Patricia de la Fuente Carrasco

Cristina Garrote Serrano

TEMA 2: MANEJO ODONTOLÓGICO DEL PACIENTE CON

PATOLOGÍA CARDIOVASCULAR

PATOLOGÍA CARDIOVASCULAR
Conjunto de trastornos del corazón y de los vasos sanguíneos.
- Hipertensión arterial
- Cardiopatía isquémica
- Enfermedad cerebrovascular
- Enfermedad vascular periférica
- Insuficiencia cardíaca
- Cardiopatía reumática
- Cardiopatía congénita
- Trastornos de ritmo cardiaco…
Representan un alto % de nuestros pacientes.
1ª causa de morbi-mortalidad en países industrializados.
Altas tasas de supervivencia y mejora de la calidad de vida .
Vulnerables al STRESS. Gran parte de las emergencias que se presentan durante el
tratamiento odontológico ocurren en estos pacientes.

Pautas generales en la asistencia odontológica de TODOS los pacientes

CARDIOVASCULARES
1. Identificación del paciente con problemas cardiovasculares (HC).
2. Establecer necesidades de tto bucodental.
3. Establecer el riesgo de dicho tto.
4. Establecer un plan de tto adecuado al estado bucal y al riesgo del paciente.
5. Posición “cardiaca” (semisupina)
6. Control del stress.
7. Monitorización.
8. Administración de oxígeno si es necesario con gafas nasales
9. VALORAR el uso de adrenalina en el anestésico local.

1.- HIPERTENSIÓN ARTERIAL (HTA)

- Definición: Trastorno en el que los vasos sanguíneos tienen una tensión

persistentemente alta, lo que puede dañarlos. La tensión arterial es la fuerza que
ejerce la sangre contra las paredes de los vasos al ser bombeada por el corazón.
Cuanto más alta es la tensión, más esfuerzo tiene que realizar el corazón para
bombear.
- La HTA no controlada afecta a un gran número de órganos siendo un factor de
riesgo en la aparición de enfermedad coronaria, ACV, insuficiencia cardíaca
congestiva e insuficiencia renal
- Las cifras varían con la edad: la Presión Arterial Sistólica (PAS) aumenta con la
edad, mientras que la Presión Arterial Diastólica (PAD) lo hace hasta la 5ª-6ª década
(y luego tiende a disminuir ligeramente).

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- Etiología:
1. Esencial, primaria o idiopática. 95%
2. Secundaria 5% (enfermedad renal, fármacos…) pej. AINES

- Factores de riesgo:
1. Edad.
2. Sexo: masculino
3. Raza: negra
4. Diabetes Mellitus (DM)-> Sd. Metabólico!
5. Estilo de vida: obesidad y alimentación, sedentarismo, cigarrillo, alcohol,
depresión y estrés.

- Síntomas y signos:
◦ Cefalea (occipital y matutina)
◦ Ansiedad
◦ Visión borrosa
◦ Pueden ver “moscas volantes”
◦ Acúfenos
◦ Fatiga
◦ Vértigos, inestabilidad
◦ Nicturia

- Principales agentes antihipertensivos:

1. Diuréticos.
2. Beta-bloqueantes (> interacciones)
3. Inhibidores enzima convertidora angiotensina (IECA)
4. Antagonistas receptores angiotensina II (ARA II)
5. Bloqueantes de los canales de calcio
6. Alfa-bloqueantes
7. Otros vasodilatores
8. Fármacos de acción central

Efectos secundarios a la medicación:

● Xerostomía
● Tumefacción y dolor de las glándulas salivales
● Reacciones liquenoides Muy frecuentes!!
● Úlceras orales
● Boca ardiente
● Parestesias
● Agrandamiento gingival
● Hipotensión ortostática
● Posibles crisis hipertensivas con uso de
● adrenalina(betabloqueantes)
● Náuseas

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TRATAMIENTO ODONTOLÓGICO
Temporalización y posición del sillón dental:
- Citas a primera hora de la mañana o de la tarde
- Sillón en posición vertical o parcialmente reclinado para evitar un retorno venoso
excesivo: POSICIÓN SEMISUPINA

Sedación consciente:
- Valorar para reducir el Stress
- Ejemplo de pauta: Diazepam 5-10mg la noche de antes de la intervención y repetir
dosis 1 hora antes de la consulta.

Anestesia local:
- Aspirar bien antes de inyectar, evitar inyecciones intravasculares.
- Evitar dolor y ansiedad.
- Usar con precaución adrenalina: máximo 2 carpules de anestésico en la misma
sesión(0,04MG-0,2MG) con una concentración no mayor de 1:100.000 (No mejor
farmacodinamia)
- Evitar adrenalina en pacientes con HTA severa (>160->100mmHg)
- Precaución con Lidocaína en pacientes que reciben fármacos beta-bloqueantes:
mejor Articaína o Mepivacaína sin vasoconstrictor (VC)
● La Mepivacaína sin adrenalina, como alternativa, puede lograr una buena
anestesia, utilizando buena técnica, realizando sesiones cortas y evitando
colocar el anestésico en tejido inflamado.

Tratamiento dental:
- Evitar uso de hilo retractor con adrenalina.
- Tener en cuenta medidas locales de hemostasia (antiagregantes plaquetarios)
- Evitar enjuagues de agua con sal mejor el uso de CHX 0,12%

Selección de fármacos:
- Elección: PARACETAMOL-CODEÍNA, CODEÍNA, PARACETAMOL
- OJO con AINES y CORTICOESTEROIDES : aumento de la TA!!!

Emergencia médica:
1. Crisis hipertensiva:
- Si TA >210/120 mmHG
- Interrumpir tto, mantener al pcte recostado, monitorizar la TA y adm Captopril
25mg sublingual o Nifedipina 10mg sublingual. Si no mejora, asistencia
médica
2. Hipotensión:
● Colocar al pcte en posición “Trendelenburg”
● Mantenimiento de la vía aérea y suplemento de O2

HTA: Protocolo de actuación

◦ Historia clínica rigurosa + Interconsulta médica.
◦ Toma de Presión Arterial. Monitorización ANTES, DURANTE y DESPUÉS del tto.
◦ Programar citas cortas y sin esperas.
◦ Atmósfera de trabajo libre de estrés.

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◦ Anestesia. Mepivacaína ó Articaína 1:100000. Mejor con VC en baja concentración para

mejor efectividad y así reducir el estrés por dolor lo que puede hacer aumentar los valores
de la tensión (max: 2 carpules). IMPORTANTE ANTECEDENTES MÉDICOS Y BUENA
TÉCNICA ANESTÉSICA.
◦ Comprobar interacciones medicamentosas.
◦ Efectos adversos de medicación. (Tener en cuenta).
◦ Evitar pautar enjuagues de agua con sal tras exodoncias.
◦ Analgesia: Paracetamol, codeína o Metamizol. Evitar AINES/CORTICOIDES.
◦ Evitar cambios bruscos de posición. Levantar lentamente y dejar sentado un momento en
el sillón antes
de que se levante, especialmente tras tratamientos largos.

2.- CARDIOPATÍA ISQUÉMICA

CARDIOPATÍA ISQUÉMICA
Afectación cardíaca, aguda o crónica, secundaria a una reducción o supresión del aporte
sanguíneo al miocardio, motivada por una disminución del calibre de los vasos del sistema
arterial coronario.

ETIOLOGÍA
- Ateroesclerosis (más frecuentemente)
- Más probabilidad de si presenta varios factores de riesgo (Diabetes, obesidad, HTA,
fumador-)

CLÍNICA:
- Angina: Dolor recurrente en tórax debido a isquemia miocárdica SIN necrosis
● A. Estable: ASA III. Secundaria a esfuerzo o stress, se alivia con reposo,
responde a nitroglicerina sublingual. Sienten opresión torácica, tirantez,
hinchazón, a veces similar a indigestión- Esternón, espalda, mandíbula,
brazo izq-
● A. Inestable: ASA IV.
☆ A. Progresiva (presenta un empeoramiento en intensidad, frecuencia o
descenso del umbral de estímulos)
☆ A. Espontánea (en reposo físico y psíquico)
☆ A. “de novo” (de reciente comienzo)
- Infarto Agudo de Miocardio: La obstrucción de un vaso provoca necrosis en el
territorio que irriga dicha arteria.
● Dolor pecho +20 min, fatiga, sudor frío, mareo, angustia.

Hallazgos orales asociados:

o Elevada prevalencia de caries y EP. Microbioma Oral !!
o Dolor irradiado a mandíbula, dientes y tejidos orales durante episodios de angina
o Presencia de úlceras, lesiones liquenoides o agrandamientos gingivales debido alguno
de los fármacos.

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Farmacología en CI:
- IECAs (inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina):
● Captopril, Enalapril…
● Interacciones: AINEs
- Bloqueantes ß adrenérgicos:
● Atenolol, Propranolol…
● Interacciones: AINE,s adrenalina, lidocaina
- Antiagregantes:
● AAS, Clopidogrel…
● Interacciones: AINEs
- Estatinas:
● Atorvastatina, Levostatina…
● Interacciones: Macrólidos, antimicóticos azólicos.

Manejo odontológico
◦ Intentar tratar cuando hayan pasado +6 meses del último episodio cardiaco.
◦ Parte interconsulta.
◦ Citas cortas a lo largo del día (ni pronto ni tarde)
◦ Tener en cuenta medicación suelen estar antiagregados / anticoagulados
◦ Signos vitales antes y durante el tratamiento (MONITORIZACIÓN)
◦ Si aparecen fatiga o cambios en constantes vitales fin tto y citar otro día
◦ Posición semisupina (posición “CARDIACA”) y evitar cambios bruscos de posición
◦ Paciente debe traer dosis propia nitroglicerina. ¿Profilaxis de nitroglicerina previa a
tratamiento?
◦ Evitar estrés.
◦ Evitar DOLOR: Anestesia. Mepivacaína ó Articaína 1:100000. Mejor con VC en baja
concentración para mejor efectividad y así reducir el estrés por dolor lo que puede hacer
aumentar los valores de la tensión (máx: 2 carpules).
- CONTROVERSIA USOVC en el anestésico local:
● Los que dicen que SÍ: Aumenta la biodisponibilidad el anestésico y disminuye
su toxicidad, mejorando el efecto analgésico y por tanto el paciente segrega
menos adrenalina endógena.
● Los que dicen que NO: Riesgo de paso al torrente sanguíneo por inyección
intravascular y falta de evidencias de la inocuidad de su uso en paciente
cardiovasculares.
Angina estable o historia de IAM (>6 meses):
- Riesgo de reinfarto 4%
- Valorar profilaxis con NITROGLICERINA sublingual (0,3-0,6 mg) antes del tto
Angina inestable o IAM <6 meses:
- Riesgo de reinfarto 11-25%
- Solo realizar tto de URGENCIA
- Mejor en ámbito hospitalario
Angioplastia o Stent vascular:
- Retrasar tto dental invasivo 1 mes (stent convencional)
- Retrasar tto dental invasivo 12 meses (stent farmacoactivo)

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3.- TRASTORNOS DEL RITMO (ARRITMIAS)

BRADIARRITMIAS
• < 60 lat/min
• Debidas a una disfunción del nodo sinusal o una alteración de la conducción
aurículo-ventricular (bloqueo cardíaco).
• Relativamente frecuentes debido alto nº de pacientes en tto con medicación cronotropa
negativa (beta-bloqueantes)
• Se tratan si provocan afectación hemodinámica (síncopes, mareos)
• Tto farmacológico: ATROPINA
• Tto a largo plazo: MARCAPASOS

TAQUIARRITMIAS
- Taquicardia Sinusal
● > 100 lat/min
● Comienzo y finalización graduales. Raramente > 200 lat/min.
● Es la arritmia más frecuente
● No es una arritmia primaria, sino una respuesta fisiológica (stress, fiebre,
ansiedad, hipovolemia,hipoxemia-
● Tto: Beta-bloqueantes, antagonistas de los canales de Ca (Verapamilo,
diltiazem)
- Taquicardia Supraventricular
● Comienzo y final brusco
● < 150 lat/minuto (si > 300 lat/min (Flutter), el corazón no bombea sangre de
manera efectiva)
● Fibrilación auricularrespuesta ventricular taquicardia ventricular fibrilación
ventricular paro cardiaco
● Tto: Digoxina, verapamilo, quinidina, esmolol

Pautas odontológicas (además de las clásicas de todo paciente cardiovascular)

● Portadores de marcapasos: Precaución con instrumentos eléctricos (US).
● La urgencia cardiovascular más frecuente en la consulta odontológica es el síncope
vasovagal. La estimulación vagal que se produce a veces en situaciones de miedo
puede provocar una bradicardia sinusal e incluso un cuadro de síncope. Si el
paciente tiene antecedentes de SÍNCOPE, valorar premedicación ansiolítica.
● Taquicardia: por ser el SIGNO más frecuente. Si >150 lat/min, cesar tto. Si no cede
(sobre todo si hay cardiopatía de base), 112 (para ECG)
● Farmacoterapia antiarrítmica:
- Efectos secundarios ->Náuseas, vómitos, úlceras en mucosa bucal,
estomatitis, xerostomía, petequias… OJO:
- ¡¡¡¡Evitar al máximo estimular el reflejo nauseoso!!!! (p.ej. Digoxina)
- Evitar AINEs,Antifúngicos y Eritromicina

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4.- INSUFICIENCIA CARDÍACA

Cardiopatía isquémica: Fracaso del corazón para bombear la sangre capaz de cubrir las
necesidades del organismo.

ETIOLOGÍA:
- Cardiopatía isquémica (75%)
- Patología valvular - HTA
CLÍNICA:
- Disnea
- Edema
- Sudoración profusa con extremidades frías en reposo
- Hipertrofia cardiaca
- Taquicardia
- Soplos
- Hipertensión portal (OJO posible disfunción hígado)
- Hepatomegalia

PAUTAS ASISTENCIALES
- Valorar grado de compensación (signos clínicos, interconsulta médica)
- Valorar analítica para conocer el estado de coagulación a veces alterado por
disfunción hepática.
- Tener en cuenta que el metabolismo de los fármacos y su excreción renal están
disminuidos por la disfunción hepática y por la disminución del flujo renal
respectivamente. Evitar gastrolesivos por la congestión intestinal.
- Posición del paciente poco reclinada (>60º). (POSICIÓN CARDIACA)
- Valorar la aplicación de oxígeno mediante cánulas o gafas nasales. - Control del
stress y del dolor.

5.- ENDOCARDITIS BACTERIANA

ETIOPATOGENIA
Desde un foco primario ( herida quirúrgica, neumonía, catéter…) se puede producir una
septicemia y anidar los gérmenes en los distintos órganos (metástasis sépticas o infección
a distancia).
Si anidan en el endocardio, provocan el cuadro de endocarditis aguda. Normalmente la
colonización sólo se lleva a cabo si el terreno presenta alguna debilidad predisponente.

CLÍNICA
La septicemia provoca fiebre, síndrome tóxico (astenia, anorexia) y posibles
manifestaciones metastásicas en distintos órganos.
La endocarditis se manifiesta con soplos, persistencia de hemocultivo positivo y signos de
alteración estructural cardiaca (insuficiencia cardiaca, arritmias y a veces embolias).

¿Qué pacientes pueden necesitar PROFILAXIS?

Para decidir, MEZCLAR:
- Patología médica TRIBUTARIA de dicha profilaxis
- Procedimientos odontológicos con riesgo de provoca endocarditis.

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ATENCIÓN: Queda descartada la Profilaxis en pacientes con daño valvular por fiebre
reumática, los que fueran sometidos a cirugía de Bypass (desviaciones coronarias) y
portadores de stents.
SEOENE: Protocolo de actuación clínica ante pacientes susceptibles de recibir profilaxis
antibiótica para prevención de la endocarditis infecciosa

Tratamientos ODONTOLÓGICOS que requieren profilaxis:

En general: aquellos tratamientos que provocarán bacteriemia.
● Tto quirúrgico: Exodoncias, cirugías
● Tto periodontal (incluído el diagnóstico): RAR, cirugía, irrigación subgingival…)
● Higiene donde se prevé que habrá sangrado
● Técnica anestésica intraligamentosa o en tejidos infectados
● Prótesis si hay riesgo de sangrado (impresiones, tallado sub o yuxtagingival…)
● Endodoncia: Tto de conductos, cirugía periapical…
● Colocación de bandas de ortodoncia, activación de ortodoncia
● Reimplante de dientes avulsionados
● Colocación de hilo de retracción

Cuándo NO mandar profilaxis antibiótica

● Operatoria dental
● Tallado y colocación provisionales supragingivales
● Anestesia local no intraligamentosa o tejidos no infectados
● Tratamiento conductos sin rebasar unión cemento-dentina
● Tomar radiografías.
● Colocar postes.
● Colocar dique de goma.
● Retirar puntos.
● Colocar, ajustar o retirar aditamentos de ortodoncia
● Colocar prótesis removible
● Exfoliación dientes deciduos
● Trauma de labios y mucosa bucal

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PAUTA DE PROFILAXIS ANTIBIÓTICA

AMOXICILINA 2g una hora antes de la intervención
- ALÉRGICOS A LA PENICILINA:
● AZITROMICINA / CLARITROMICINA 500 mg 1 hora antes.
● CEFALEXINA / CEFADROXIL 2g 1 hora antes.
● CLINDAMICINA 600 mg 1 hora antes.
“Otra Profilaxis”:
- Máxima higiene bucal (el estreptococo tiene alto poder adherente, también sobre el
endotelio alterado).
- Enjuagues con clorhexidina o Povidona yodada bucal previos al Tto. Odontológico.
- Agrupar los tratamientos al máximo y esperar 2 semanas entre citas para evitar
resistencias bacterianas