Revista Habanera de Ciencias Médicas

E-ISSN: 1729-519X
[email protected]
Universidad de Ciencias Médicas de La
Habana
Cuba

Almannoni, Saleh Ali; Martín Pupo, Deisy; Monzote López, Alexis; Fonte Galindo, Luis
GIARDIASIS EXTRAINTESTINAL. ENTRE REALIDADES Y MITOS
Revista Habanera de Ciencias Médicas, vol. 7, núm. 2, abril-junio, 2008
Universidad de Ciencias Médicas de La Habana
Ciudad de La Habana, Cuba

Disponible en: http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=180418959018

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Rev haban cienc méd La Habana Vol VII No. 2 abr-jun, 2008.

Instituto de Medicina Tropical "Pedro Kourí"

GIARDIASIS EXTRAINTESTINAL. ENTRE REALIDADES Y MITOS

*
Lic. Saleh Ali Almannoni. Calle 43 Núm. 5620 apto. 5 entre 56 y 58. Municipio:
Playa.Teléfono: 2078260. [email protected]
**
Dra. Deisy Martín Pupo. Avenida 3ra. B. Edificio 14434 apto. 1 Baracoa.
Bauta. Ciudad de La Habana.Teléfono: 047 378457. [email protected]
***
Dr. Alexis Monzote López. Calle 42 Núm. 3709 apto 6 entre 37 y 39. Playa.
Ciudad de La Habana.Teléfono: 2065731. [email protected]
****
Dr. Luis Fonte Galindo. Calle 310 Núm. 2940 entre 29 y 31. Reparto Fraga
La Lisa. Ciudad de La Habana.Teléfono: 2050987. [email protected]

*Licenciado en Biología. Master en Parasitología. Instituto de Medicina Tropical

"Pedro Kourí" (IPK).
**Médico, Especialista Primer Grado en Medicina General Integral, Residente
en Parasitología. Instituto de Medicina Tropical "Pedro Kourí" (IPK).
***Médico. Residente en Medicina General Integral. Master en Enfermedades
Infecciosas. Policlínico 1ro. de Enero.
****Médico. Especialista Segundo Grado en Inmunología. Doctor en Ciencias
Médicas. Instituto de Medicina Tropical "Pedro Kourí" (IPK).

Correspondencia a:
Instituto de Medicina Tropical "Pedro Kourí"
Autopista Novia del Mediodía Km 6 1/2, La Lisa, Apartado postal 601, Marianao
13, Ciudad de La Habana, Cuba.
RESUMEN
Revisar lo publicado sobre las asociaciones entre giardiasis y manifestaciones
extraintestinales y, en los casos de las mejor estudiadas, sobre los
mecanismos por los que G. lamblia podría ser capaz de producir daños en
órganos y tejidos distantes de la superficie intestinal a la que se adhiere.
Se revisaron, previa búsqueda en MEDLINE, todos los artículos publicados
sobre manifestaciones extraintestinales de la giardiasis, o relacionados con
este tema, durante el período 1985-2006. Puntualmente, algunas monografías
y reportes de casos fechados con anterioridad al intervalo mencionado también
fueron consultados.
Muy variadas son las lesiones asociaciadas a giardiasis descritas en la
literatura revisada. De todas ellas, la urticaria y el angiedema, la lesión en “sal y
pimienta” del epitelio pigmentado de la retina, la glositis y la artritis reactiva son
las más rigurosamente demostradas. En relación con las restantes, estudios
adicionales, con el empleo de diseños e instrumentación adecuados, deben
demostrar hasta qué punto no son un mito.
En perspectivas, además de la continuación de las investigaciones que
confirmen y expliquen la existencia de las asociaciones citadas, se hace
necesario incursionar en la exploración de los conocimientos, percepciones y
prácticas de los médicos relacionados con el diagnóstico, tratamiento y control
de la giardiasis. Ello es así, sobre todo, si tenemos en cuenta que en nuestra
red de salud se ha hecho habitual el diagnóstico de giardiasis a pacientes con
lesiones dermatológicas de naturaleza muy variada y causa no conocida,
muchas veces sin el hallazgo del protozoo en sus heces o en el fluido duodenal
correspondiente.
Palabras clave: giardiasis, manifestaciones extraintestinales, lesiones
dermatológicas

INTRODUCCION
Los conocimientos en relación con la giardiasis han experimentado
trascendentales cambios en los últimos años. Los criterios morfológicos que
servían de base para la identificación de Giardia lamblia, su agente causal, en
las heces o en el líquido duodenal de los individuos infectados, aunque
permiten establecer el diagnóstico, ya no son suficientes para indicar un
tratamiento contra el parásito. Evidencias muy recientes demuestran que varios
genotipos, aparentemente con diferentes grados de virulencia, integran la
especie1,2.
Otro hecho, proveniente de la práctica médica, complica el adecuado
diagnóstico, tratamiento y control de la giardiasis. En las últimas décadas, ganó
espacio, a partir de publicaciones muchas veces anecdóticas, la creencia de
que esta parasitosis puede dar lugar a manifestaciones extraintestinales y que
estas se presentan con frecuencia. Consecuencia de ello, se ha hecho habitual
el diagnóstico de giardiasis a pacientes con lesiones dermatológicas de
naturaleza muy variada y causa no conocida, en muchas ocasiones sin el
hallazgo del protozoo en sus heces o en el fluido duodenal correspondiente. La
frase “todo el mundo tiene giardias” ya es popular.
Las consideraciones anteriores nos motivaron a revisar lo publicado sobre las
asociaciones entre giardiasis y manifestaciones extraintestinales y, en los
casos de las mejor estudiadas, sobre los mecanismos por los que este parásito
podría ser capaz de producir daños en órganos y tejidos distantes de la
superficie intestinal a la que se adhiere.
Para la realización de este trabajo se revisaron, previa búsqueda en MEDLINE,
todos los artículos publicados sobre manifestaciones extraintestinales de la
giardiasis, o relacionados con este tema, durante el período 1985-2006. Para la
búsqueda se utilizaron las siguientes palabras claves: Giardiasis, Giardia
lamblia, Giardia duodenalis, Giardia intestinalis, extraintestinal lesions,
extraintestinal symptoms, skin lesions, skin symptoms, ocular lesions, ocular
symptoms, buccal lesions, buccal symptoms, reactive arthritis, Enfermedad de
Whipple y Tropheryma whipplei. Puntualmente, algunas monografías y reportes
de casos fechados con anterioridad al intervalo mencionado también fueron
consultados. De manera complementaria, sugerimos la lectura de las
revisiones sobre aspectos básicos de esta parasitosis realizadas por Adam, en
2001;3 Gardner y Hill, también en 2001;4 y Roxstrom y cols., en 2006.5

Giardiasis. Una parasitosis de reconocimiento reciente

La giardiasis es una parasitosis cosmopolita.6 Se estima que alrededor de 280
millones de personas de todo el planeta, residentes en países de clima y
desarrollo socioeconómico muy diferentes, padecen de esta entidad.7 Con
independencia de esta amplia distribución, su endemicidad es mayor en zonas
tropicales y de más elevados índices de pobreza.8
El reconocimiento de la acción patógena de G. lamblia es relativamente
reciente. En 1978, basados en manifestaciones clínicas y lesiones
histopatológicas de la porción superior del intestino delgado observadas en
pacientes de los cuales el parásito había sido aislado, Kulda y Nohynkova
demostraron definitivamente que este microorganismo podía causar
9
enfermedad en el humano. En 1981, la Organización Mundial de la salud
añadió a G. lamblia a su lista de parásitos patógenos.10
La infección por G. lamblia se transmite fundamentalmente por la vía fecal-
oral.6,11 Algunos casos de transmisión por ciertos tipos de prácticas sexuales,
generalmente contactos oro-genitales u oro-anales, han sido documentados.12
Todas estas formas de diseminación de la infección llevan implícitas la
ingestión de quistes, único estadio infectante del protozoo.3
Consecuencia de las diferentes formas de interacción hospedero-parásito que
pueden establecerse cuando el humano es infectado por G. lamblia, el espectro
clínico de la giardiasis es muy amplio. El rango se extiende desde los
portadores asintomáticos, aquellos que no presentan síntomas ni signos y
expulsan quistes del parásito en sus heces (pueden llegar a representar 80%
de los infectados 13), hasta los severamente afectados, que en ocasiones llegan
a padecer síndromes de malabsorción intensos. Diversos factores
posiblemente contribuyan a esta variabilidad: la virulencia de la cepa de giardia
involucrada, el número de quistes ingeridos, la edad del paciente y el estado
del sistema inmunitario del hospedero al momento de la infección.14-16
Las manifestaciones clínicas usualmente comienzan 1 a 3 semanas después
de la ingestión de los quistes. Estas se caracterizan por diarreas,
frecuentemente de aspecto graso, flatulencia, dolor e inflamación abdominal,
anorexia, pérdida de peso y malestar general.17,18 La aparición de vómitos y
fiebre es menos frecuente, y la presencia de sangre o mucus en las heces es
rara.4
Si no media tratamiento específico, la duración de un episodio agudo de
giardiasis depende, además de la virulencia de la cepa de G. lamblia
involucrada, de la competencia del sistema inmunitario del hospedero. Si el
paciente es inmunocompetente, generalmente, la fase aguda resuelve en forma
espontánea y los signos y síntomas desaparecen en breves semanas. Sin
embargo, en algunos casos, con independencia de la inmunocompetencia del
individuo (y posiblemente relacionado con una mayor virulencia de la cepa
infectante), la infección se hace crónica y las manifestaciones clínicas
reaparecen por períodos cortos y recurrentes.16,19
Aunque localizaciones extraintestinales de G. lamblia son raras,20,21 lesiones en
órganos y tejidos distantes asociadas a esta parasitosis han sido reportadas
con relativa frecuencia.22 A ellas, y a los mecanismos con que se ha intentado
explicarlas, nos referiremos a continuación.

Manifestaciones cutáneas
Los datos provenientes de la literatura revisada permiten afirmar que la urticaria
(Figura) es la manifestación cutánea más frecuentemente asociada a la
infección por G. lamblia.23-27 Otros vínculos han sido reportados con dermatitis
atópica,28,29 eritema nudoso, 22,30-32
eritema papulo-vesicular,28 síndrome de
Well,33 granuloma anular,22,34 liquen plano 32 y prurito.35,36
Sin embargo, las asociaciones citadas las más de las veces no han sido
22,30-34
convincentemente confirmadas. Dificultades diagnósticas y, en nuestra
opinión, la escasez de estudios de series con tamaños muestrales
satisfactorios han impedido la demostración definitiva de la casi totalidad de las
misma. Veamos con más detalles:
El estudio de la asociación entre padecer de giardiasis y desarrollar urticaria ha
sido abordado en varios trabajos; algunos de ellos con el empleo de series
adecuadas.23-27,37-41 Parte de estas pesquisas lograron demostrar el vínculo. 23-

27,40-41
Tres de ellas, por el contrario, no hallaron asociación entre parasitosis y
lesión cutánea.37-39
Cuando se intentó demostrar la asociación mediante el estudio de la respuesta
de las lesiones urticarianas al tratamiento antigiardiásico, cuatro trabajos
encontraron la desaparición de las manifestaciones cutáneas tras la
36, 40-43
administración del medicamento y dos hallaron la continuación de las
37,39
mismas. Este último resultado condujo a Champion44 y Srabani39 a plantear
que la asociación entre infección por G. lamblia y urticaria es un mito. En
nuestro criterio, ese resultado no niega la mencionada asociación, sino que
alerta a también tener en cuenta otras causas de urticaria en pacientes de
giardiasis.
Sobre las asociaciones existentes entre giardiasis y las restantes
manifestaciones cutáneas anteriormente citadas, la documentación disponible
es muy escasa y mayoritariamente anecdótica.22,28-36 La casi totalidad de los
trabajos que las ha reportado han sido informes de casos individuales, o de
series muy pequeñas, en los que el tratamiento de la infección por giardias
condujo a la cura de la lesión cutánea descrita. En nuestra opinión, la
existencia real de asociaciones con manifestaciones no urticarianas está aún
por demostrar.
En relación con los procesos, por los cuales la infección por G. lamblia
conducirían al desarrollo de lesiones cutáneas, la información es aún más
insuficiente y, en no pocas ocasiones, en extremo especulativa. Dos son los
mecanismos aludidos:
- Un mecanismo de hipersensibilidad tipo I, descrito sobre todo en los casos de
asociación con manifestaciones urticarianas, en el que mastocitos en el lugar
de las lesiones se degranularían al interactuar con las regiones Fc de
anticuerpos IgE dirigidos contra antígenos de giardias, o contra otros
provenientes del lumen intestinal, que llegarían a la circulación sanguínea por
los trastornos de la permeabilidad intestinal que caracteriza a esta parasitosis.
Evidencias de varios tipos parecen favorecer a este mecanismo como
desencadenante de urticaria en pacientes de giardiasis: la demostración de que
antígenos de excreción-secreción de G. lamblia polarizan el desarrollo de
respuestas Th2 a este protozoo,11 los altos títulos de interleuquina 6 45 y de IgE
sérica (total 22 y específica 45) detectados en estos pacientes, la observación de
28
infiltrados eosinófilos en las lesiones y la regresión de las mismas tras
tratamiento con antihistamínicos.28
- Un mecanismo de hipersensibilidad tipo IV, en el que células mononucleares,
por un factor desencadenante no conocido, serían atraídas al lugar de la lesión,
dando lugar al tipo de infiltrado celular (predominio de macrófagos y ausencia
de eosinófilos) que caracteriza las lesiones cutáneas de algunos de estos
pacientes.22,34,46 Más allá del aspecto microscópico de estas lesiones y su cura
tras el tratamiento antiparasitario,34 un solo elemento ha podido ser argüido en
favor de este mecanismo. Recientemente, se argumento que pacientes de
giardiasis mostraban resultados alterados cuando se le aplicaban pruebas
cutáneas de hipersensibilidad retardada.47 En nuestra opinión, los resultados
de este tipo de prueba de inmunocompetencia no constituyen evidencia del
mencionado mecanismo patogénico.

Manifestaciones oculares
Desde que, en 1938, Barraquer reportó por primera vez episodios de
iridociclitis, coroiditis y hemorragia retiniana en pacientes de giardiasis,48 no
pocos autores han hecho referencia a la asociación entre infección por G.
lamblia y manifestaciones oculares.49-56 A principios de la década del 60, los
informes de casos de uveitis y vasculitis retiniana en pacientes de esta
parasitosis fueron especialmente frecuentes.57-60
En 1990, Pettoello y cols. describieron en 8 de 90 (8.8%) niños que padecían
de giardiasis, una lesión degenerativa de la retina, en forma de “sal y pimienta”,
que involucra el epitelio pigmentado de esta.61 Recientemente, en el más
riguroso de los estudios realizados sobre estas asociaciones, Corsi y cols.
demostraron que esta afectación de la retina es la manifestación ocular más
frecuentemente asociada a giardiasis, la que observaron en 28 de los 141
(19.9%) niños parasitados estudiados y en ninguno de los 300 que integraron el
grupo control.55
La lesión en “sal y pimienta”, que también ha sido descrita en el curso de otras
enfermedades,62-63 típicamente se caracteriza por zonas de puntos
hiperpigmentados, o de color normal, sobre una retina amarillo rosada, más
pálida.55-62 En los casos de pacientes de giardiasis, la hiperpigmentación se
localiza más frecuentemente en el polo posterior de la retina, a lo largo de los
vasos sanguíneos mayores.62 Se considera que estas lesiones se producen por
daño a, o muerte de, células del epitelio pigmentado (lo que daría lugar a las
áreas más pálidas), con la liberación de gránulos de pigmentos que migran a
las capas más profunda de la retina (lo que produciría los puntos más
oscuros).62
Los mecanismos que darían lugar a las manifestaciones oculares que han sido
asociadas a giardiasis no son conocidos. Comprobada la ausencia de G.
lamblia en las lesiones, se han invocado mecanismos inmunológicos para
justificarlas. De manera particular, y basado en el hallazgo de altos títulos de
inmunocomplejos circulantes en pacientes de giardiasis con complicaciones
oculares,64 se ha especulado con que las lesiones serían producidas por un
mecanismo de hipersensibilidad tipo III.55

Manifestaciones bucales
Pocos artículos, la mayoría de ellos de autores cubanos, describen
asociaciones entre manifestaciones bucales y giardiasis.65-67 Aftas, glositis y
queilitis son las lesiones encontradas con mayor frecuencia.66-67 En ninguno de
los trabajos citados se compara la frecuencia de las mencionadas lesiones en
grupos de personas padeciendo de giardiasis y en grupos controles de
personas sanas. No obstante, en uno de ellos sí se demuestra la desaparición
de las manifestaciones cutáneas en la mayoría de los pacientes después del
tratamiento antigiardiásico.66
Apenas se ha publicado en relación con los mecanismos, por los cuales la
infección por G. lamblia daría lugar a manifestaciones bucales. Sobre una base
completamente especulativa, se ha considerado que la glositis observada con
frecuencia en pacientes de giardiasis obedece al déficit de vitaminas, minerales
y otros nutrientes consecuencia de la mala absorción intestinal que los
caracteriza.66 A favor de esta consideración podemos agregar que, hace más
de 20 años, DeVizia encontró déficit de hierro en sus pacientes de giardiasis, lo
cual es una causa muy frecuente de glositis.68

Manifestaciones articulares
La infección por G. lamblia ha sido asociada a cuadros de artritis reactiva
(sinovitis aséptica que se desarrolla después de una infección distante).69-71
Como en otros casos de vínculos entre infecciones bacterianas y artritis
reactiva, se ha especulado con que el mecanismo de esta asociación podría
ser el desarrollo de respuestas inmunitarias a antígenos de giardias que
reaccionarían cruzadamente con antígenos articulares; es decir, las lesiones se
producirían por un mecanismo de hipersensibilidad tipo II.69-72 Sin embargo,
nosotros consideramos que la asociación entre infección por G. lamblia y
artriris reactiva también podría ser indirecta. Veamos:
Existen evidencias que demuestran, y explican, la asociación directa de la
enfermedad de Whipple, afección multisistema causada por la infección por
Tropheryma whipplei, con artritis reactiva.72-73 Más de 90% de las personas
que padecen esta dolencia aquejan manifestaciones articulares74
Paralelamente, ha sido rigurosamente demostrada, y en muchos aspectos
explicada, la asociación directa entre enfermedad de Whipple y giardiasis.72,74-
75
En nuestra opinión, no existiendo evidencias experimentales que expliquen la
asociación directa entre giardiasis y artritis reactiva, el vínculo entre ellas podría
estar mediado indirectamente por la asociación de ambas con la enfermedad
de Whipple.

CONCLUSIONES
Los informes de localizaciones extraintestinales de G. lamblia son escasos.20,21
Sin embargo, como hemos descrito en los acápites precedentes, los reportes
de lesiones en órganos y tejidos distantes asociadas a esta parasitosis son
frecuentes.21 Estos elementos, aparentemente contradictorios, permiten inferir
que las manifestaciones extraintestinales de la giardiasis, las que realmente
existen, no se producen por la acción directa del parásito.
Muy variadas son las lesiones asociaciadas a giardiasis descritas en la
literatura revisada. De todas ellas, la urticaria y el angiedema, la lesión en “sal y
pimienta” del epitelio pigmentado de la retina, la glositis y la artritis reactiva son
las más rigurosamente demostradas. En relación con las restantes, estudios
adicionales, con el empleo de diseños e instrumentación adecuados, deben
demostrar hasta qué punto no son un mito.
Por las dificultades que hacen muy difícil su estudio, sobre los mecanismos que
median entre infección por G. lamblia y las lesiones asociadas existe mucha
especulación. La información acumulada, aunque insuficiente aún, permite
asegurar con bastante certeza que las lesiones urticarianas son producidas por
un mecanismo de hipersensibilidad tipo I, en el que el daño hístico se
desarrollaría por degranulación de mastocitos próximos a la superficie cutánea
en presencia de anticuerpos IgE en interacción con antígenos, posiblemente
provenientes de lumen intestinal.
En perspectivas, además de la continuación de las investigaciones que
confirmen y expliquen la existencia de las asociaciones citadas, se hace
necesario incursionar en la exploración de los conocimientos, percepciones y
prácticas de los médicos relacionados con el diagnóstico, tratamiento y control
de la giardiasis en nuestra red de salud. Ello es así, sobre todo, si tenemos en
cuenta lo expresado anteriormente acerca de que en nuestra red de salud se
ha hecho habitual el diagnóstico de giardiasis a pacientes con lesiones
dermatológicas de naturaleza muy variada y de causa no conocida, muchas
veces sin el hallazgo del protozoo en sus heces o en el fluido duodenal
correspondiente.
Esa exploración nos podría alertar sobre la necesidad de revisar nuestra
estrategia de respuesta médica al problema representado por la infección por
giardias y, al mismo tiempo, de reorganizar y actualizar nuestro sistema de
creencias en relación con esta parasitosis, si no queremos indicar
medicamentos contra el parásito de manera indiscriminada y, en muchos
casos, dilatar el diagnóstico y tratamiento de la enfermedad que realmente
afecta al paciente.

ABSTRACT: Extra intestinal manifestations of Giardia Infection. Among

myth and reality.

The purpose of this paper is to go through the literature to review what is

published in connection with the association among giardia lamblia infection
and extra intestinal manifestations of the disease and the mechanisms which
intervene in producing such distant lesions taking in consideration the location
of the parasite.
Of all the lesions associated to the parasite, rash, angioedema, salt and pepper
lesions in the pigments epithelium of the retina, glositis and reactive arthritis are
the most rigorously long-established. Regarding others, experimental studies
must be carried out to ascertain to which point they are a myth or not.
In perspective, besides all the tests that are needed to confirmed the quoted
associations, it is necessary to explore the knowledge, perception and practice
of doctors related to the diagnosis, prevention and control of the giardia
infection. In our Health Care System is very common to find a giardia infection
diagnosis in the case of a dermatological infection of unknown origin, most of
the times without the findings of the parasite in neither faeces nor bile.

Key words: Giardia infection, extra intestinal manifestations, dermatological

lesions.

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ANEXO

Fig. A y B:
Paciente con manifestaciones urticarianas antes (A) y después (B) de
tratamiento antigiardiásico.

Fig. A.

Fig. B.