ARTICULO DE INVESTIGACION:

Implicaciones de no realizar tratamiento

ambulatorio post internamiento por adicciones

1. Introducción
La comorbilidad de trastornos psiquiátricos y adicciones está
íntimamente relacionada, teniendo características comunes. Su alta
prevalencia, la dificultad para su diagnóstico en muchos casos y la
complejidad de su abordaje configuran un escenario difícil para el
tratamiento de estas situaciones. De todas las posibilidades de
tratamiento que se pueden realizar, en algunos pacientes el tratamiento
ambulatorio no sería una opción a descartar, tras haber realizado un
periodo de internamiento breve con un abordaje global de la salud del
paciente. La mayoría de los estudios orientados a conocer cuál es el
comportamiento clínico y el pronóstico de diferentes patologías
psiquiátricas tras haber efectuado un tratamiento ambulatorio en
pacientes con diagnóstico de trastornos depresivos o en trastornos de
ansiedad, ponen de manifiesto la eficacia de esta opción terapéutica.
Aún así, no disponemos de estudios suficientes que puedan dar
respuesta a la eficacia y al impacto terapéutico y funcional que tiene el
tratamiento ambulatorio tras haber efectuado un periodo de
internamiento en patología dual. Las evidencias no son suficientes y
claras para poder posicionarnos. Es cierto que en los pacientes con
esquizofrenia o trastornos bipolares se ha demostrado un beneficio o
efectividad terapéutica de la intervención ambulatoria frente a la
carencia de la misma. De modo que se deberían desarrollar con más
intensidad e interés estrategias de mantenimiento y apoyo a estos
pacientes con características especiales.
1.1. Contexto del tratamiento ambulatorio post internamiento por
adicciones
El tratamiento ambulatorio post internamiento está compuesto por un
conjunto de actividades posibles de orientación asistencial,
psicoterapéutica, médica, social y familiar con el fin de contribuir al
cambio terapéutico y a la consecución de un funcionamiento social y
saludable del adolescente y de su familia, aminorando el impacto
negativo, facilitando la aplicación de nuevos recursos y repitiendo, en el
ámbito ambulatorio, la intervención del tratamiento internado. El
tratamiento ambulatorio post internamiento se lleva a cabo utilizando
el modelo de intervención ambulatoria que se define como "aquellas
estrategias que se desarrollan fuera del hogar, tanto desde el punto de
vista del lugar de realización como de las etapas intermedias dentro del
proceso del ingreso y la asistencia que se desarrollan en ellas; en el cual
no se ha alcanzado el punto de realización definitiva de la tarea". En
este tipo de tratamiento, la vivienda ha sido en la mayoría de los casos
por falta de adherencia y puede ser una situación de conflicto debido a
la necesidad existente del menor. La función de contención en una
ambulancia psiquiátrica hasta el centro al que acude (sea el de
urgencias o el hospital de salud mental) puede hacer que no sea lo
suficientemente interiorizado o interiorizable por el joven su estado al
consumir sustancias psicoactivas, agravándose la situación por existir
mayor conflictividad relacional intrafamiliar al finalizar el ingreso. La
implica al chico a refuerza al si estos, el adolescente pueda realizar
algún tipo de tratamiento, posterior.
2. Importancia del tratamiento ambulatorio
Generar un encuentro decisivo con la realidad y modificar aspectos
cognitivos y de conductas del adicto. Fortalecer la determinación del
paciente que sale sin asumir la enfermedad y que todo le parece igual y
puede fácilmente frustrarse. Disminuir el nivel de actividad del paciente
recuperado o no, perturbando con ello el equilibrio de vida que necesita
para un mejor afrontamiento de las distintas situaciones. Aumentar el
nivel ansioso del paciente protegido en el internamiento, no solo por la
abstinencia, sino también ante la perspectiva de reinserción en una vida
que se siente como amenazante. Acompañamiento, dispositivo
fundamental en el proceso de cambio. Como hemos señalado, el adicto
tendrá que replantearse su forma de relacionarse consigo mismo y con
el mundo circundante. El tratamiento ambulatorio evita una separación
brusca con respecto al mundo clínico y referente del centro. Supone que
el adicto, tras el internamiento, será sostenido en el cambio por unos
contextos y por unas personas que le han acompañado a lo largo del
internamiento y confiaron en el cambio. Ello, junto con los contenidos
trabajados con los propios técnicos, le proporcionará un amplio
repertorio en el que apoyarse para no sucumbir ante las propuestas
sustitutivas. El acompañamiento supone una mayor coherencia para
cambiar, favorece la implicación terapeuta-paciente y facilita la
vinculación con el tratamiento con sus actividades específicas tanto en
intervención individual como grupal, así como de la vinculación en el
marco del programa y del contexto terapéutico.
2.1. Beneficios para la recuperación a largo plazo
Los pacientes que deciden ingresar a un centro residencial transitan por
una serie de cambios cuyos procesos van más allá del tiempo que
permanecen en el dispositivo, de modo que los pacientes necesitan un
tratamiento ambulatorio al rescindir estos espacios para mantener y/o
fortalecer los cambios alcanzados en el espacio residencial. De no ser
así, es probable que, favoreciendo la formación de nuevos hábitos
gratificantes, recuperen los condicionantes vulnerables al consumo. Por
lo tanto, se considera de gran relevancia que este tipo de tratamiento
sea llevado a cabo en todos los Centros Residenciales de Adicciones, y
que los orientadores ocupacionales de ambulatorio estén en
conocimiento de ello y mantengan una comunicación abierta con su
contraparte que realiza tareas de contención clínica con el paciente en
el dispositivo ambulatorio. Uno de los beneficios de realizar un
tratamiento ambulatorio luego del internamiento afecta a garantizar un
abordaje integral e integrado de cada proceso de los pacientes,
contribuyendo a la sostenibilidad de los objetivos alcanzados en el
Centro Residencial y favoreciendo los procesos de restauración de la
homeostasis y del sistema endocannabinoide, restablecimiento y
fortalecimiento del bienestar post-consumo y la rearmado de la
identidad, contribuyendo a la finalización enriquecida del ciclo que
comienza en el tiempo ambulatorio y culminará al ingresar al centro de
internamiento. Estos objetivos no son exclusivos de la instancia
ambulatoria, es decir, muchas de estas tareas pueden comenzar a
realizarse durante el internamiento, resultando de gran relevancia para
continuar durante el tiempo ambulatorio, generando una mayor
sustentabilidad de los logros alcanzados, pudiéndose sostener a futuro.
3. Factores de riesgo asociados a la falta de tratamiento ambulatorio
Frecuentemente, los individuos que salen del tratamiento domiciliario
de internamiento terapéutico por adicciones a drogas lícitas e ilícitas
usan esta instancia como el final del problema, contexto en el que no
concurren a realizar tratamiento ambulatorio posterior. Distintas
investigaciones sustentan la hipótesis de que la falta de tratamiento
ambulatorio del post-internamiento aumenta la vulnerabilidad post-
tratamiento y las recaídas de individuos con diagnóstico primario de
adicciones. Uno de los principales factores asociados a un tratamiento
exitoso en drogodependencias es el mantenerse en tratamiento el
tiempo necesario para modificar la conducta adictiva. Por tanto, una
inadecuada permanencia en tratamiento y/o la falta de adherencia al
tratamiento tras el alta aumentan la vulnerabilidad y pueden favorecer
las recaídas.
Los factores que posibilitan que los pacientes regresen a internamientos
más cortos y sea menos probable que completen el tratamiento son:
“estacionarse” en sus esfuerzos terapéuticos debido a un temor
inconsciente de separarse de las figuras parentales. De la misma
manera, entre los factores que frenan la recuperación se encuentra la
necesidad compulsiva de continuar en contacto o de regresar a los
comportamientos adictivos para no tener que enfrentar angustias,
conflictos, responsabilidades y depresiones. A nivel sociocultural, el
adicto se ve influenciado en este comportamiento por una serie de
factores: recibir atención basada en modos de apropiación violentos,
aumentando así su propia resolución. Atravesar la experiencia de la
privación de la droga o alcohol de manera repetida, en contextos
punitivos, siendo el factor positivo no la curación, sino la posibilidad de
drogarse o beber en un lugar más agradable. Vivenciar el mensaje
cultural que considera que los problemas con las drogas son incurables.
3.1. Recaídas y ciclos de abuso
Se destaca una incidencia de recaída en consumidores problemáticos de
un rango entre 40 y 80 por ciento, a partir de los datos de aquellas
recaídas que llegan al tratamiento nuevamente. Son dos los errores
fundamentales en relación al consumo en el tratamiento de
drogodependencia: el psicólogo no reconoce la entrevista con los
drogadictos, por lo tanto, el terapeuta no espera, no prepara, no valora
o no interviene positivamente en relación al consumo posterior al alta
terapéutica en caso de que exista. Dedico mínima, cuando no ninguna,
atención clínica a esta fase del ciclo. El psicólogo atribuye el consumo a
una consecuencia inexorable de las dificultades inherentes al sujeto que
presenta dependencia. El terapeuta dice: “Éste no va a poder superar la
ambivalencia ni las dificultades inherentes a su problema de
dependencia.”
Cuando se le preguntó por qué no dedicaba tiempo al estudio del
momento crítico posterior del ciclo, contestó: “Mis limitaciones
investigadoras, ya que tras la realización de un estudio perdí la
financiación. Los resultados planteados permiten plantear posibles
líneas de intervención al respecto, tanto si se confirma una recaída
como si se detecta un período transitorio de abuso. Además, a los
desafíos que se nos presentan en la actualidad en nuestras sociedades -
consumos de nuevas sustancias, picos de consumo- se añade la
dificultad cada vez mayor por conseguir subvenciones específicas para
llevar a cabo intervenciones fundamentales y que verdaderamente
inciden en la disminución del consumo; los resultados obtenidos
pueden ayudar a justificar el desarrollo de este tipo de intervención.
4. Estrategias efectivas en el tratamiento ambulatorio
Todas las adicciones son crónicas y de base neuro-bio-cultural, en ellas
intervienen todos los sistemas del cuerpo y su curso siempre va a ser
variable y con tendencia a empeorar. El tratamiento desde el punto de
vista de la conducta aditiva va a ir enfocado siempre a mantener la
abstinencia, igual que se hace en otras enfermedades crónicas, como la
diabetes tipo I. Sin embargo, existen dificultades para llevar a cabo el
mantenimiento de la abstinencia: en primer lugar, la persona adicta
valora más lo sintomático encima de lo crónico, lo inmediatamente
gratificante. Por otro lado, en el caso del tratamiento de las conductas
adictivas sabemos que las técnicas que se han demostrado eficaces son
escasas, heterogéneas y con efectos pequeños a medianos. Además, las
personas con este trastorno tienen muchas dificultades para llevar a
cabo cambios en los aspectos concretos de su vida que son necesarios
para llevar a cabo medidas de prevención de recaídas efectivas. Por
tanto, será necesario llevar a cabo un tratamiento intensivo,
longitudinal e individualizado, tal y como vimos más arriba a la hora
de analizar los objetivos del tratamiento poshospitalario.
No hay duda de que para cumplir con los objetivos esenciales del
programa de tratamiento, en un programa de seguimiento y apoyo
ambulatorio, se va a requerir mucha de la participación del paciente. A
lo largo de las décadas, los modelos terapéuticos para consolidar
objetivos en el cambio de la conducta del paciente han subrayado la
necesidad de la participación del paciente en el proceso de intervención.
No obstante, si la participación del paciente es fundamental en todo
tratamiento, en los programas de seguimiento en el centro ambulatorio,
es vital. Intentar facilitar ese compromiso en diferentes fases: a) Antes
del alta, b) Tras el alta. Por último, respecto al tema de la continuidad
de cuidados: hay una cuestión crítica entre pacientes adictos. La
continuidad de cuidados entre el equipo técnico responsable de los
cuidados en la fase residencial y el cuidado en centro o unidad
ambulatoria.
4.1. Terapias cognitivo-conductuales
Dentro de las terapias conductuales, una de las más efectivas para el
tratamiento del consumo de alcohol y drogas es la terapia de
reestructuración cognitiva. La terapia de reestructuración cognitiva se
basa en el principio básico de que son las ideas y creencias de un
individuo las que determinan su vivencia emocional y guían su
comportamiento. Existe una variedad de componentes que forman la
terapia de reestructuración cognitiva. Entre los más utilizados destacan
los siguientes: entrenamiento en habilidades de afrontamiento;
relajación y control de la activación, con el fin de reducir el impulso a
consumir en situaciones que generan estrés emocional; terapia para la
rehabilitación neuropsicológica; entrenamiento para rechazar ofertas
específicas a consumir en situaciones de riesgo.
Las técnicas cognitivo-conductuales enseñan modos específicos de
afrontar situaciones de riesgo y previenen posibles efectos de recaída
por medio de la modificación de los pensamientos, emociones,
creencias y significados asociados con la misma. Por otro lado, en la
terapia basada en la exposición y desensibilización, la intención es
evocar estados emocionales y síntomas somáticos que provoquen el
consumo de drogas y alcohol en el paciente. La exposición del paciente
debería producirse jerárquicamente, es decir, de menos a más
intensidad. Una de las técnicas más innovadoras es el entrenamiento en
mindfulness, que se utiliza para ayudar a las personas a aumentar la
conciencia de la experiencia interna que están llevando a la recaída. El
entrenamiento en la conciencia de la experiencia interna y la
posibilidad de comportarse de una manera alternativa son objetivos
cruciales para reducir la recaída. De esta manera, la adquisición de
mindfulness interno, el proceso de la experiencia plena e inmediata de
la experiencia interna ayuda a promover el sentido de distancia que a
menudo se asocia con el consumo de la droga, al peligro inmediato de
la adicción, y a la contemplación a largo plazo de los problemas de
dicha adicción; y podría no solo aliviar automáticamente una cantidad
de procesos cognitivos que parecen mantener la adicción, sino que
podría contribuir al desarrollo de competencias alternativas valiosas y
útiles en la reducción de la recaída.
5. Barreras y desafíos en la implementación del tratamiento
ambulatorio
Existen una multiplicidad de situaciones y variables que convergen en
estudios que revelan ratios muy bajos de tratamiento ambulatorio. Por
una parte, y a pesar de existir una amplia trayectoria investigativa
internacional que sustenta las bondades clínicas, económicas y sociales
del tratamiento ambulatorio relacionado con el consumo intensivo de
drogas, las "culturas institucionales" proclives a estas prácticas
custodio-asistenciales reproducen un paradigma basado en el
internamiento que, en la gran mayoría de los casos, no se ajusta a la
realidad de las drogodependencias y de las adicciones psicológicas. En
resumidas cuentas, podemos establecer los siguientes desafíos y
barreras para el cambio de modelo de atención en el Principado de
Asturias: • Trabajo con los profesionales: modificaciones en las
creencias profesionales y educación continuada. • Trabajo con las
instituciones: cambio en la cultura organizativa y en las políticas de
abordaje terapéutico. • Trabajo en la comunidad: participación vecinal,
redes sociales, políticas municipales. • Identificación y definición de los
recursos sociosanitarios. • Análisis y adecuación de las respuestas
comunitarias en función de las características, necesidades y demandas
de los distintos territorios. • Generación de competencias entre los
diversos agentes sociales.
5.1. Acceso a servicios de salud
For the attention to addictions and personal integrity
If a person, especially a young one, did not receive outpatient treatment
after their hospitalization in a detoxification clinic, then two possible
areas that may not be clearly seen are: 1) The real possibilities for
young people to access timely and quality care, which can vary greatly
depending on multiple factors, apart from economic resources, such as
information about the problem of addictions and that treatment is cost-
effective to avoid continuing on an addictive path, the availability of
services (in terms of time and places that one can access, among other
things); and 2) it is a moral omission to leave any person, but especially
a young person, without receiving quality treatment, and places where
such positions are taken can be classified as immoral omissions.
Therefore, it would be vital for the establishments providing treatment
to be attentive to the services available to potential users based on the
different mechanisms reviewed previously. It is important to ensure that
no omissions occur and that there are very clear guidelines on who is a
user that can be subsidized and who is a user that effectively does not
have resources but can enter a particular system, as they may have a
subsidized private insurance or be part of a support program. Doña
Lupita was indeed paying the recovery fee for the therapeutic
community as she was insured, and for the penitentiaries, the purchase
of spaces since the penitentiary center was not providing them.
6. Impacto económico y social de la falta de tratamiento ambulatorio
El consumo de sustancias genera multitud de problemas sanitarios,
legales, penitenciarios, familiares, laborales, etc., y un elevado coste
directo, indirecto, lesivo tanto para el consumidor como para terceras
personas. Teniendo en cuenta que la finalidad planteada con estos
tratamientos es fomentar la autonomía e independencia del usuario de
alcohol y drogas, se espera que suponga un importante ahorro en los
gastos económicos que genera el consumo de estas sustancias, sobre
todo en los gastos sanitarios, penitenciarios y de seguridad ciudadana.
A esto hay que sumar que se produce un descenso en los accidentes
laborales con bajas, lo que sin duda se traduce en un importante ahorro
para el empresariado y mejoras en el entorno laboral de los usuarios de
alcohol y drogas. A pesar de que generará un nuevo grupo de usuarios
claramente con secuelas, hay que tener en cuenta que la delincuencia
por otras causas diferentes aumenta, pero obviamente la multiplicación
de efectos perniciosos del consumo de alcohol y drogas ha sido
contrastada con los efectos positivos de enfrentar una nueva realidad
sin el hondo efecto de los insultos que este principalmente.
6.1. Costos asociados a recaídas y hospitalizaciones
Las recaídas y el posterior internamiento de un paciente por adicciones
no solo representan una grave situación en términos de salud para este
(cambios en su estado cognitivo, psicológico, social, legal, de salud
física y mental), sino que tienen un alto impacto económico para la
economía de su familia y del país. Aspectos que se revisan a
continuación:
Costos directos de hospitalización y de tratamiento médico
hospitalario. implica un elevado costo no solo para el sector salud, sino
para los familiares del paciente.
Costos directos de detección, captación y admisión, agendar cita,
seguimiento y apoyo de médicos tratantes, psiquiatras, consejeros,
hospitalizaciones y otros relacionados a alteraciones típicas o comunes
en pacientes con adicciones, reconsultas, gastos en farmacia, gastos en
ecografías, RM, TAC. La intervención terapéutica con el programa de
tratamiento ambulatorio implica un gasto que resolvería o enmendaría
la situación del paciente, con lo que existiría un gasto en internamiento.
Además, el hecho de reingresar para un nuevo proceso de
desintoxicación sí significa un gasto para el hospital, debiendo
reanalizar la situación clínica y ocupacional del paciente por medio de
un nuevo proceso de desintoxicación, lo que significa: •
Desintoxicación completa. Comprende el gasto de la enfermera y
TENS, los fármacos utilizados desde la fase de inducción hasta el
último control ambulatorio y de insumos médicos.
7. Conclusiones y recomendaciones
Existen diferentes resultados de este estudio que nos permitirán obtener
una serie de conclusiones que desembocarán en recomendaciones para
distintos profesionales implicados, pero también útiles para las personas
en tratamiento y sus familias, organizaciones no gubernamentales,
asociaciones de padres, madres y alumnos, etc. Asimismo,
recomendaríamos realizar un muestreo de casos más amplio para
comprobar si se obtienen resultados similares y realizar un seguimiento
a lo largo del tiempo después del alta ambulatoria, evaluando el
mantenimiento del estado de abstinencia, el bienestar subjetivo y las
repercusiones biopsicofamiliares.
La mayoría de los participantes en el estudio considera que el
mantenimiento de la abstinencia, siendo este el objetivo prioritario del
seguimiento, es necesario para evitar el deterioro del sujeto
(principalmente y de su familia). En este sentido, una de las dificultades
encontradas en intervenciones dirigidas a incrementar el cumplimiento
terapéutico, con colectivos de pacientes no necesariamente adictos, es
la dificultad de evaluar correctamente la problemática del paciente. La
elaboración correcta no es suficiente para poner en marcha
intervenciones con un mínimo sentido común. Fruto de este
conocimiento se han desarrollado, en algún entorno terapéutico,
procedimientos acerca del denominado “estilo preventivo de
intervención del terapeuta”. Creemos esencial establecer el tratamiento
ambulatorio post internamiento en caso de toxicodependencia,
buscando mantener la abstinencia y fomentando, entre otros objetivos,
el cambio en la estructura subpersonal, fundamental para mantener una
conducta no adictiva. Será el poder de los contenidos personales
configurados precisamente durante el plan terapéutico que permite
mantener un estado personal estable evitando el posible desplome a
conductas instantáneas y perjudiciales con los consiguientes
sentimientos de impotencia que se siente a nivel del ego. También es
esencial e inherente al concepto de aprendizaje el mantenimiento de los
comportamientos adquiridos, tomando las medidas pertinentes para
generar desincentivadores a las conductas adquiridas que, a su vez,
empujen a la persona a mantener un nivel de energía elevado, lo que
propiciará la satisfacción. Por ello, es fundamental el programa de
mantenimiento de habilidades y espacios terapéuticos de referencia al
paciente, utilizando la asistencia para los antiguos internos, la amplia
red de ambulatorios o dispositivos de su área de referencia para los
derivados desde los servicios de psiquiatría, para apoyar el difícil
proceso de cambio.

7.1. Importancia de la continuidad del cuidado

Pueden ser favorables o desfavorables. Entonces, se acentúa la
importancia del seguimiento o la continuidad del cuidado terapéutico.
Además de una correlación positiva entre el cumplimiento del plan
terapéutico y la mejoría en síntomas de salud mental, ciertos aspectos
están interrelacionados o pueden ser actuales. Algunos consideran un
continuo de cuidado lo más conveniente en términos de inclusión,
compromiso e implicación de ambas intervenciones. Significa “una
suma de servicios, potencialmente integrada, organizada y envuelta en
una coherencia funcional, así como una co-evolución óptima en
términos de seguridad, efectividad y eficiencia”.
La continuidad de cuidado es una preocupación emergente en la
comunidad científica mundial. Hasta donde se sabe, este es el primer
estudio en desarrollarse en Chile desde la perspectiva del paciente y de
familiares; sin embargo, estos resultados concuerdan con el estudio
inicial del Programa. En relación a adicciones, se enfatiza la necesidad
de coordinación entre los servicios de ambulatorios y de internación,
considerando que se requieren diversas modalidades de atención según
el paciente. Existe acuerdo en que la continuidad del cuidado
ambulatorio influiría positivamente sobre el cumplimiento del
tratamiento farmacológico, reduciendo el riesgo de recaídas a largo
plazo, entre otras áreas. Sin embargo, persisten barreras a niveles
estructurales, tanto desde la formación de los profesionales,
capacidades del sistema de salud, hasta prioridades políticas. Si esta
conexión y acompañamiento no se realiza desde que el paciente es
internado, se corre el riesgo de que los padres o responsables del
tratamiento dejen de acompañar al paciente por muchos factores
adversos.
AUTOR: Orlando Ortiz Afanador Psicólogo Clínico – Adicciones