Hepatitis A El virus de la hepatitis A es una de las causas más frecuentes de hepatitis aguda en la

infancia, con un pronóstico favorable en la mayoría de los casos. Patogenia El virus de la hepatitis
A es un virus pequeño sin cubierta, formado por una única cadena de ARN, pertenece a la familia
de los Picornaviridae. Están descritos seis genotipos y un solo serotipo, lo que ha hecho posible la
elaboración de una vacuna efectiva. El hígado es el sitio primario de replicación. El daño hepático
no se produce por efecto citopático directo del virus, sino por la reacción inmune que genera el
huésped a través de las células T CD8+, CD4+ y las natural killer. En un pequeño porcentaje de
individuos se genera una respuesta inmune exagerada, produciendo un fallo hepático fulminante.
No existe infección crónica asociada a este virus. La infección confiere inmunidad permanente(1).
Epidemiología La población susceptible en nuestro medio, son: los niños no vacunados que viajan
a países endémicos, inmigrantes y sus hijos que van de vacaciones al país de origen, y los brotes en
guarderías. La transmisión es fecal-oral. El contagio se produce por el contacto directo con
personas que excretan el virus o a través del consumo de alimentos y/o agua contaminada en
zonas con deficientes condiciones higiénico-sanitarias. El período de incubación es de 2-6 semanas
y se puede detectar el virus en las heces durante más de un mes. En países en vías de desarrollo, la
mayoría de los niños contraen la enfermedad antes de los 10 años de edad, mientras que en los
países desarrollados, la incidencia cae significativamente, afectando a individuos de edades más
avanzadas, lo que implica mayor gravedad de los casos. España pertenece a un área de baja
seroprevalencia (1.000 UI/ ml) y, posteriormente, un pico de bilirrubina. No suele asociar
coagulopatía Hepatitis víricas A. de la Vega Bueno, M.D. Lledín Barbancho Hospital Infantil La Paz.
Servicio de Hepatología y Trasplante Hepático Infantil Resumen Las hepatitis virales en Pediatría
son una patología muy frecuente. Generalmente, son cuadros agudos, autolimitados y benignos.
Los más frecuentes son los virus que producen un cuadro sistémico con afectación hepática, como
el virus de Epstein Barr (VEB) y el citomegalovirus (CMV), entre otros. Otro grupo son los virus
hepatotrópos (VHA, VHB, VHC, VHE), que constituyen un problema de salud pública y riesgo de
complicaciones a largo plazo, como desarrollo de cirrosis y hepatocarcinoma (HCC). En los últimos
años, se han producido importantes avances en el desarrollo e implantación de vacunas (VHA y
VHB) y en el uso de nuevos fármacos para el tratamiento de las formas crónicas de hepatitis B y C.
Abstract Viral hepatitis constitutes a common disease in childhood. They usually follow an acute,
selflimited and benign course. Those viral infections leading to a systemic picture with hepatic
involvement, such as EBV and CMV are the most common ones. The so-called hepatotropic viruses
(HAV, HBV, HCV, HEV) constitute a public health concern and a long-term risk for cirrhosis and
hepatocellular carcinoma. In the last few years, important advances in the development and
implementation of vaccines for HAV and HBV have been attained. Further, new antiviral drugs for
the treatment of chronic HBV and HCV infections have been recently developed. Palabras clave:
Hepatitis B; Hepatitis C; Hepatitis viral; Hepatitis A; Hepatitis E; Niños. Key words: Hepatitis B;
Hepatitis C; Viral hepatitis; Hepatitis A; Hepatitis E; Children. Pediatr Integral 2020; XXIV (1): 15–27
Hepatitis víricas 16 PEDIATRÍA INTEGRAL importante, siendo este un dato importante que puede
indicar la evolución hacia una hepatitis fulminante. La ictericia persiste generalmente alrededor de
dos semanas y la normalización de los parámetros analíticos puede necesitar hasta varios
meses(1). Entre las manifestaciones atípicas se encuentran: • Colestasis prolongada. • Hepatitis
fulminante: es una complicación rara, con una incidencia alrededor de 0,015-0,5%. Se asocia con
viremia baja y altos niveles de bilirrubina lo que sugiere una respuesta inmune del paciente más
que un efecto directo del virus. • Recaída: se caracteriza por un patrón bifásico, con repunte de la
cifra de transaminasas. Se produce hasta en un 25% de los casos sintomáticos, teniendo una
evolución favorable. • Otras: anemia hemolítica autoinmune, anemia aplásica, artritis reactiva,
pancreatitis aguda, colecistitis acalculosa, síndrome de GuillainBarré, glomerulonefritis
mesangioproliferativa y fallo renal agudo, derrame pleural y ascitis. Diagnóstico El diagnóstico de
la infección aguda se realiza mediante la detección de IgM anti-VAH específicos, que pueden
persistir hasta 4-6 meses. Los anticuerpos IgG anti-VAH aparecen en la fase de convalencencia y
pueden permanecer positivos durante décadas(3). Aunque no se encuentra disponible en la
mayoría de los laboratorios, también se puede estudiar el RNA del virus. Es una enfermedad de
declaración obligatoria a las autoridades sanitarias. Tratamiento Se debe realizar un tratamiento
de soporte, manteniendo una adecuada hidratación, reposo y antitérmicos. En los casos de
colestasis prolongada, puede ser necesario administrar vitaminas liposolubles. Si la presentación o
evolución es hacia un fallo hepático fulminante [INR (Relación Normalizada Internacional) >1,5 con
encefalopatía o INR 2 sin encefalopatía, que no responde a la administración de vitamina K], debe
ser transferido con prontitud a un centro de referencia de trasplante hepático infantil. Prevención
La vacuna se debe administrar en los primeros 14 días tras la exposición. En los pacientes
inmunodeprimidos o con hepatopatía crónica, debe incluirse en el calendario vacunal, debido a la
mayor gravedad del cuadro clínico en estos pacientes. Las medidas generales incluyen mejoras en
las condiciones socio-sanitarias de la población (potabilización del agua y saneamiento). El virus se
inactiva con cloro, con formol y a altas temperaturas. Existen medidas de inmunización pasiva y
activa(4): • Inmunización pasiva: mediante la administración de gammaglobulina polivalente en los
primeros 14 días post-exposición. Ofrece protección durante 3-6 meses. Cada vez menos utilizada,
debido a la eficacia que ofrece la vacuna posexposición. • Inmunización activa: las vacunas
actualmente autorizadas son preparados de VHA inactivados. Se puede combinar con otras
vacunas: VAH+VHB. La pauta de administración es una dosis y un recuerdo 6 meses después (0 y 6
o 12 meses) intramuscular en niños mayores de 12 meses. En el caso de la vacuna combinada A+B,
se administran 3 dosis (0, 1 y 6 meses) (Tabla I). Estudios demuestran que aparecen anticuerpos
protectores 14 días después Tabla I. Vacunas frente a la hepatitis A y B comercializadas en
España(4,19) Nombre Composición Edad Pauta Vacunas hepatitis A Havrix GlaxoSmithKline 1.440
unidades 720 unidades >19 años 1-18 años 0,6-12 meses VAQTA MSD 50 unidades 25 unidades
>18 años 1-17 años 0,6-18 meses Vacunas combinadas: hepatitis A + hepatitis B Twinrix
GlaxoSmithKline Adultos: VHA 720 unid+ 20 µg HBsAg Pediátrico: VHA 360 unid+ 10 µg HBsAg >16
años 1-15 años 0, 1, 6 meses Vacunas hepatitis B Engerix B GSK 10 µg de HBsAg 20 µg de HBsAg 0-
15 años >16 años 2, 4, 11-12 meses 0, 1, 6 meses HBVAXPRO MSD 5 µg de HBsAg 10 µg de HBsAg
40 µg de HBsAg 0-15 años >16 años Adultos diálisis 2, 4, 11-12 meses 0, 1, 6 meses Vacunas
combinadas hexavalentes Hexyon Sanofi Pasteur 10 µg de HBsAg Toxoide tetánico y diftérico Virus
polio inactivado Proteínas B. pertussis Polisacárido capsular Hib >6 sem-24 meses 2, 4, 11 meses
Infarix hexa GSK 10 µg de HBsAg Toxoide tetánico y diftérico Virus polio inactivado Proteínas B.
pertussis Polisacárido capsular Hib >6 sem-36 meses 2, 4, 11 meses Vaxelis MSD 10 µg de HBsAg
Toxoide tetánico y diftérico Virus polio inactivado Proteínas B. pertussis Polisacárido capsular Hib
conjugado >6 sem-15 meses 2, 4, 11 meses PEDIATRÍA INTEGRAL 17 Hepatitis víricas de la
administración de la vacuna. Se recomiendan dos dosis para alcanzar anticuerpos protectores a
largo plazo (>10 años). No es necesario realizar serologías posvacunación. En el caso de profilaxis
pre-exposición, numerosos países la incluyen en su calendario vacunal (Argentina, Estados Unidos,
Grecia, Turquía...). En España, está incluida en algunas zonas: Cataluña, Ceuta y Melilla. La
vacunación está indicada en: pacientes con enfermedades hepáticas o en tratamiento con:
fármacos hepatotóxicos, inmunodeprimidos, personal con riesgo ocupacional, viajeros a áreas
endémicas (al menos, 1 mes antes) y familiares de familia originaria de zonas de alta endemia. La
profilaxis posexposición se debe realizar en los primeros 14 días tras la exposición, con la
administración de las 2 dosis de la vacuna. En pacientes inmunodeprimidos o con hepatopatía
crónica, debe administrarse conjuntamente con inmunoglobulina polivalente. Hepatitis E
Introducción y epidemiología El virus de hepatitis E es un virus RNA con 4 genotipos (según las
áreas geográficas) y con diferente epidemiología (transmisión fundamentalmente oro-fecal). El
virus de hepatitis E es un pequeño virus RNA monocatenario y sin cápsula de envoltura. Pertenece
a la familia de los ¨hepavirus¨. Cuatro genotipos diferentes se han aislado según las áreas
geográficas. Los genotipos 1 y 2 se relacionan con casos endémicos en zonas en desarrollo (Asia,
África y América Central) y, ocasionalmente, se producen brotes por agua contaminada, ambos
afectan a seres humanos, siendo el más frecuente el genotipo 1. Los genotipos 3 y 4 infectan a
animales (cerdo, jabalí, carne de caza...) y se relaciona con casos por consumo de carnes o
alimentos contaminados (zoonosis). Para evitarlo, debe ser cocinada a más de 70ºC y no menos de
20 minutos(5). El genotipo 4 es similar y predomina en India y zonas de China. En estos dos últimos
genotipos la infección, generalmente, se relaciona con consumo de carne contaminada(5). Es
difícil estimar su frecuencia, pero la OMS calcula que cada año se producen unos 20 millones de
casos de infección por el VHE, de los cuales 3,3 millones presentan los síntomas de la enfermedad.
Igualmente, estima que en 2015, la hepatitis E provocó aproximadamente 44.000 defunciones,
una cifra que representa el 3,3% de la mortalidad debida a las hepatitis víricas. La mayoría de
publicaciones sobre hepatitis E están realizados por grupos de adultos y hay escasos en población
infantil. En 2018, se publica una revisión de hepatitis E en niños por el Comité de Hepatología de la
ESPGHAN, que muestra sus conclusiones y recomendaciones en niños(6). La prevalencia de
anticuerpos se incrementa con la edad y es muy variable en los distintos países, y en algunos de
Asia esta tasa llega hasta el 80% en adultos. En nuestro país, se ha realizado una publicación en
2008 sobre 1.249 niños sanos, entre 6 y 15 años, y mediante determinación de IgG se obtiene una
prevalencia de 4,6% (57 pacientes) y de ellos solo 4 casos presentaron clínica de la hepatitis
aguda(7). La vía de transmisión fundamental es oro-fecal y también hay casos de transmisión
vertical (sobre todo, en países endémicos) o incluso por transfusiones de pacientes infectados en
fase presintomática o asintomática. Clínica Generalmente aguda y autolimitada, puede haber
formas graves y crónicas en pacientes inmunocomprometidos. El período de incubación varía
entre 15 y 60 días con una media de 40. La presentación clínica aguda es similar a la hepatitis A
(febrícula, vómitos, anorexia, dolor abdominal, ictericia...), aunque en muchos casos es
asintomática. En la mayoría de pacientes, la evolución es autolimitada, pero también hay formas
graves con fallo hepático agudo, más frecuente en embarazadas, fundamentalmente en el último
trimestre, en las que la tasa de mortalidad es alta (en países de alta incidencia, como la India, y
genotipo en 1 y 2). Siendo muy poco frecuente en nuestro medio, que cause un fallo hepático
agudo. En pacientes inmunocomprometidos (trasplantados de órgano sólido [TOS] y progenitores
hematopoyéticos), se ha comprobado la existencia de casos con evolución crónica y, en los que,
además de elevación de transaminasas, pueden presentar afectación extrahepática:
trombocitopenia, pancreatitis, alteración neurológica y renal, y otras. Estas manifestaciones
pueden darse de forma menos frecuentes en la presentación aguda. En estos pacientes hay
viremia prolongada y disfunción hepática durante más de 6 meses. En nuestro medio se
relacionan, fundamentalmente, con el genotipo 3 (zoonosis) y pueden llegar a producir daño
hepático severo. Debe sospecharse en alteraciones crónicas de la función hepática en niños
trasplantados (frente al diagnóstico de rechazo, trastornos autoinmunes u otros). Casos de
reactivación de virus E post-trasplante con títulos bajos de IgG son poco probables, pero sí se ha
comprobado ocasionalmente reinfección post-trasplante con inmunosupresión alta. Diagnóstico
Detección de anticuerpos (IgG e IgM). Si existe una sospecha elevada o en pacientes
inmunocomprometidos, se recomienda la realización de PCR-VHE. L