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    Investigacion de eventos laborales Caso Rodrigo

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    Investigación de eventos laborales

    Caso Rodrigo

    Presentado por:
    Johan Alexander Caro Cardona
    Deisy Dahiana Pérez Valencia
    Sindy Ximena Tapias Tapias

    Asignatura:
    Investigación de eventos laborales
    NRC:57353

    Docente:
    Adrián Ernesto Palomino Ceballos

    Corporación Universitaria Minuto de Dios – UNIMINUTO


    Facultad de Ciencias de la Salud
    Administración en Seguridad y Salud en el Trabajo
    Caso sobre accidente de trabajo

    En una empresa dedicada a la producción de componentes aeronáuticos, un


    trabajador sufrió un accidente que resultó en la fractura de cúbito y radio de su
    brazo derecho. La empresa, ubicada en una zona industrial de Bogotá, se
    especializa en la fabricación y ensamblaje de piezas para aviones comerciales y
    de carga. El trabajador afectado, Rodrigo Pérez, de 35 años, tenía cinco años
    de experiencia en la empresa y se desempeñaba como operario de máquina
    CNC (Control Numérico Computarizado). El accidente ocurrió el 15 de abril de
    2024 a las 10:30 de la mañana. Durante su turno, Rodrigo estaba operando una
    máquina CNC que corta y modela piezas de aluminio para la estructura del
    fuselaje. Según el informe preliminar, mientras realizaba ajustes en la
    configuración de la máquina, una de las piezas se desalineó y quedó atascada.
    Al intentar liberar la pieza manualmente, la máquina se activó, atrapando el
    brazo derecho de Rodrigo entre la pieza y la superficie de corte. El accidente
    fue reportado inmediatamente por un compañero de trabajo al supervisor de
    turno, quien activó el protocolo de emergencia. Rodrigo fue trasladado al
    hospital más cercano, donde se le diagnosticó una fractura de cúbito y radio. La
    gravedad del accidente fue evaluada por el equipo médico, confirmando que se
    trataba de una lesión seria que requeriría cirugía y rehabilitación prolongada. El
    accidente fue clasificado como grave debido a la naturaleza de las fracturas y el
    tiempo estimado de recuperación.
    La metodología de los "5 porqués" es una técnica de análisis de causas
    raíz que ayuda a identificar el origen de un problema a través de una serie
    de preguntas "¿por qué?". Aquí se aplica al caso del accidente de Rodrigo
    Pérez:

    1. ¿Por qué ocurrió el accidente?

    Porque la máquina CNC se activó accidentalmente mientras Rodrigo intentaba


    liberar una pieza atascada.

    2. ¿Por qué se activó la máquina accidentalmente?

    Porque Rodrigo intentó manipular manualmente la pieza atascada sin


    desactivar la máquina o sin utilizar un sistema de bloqueo de seguridad.

    3. ¿Por qué no desactivó la máquina o usó un bloqueo de seguridad?

    Porque puede que no estuviera familiarizado con el protocolo adecuado para


    manejar piezas atascadas, o porque no había un procedimiento claro y visible
    sobre cómo proceder en esa situación.

    4. ¿Por qué no había un procedimiento claro sobre cómo manejar la


    situación?

    Porque la empresa no ha implementado un programa de capacitación efectivo


    en seguridad y operación de máquinas, lo que ha llevado a la falta de
    conocimiento sobre las mejores prácticas.

    5. ¿Por qué no se implementó un programa de capacitación efectivo?

    Porque la empresa no priorizó la seguridad en el trabajo ni estableció una


    cultura organizacional que enfatizara la formación y el cumplimiento de los
    protocolos de seguridad.
    Causas Inmediatas

    1. Acción Insegura:
    o Intento de liberar la pieza atascada: Rodrigo actuó
    manualmente para liberar la pieza sin desactivar la máquina o
    seguir el protocolo adecuado.
    2. Condición Insegura:
    o Falta de dispositivos de seguridad: La máquina puede no
    contar con sistemas de parada de emergencia o bloqueos que
    impidan su activación durante ajustes manuales.

    Causas Básicas

    1. Factores Humanos:
    o Falta de capacitación: Rodrigo pudo no haber recibido la
    formación adecuada sobre el manejo seguro de la máquina y los
    procedimientos en caso de atascos.
    o Fatiga o distracción: Si Rodrigo estaba fatigado o distraído, esto
    pudo haber influido en su decisión de intentar liberar la pieza
    manualmente.

    2. Factores Organizacionales:
    o Inexistencia de procedimientos claros: La empresa puede
    carecer de procedimientos documentados y accesibles sobre
    cómo manejar situaciones de atascos en máquinas CNC.
    o Cultura de seguridad deficiente: La falta de una cultura
    organizacional que priorice la seguridad puede llevar a que los
    trabajadores no sigan las mejores prácticas.

    3. Factores Técnicos:
    o Falta de mantenimiento de la máquina: Si la máquina no se
    mantuvo adecuadamente, esto podría haber contribuido a la
    desalineación de la pieza.
    o Diseño inadecuado de la máquina: La máquina puede no tener
    un diseño que minimice los riesgos al realizar ajustes, como
    acceso a partes móviles sin un adecuado resguardo.
    El análisis revela que tanto las causas inmediatas como las básicas
    contribuyeron al accidente de Rodrigo. Es fundamental que la empresa realice
    una revisión exhaustiva de sus protocolos de seguridad, capacitación y
    mantenimiento de equipos para prevenir futuros incidentes. Esto incluye:

     Implementar programas de capacitación que aseguren que todos los


    operarios conozcan los procedimientos de seguridad.
     Establecer y documentar procedimientos claros para manejar
    atascos en máquinas.
     Evaluar el diseño y el mantenimiento de las máquinas para garantizar
    que cumplan con los estándares de seguridad adecuados.

    Al abordar estas áreas, la empresa puede mejorar la seguridad laboral y reducir


    la probabilidad de accidentes similares en el futuro.

    Reflexión sobre la Efectividad de la Metodología

    1. Identificación de Causas Raíz: A través de la serie de preguntas "¿por


    qué?", se puede ir más allá de las soluciones superficiales. En el caso
    del accidente de Rodrigo, esta metodología permitió identificar no solo el
    fallo inmediato (la activación accidental de la máquina) sino también las
    deficiencias en capacitación y procedimientos organizacionales.

    Lecciones Aprendidas

    1. Importancia de la Capacitación: La aplicación de esta metodología


    resalta la necesidad de formación continua en seguridad laboral. Los
    trabajadores deben estar bien informados sobre cómo operar maquinaria
    y manejar situaciones de riesgo, lo que puede prevenir accidentes
    graves.

    2. Necesidad de Procedimientos Claros: La falta de procedimientos


    documentados y visibles para manejar incidentes es una debilidad crítica.
    Esto subraya la importancia de tener protocolos bien establecidos y
    accesibles para todos los empleados.
    Conclusión

    La metodología de los "5 porqués" ha demostrado ser una herramienta efectiva


    para analizar y comprender la dinámica detrás de los accidentes laborales. Las
    lecciones aprendidas no solo apuntan a corregir el problema inmediato.

    REFERENCIAS

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