, 14, 17 y 21). Se lesiones cutáneas.
encontraron pruebas positivas de anticuerpos antinucleares en tres Con base en estos resultados, se elaboró un nuevo borrador de los
pacientes con títulos bajos (paciente 5, 18 y 20). Los antígenos de criterios de diagnóstico de la NPC como se muestra en la Tabla3.
superficie de la hepatitis B se probaron en 13 de los 22 pacientes y histopatológico W.Los hallazgos fueron indispensables para excluir otras
siempre fueron negativos. Ninguno de los análisis de sangre para vasculopatías cutáneas. En cuanto a los criterios de diagnóstico de NP,
anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos (ANCA) fue positivo. La se modificaron los establecidos por el Ministerio de HLW de Japón
angiografía visceral se realizó sólo en cuatro pacientes (paciente 10, 11, agregando diVDiagnóstico diferencial de NPC. Los 22 pacientes
12 y 17), y no hubo evidencia de aneurismas en ningún paciente. Para el mencionados anteriormente fueron diagnosticados adecuadamente
tratamiento, el 68% de los pacientes recibieron corticosteroides como NPC utilizando estos criterios. De los 17 dermatológicos
sistémicos (10 a 40 mg de prednisolona oral al día). especialistas en vasculitis, el 88% respondió que nuestro nuevo borrador
En las biopsias de piel, todos los pacientes mostraronW. de criterios diagnósticos para NPC es apropiado y el 82% respondió que
vasculitis necrotizante brinoide en arterias de pequeño y mediano el borrador para NP es apropiado en el momento actual.
tamaño dentro de tejidos dérmicos o subcutáneos profundos sin
afectación visceral. De estos 22 pacientes, el 86% presentó nódulos
subcutáneos, que representaron la manifestación cutánea más Discusión
frecuente, mientras que el 64% presentó manifestaciones
extracutáneas como neuropatía periférica, mialgias, artralgias, El PCN fueW.descrito por primera vez por Lindberg [12] en 1931 como
fiebre y pérdida de peso sin afectación visceral. Especialmente, el vasculitis necrotizante, lesiones cutáneas localizadas que tienen las mismas
32% tenía neuropatía periférica y el 27% tenía manifestaciones clínicas y microscópicas.W.hallazgos como PN, pero
123
120 Arco Dermatol Res (2009) 301:117–121
Tabla 3Un nuevo borrador de criterios diagnósticos para la poliarteritis nudosa eritematoso del lupus eritematoso sistémico y aquellos que
cutánea distinguen la morfea de la esclerosis sistémica.
Otro problema al distinguir la NPC de la NP es cómo se
1. Manifestaciones cutáneas
estiman los síntomas extracutáneos, como neuropatía
Nódulos subcutáneos, Livedo, Púrpura, Úlceras 2.
periférica, mialgia y artralgia. En este estudio, el 64% de los
HistopatológicoW.hallazgos
pacientes con NPC presentaron síntomas extracutáneos sin
Vasculitis necrotizante fibrinoide de arterias pequeñas y medianas 3.
afectación visceral y todos los dermatólogos especializados en
Manifestaciones de exclusión
vasculitis coincidieron en que la NPC puede acompañarse de
(1) Fiebre (=38°C, =2 semanas), Pérdida de peso
neuropatía periférica y mialgias, cuando estos síntomas se
(6 kg o más en 6 meses)
limitan a la misma zona que la piel. lesiones. Por el contrario, la
(2) hipertensión
NP a menudo presenta neuropatía periférica y mialgia en áreas
(3) Insuficiencia renal rápidamente progresiva, infarto renal
no relacionadas con lesiones cutáneas.3].
(4) Hemorragia cerebral, Infarto cerebral
volverincógnitaPara reflejar estos hechos, se diseñó un nuevo borrador de
(5) Infarto de miocardio, Cardiopatía isquémica, Pericarditis,
Insuficiencia cardíaca criterios de diagnóstico para la NPC y se modificaron los criterios de
diagnóstico actuales para la PN para excluir la NPC (Tabla3). Nuestro estudio
(6) Pleuritis
muestra la eYLa validez de estos criterios y la mayoría de los dermatólogos
(7) Hemorragia intestinal, infarto intestinal
reconocieron que nuestros nuevos borradores son apropiados en el momento
(8) Neuropatía periférica fuera de la aVlesión cutánea afectada
actual.
(9) Artralgia (artritis) o mialgia (miositis) fuera de la lesión cutánea
En conclusión, este estudio sugiere que la NPC no progresa
(10) Arteriografía anormal (microaneurisma múltiple,
estenosis y obliteración) a NP e introduce nuevos borradores para los criterios
4. Decisión diagnósticos de NPC y NP.
Tanto las manifestaciones cutáneas como histopatológicas.
Investigamos este estudio como una tarea del Ministerio de
W.hallazgos sin manifestaciones de exclusión HLW de Japón.
Expresiones de gratitudAgradecemos a los siguientes dermatólogos por su

cooperación al brindar información sobre los pacientes con CPN y responder a
nuestros cuestionarios; Hiroyuki Okamoto, MD (Universidad Médica de
Se caracterizan por un curso crónico, benigno y sin afectación
Kansai), Atsushi Utani, MD (Universidad de Kyoto), Yayoi Nagai, MD
sistémica.2,6–9,15]. Daoud et al..,[6] revisó 79 casos de NPC e (Universidad de Gunma), Osamu Yamasaki, MD (Universidad de Okayama),
informó que ninguno progresó a NP. Nuestro estudio también Taisuke Itoh, MD (Facultad de Medicina de la Universidad de Hamamatsu),
mostró que la NPC no progresa a NP. Recientemente, Takatoshi Shimauchi, MD (Universidad de Salud Ocupacional y Ambiental),
Toshiyuki Yamamoto, MD*, Yumiko Furuhata, MD (Universidad Médica de
Kawakami et al..,[10] informaron que se detectaron anticuerpos
Tokio), Ko-Ron Chen, MD (Hospital Central Saiseikai), Tamihiro Kawakami, MD
anti-fosfatidilserina-protrombina (anti-PS/PT) y/o (Escuela de la Universidad St. Marianna) de Medicina), Naoko Ishiguro, MD
anticoagulantes lúpicos (LAC) en todos los pacientes con CPN, (Universidad Médica de Mujeres de Tokio), Setsuya Aiba, MD (Universidad de
pero no en los controles. Estos estudios sugieren fuertemente Tohoku), Kensei Katsuoka, MD (Universidad de Kitasato), Mikio Masuzawa, MD
(Universidad de Kitasato), Seiji Kawana, MD (Escuela de Medicina de Nippon ),
una entidad clínica distinta para la NPC.
Shinichi Sato, MD (Universidad de Nagasaki), Eishin Morita, MD (Universidad
Por otro lado, aunque son raros, algunos casos representan una de Shimane), Seiichi Izaki, MD (Universidad Médica de Saitama). *Actualmente
forma de NP, que inicialmente mostró meras lesiones cutáneas y en el Departamento de la Universidad Médica de Fukushima.
progresó a la forma sistémica después de un largo período de

seguimiento.4,13,14]. Por tanto, se considera necesario el seguimiento
Estafaincógnitatic de declaración de interesesLos autores no tienen ninguna conexión potencial.
cuidadoso a largo plazo de un paciente con NPC. Una posible limitación incógnitatic de interés.
de nuestro estudio es que el período de seguimiento de los pacientes
puede no ser lo suficientemente largo como para decidir si la
enfermedad es realmente NPC o no. Aunque enincógnitaLos cambios Referencias
inflamatorios de las lesiones sistémicas y cutáneas parecen más graves
en estos casos de NP, en comparación con los de la NPC, por lo que es 1. Barham KL, Jorizzo JL, Grattan B, Cox NH (2004) Poliarteritis nudosa
cutánea. En: Tony B, Stephen B, Neil C, Christopher G (eds) Libro de
imposible distinguirlos por el momento. De hecho, es muy importante
texto de dermatología de Rook, 7ª ed. Blackwell Science, Reino
pero es una diYUn desafío de culto para un médico: dar un diagnóstico y
Unido, págs. 49,23–49,24
explicar un pronóstico a un paciente en una etapa temprana de la 2. Borrie P (1972) Poliarteritis nudosa cutánea. Br. J Dermatol
enfermedad. Sería necesario un estudio prospectivo para evaluar la 87:87–95. doi:10.1111/j.1365-2133.1972.tb16181.x
3. Chen KR (2006) Poliarteritis nudosa. En: Miyagawa S (ed) Enfermedades del
posibilidad de que anti-PS/PT y/o LAC sean un marcador diagnóstico
colágeno diagnosticadas por lesiones cutáneas. zen-nihonbyoin shuppan
apropiado para NPC. En este punto, los problemas asociados con la
kai, Tokio, págs. 90–98 (en japonés)
distinción entre NPC y NP son similares a los que surgen al distinguir el 4. Chen KR (1989) Poliarteritis nudosa cutánea: un estudio clínico e
lupus discoide. histológico de 20 casos. J Dermatol 16:429–442
123
Revista de autoinmunidad 48-49 (2014) 84mi89
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Diagnóstico y clasificación de la poliarteritis nudosa.q

José Hernández-Rodríguez, Marco A. Alba, Sergio Prieto-González, María C. Cid*
Unidad de Investigación de Vasculitis, Departamento de Enfermedades Autoinmunes, Hospital Clínic, Universidad de Barcelona, Institut d'Investigacions Biomèdiques August Pi i Sunyer
(IDIBAPS), Barcelona, España
información del artículo abstracto
Historia del artículo: La poliarteritis nudosa (PAN) es una vasculitis necrotizante sistémica que se dirige preferentemente a arterias de tamaño
Recibido el 7 de octubre de 2013 mediano y no se asocia con glomerulonefritis o afectación de vasos pequeños. Los anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos
Aceptado el 13 de noviembre de 2013
suelen ser negativos. La PAN puede ser desencadenada por infecciones virales, en particular por el virus de la hepatitis B, pero
sigue siendo idiopática en la mayoría de los casos. Las manifestaciones clínicas de PAN son multisistémicas. Los nervios
Palabras clave:
periféricos y la piel son los tejidos más frecuentemente afectados. La afectación del tracto gastrointestinal, los riñones, el
corazón y el sistema nervioso central se asocia con una mayor mortalidad. Las anomalías de laboratorio revelan una respuesta
vasculitis
de fase aguda prominente pero no son específicas. Es deseable la confirmación histológica de vasculitis en arterias de tamaño
Clasificación
mediano y, si es posible, se deben obtener biopsias de órganos sintomáticos. Se prefiere la piel o los músculos y los nervios
Tratamiento
debido a su mayor rendimiento diagnóstico y seguridad. Si las biopsias son negativas o no se pueden obtener, la angiografía
visceral puede revelar múltiples microaneurismas que respaldan el diagnóstico de PAN. La política de tratamiento actual
incluye corticosteroides en dosis altas, que se combinan con agentes inmunosupresores cuando se produce afectación de
órganos críticos o complicaciones potencialmente mortales. La ciclofosfamida en pulsos intravenosos en la fase de inducción
de la remisión, que luego se cambia a un inmunosupresor más seguro para el mantenimiento de la remisión, es un enfoque
terapéutico utilizado con frecuencia. Un algoritmo de consenso reciente para la clasificación de PAN ha intentado superar
algunas de las advertencias de los criterios de clasificación del American College of Rheumatology (ACR) de 1990 que han
demostrado ser insatisfactorios, y también ha confirmado la baja prevalencia de PAN en comparación con otras enfermedades
necrotizantes sistémicas. vasculitis. Actualmente está en marcha la cooperación internacional respaldada por la Liga Europea
contra las Enfermedades Reumáticas (EULAR)/ACR para establecer nuevos criterios de diagnóstico/clasificación.
- 2014 Elsevier Ltd. Todos los derechos reservados.
La poliarteritis nudosa (PAN) es una vasculitis necrotizante sistémica La PAN puede ser una enfermedad sistémica o estar confinada a órganos o
primaria que se dirige predominantemente a arterias de tamaño mediano sistemas únicos.[3].
definidas como las arterias viscerales principales y sus ramas.[1,2]. Las
arterias pequeñas también pueden verse afectadas, pero los vasos
pequeños, incluidas las arteriolas, los capilares y las vénulas, se caracterizan 1. Epidemiología
por estar sanos (1). En consecuencia, la glomerulonefritis no forma parte del
espectro de la PAN. Los anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos (ANCA) La PAN se está convirtiendo en una enfermedad rara. La reducción de la
suelen ser negativos. Estas características son útiles para diferenciar la PAN incidencia de PAN puede estar relacionada con la disminución de la infección
de otras vasculitis necrotizantes sistémicas. por VHB lograda mediante la vacunación generalizada.[4]. Además, otras
La PAN puede abarcar un espectro de trastornos. Puede ser idiopático o vasculitis necrotizantes sistémicas (es decir, ANCAmivasculitis asociada,
desencadenado por agentes específicos. El más típico es el virus de la vasculitis crioglobulinémica) se reconocen como entidades distintas debido a
hepatitis B (VHB), aunque ocasionalmente se pueden detectar otros virus. una mayor conciencia y mejores técnicas de diagnóstico. En el pasado, la
vasculitis necrotizante sistémica generalmente se consideraba PAN o
variantes relacionadas. La incidencia anual de PAN oscila actualmente entre
0 y 1,6 casos/millón de habitantes en los países europeos[5,6]y su
qApoyado por el Ministerio de Economía y Competitividad (SAF 11/30073). Marco A Alba prevalencia es de unos 31 casos/millón[7,8]. La PAN afecta a pacientes de
contó con el apoyo del Consejo Nacional de Ciencia y Tecnología (CONACyT), México y de cualquier género, edad u origen étnico. La incidencia máxima se produce en
la Agencia de Gestió d'Ajuts Universitaris i de Recerca (AGAUR) (Generalitat de Catalunya). el quintomi6ta décadas de la vida[5mi8]. Antes de que estuviera disponible
la vacuna contra el VHB, más de un tercio de los adultos con PAN estaban
* Autor correspondiente. Departamento de Enfermedades Autoinmunes, Hospital
Clínic, Villarroel 170, 08036 Barcelona, España. Tel.:þ34 93 2275774; fax:þ34 93 2271707. infectados por el VHB. Actualmente, menos del 5% de los pacientes con PAN
Dirección de correo electrónico:[email protected] (MC Cid). están infectados por el VHB en los países desarrollados.[7].
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http://dx.doi.org/10.1016/j.jaut.2014.01.029
J. Hernández-Rodríguez et al. / Revista de Autoinmunidad 48-49 (2014) 84mi89 85
2. patogenia una amplia constelación de manifestaciones clínicas. Los síntomas pueden

desarrollarse de manera indolente, pero pueden aparecer abruptamente
La PAN se consideró inicialmente como una enfermedad relacionada con complicaciones agudas que ponen en peligro la vida. Las manifestaciones clínicas
complejos inmunes basada en el desarrollo de arteritis necrotizante en modelos se resumen enTabla 1. Estos incluyen manifestaciones constitucionales
animales de lesión mediada por complejos inmunes.[9]. Sin embargo, la inespecíficas como malestar general, pérdida de peso, fiebre, artralgias y mialgias,
glomerulonefritis, una lesión característica mediada por complejos inmunes, no presentes en una alta proporción de pacientes y síntomas derivados de disfunción
está asociada con PAN. Además, el consumo de complemento, común en otras o daño de los órganos diana.[4,6,15].
enfermedades mediadas por complejos inmunes como la vasculitis El sistema nervioso periférico y la piel son los territorios más
crioglobulinémica o el lupus eritematoso sistémico, es inusual. La presencia de frecuentemente afectados[4,15]. La mononeuritis múltiple es la
células dendríticas y la abundancia de CD4.þLos linfocitos en los infiltrados manifestación neurológica más común, aunque también puede ocurrir
inflamatorios vasculares sugieren que las respuestas inmunes mediadas por polineuropatía simétrica. Las características cutáneas incluyen púrpura,
células T específicas de antígeno también pueden desempeñar un papel en la lesiones liveides, nódulos subcutáneos y úlceras necróticas. [4,15]. Con
patogénesis de la inflamación vascular en la PAN. frecuencia se ven afectados el tracto gastrointestinal y los riñones. Las
[10]. A diferencia de otras vasculitis sistémicas que siguen siendo idiopáticas o se manifestaciones gastrointestinales conllevan una notable morbimortalidad.
consideran verdaderamente autoinmunes, la PAN tiene varios desencadenantes [16]. La afectación renal en la PAN consiste en infarto tisular o hematoma,
identificados. El VHB es el desencadenante más común y mejor caracterizado de la generalmente producido por rotura de microaneurismas renales.[15,16]. Los
PAN y el reconocimiento del papel etiopatogénico del VHB en la PAN asociada al infartos renales pueden ser clínicamente silenciosos o producir micro o
VHB tiene importantes implicaciones terapéuticas. El virus de la hepatitis C (VHC), macrohematuria y proteinuria leve a moderada.Figura 1). La PAN no causa
el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), el citomegalovirus y el parvovirus glomerulonefritis. La hipertensión secundaria a afectación de la arteria
B19 también son posibles desencadenantes de las lesiones de PAN en algunos intrarrenal es frecuente[4,6,15]. La función renal generalmente se conserva,
pacientes.[4,11mi14]. pero los infartos renales múltiples o la hipertensión no controlada pueden
disminuir la función renal.[4,15]. La insuficiencia renal es poco común.
3. Manifestaciones clínicas
Curiosamente, la PAN asociada al VHB produce con mayor frecuencia
neuropatía periférica e hipertensión y menos frecuentemente lesiones cutáneas
Debido a la ubicuidad de los vasos sanguíneos, la oclusión o rotura de las
que la PAN idiopática. También tiene una mayor gravedad según lo evaluado por
arterias inflamadas puede producir isquemia tisular o hemorragia en una
la puntuación de actividad de vasculitis de Birmingham (BVAS).[4].
variedad de órganos y sistemas. En consecuencia, el PAN puede generar
4. Características del laboratorio
Tabla 1
Principales manifestaciones clínicas de los pacientes con poliarteritis nudosa.[4,15,16]. No hay anomalías de laboratorio específicas para PAN. La velocidad de
sedimentación globular, la proteína C reactiva y otros reactivos de fase
Frecuencia (%)
aguda suelen estar elevados. Con frecuencia se presentan anemia crónica y
Síntomas sistémicos leucocitosis.[4,15]. Ocasionalmente se puede observar hipereosinofilia pero,
Fiebre 31mi69
cuando está presente, granulomatosis eosinofílica con poliangeítis (Churgmi
Pérdida de peso 16mi69
Mialgias 30mi59 Strauss) (EGPA) debe ser descartada[17]. Las serologías para VHB, VHC y
Artralgias 44mi58 otras infecciones virales crónicas son útiles para diagnosticar PAN asociada a
Afectación cutánea 28mi58 virus con las consiguientes implicaciones terapéuticas.[4,15]. Los ANCA
Nódulos 17
suelen ser negativos y su detección en el contexto de vasculitis necrotizante
vivir 16
Manifestaciones neurológicas 40mi79
apunta fuertemente hacia el diagnóstico de otras vasculitis sistémicas
Mononeuritis múltiple 38mi72 comúnmente asociadas con su presencia, como la poliangeítis microscópica
Neuropatía periférica 74 (PAM), la granulomatosis con poliangeítis (de Wegener) (GPA) o EGPA.[17,18]
sistema nervioso central 2mi28
.
parálisis del nervio craneal <2
Afectación del tracto gastrointestinal 14mi44
dolor abdominal 36mi97
Náuseas/vómitosa 12/38 (32%)
Diarreaa 6/38 (16%)
Hematoquecia/melena 3mi5
hematemesisa 3/38 (8%)
Ulceración esofágicaa 5/38 (13%)
Ulceración gastroduodenala 12/38 (32%)
Ulceración colorrectala 2/38 (5%)
Abdomen quirúrgico/peritonitis 14mi32
Afectación urológica y renal. 8mi66
Hipertensión (inicio reciente) 10mi63
Hematuria 15
Proteinuria 22
Orquitis/epididimitis 2mi18
Manifestaciones oftalmológicasb 3mi44
enfermedad cardiaca 4mi30
Enfermedad del tracto respiratoriodo
Pleuritis 5
a% Remitido a una serie de 38 pacientes con PAN con manifestaciones gastrointestinales.

[16].
bIncluye vasculitis retiniana, desprendimiento de retina y otros hallazgos como
manchas algodonosas.
doEn general, no relacionado con afectación pulmonar sino secundario a enfermedad cardíaca Figura 1.Infartos renales (flechas) en un paciente con poliarteritis nudosa e hipertensión
o renal. (resonancia magnética nuclear).
86 J. Hernández-Rodríguez et al. / Revista de Autoinmunidad 48-49 (2014) 84mi89
5. Histopatología fracasado[20]. La PAN u otras vasculitis necrotizantes también pueden

diagnosticarse inesperadamente en biopsias de la arteria temporal de pacientes
Las lesiones inflamatorias vasculares son característicamente con sospecha clínica de arteritis de células gigantes.[21]. Aunque las arterias
segmentarias y predominan en puntos de ramificación.[2]. Los infiltrados temporales principales pueden verse afectadas, se observa con mayor frecuencia
inflamatorios suelen ser mixtos e incluyen linfocitos, macrófagos y un la afectación de las ramas circundantes. Siempre se debe descartar una vasculitis
número variable de neutrófilos y eosinófilos.[2]. Los granulomas y las células necrotizante sistémica cuando en una biopsia de la arteria temporal se observa
gigantes suelen estar ausentes. La necrosis fibrinoide se observa con inflamación de las ramas de la arteria temporal con una arteria temporal
frecuencia en lesiones activas y los neutrófilos están presentes con mayor preservada.[21].
frecuencia en vasos con necrosis fibrinoide.[2,10]. En etapas posteriores
suele predominar la infiltración de linfocitos y macrófagos y se hace 6.2. Hallazgos de imagen
evidente la neoangiogénesis.[2,10,19](Figura 2). En lesiones avanzadas, la
remodelación vascular conduce al desarrollo de hiperplasia de la íntima y La angiografía visceral se puede realizar en situaciones en las que hay
cambios fibróticos difusos dentro de la pared del vaso.[2,10,19]. La alta sospecha de PAN y no se puede lograr el diagnóstico histológico de
trombosis también puede contribuir a la oclusión vascular. La lesión grave vasculitis, o en pacientes que experimentan predominantemente síntomas
de la pared vascular puede provocar la formación de microaneurismas[2]. que sugieren afectación abdominal, renal o cardíaca. Las lesiones
Los vasos con lesiones necrotizantes agudas suelen coexistir con otros con arteriográficas típicas en la PAN son microaneurismas arteriales saculares o
cambios fibróticos o de cicatrización, que representan diferentes etapas del fusiformes (1mi5 mm de diámetro), que suelen coexistir con lesiones
proceso inflamatorio.[2,10,19]. estenóticas, predominantemente en ramas renales, mesentéricas y de la
arteria hepática (figura 3). Cuando un radiólogo experimentado detecta
6. Diagnóstico y clasificación cambios angiográficos característicos, en el contexto clínico apropiado, se
puede establecer el diagnóstico de PAN, incluso en ausencia de
6.1. Hallazgos de la biopsia confirmación histológica.[15,17,20]. Debe tenerse en cuenta que otras
afecciones además de la PAN, en particular las vasculopatías estructurales,
La PAN es un trastorno multisistémico que produce una variedad de pueden provocar la formación de aneurismas múltiples.[22].
síntomas comunes a otras afecciones (es decir, infección, malignidad). La
demostración histopatológica de inflamación vascular en arterias de tamaño
mediano o pequeño es crucial para sostener el diagnóstico de vasculitis y
6.3. Criterios de definición y clasificación.
excluir otros trastornos. Para lograr el máximo rendimiento diagnóstico, se
deben realizar biopsias en los sitios sintomáticos (p. ej., músculo, nervio
La demostración histopatológica de arteritis necrotizante no es suficiente
sural, piel o testículo). Cuando hay varios órganos involucrados, se prefiere
para clasificar a un paciente en la categoría PAN y se necesitan datos clínicos
el enfoque menos agresivo (es decir, biopsias de piel o músculos). En una
y de laboratorio adicionales. El Colegio Americano de Reumatología (ACR)
gran serie de pacientes con PAN, las biopsias combinadas de músculos y
propuso criterios de clasificación para la PAN en 1990 considerando
nervios en pacientes sintomáticos proporcionaron confirmación histológica
características clínicas, de laboratorio (incluida la detección del VHB),
de vasculitis en el 83%, mientras que las biopsias de músculos aislados
angiográficas e histológicas.[23]. A medida que ha ido avanzando el
demostraron inflamación vascular en el 65%.
conocimiento, se ha hecho evidente que los criterios del ACR tienen
[4]. En los casos en que las biopsias de músculos y nervios se realizan a
importantes limitaciones. Los criterios del ACR no consideraron al AMP como
ciegas, se puede observar vasculitis hasta en un tercio[2,15,20]. En el pasado
una entidad distinta a diferenciar del PAN y no tuvieron en cuenta
se recomendaba la biopsia testicular debido a que los testículos suelen estar
involucrados en los estudios de necropsia. Sin embargo, las biopsias
testiculares a ciegas no tienen un rendimiento diagnóstico adecuado y sólo
deben realizarse cuando los testículos están clínicamente afectados o las
biopsias de otros territorios sintomáticos han sido negativas.[20]. Debido al
posible desarrollo de microaneurismas y la posibilidad de hemorragia, las
biopsias de hígado y riñón controladas por ecografía sólo deben realizarse
cuando se han utilizado otros métodos.
Figura 2.Hallazgos histopatológicos típicos de poliarteritis nodosa: arteria de tejido subcutáneo Figura 3.Angiografía renal que muestra perfusión irregular con estenosis arterial,
con infiltrado inflamatorio mixto en una biopsia de una lesión cutánea livedoide. amputaciones y microaneurismas (flechas) en un paciente con poliarteritis nudosa.
J. Hernández-Rodríguez et al. / Revista de Autoinmunidad 48-49 (2014) 84mi89 87
considerar las pruebas ANCA. En la Conferencia de Consenso de Chapel Hill Actualmente, existe un esfuerzo de colaboración internacional destinado a
de 1994, la AMP se diferenció de la PAN y se definió como una vasculitis de establecer mejores criterios de diagnóstico y clasificación.[26,27].
vasos de tamaño pequeño a mediano que típicamente se presenta con
glomerulonefritis necrotizante y capilaritis pulmonar.[1]. La ausencia de 7. Evolución y pronóstico de la enfermedad
afectación de los capilares pulmonares y glomerulares en la PAN ha sido útil
para distinguir esta entidad de las vasculitis asociadas a ANCA que A diferencia de la MPA o la GPA, que suelen ser enfermedades con múltiples
frecuentemente afectan los capilares pulmonares y los glomérulos. La recaídas, la PAN se ha considerado clásicamente una enfermedad monofásica con
negatividad de ANCA en el PAN ha sido enfatizada en las definiciones de una tasa de recaída inferior al 10%. Sin embargo, estudios recientes han
consenso actualizadas de Chapel Hill de 2012.[1]. demostrado una tasa de recaída más alta que la informada anteriormente y
Varios estudios han demostrado que muchos pacientes que cumplían similar a la observada en pacientes con MPA.[4,6,25,28].
con los criterios de clasificación ACR para PAN, después de ser reevaluados, El pronóstico de la PAN depende de los órganos afectados. El Grupo
no cumplían con la definición de PAN según la Conferencia de Consenso de Francés de Estudio de Vasculitis (FVSG) propuso el Five Factor Score (FFS), un
Chapel Hill.[5,6,17]. Por lo tanto, la incidencia de PAN se ha sobrestimado en índice de pronóstico que considera los siguientes elementos: presencia de
estudios realizados antes de la publicación de la definición de Chapel Hill. enfermedad grave del tracto gastrointestinal (definida como hemorragia,
Los motivos de la redefinición fueron la presencia de glomerulonefritis, perforación, infarto o pancreatitis), afectación renal consistente en
afectación de pequeños vasos, positividad de ANCA, detección de creatinina sérica -1,58 mg/dL o proteinuria (-1 g/día), enfermedad cardíaca
crioglobulinas o infección viral. En consecuencia, muchos pacientes (infarto o insuficiencia cardíaca) y afectación del sistema nervioso central.
previamente diagnosticados con PAN pueden ser recategorizados como con Cuando están presentes, cada uno de ellos recibe una puntuación de 1.[29].
AMP o vasculitis relacionada con infección. La mortalidad a 5 años de los pacientes con PAN con SFF¼0 fue 12%, para
Se ha propuesto un algoritmo de consenso para la clasificación de PAN y otras aquellos con FFS¼1 fue del 26%, y cuando la FFS fue -2 la mortalidad fue del
vasculitis necrotizantes combinando los criterios ACR y Chapel Hill, pruebas ANCA 46%. La supervivencia general a 7 años para la PAN es del 79%[29]. La FFS se
y marcadores sustitutos de inflamación vascular, incluidas pruebas clínicas, de ha revisado recientemente y la edad >65 años también se ha considerado
laboratorio, neurofisiológicas y de imágenes.Figura 4)[17]. Este algoritmo ya ha como un indicador de mal pronóstico.[30].
sido utilizado en un gran estudio epidemiológico que incluye diferentes vasculitis y
ha confirmado definitivamente la baja prevalencia de PAN.[17]. En una encuesta 8. Formularios especiales
de 949 pacientes con vasculitis sistémica, la positividad del VHB, la neuropatía
periférica, las anomalías arteriográficas, así como la ausencia de manifestaciones 8.1. PAN localizado
otorrinolaringológicas, la glomerulonefritis y las crioglobulinas fueron predictivas
del diagnóstico de PAN.[24]. Los criterios de clasificación existentes para vasculitis A diferencia de la PAN sistémica, la PAN localizada está restringida a
sistémica, y particularmente PAN, no son satisfactorios y órganos o sistemas únicos.[3]. La más frecuente es la PAN cutánea.[31]. Los
pacientes con PAN cutánea pueden tener lesiones livedoides, dolorosas
Cumple con EGPA-ACR o Lanham

Granulomatosis eosinofílica
Sí
¿criterios? con poliangitis
No
Cumple con los criterios GPA-ACR o
Definición de GPA-CHCC o
Definición de MPA-CHCC pero con características clínicas típicas.
resultados de GPA o
Sin histología pero con hallazgos clínicos típicos de GPA en Granulomatosis con
Sí
además de PR3 o MPO ANCA * poliangitis
No
Datos clínicos e histológicos de vaso pequeño.

vasculitis sin hallazgos típicos de GPA o
Sin histología. No hay hallazgos típicos de GPA. PR3 o
MPO ANCA + además de la clínica típica
Sí
hallazgos de AMP + Poliangeítis microscópica
No
Cumple con la definición PAN-CHCC o

Sí
Características angiográficas típicas de PAN Poliarteritis nudosa
No
Inclasificable
Figura 4.Algoritmo de consenso propuesto por Watts et al. para la clasificación de EGPA (ChurgmiStrauss), GPA (Wegener), MPA y PAN (adaptado de Ref.[17]). *Los hallazgos típicos de GPA incluyen,
entre otros, evidencia por imágenes de infiltrado pulmonar fijo, nódulos o cavitaciones, estenosis bronquiales, secreción nasal con sangre y formación de costras, ulceración nasal, sinusitis crónica, otitis
media o mastoiditis, masa retroorbitaria, estenosis subglótica o silla de montar. -deformidad de la nariz.þLos hallazgos típicos de la MPA incluyen hemorragia alveolar y hematuria asociada con cilindros
de eritrocitos o 10% de eritrocitos dismórficos o proteinuria.
88 J. Hernández-Rodríguez et al. / Revista de Autoinmunidad 48-49 (2014) 84mi89
nódulos o úlceras necróticas pero carecen de afectación visceral. La PAN se puede intentar el tratamiento con pulsos de metilprednisolona
cutánea se asocia con una menor mortalidad y gravedad, pero las lesiones intravenosa (1.000 mg/día durante 3 días). En presencia de afectación de
responden menos a los tratamientos convencionales. También se han órganos críticos indicada por una FFS -1, se administran inmunosupresores
informado PAN restringida al nervio periférico y PAN limitada a los músculos además de prednisona.[40]. La ciclofosfamida se utiliza en dosis de 2 mg/kg/
estriados, particularmente en las extremidades inferiores, sin afectación día por vía oral o en dosis intravenosas mensuales de 0,6 g/m2.2para 6mi12
visceral.[1,31mi33]. meses[34,40]. Se prefiere la administración intravenosa en pulsos mensuales
Ocasionalmente, se pueden descubrir lesiones localizadas de PAN en a la ciclofosfamida oral diaria debido a su mejor perfil de seguridad.
muestras quirúrgicas, incluidos el apéndice, la vesícula biliar, los testículos y otros Actualmente, y como extrapolación de la evidencia obtenida de ensayos
órganos de pacientes con síntomas o complicaciones locales. [2,34,35]. Estos realizados con pacientes con PAM y granulomatosis con poliangeítis, se
pacientes necesitan ser evaluados minuciosamente y seguidos cuidadosamente recomienda ciclofosfamida para inducir la remisión y un agente
para excluir la existencia de una vasculitis sistémica que se presente con una inmunosupresor más seguro como azatioprina o metotrexato para
complicación que requiera cirugía o una masa en el órgano extirpado como mantener la remisión.[18]. No se recomienda el tratamiento con
manifestación más prominente. En formas verdaderamente focales, la escisión es ciclofosfamida más allá de 12 meses. Las anomalías angiográficas pueden
en la mayoría de los casos curativa.[2,34,35]. retroceder después del tratamiento.
[16]. Es posible que se requiera cirugía para algunas complicaciones de la
8.2. PAN en la infancia enfermedad, como perforación/rotura, isquemia o hemorragia de los órganos
gastrointestinales o los riñones.[16].
La PAN puede ocurrir en pacientes pediátricos[28]. Las manifestaciones En pacientes con vasculitis asociada al VHB, la combinación de un
clínicas, las complicaciones y el curso son similares a la PAN en adultos ( tratamiento breve con corticosteroides con recambios plasmáticos y terapia
figura 5). Recientemente se han establecido criterios de clasificación de la antiviral (actualmente lamivudina o adefovir) puede ser eficaz para controlar
PAN en niños[36,37]. En ocasiones, la PAN puede desarrollarse en niños con la actividad de la enfermedad y facilitar la seroconversión viral. El control de
fiebre familiar mediterránea. la viremia también ayuda a prevenir el desarrollo de complicaciones
hepáticas a largo plazo de la infección por VHB.[4,27]. A diferencia de la PAN
9. Tratamiento idiopática o primaria, las recaídas son raras en la PAN relacionada con el
VHB y nunca ocurren cuando la replicación viral ha cesado y se ha logrado la
El nivel de evidencia que respalda las decisiones terapéuticas en PAN es seroconversión.[16]. Aunque la experiencia existente es más limitada, el
bajo[38]. Como se mencionó, los motivos por los cuales los pacientes con mismo enfoque (tratamiento breve con glucocorticoides seguido de terapia
vasculitis necrotizante han sido clasificados como PAN han evolucionado a lo antiviral específica) puede ser adecuado para otras PAN asociadas a virus.
largo de los años. Los ensayos clínicos aleatorios existentes se han realizado
en cohortes mixtas de pacientes con PAN, EGPA o MPA. [39,40]. La
distribución de los órganos afectados y la progresión de la enfermedad son
10. Observaciones finales
los dos principales determinantes para el tratamiento de pacientes con PAN.
Los enfoques terapéuticos actuales consideran el tratamiento de formas
A medida que avanza el conocimiento, la PAN, la primera vasculitis
leves de PAN primaria (con FFS¼0) sólo con corticosteroides; típicamente,
necrotizante sistémica descrita, se ha convertido en una afección rara. Se
prednisona o prednisolona en dosis de 1 mg/kg/día, con una disminución
necesitan esfuerzos internacionales para establecer criterios sólidos de
posterior cuando se logra la remisión[39,40]. Cuando la prednisona no se
diagnóstico y clasificación, así como para mejorar las opciones de tratamiento
puede reducir gradualmente por debajo de 15mi20 mg/día sin recurrencia,
para estos pacientes.
se considera la adición de otro inmunosupresor. En situaciones
potencialmente mortales o rápidamente progresivas.
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Figura 5.Infarto cerebral hemorrágico en un niño con poliarteritis nudosa. Caracterización inmunohistoquímica de células inflamatorias e inmunológicas.
GRANDES RONDAS RINCÓN DEL CLÍNICO
EN EL CENTRO MÉDICO JOHNS HOPKINS BAYVIEW
John H. Stone, MD, MPH
La poliarteritis nudosa (PAN) se considera, con razón, la abuela de las vasculitis.
PRESENTACIÓN DEL CASO
En esta Gran Ronda se describe el caso de un hombre de 30 años con una
Un hombre de 30 años fue remitido para
evaluación y tratamiento de la enfermedad enfermedad de 12 años. El paciente presentó fiebre diaria, taquicardia y úlceras
de Still. Su enfermedad había comenzado 12 cutáneas en sus extremidades distales. Finalmente desarrolló mononeuritis
años antes, cuando, en su último año de múltiple. Debido al sorprendente patrón de sus fiebres, durante muchos años se
secundaria, desarrolló temperaturas diarias le diagnosticó la enfermedad de Still, que aparece en la edad adulta. Tras la
de 38,4°C a 38,9°C. Después de una adición de ciclofosfamida diaria a su régimen de larga duración con prednisona,
evaluación exhaustiva, le diagnosticaron
la enfermedad del paciente entró en remisión por primera vez en más de una
enfermedad de Still (artritis reumatoide
década. Finalmente pudo suspender todos sus medicamentos inmunosupresores.
juvenil de aparición sistémica) y lo trataron
El caso se discute en el contexto del primer paciente descrito con PAN, el informe
con indometacina. La indometacina ayudó a
controlar las fiebres, que desaparecieron clásico de Kussmaul y Maier.
después de aproximadamente 1 año. Sin JAMA. 2002;288:1632-1639 www.jama.com
embargo, 3 años después, las fiebres

volvieron. Fue hospitalizado en varias ácido acetilsalicílico (325 mg/día) y piel de su abdomen y flancos y la sección
ocasiones después de desarrollar varias vitaminas y suplementos. A los medial de sus rodillas. Había livedo reticularis
temperaturas de hasta 40,0°C y respondió 30 años tomaba una media de 28 generalizado sobre su piel (incluyendo su cara),
sólo a dosis altas de corticosteroides. El pastillas al día. una cicatriz grande y bien curada de una úlcera
paciente inició un régimen de prednisona El paciente llevaba 3 años casado en el previa sobre su maléolo medial izquierdo,
que continuó durante los siguientes 8 años, momento de su presentación. Él y su esposa varias ulceraciones activas en las superficies
con frecuentes intentos de reducir su dosis habían estado intentando concebir un hijo dorsales de sus pies y una importante pérdida
en días alternos. A pesar de la prednisona, durante aproximadamente 12 meses, sin de pulpa digital en varios dedos del pie. pie
un año después el paciente comenzó a éxito. El paciente trabajaba como izquierdo. Las pruebas de fuerza motora
desarrollar dedos de los pies morados, bibliotecario escolar y no fumaba ni bebía. revelaron debilidad de los flexores del pie
pérdida de tejido digital y úlceras en los pies Sus antecedentes médicos familiares no izquierdo.
(FIGURA1AB). fueron contributivos. La revisión de los Las pruebas de laboratorio arrojaron
Hasta el inicio de su problema a los 18 sistemas destacó por una decoloración resultados notables con un recuento de
años, el paciente gozaba de buena salud. Sin difusa y como encaje de la piel. Algunos glóbulos blancos de 28700-10.3/μL, un nivel de
embargo, desde que comenzó el meses antes de su evaluación, al paciente se hematocrito de 33 . 7% y un recuento de
tratamiento con prednisona, había le habían realizado biopsias de piel, nervio plaquetas de 285.000-103/μL. El nivel de
desarrollado cataratas subcapsulares sural y músculo gastrocnemio que revelaron creatinina sérica del paciente era de 1,0 mg/dL
posteriores, osteoporosis e intolerancia leve vasculitis de arterias de mediano calibre con (88 µmol/L) y su análisis de orina mostró
a la glucosa. En su evaluación, su dosis de necrosis fibrinoide (FIGURA2). proteína 1+ pero no células. La velocidad de
prednisona era de 40 mg/día alternando con sedimentación globular fue de 40 mm/h. Como-
16 mg/día. Los días que tomó la dosis más Mientras el paciente caminaba hacia la
baja de esteroides, experimentó fiebre. Para sala de examen, se observó que caminaba
Afiliación del autor:División de Reumatología, Centro de
controlar el dolor de sus úlceras, tomaba con el pie golpeado debido a la caída del pie Vasculitis Johns Hopkins, Facultad de Medicina de la
Universidad Johns Hopkins, Baltimore, Maryland.
hasta 9 comprimidos de paracetamol con izquierdo. En la exploración se encontraba
Autor correspondiente y reimpresiones:John H. Stone,
codeína al día. Sus otros medicamentos afebril, normotenso y con frecuencia MD, MPH, Centro de Vasculitis Johns Hopkins, 5501 Hopkins
incluían etodolaco (400 mg dos veces al día), respiratoria normal, pero su pulso en Bayview Circle, JHAAC 1B.23, Baltimore, MD 21224 (correo
electrónico: [email protected] ).
pentoxifilina (400 mg 3 veces al día), reposo era de 138/min. Tenía una cara Grandes rondas en los editores de la sección del
alendronato (10 mg/día), trimetoprim- cushingoide y una joroba de búfalo en la Hospital Johns Hopkins:David B. Hellmann, MD, D.
William Schlott, MD, Stephen D. Sisson, MD, Hospital
sulfametoxazol DS (3 veces a la semana), unión de los hombros y el cuello. Tenía Johns Hopkins, Baltimore, Maryland; David S. Cooper,
dapsona (25 mg/día), obesidad troncal y estrías moradas en el MD, editor colaborador,JAMA.
1632JAMA,2 de octubre de 2002—Vol 288, No. 13 (Reimpreso) ©2002 Asociación Médica Estadounidense. Reservados todos los derechos.
Descargado de: http://jama.jamanetwork.com/ por un usuario de la Universidad de Nueva York el 19/05/2015

POLIARTERITIS NODOSA
Figura 1.Manifestaciones cutáneas de la poliarteritis nudosa del paciente
A B
A, Aparecen ulceraciones en el pie derecho del paciente; B, la pérdida de tejido digital es evidente en varios dedos del pie izquierdo.
dicen que los resultados de anticuerpos dentro de 1 año de su presentación.3Por el

Figura 2.Muestra de biopsia de piel del paciente
antinucleares y anticuerpos anticardiolipina fueron contrario, nuestro paciente nunca había
negativos. El resultado de la prueba del veneno de experimentado artritis en ningún momento de
víbora Russell fue de 35,1 segundos (normal: 27,0 a su evolución. El paciente tampoco presentaba
45,0 segundos) y la prueba rápida de reagina linfadenopatía, faringitis, esplenomegalia ni
plasmática no fue reactiva. Los resultados de un serositis, otras características del trastorno
ensayo de inmunofluorescencia sérica para descrito por Still. Los pacientes con
anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos (ANCA) enfermedad de Still a menudo presentan una
fueron negativos, al igual que los resultados de las erupción: una erupción fina, evanescente, de
pruebas de hepatitis B y C. Una radiografía de color salmón que demuestra predilección por
tórax no reveló anomalías. las extremidades proximales y el tronco. La
livedo reticularis y las úlceras de las La biopsia de piel del borde de una úlcera muestra
DISCUSIÓN extremidades inferiores de nuestro paciente leucocitoclasis y necrosis fibrinoide en una arteria
Impresión diagnóstica eran claramente diferentes de la erupción típica
muscular de tamaño mediano situada en la unión de la
dermis profunda y la grasa subcutánea
La enfermedad de Still fue descrita por primera vez de la enfermedad de Still. En resumen, las (hematoxilineosina, aumento original×400).
en 1897 por George Still, un médico londinense lesiones cutáneas del paciente, la evidencia
que tituló su tratado original "Sobre una forma de clínica de mononeuritis (pie caído) y vasculitis
enfermedad articular crónica en niños".1 de arterias de calibre mediano sugirieron otra Murió rápidamente durante su
Still observó que la enfermedad casi siempre explicación para la causa de la enfermedad del hospitalización de 30 días en Friburgo,
comenzaba “antes de la segunda dentición”, pero paciente: poliarteritis nodosa (PAN). Alemania. Al relatar el caso, Kussmaul y
en 1971 se describió una forma adulta de la Maier escribieron que Seufarth era “[uno]
afección.2Las fiebres cotidianas, una de las de esos pacientes a quienes ya se les
características de la enfermedad de Still, se Primer caso puede dar el pronóstico antes del
presentan característicamente con picos de En el volumen inaugural delArchivo diagnóstico. La primera impresión fue la
temperatura elevados seguidos de defervescencia Alemán para Medicina Clínica(Archivo de un alma perdida cuya... . . Los días
en cuestión de horas. El ochenta por ciento de los Alemán de Medicina Clínica),4 estaban contados. . . . "4
pacientes tienen temperaturas de al menos 40°C Adolf Kussmaul y Rudolf Maier informaron Seufarth, que se había sentido mal
durante estos episodios febriles.3Las fiebres de sobre el caso de un sastre oficial de 27 años durante al menos un mes antes de la
nuestro paciente, que frecuentemente se llamado Carl Seufarth.4,5 presentación, tenía fiebre (38,2 °C) y
ajustaban a este patrón, fueron la razón principal Aunque no fueron los primeros en reportar taquicardia al ingreso. Durante su
para creer que la enfermedad de Still podría ser el un paciente con características de PAN,6,7 hospitalización, experimentó fiebres
diagnóstico correcto. Sin embargo, varias otras Kussmaul, un internista, y Maier, un patólogo, intermitentes (hasta 39,2°C) y su pulso
características de la enfermedad del paciente fueron los primeros en reconocer la constelación osciló entre 112 y 140/min. “Subió los
sugirieron una explicación alternativa. de hallazgos como una nueva entidad clínica. La dos tramos altos de escaleras hasta la
El noventa y cinco por ciento de los pacientes con enfermedad enfermedad de Seufarth había comenzado tal vez clínica de medicina interna sin
de Still que aparece en la edad adulta tienen artritis varios meses antes, pero continuó. ayuda. . . [pero] me sentí tan débil que
©2002 Asociación Médica Estadounidense. Reservados todos los derechos. (Reimpreso) JAMA,2 de octubre de 2002—Vol. 288, N° 13 1633

inmediatamente tuvo que irse a la cama”. Se En la actualidad, es posible que no exista una dejarlo. El fallecimiento se produjo el día 3 de
quejó de 1 día de entumecimiento en la cara descripción más vívida de una mononeuritis junio a las 2 de la madrugada”.
volar del pulgar y los 2 dedos vecinos de la múltiple que avanza rápidamente. En la autopsia, había nódulos visibles a lo
mano derecha. A lo largo de los días Con el limitado armamento terapéutico de largo de las arterias de tamaño mediano (F
siguientes, este pequeño déficit neurológico su época, Kussmaul poco podía hacer más que IGURA3AB): “Un vistazo a los músculos
se hizo más pronunciado: “Ya en los días preguntarse por el inexorable declive del seccionados. . . Inmediatamente demostró
siguientes la debilidad general aumentó tan paciente. Se quedó perplejo sobre el estado del algo inusual. Es decir. . . numerosos tumores
rápidamente que no podía levantarse de la paciente y documentó cuidadosamente el pequeños y blanquecinos del tamaño de
cama, [y] la sensación de entumecimiento deterioro clínico. “El 30 de mayo. . . Se semillas de amapola y de cáñamo”. La
también apareció en la mano izquierda”. La descubrieron nódulos del tamaño de un localización de la inflamación en las vainas
parálisis muscular progresó rápidamente guisante en la piel subcutánea del abdomen y perivasculares, así como en las capas media
pero a un ritmo inconsistente. "Se aceleró el pecho. . . . Kussmaul excluyó una y externa de las paredes arteriales,
durante uno o más días, y luego en los días enfermedad común de la época: la triquinosis, combinada con el engrosamiento nodular
siguientes pareció mejorar nuevamente". . . porque los nódulos subcutáneos eran atípicos sobre los vasos sanguíneos, llevó a
pero esas mejoras no fueron estables y de esa enfermedad, al igual que los síntomas Kussmaul y Maier a sugerir el nombre
pronto las cosas empeoraron que nunca”. evidentes de la enfermedad de Bright periarteritis nudosa.
El efecto general fue devastador: “Ante (inflamación de los riñones).8La muerte de
nuestros ojos, un joven desarrolló una Seufarth fue descrita de manera conmovedora: Denominación de poliarteritis nodosa
parálisis general de los músculos “El 2 de junio, el paciente se encontraba en un Durante décadas después de la descripción de
voluntarios. . . . [Él] tuvo que ser alimentado estado de extrema debilidad. Apenas podía este primer caso de PAN, la mayoría de las
por asistentes, y en unas pocas semanas le hablar, yacía con dolores abdominales y formas de vasculitis se denominaron
robaron el uso de la mayoría de sus musculares intensos y persistentes, se estiraba periarteritis nudosa. Los tipos recientemente
músculos”. En toda la literatura médica opistótonamente, gemía y rogaba a los reconocidos de esta enfermedad se
médicos que no lo hicieran. caracterizaron y clasificaron según
características similares o distintas a las de la
PAN.9,10Por ejemplo, los primeros casos de lo
Figura 3.Dibujos de Kussmaul y Maier. que se conoció como enfermedad de Kawasaki
fueron etiquetadosperiarteritis nudosa infantil
A Pequeña arteria muscular del yeyuno B Engrosamiento nodular de las arterias coronarias
porque los aneurismas dentro de las arterias
coronarias en esa enfermedad son similares a
las lesiones de PAN.11,12A principios del siglo XX,
Ferrari13y dickson14propuso el nombre
poliarteritis nudosa, en parte para distinguir el
trastorno descrito por Kussmaul y Maier4de la
lesión vascular de la sífilis terciaria. Además, el
términopoliarteritis nudosadestacó la
naturaleza panarterítica de esta enfermedad y
subrayó el hecho de que el proceso afecta a
múltiples arterias.15
Epidemiología
Los estudios sobre la epidemiología de la PAN se
han visto obstaculizados por la evolución de la
definición de la enfermedad a lo largo de las
décadas. Wohlwill16fue el primero en detectar una
variante de PAN en la que los glomérulos
(pequeños vasos sanguíneos, es decir, capilares
diferenciados) estaban involucrados de manera
prominente. En 1948, Davson et al.17sugirieron
dividir a los pacientes con PAN en 2 grupos según
la presencia o ausencia de glomerulonefritis.
Davson y sus colegas observaron que un grupo de
Reimpreso con autorización de la Fundación Mayo.5B, Las arterias epicárdicas aparecen “engrosadas . . . deforme [sic], pacientes demostró vasculitis renal sólo en vasos
cordones nodulares, de color amarillo blanquecino”.5
de tamaño mediano de

los riñones (sin afectar el glomérulo). Ahora nos durante semanas a meses. Muchos de los síntomas tal) los nervios primero y generalmente comienza
referimos a enfermedades como las que padecía este iniciales de la PAN sólo se reconocen en de forma asimétrica. Por ejemplo, nuestro paciente
grupo como PAN clásica. Por el contrario, los pacientes retrospectiva, una vez que se ha establecido el presentó caída del pie izquierdo; Las molestias en
del otro grupo tenían inflamación glomerular con o sin diagnóstico. Las fiebres, una característica común la mano de Seufarth afectaron primero a la mano
afectación de vasos de tamaño mediano, un en el momento del diagnóstico, rara vez ocurren derecha y luego a la izquierda. En etapas
subconjunto de enfermedades denominadopan de manera tan aislada como en nuestro paciente. avanzadas, la neuropatía puede simular una
microscópico. Más recientemente, el PAN microscópico Las características de la fiebre en la PAN varían de polineuropatía simétrica y confluente, pero una
ha pasado a llamarse poliangitis microscópicaen un paciente a otro, desde fiebres leves e anamnesis cuidadosa puede desenmascarar su
reconocimiento de su tendencia a afectar no sólo a las intermitentes (como experimentó Seufarth) hasta asimetría inicial.
arterias sino también a los capilares y las venas.18La fiebres altas con escalofríos (como experimentó Los estudios de conducción nerviosa
frecuente aparición de ANCA en pacientes con ocasionalmente nuestro paciente). El malestar, la detectan el patrón axonal típico de lesión
poliangeítis microscópica sugiere que esta enfermedad fatiga, la pérdida de peso y las mialgias también nerviosa e identifican los nervios afectados
difiere de la PAN clásica no sólo patológicamente sino son comunes en la PAN. Las artralgias de grandes para la biopsia. El nervio sural, que media la
también quizás etiológicamente. Debido a los cambios articulaciones (rodillas, tobillos, codos y muñecas) percepción sensorial pero no la función
en la definición de PAN, muchos de los primeros ocurren hasta en el 50% de los pacientes.24pero la motora, es el que se somete a biopsia con
estudios sobre la epidemiología de esta enfermedad verdadera sinovitis ocurre sólo en una minoría. mayor frecuencia. Debido a que el tejido
incluyeron pacientes con poliangeítis microscópica y muscular es muy vascularizado y puede
probablemente también con otras enfermedades. La vasculitis de arterias de calibre mediano albergar vasos afectados incluso en ausencia
suele producir 1 de 4 hallazgos cutáneos, todos los de síntomas o signos (como un nivel elevado de
cuales pueden ocurrir en el mismo paciente: livedo creatina quinasa sérica), las biopsias del
La Conferencia de Consenso de Chapel reticularis, nódulos, ulceraciones e isquemia músculo gastrocnemio deben realizarse
Hill de 199418sobre la nomenclatura de digital.25Cualquier evento que provoque un flujo simultáneamente.28Alternativamente, se
vasculitis sistémicas definieron la PAN sanguíneo alterado a través de arterias de tamaño pueden realizar biopsias del nervio peroneo
clásica como una inflamación necrotizante mediano (p. ej., resfriado o vasoespasmo) puede superficial y del músculo peroneo corto. La
de arterias de tamaño mediano o pequeño causar un patrón livedoide de decoloración de la mononeuritis múltiple avanzada puede ser un
que respeta los vasos sanguíneos más piel. Sin embargo, la livedo reticular causada por problema enormemente incapacitante cuya
pequeños (arteriolas, vénulas y capilares) y vasculitis activa no palidece al presionarla. Los recuperación se mide en meses o años, en todo
no se asocia con glomerulonefritis. Según nódulos y úlceras tienden a aparecer en las caso. Es común la disfunción nerviosa residual
esta definición estricta, se cree que la PAN extremidades inferiores, particularmente cerca de en forma de debilidad muscular o neuropatía
clásica es poco común. De 1988 a 1994, la los maléolos y en las partes carnosas de la dolorosa. El grado de recuperación del paciente
Autoridad Sanitaria de Norwich (Inglaterra), pantorrilla. Los nódulos frecuentemente es difícil de predecir.
que atiende a una zona con una población evolucionan hacia ulceraciones con bordes
de más de 400.000 habitantes, no notificó ni festoneados. Aunque las lesiones nodulares son el Las manifestaciones gastrointestinales de
un solo caso de PAN clásica.19La mayoría de hallazgo clínico del que proviene el nombre PAN (FIGURA4) ocurren en aproximadamente la
las otras tasas de incidencia anual periarteritis nudosase derivó, de hecho son mitad de todos los pacientes.27Estos síntomas
reportadas han oscilado entre 2 y 9 casos probablemente la manifestación cutánea menos se encuentran entre los más difíciles de
por millón al año.20-22 común de esta enfermedad. Las arterias de diagnosticar correctamente debido a su
La PAN parece afectar a hombres y mujeres tamaño mediano se encuentran dentro de la naturaleza inespecífica y a la necesidad de una
con frecuencias aproximadamente iguales y dermis profunda y en el tejido adiposo debajo de la angiografía mesentérica o una exploración
ocurrir en todos los grupos étnicos. piel. Por tanto, el diagnóstico de PAN puede quirúrgica. El dolor abdominal posprandial
La tasa de incidencia más alta reportada de realizarse mediante biopsias de piel de nódulos o (angina intestinal) es común. El infarto
la enfermedad, 77 casos por millón, se produjo bordes de úlceras que sean lo suficientemente mesentérico o la rotura aneurismática en la
en un área hiperendémica para las infecciones profundos para capturar lóbulos de grasa PAN es una complicación desastrosa de la
por el virus de la hepatitis B (VHB).23Con la subcutánea. La isquemia digital, a menudo afectación de la arteria mesentérica por la PAN,
disponibilidad de la vacuna contra el VHB, el acompañada de hemorragias en astilla, a veces con altas tasas de mortalidad.29
número de casos asociados con esta infección conduce a la pérdida de tejido. La angiografía de los vasos mesentéricos (y
viral ha disminuido sustancialmente. El virus de renales) (Figura 4B) revela múltiples
la hepatitis B probablemente representa La mononeuritis múltiple, el infarto de nervios microaneurismas, cuyo tamaño varía desde
actualmente menos del 10% de todos los casos determinados (p. ej., los nervios sural, peroneo, lesiones apenas visibles hasta aquellas lo
de PAN en el mundo desarrollado (L. Guillevin, radial o cubital), ocurre en aproximadamente el suficientemente grandes como para romperse en
comunicación oral, mayo de 2002). 60% de los pacientes con PAN.26,27En la vasculitis, la ocasiones. A veces, la PAN se detecta durante la
mononeuritis múltiple resulta de la inflamación de colecistectomía o la apendicectomía en ausencia de
Características clínicas los vasa nervorum. La neuropatía vasculítica tiende otras manifestaciones de la enfermedad.30
La PAN típicamente se desarrolla de manera subaguda, a afectar a los pacientes más prolongados (es En tales casos, la extirpación quirúrgica del
con la aparición de síntomas constitucionales. decir, órgano afectado a veces es curativa.

La inflamación renal intraparenquimatosa es ment es un hallazgo frecuente. A veces se Los sueros de algunos pacientes con PAN
una característica importante de la PAN y se produce insuficiencia cardíaca congestiva e son positivos para ANCA cuando se analizan
encuentra en el 40% de los pacientes.27Debido a infarto de miocardio. mediante inmunofluorescencia (es decir,
la predilección de la enfermedad por las Con menos regularidad, la PAN puede muestran un patrón de inmunofluorescencia
arterias musculares de tamaño mediano, el afectar a muchos otros órganos, incluidos el citoplasmático o perinuclear, más comúnmente
proceso inflamatorio se dirige a las arterias cerebro, los ojos, el páncreas, los testículos, perinuclear). Sin embargo, los inmunoensayos
renales e interlobares, afectando los uréteres, las mamas y los ovarios. Sin enzimáticos específicos para anticuerpos contra
ocasionalmente también a las arterias embargo, por razones que no se la proteinasa-3 o la mieloperoxidasa (los dos
arqueadas e interlobulares más pequeñas, comprenden, la PAN respeta los pulmones. antígenos que se sabe que están asociados con
pero sin afectar los glomérulos. Las La aparición de lesiones pulmonares la vasculitis sistémica) son negativos en la PAN
manifestaciones renales primarias de la PAN (nódulos pulmonares, cavidades, infiltrados clásica.33Los inmunoensayos enzimáticos
son microaneurimas dentro del riñón, grandes o hemorragia alveolar) en la vasculitis positivos para anticuerpos contra estos
infartos renales en forma de cuña que son sistémica desplaza el diagnóstico diferencial antígenos específicos son mucho más
visibles en estudios de imágenes transversales a favor de vasculitis comúnmente asociadas consistentes con granulomatosis de Wegener,
e hipertensión mediada por renina de leve a con ANCA (granulomatosis de Wegener, poliangeítis microscópica o síndrome de Churg-
moderada. La proteinuria y la hematuria son poliangeítis microscópica y síndrome de Strauss.
frecuentes en los análisis de orina, pero los Churg-Strauss), membrana basal
cilindros de eritrocitos son excepcionales antiglomerular enfermedad (enfermedad de Patología
porque indican glomerulonefritis. Goodpasture) y otros trastornos. La PAN tiene una sorprendente tendencia a
La taquicardia es común y a menudo afectar arterias musculares de tamaño
llamativa en la PAN, como ilustran tanto Serología mediano. Protege la aorta y sus ramas
nuestro paciente como Seufarth. Las lesiones Las pruebas de anticuerpos antinucleares y principales, así como los capilares y las
cardíacas específicas rara vez se diagnostican factor reumatoide también suelen ser pequeñas arteriolas que carecen de cubierta
durante la vida, pero las series de autopsias negativas en la PAN, aunque se pueden muscular. A diferencia de muchas otras
indican afectación cardíaca en la mayoría de los detectar títulos bajos e inespecíficos de estos formas de vasculitis, la PAN también respeta
pacientes.31,32Las arterias epicárdicas de anticuerpos. Los pacientes con PAN asociada al el sistema venoso (FIGURA5). Aunque
Seufarth se parecían al aspecto patológico de VHB por lo general presentan Kussmaul y Maier4llamado el trastorno
las arterias en otros sitios: “La arteria coronaria hipocomplementemia, independientemente de periarteritis nudosa, el sitio de la lesión más
descendente anterior izquierda y varias ramas si tienen crioglobulinas demostrables. La temprana en la PAN sigue siendo un tema
de la arteria coronaria derecha. . . [estaban] velocidad de sedimentación globular y la de debate (J. Jennette, comunicación oral,
casi completamente engrosados hasta proteína Creactiva suelen ser útiles en abril de 2002) incluso 150 años después de
deformes [sic], cordones nodulares, de color evaluaciones longitudinales de la actividad de la primera descripción inequívoca del caso.6
blanco amarillento” (Figura 3B).5 la enfermedad, pero son inespecíficas y no se Debido a la tendencia de la PAN a afectar
Necrosis parcheada del miocardio causada correlacionan bien con la presencia o ausencia puntos de ramificación, es posible que la
por afectación arteriolar subclínica. de enfermedad activa en todos los pacientes. lesión más temprana ocurra en la íntima.
Figura 4.Manifestaciones gastrointestinales de poliarteritis nodosa en 2 pacientes
A Superficie externa del estómago B Angiografía mesentérica
A, Infiltrado inflamatorio nodular blanquecino que sigue el trayecto de las arterias del estómago de tamaño mediano; B, angiografía mesentérica de otro paciente que demuestra afectación
difusa de las arterias del tracto gastrointestinal que irrigan el intestino delgado y grueso. El panel A es cortesía de Grover Hutchins, MD, Departamento de Patología, Facultad de Medicina de
la Universidad Johns Hopkins.

condición. De hecho, confundieron los

Figura 5.Muestra de yeyuno obtenida mediante laparotomía de un paciente que falleció por
complicaciones de isquemia mesentérica relacionada con poliarteritis nodosa “innumerables nódulos pequeños” encontrados
en la autopsia con un parásito no desarrollado.
Tras la publicación de un informe inicial según
el cual una infestación de nematodos había
causado la enfermedad,37Kussmaul y Maier se
retractaron más tarde de esta afirmación,
probablemente con cierta vergüenza.
La asociación de algunos casos de PAN con
infección por VHB se describió por primera vez
en 1970.34La PAN se desarrolla temprano en el
curso de la infección por VHB, generalmente
dentro de los primeros 6 meses, y por lo tanto
suele ser el primer indicio de una infección por
VHB.38Los niveles séricos de transaminasas
hepáticas pueden ser normales hasta en el 50%
de los casos asociados con el VHB. La
seroconversión de la positividad del antígeno
de la hepatitis B e a la producción de
anticuerpos antihepatitis B e suele indicar
recuperación. Las biopsias hepáticas en casos
de PAN asociados al VHB muestran hepatitis
La lámina elástica interna de la arteria ha sido alterada focalmente por el proceso inflamatorio (flechas). También se indica un
área de necrosis fibrinoide (X) (tinción de elastina, aumento original×400). El vaso más grande, una vena, no está afectado crónica. Se han implicado muchos otros
(obsérvese su lámina elástica interna intacta). Reimpreso con permiso de Excerpta Medica Inc.29 agentes infecciosos en la PAN y otras formas de
vasculitis sistémica (incluidas las infecciones
Las lesiones agudas evolucionan rápidamente Puede producirse un estrechamiento arterial crónico. estreptocócicas en la PAN infantil).39pero aún
hacia una panarteritis con degeneración de la La PAN asociada al virus de la hepatitis B no hay pruebas consistentes de que algún
pared arterial, diversos grados de destrucción de la parece ser una enfermedad mediada por patógeno microbiano específico tenga un papel
lámina elástica externa e interna y necrosis complejos inmunitarios. Los complejos de en la causa de la PAN clásica.
fibrinoide. El infiltrado celular es pleomórfico, con antígeno y anticuerpo de superficie del virus
células polimorfonucleares y linfocitos presentes están presentes en la circulación.34,35Se
en diversos grados en diferentes etapas. La encuentran depósitos de antígeno de superficie Tratamiento
degranulación de los neutrófilos dentro y del VHB, inmunoglobulina y complemento en Para los casos de PAN idiopática, los
alrededor de la pared arterial conduce a las lesiones vasculíticas de las arterias corticosteroides y los agentes citotóxicos
leucocitoclasis. Con el tiempo, esta inflamación musculares, los capilares dérmicos, los siguen siendo las piedras angulares del
conduce a una necrosis transmural y una glomérulos y los vasos sanguíneos.3 4 , 3 6Los tratamiento.40Aproximadamente la mitad de los
apariencia eosinófila homogénea de la pared de niveles séricos de complemento son bajos pacientes con PAN logran remisiones o curas
los vasos sanguíneos (necrosis fibrinoide). La durante los períodos de PAN activa asociada al solo con dosis altas de corticosteroides.41
inflamación de la pared vascular en la PAN puede VHB, lo que coincide con el consumo de Ciclofosfamida (p. ej., 2 mg/kg por vía oral cada
ser sorprendentemente segmentaria y afectar sólo complemento por depósito de complejos día, o 0,6 g/m2por vía intravenosa cada mes,
a una parte de la circunferencia de una arteria inmunitarios. A diferencia de los casos de PAN disminuido en caso de disfunción renal) está
determinada (Figura 5). La necrosis segmentaria, a asociados con el VHB, el papel de los complejos indicado para pacientes cuya enfermedad es
su vez, conduce a la formación de aneurismas. inmunes en la fisiopatología de la PAN refractaria a los corticosteroides o que tienen
Durante las etapas posteriores, puede ocurrir una idiopática, si corresponde, sigue sin estar claro. afectación grave de órganos importantes. La
oclusión completa secundaria a la proliferación puntuación de cinco factores24se ha utilizado
endotelial y la trombosis. En todos los tejidos para delimitar qué pacientes se beneficiarían
afectados es típica la coexistencia de lesiones Etiología e inmunopatogénesis del tratamiento con ciclofosfamida desde el
agudas y curadas. Los síntomas de vasculitis La frase final del informe de Kussmaul y Maier4 inicio del tratamiento. Se desarrolló en una
granulomatosa están ausentes. La PAN aguda dice: “Solo nos gustaría agregar que buscamos cohorte de 336 pacientes con poliarteritis
evoluciona hacia un proceso esclerótico con sífilis en Seufarth durante su vida y después de nudosa o síndrome de Churg-Strauss. Cinco
fibrosis de la pared arterial dañada y organización su muerte, pero sin ningún resultado positivo”. características clínicas se asociaron con la
mesenquimatosa. En algunos casos también se Por lo tanto, los autores de la descripción mortalidad: hemorragia gastrointestinal,
produce recanalización de los trombos. original del caso sospecharon firmemente que perforación, infarto o pancreatitis; insuficiencia
una infección era la causa de la enfermedad de renal (nivel de creatinina sérica
su paciente.

- 1,58 mg/dL [139,7 µmol/L]); proteinuria muestras antes de realizar esta terapia. ness, el médico debe reevaluar continuamente
superior a 1 g/d; implicación del sistema Cuando hizo los arreglos para el banco de la información de diagnóstico disponible,
nervioso central; y miocardiopatía. Cada uno esperma y regresó para recibir tratamiento incluso mientras continúa con lo que parece ser
de estos factores conlleva un riesgo añadido 2 meses después, había desarrollado varias la terapia adecuada. A partir de escenarios
de mortalidad de aproximadamente el 10%. ulceraciones profundas en la piel y una clínicos complejos, con el tiempo pueden surgir
Los creadores de la puntuación han nueva caída del pie derecho. características de una enfermedad específica, lo
sugerido que los pacientes con Al inicio del tratamiento con ciclofosfamida que permite diagnósticos más precisos y ofrece
puntuaciones de cinco factores de 0 podrían (2 mg/kg por día), la dosis diaria de prednisona nuevas vías de terapia. En este caso, las
ser tratados eficazmente sin ciclofosfamida, del paciente se aumentó a 40 mg (se abandonó lesiones cutáneas, el pie caído y la vasculitis
pero que la presencia de cualquiera de estos la reducción gradual de corticosteroides en días comprobada por biopsia de las arterias
cinco factores asociados con un mal alternos). Aunque son eficaces para algunas musculares de tamaño mediano arrojaron una
pronóstico debería llevar a considerar el formas de inflamación, los regímenes de nueva luz sobre el patrón febril del paciente y
tratamiento con ciclofosfamida.25 corticosteroides en días alternos son menos condujeron al diagnóstico específico de PAN.
El tratamiento de la PAN asociada al VHB con eficaces en la vasculitis.42El paciente también
agentes inmunosupresores tiene efectos comenzó a tomar 1 comprimido monodosis de En segundo lugar, muchos médicos y
perjudiciales a largo plazo en el hígado.41 trimetoprimsulfametoxazol al día como médicos en formación ven la PAN como una
Afortunadamente, la disponibilidad de agentes profilaxis contraPneumocystis cariniineumonía. enfermedad invariablemente crónica con
antivirales eficaces ha revolucionado el Finalmente, se revisó su recuento sanguíneo tratamientos universalmente tóxicos. Por el
tratamiento de los casos asociados al VHB en completo cada 2 semanas, con la intención de contrario, este caso ilustra que con un
los últimos años.24Una estrategia eficaz implica mantener su recuento de glóbulos blancos al tratamiento cuidadoso, un seguimiento
el uso inicial de prednisona (1 mg/kg por día) menos entre 4000 y 10.3/μL. estrecho y el uso riguroso de medidas
para suprimir la inflamación.24Los pacientes diseñadas para prevenir complicaciones
comienzan ciclos de intercambio plasmático de Debido a su enfermedad previamente comunes del tratamiento (p. ej., controles
6 semanas (aproximadamente 3 intercambios refractaria, la prednisona se fue reduciendo frecuentes del recuento de células sanguíneas y
por semana) simultáneamente con el inicio de lentamente. A los 6 meses, había reducido Pneumocystis cariniiprofilaxis), los pacientes
prednisona. Los glucocorticoides se reducen su dosis diaria de prednisona de 40 mg a 15 con PAN pueden lograr excelentes resultados.
rápidamente (ciclo total, aproximadamente dos mg y sus úlceras sanaron por primera vez Las recomendaciones anteriores para el uso de
semanas), seguido del inicio del tratamiento en años. Pudo suspender todos sus ciclofosfamida en el tratamiento de la vasculitis
antiviral (p. ej., lamivudina a 100 mg/día). analgésicos. Diez meses después de iniciar sistémica incluían la continuación del
el tratamiento con ciclofosfamida, el medicamento durante un año completo
paciente y su esposa celebraron el después de lograr la remisión de la
RESOLUCIÓN DEL ESCENARIO nacimiento de una hija, concebida mediante enfermedad. Si bien eran eficaces para inducir
Cuando fue evaluado, el paciente había tenido fecundación in vitro. Poco después, redujo remisiones de enfermedades, estos regímenes
PAN durante 12 años. Altas dosis de gradualmente la prednisona por primera condujeron a ciclos de tratamiento
corticosteroides habían contenido su vez en una década. La ciclofosfamida se prolongados y a una serie de efectos adversos
enfermedad pero no lograron ponerla en suspendió después de 10 meses y se inducidos por los fármacos. Actualmente,
remisión. A pesar del tratamiento prolongado reemplazó con azatioprina (2 mg/kg por día) incluso cuando los investigadores buscan
con corticosteroides, continuó teniendo fiebre y durante 1 año. Ahora, 8 meses después de tratamientos más específicos y menos tóxicos
ulceraciones activas en pies y piernas. Además, suspender la azatioprina, permanece en para la vasculitis, el uso de ciclos más cortos de
el paciente había experimentado una remisión a pesar de no recibir tratamiento. ciclofosfamida puede optimizar la eficacia de
importante morbilidad relacionada con los Se cree que el riesgo de recaída es bajo, este fármaco y minimizar sus posibles efectos
medicamentos. Su hábito cushingoide y la aunque puede ser superior a la tasa adversos. En este caso, el uso cuidadoso de la
fragilidad de su piel delataban el uso observada en los casos asociados al VHB ciclofosfamida permitió que una enfermedad
prolongado de corticosteroides. A los 30 años, (-10%). que había sido refractaria durante más de 10
era osteoporótico (con densidades minerales años entrara en remisión sin medicación.
óseas en la columna lumbar, el triángulo de
Ward y el cuello femoral -2 DE por debajo de los CONCLUSIONES REFERENCIAS
valores de referencia de la misma edad) y ya se Este caso contiene dos lecciones importantes para los 1.Still G. Sobre una forma de enfermedad articular
crónica en niños [reimpreso enArco Dis Niño. 1941;
había sometido a una cirugía de cataratas médicos. En primer lugar, en términos generales, hay
16:156-165].Médico Quirúrgico Trans. 1897;80:47-58.
bilateral. Claramente, su condición requería que tener cuidado de no aferrarse firmemente a un 2.Bywaters E. Enfermedad de Still en el adulto.Ann Rheum
ciclofosfamida. Debido a los continuos diagnóstico (en este caso, la enfermedad de Still) Dis. 1971;30:121-133.
3.Pouchot J, Sampalis J, Beaudet F, et al. Enfermedad de Still
esfuerzos de él y su esposa por concebir un hijo basado exclusivamente en características inespecíficas del adulto: manifestaciones, curso de la enfermedad y
y las preocupaciones sobre la posibilidad de como la fiebre. En ausencia de síntomas, signos u otros resultado en 62 pacientes.Medicamento. 1991;70:118-136.
4.Kussmaul A, Maier R. Ueber eine bisher nicht
infertilidad con el uso de ciclofosfamida, el hallazgos que sean patognomónicos de cualquier
beschriebenen Eigenthumliche arterienerkrankung
paciente congeló los espermatozoides. enfermedad en particular, (periarteritis nodosa), die mit Morbus Brightii und rapid

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PALABRAS CLAVEPoliarteritis nudosa, técnica de imagen, tratamiento.

t El requisito de resultados negativos para la prueba

creatinina sérica, concentraciones de enzimas musculares, estudios de

Indicaciones para el procedimiento:

Continuidad de la atención Referencias

Poliarteritis nudosa cutánea: una actualización

Fukumi Furukawa, MD, PhD

Iintroducción nódulos osos, livedo reticularis, úlceras y gangrena. La NP es

S Se observan lesiones similares en 25% a 60% de los pacientes

282 Anales de enfermedades vasculares Vol.5, No.3 (2012)

Tabla 1 Características clínicas de 22 pacientes con poliarteritis nudosa cutánea.

Paciente Sexo/Edad Cutáneo extracutáneo Seguir-

1 F/56 ● ● parte inferior de la pierna − 1

8 F/25 ●○ ● ○ parte inferior de la pierna Artralgia 1

10 F/34 ●■ ● ■ parte inferior de la pierna, muslo Mialgia 2

12 M/63 ○■ ○ parte inferior de la pierna, empeine, espalda Fiebre 2.5

□ parte inferior de la pierna

22 F/35 ● ● parte inferior de la pierna, pie, antebrazo, Neuropatía periférica 1

Anales de enfermedades vasculares Vol.5, No.3 (2012) 283

Figura 1Nódulos subcutáneos. Figura 2Úlcera.

284 Anales de enfermedades vasculares Vol.5, No.3 (2012)

Tabla 2 Lesión cutánea, frecuencia y localización de la NPC

Borrero*1) Díaz-Pérez*2) Daud*3) Chen*4) Nakamura y Furukawa5)

nódulo 100% 82,6% 79,7% 90% 86,3%

pierna 100% 95,7% 97,5% 100%

Anales de enfermedades vasculares Vol.5, No.3 (2012) 285

Figura 4Histología de CPN (tinción de fibras elásticas).

CPN, como se muestra enTabla 3.5)En los criterios diagnósticos de

286 Anales de enfermedades vasculares Vol.5, No.3 (2012)

Tabla 3 Un nuevo borrador de criterios diagnósticos para la poliarteritis nudosa cutánea5)

1. Manifestaciones cutáneas Nódulos

Vasculitis necrotizante fibrinoide de arterias pequeñas y medianas

(1) Fiebre (≧38°C,≧2 semanas), pérdida de peso (6 kg o más en 6 meses)

(4) Hemorragia cerebral, infarto cerebral.

(9) Artralgia (artritis) o mialgia (miositis) fuera de la lesión cutánea

(10) Arteriografía anormal (microaneurisma múltiple, estenosis y obliteración)

Anales de enfermedades vasculares Vol.5, No.3 (2012) 287

Revisión de la poliarteritis nodosa: una revisión de enfoques

Reumatología Clínica y Experimental 2018 S-135

y biopsia de una arteria de tamaño pequeño o

según las características clínicas en el momento de la

• Arteriografía positiva con AST o ALT

Propuesta de una conferencia de consenso

S-136 Reumatología Clínica y Experimental 2018

Para clasificar a un niño con PAN se requiere

modalidad aceptable para evaluar las

Reumatología Clínica y Experimental 2018 S-137

S-138 Reumatología Clínica y Experimental 2018

Neuropatías sistémicas asociadas a vasculitis

Reumatología Clínica y Experimental 2018 S-139

S-140 Reumatología Clínica y Experimental 2018

Reumatología Clínica y Experimental 2018 S-141

Departamento de Reumatología Pediátrica,

S-52 Reumatología Clínica y Experimental 2019

Reumatología Clínica y Experimental 2019 S-53

MMF en 27 pacientes y fármaco anti-TNF en WBC: glóbulo blanco.

11 pacientes y ciclofosfamida intravenosa en

S-54 Reumatología Clínica y Experimental 2019

Borrero1) Díaz-Pérez2) Daud3) Chen4) Nakamura y Furukawa5)