Flch» Clínica ne/ Lactante y Niñez

Fecha / /

1.evAcUE SIcNOS Y SÍNTOMA s De

(Proceda de acuerdo a nivel de resolución)
1. No pueda beber o tomar el pecho 3. Está letérgico o inconciente precordial

2. Vomita todo 4. Presenta Convulsiones

z. ioeuriFic»ció/v oeL servicio oe s»ruo

PSFC/S "A"CENAPAC/S "B"
CAP CAlMl
Nombre del Servicio :SÍ
Comunidad :área de Salud

3. DAros GeNeRALES D£EL PACIENTE

Nombre y apellidos:
Fecha de Nacimiento//Lugar de Nacimiento Dirección donde vive
Nombre de Persona que acompaña al niño (a).

Edadañosmeses,sexo FM Población migrante SiLugar

Edad Ocupación Sabe Leer

Nombre y apellidos de la Madre
PADRES

Nivel de escolaridad de la Madre

Ninguno0 1, a 3 primaria 4 a 6 primaria0 ,
Media 0 , Superior0 ,
Nombre y apellidos del padre Edad Ocupación Sabe Leer

ABASTECIMIENTO DE AGUA
CASA
Chorro lntradomiciliario0 Chorro Público 0 Pozoo Rio0 Otro0

EDADES REC OMENDADAS PARA

FEC HA Y EDAD ES DE A DMINIST RACIÓN
AD MINISTRACIÓN
PRIMERA SE GUNDA TER C ERA RE REFUERZ O PR IMERA SEGUNDA TER CER A RE FUERZO REFU ERZO
FUERZO
FECHA EDAD FECHA EDAD FECM EDAD FECHA E0A0 FECi4A EDAD

BCG RN

OPV 2 MESES 4 M ES ES 6 M ES ES 18 MESES 4 AÑO S

DPT 18 MESES 4 ANOS

rrx1'c 2 ME6 ES 4 M ES ES 6 MES ES

gPR 12 IIEL ES

ProdMCtO Ó• cmbarexo normal: 6l.O flo.O Parto Normal: Si.D No,D

Atendido en Hospital @ c/aO oomiciiioo Via Pública O O troO Parto atendldo por Mád lcu O EnfermeraC
u•l ^r C°ms< ene O Otro Peso o1 Hacer Lb. Onz.
M*dlc^c: M•rque con un circulo para entecedentec pereonalae (P), para famlllarea (F):
• PrOb *8mae de cFggjmle nto o desnutrición P F , Tuberculoale P F, Hlpartana I6n P F, Ct nc ar P F,
Dl•capacldad P F, Ngfl'g
•
patla P F, IT8/VIH/9IDA P F', Tuberculocl4 P P, Otro P F,

Quirúrgicos:

Escaneado con CamScannen

 /mt
S I E S R E CON 9 ULTA VO LVE R A I NVES TIO A R $ | O N 0 S DE PE LIO R 0

N 0, de E xped lenIs
wombre: Feche:

H l c to rl a d e l P r o DI em a Act u al
Pul s o: ”! ^'
SIC N O S VI TA LE S' Temye t nI ura °C Pe s o I b. Ta II a

PnecuN re si cLAsiFicAciöN TRATA MIENTO

TIEHE UN iiv ves TIG UE Y C OMPR UEBE
Y DIA fiNÓS TICO ( indique mediCaM8 nt0,
PROBL EMA DE: (Suöraye el hallazg o enc on tra
do) S ubraye el diagnö dos is y dlas de tr atarnia^t0)
sti00
' ” Tv s o d if c uII a d
p ar a r e s pir ar Med ica mento 1:

Obsrrye y as¢uche' I raje subcoslal. eslridor,

N0-
Dos is:
2 id o y G ar ga nt a
Dolof 6e Oido.
Oillis me di ¥ eg ud4. Dia s de Tralamiento:
OliI's me di a crônIca .
Medicamen(0 2'

3 D iarrea D05i8
SI Diarre a. con 0HE gra ve ,

cetãig ico, lnlra nquiio a irr‹lable. ojos hundidos , Dias de Tratamiento:

NOT D ia ‹r ea sI n DHE
bebt con sed, plłegue culàneo < õ › de 2 seq Medicamento 3:
Hect*s san9 uiolen las
4. Fie b r e
(te mper a tur a a Dosis:
xilar
Dolor re lroorbltario, arliculaciónes. rash. sangrado
de 38 C o m ay de encias , peteq uias a egu imosi s. Erupción
Dia s de Tratamiento:
or s i n ot ra c au maculo
Medicanento 4 '
sa

Cua nt o t ie mpo ha c
e: Adenopalia, Linładenopall a, He pa!omegali a Dos is:

0 a G meses øLe da pecho" Dias de Trøtamiento:

5 • Nu t r i c ió n Vacunaciôn, administrada:
An e mia Cr ave. An e mia

Referencia'a:
0e s nulrici dn sever a
NOT ¿Cu anlas veces par dia?
Determinar si all anzô el peso minimo mensual esperado

Ernaciaciôn *Isible • Edema de pies

Adecuación peso para taIIa menos de 70%
Adecuaci6n 70 a 60 Y‹ peso para talla

Arriva de 90a reso para IaiIa

Co nse jerla Brindada
- Va c un ac í ón
SI No
Üiceras cr6nicas mùltiples en supeńicie expues la de la p'el. nô dulos, granos,
7. Piel
SI No
Doo›lagoalo a<,SecœciOnUretal,S neGOnYgioal,
B. Ge nito U ri na rio Lzr**(es’ Hi ødo, Łato palpable. tin(adenop*Ga. fa,fi palmør. lcteñGz.
SI No
Fecha de Próxima Visita
• VIH - SI DA

10. g ĄĄ a pa c i da de s
Clasifigue de acuerdo a dlscapaciąaą

11
ig nos de Alert a en
Càn cer ¥!^ golp•ã. •piefa¥i9 y sa ngrado de encilla9 lrecuenleg. ganglion infiamados

12 IU d B u c adent a
I SI Na
1. 3
Sat ud Ment al y
Otros Probi ema
s.

13. re se nta p roblem a s

el / la A comp a ñ Ullllce Tche CIłnIc¥ Correspondienle

ante.
Escaneado con CannScanner
 .. ..
Grafica de peso para edad

6 m txt ‹ 1 ačo 1 ‹ 2 año• 2 < 3 atlas 3 ‹4 cño• 4 < 5 ańos

Dosis de
I a, 1a. 2da. la. 2da. 1a. 2da. 1a. 2da.

Despar as itante

4 * 5 8ñ0S
de . 2a, 1a. 2a. 3a. 4a. 1a. 2a. 3a. 4a. 1a. 2a. 3a. 4a. 1a. 2a. 3a. 4a.

Sulfate Ferroso

Escaneado con
 OTROS PR0 BLEMA5, C0NTR0LES U 0BSERVAG|0NES
OBSERVACIONES
I HALLAZGOS ADICIONALES / TRATAMIENTOS

Nombre de la Persona que Atendió

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