CLINICA LA VICTORIA S.A.

S
Identificación Interna: 900431550
Cód. Habilitación: 080010347301
Dirección: CALLE 45 N 14 - 98 Teléfono: 605 3111109

INFORMACIÓN GENERAL
Fecha de Impresión: 29/11/2023 14:14 Fecha de Atención: 23/11/2023 15:39
Impreso por: torrenegra Admisión: AD635000
Paciente: CC 1234892458 - LUIS GUILLERMO DE Tipo Vinculación: Cotizante
ALBA DIAZ
Fecha de Nacimiento: 18/10/1999 Edad: 24 año(s), 1 mes(es) 5 dia(s) Sexo: M
Régimen: 1 - Contributivo Nivel: 1
Dirección: CR 16C No 68D 37
Teléfono: 3012293840 Administradora: ADMINISTRADORA DE LOS RECURSOS DEL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD
SOCIAL EN SALUD
EVOLUCIÓN DE CONSULTA
SIGNOS VITALES
F. Cardiaca: 80 /Min. Temperatura: 36 ºC. F. Respiratoria: 20 /Min.
Peso: 1 Kg. Talla: 1 cm. Presión: 120/80 mmHg.
IMC: 1 SMC: 0.2
PROBLEMA Y ANÁLISIS
Problema:
PACIENTE CON DIAGNÓSTICO DE TRAUMA DE ALTO IMPACTO RODILLA IZQUIERDA
Subjetivo:
PACIENTE SE QUEJA DE DOLOR EN RODILLA IZQUIERDA
Objetivos:

- CABEZA: NORMOCÉFALO, PUPILAS ISOCÓRICAS NORMOREACTIVAS A LA LUZ, SIN EVIDENCIA DE NISTAGMO,

CONJUNTIVAS NORMOCROMICAS, ESCLERAS ANICTERICAS, NARINAS CON ADECUADA ENTRADA DE AIRE, DE
CONFIGURACION NORMAL, MUCOSA ORAL HUMEDA, HIDRATADA, OROFARINGE SIN ALTERACIONES. CON
DIFICULTAD PARA LA APERTURA BUCAL.
- CUELLO: MÓVIL NO DOLOROSO A LA PALPACIÓN NI MOVILIZACIÓN, NO SE PALPAN ADENOMEGALIAS NI MASAS.
- TORAX: SIMÉTRICO, EXPANSIBLE, SIN USO DE MUSCULATURA ACCESORIA, PULMONES CON ADECUADA
ENTRADA DE AIRE BILATERAL, RUIDOS RESPIRATORIOS BILATERALES SIN AGREGADOS PATOLÓGICOS.
- CARDIACO: RUIDOS CARDIACOS RÍTMICOS, DE BUEN TONO E INTENSIDAD SIN SOPLOS NI AGREGADOS,
LLENADO CAPILAR DISTAL INMEDIATO.
- ABDOMEN: NO DISTENDIDO, PERISTALSIS POSITIVA, EFECTIVA, BLANDO, DEPRESIBLE, NO DOLOROSO A LA
PALPACION SIN EVIDENCIA DE SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL, NO SE PALPAN MASAS NI MEGALIAS.
- GENITOURINARIO: PUÑO PERCUSION RENAL BILATERAL NEGATIVA.
- EXTREMIDADES: RODILLA IZQUIERDA CON GONALGIA E INESTABILIDAD ARTICULAR NEUROVASCULAR
CONSERVADO.
-SNC: ALERTA, CONSCIENTE, ESFERA MENTAL SIN ALTERACIONES, FUERZA MUSCULAR 5/5, SENSIBILIDAD
SIMÉTRICA SIN ALTERACIONES, PARES CRANEALES NORMALES, LENGUAJE SIN ALTERACIONES, SIN SIGNOS
MENÍNGEOS.
Análisis:
PACIENTE CON DIAGNOSTICO CONOCIDO Y ANOTADO CON CUADRO DESCRITO SE INDICA :
-MANEJO MEDICO.
- CITA POR CONSULTA EXTERNA ORTOPEDISTA DE RODILLA ( DR KOEPKER )
-RECOMENDACIONES.
- SIGNOS DE ALARMA.
PLANES Y DIAGNÓSTICO
Plan: LO INDICADO
Diagnóstico principal: S800-CONTUSION DE LA RODILLA
Diagnóstico relacionado 1: -
Diagnóstico relacionado 2: -
Diagnóstico relacionado 3: -

LEDYS DEL CARMEN TEJEDA PEREZ

MEDICINA GENERAL
5570

Reporte generado por SIOS de SYSNET Página 1 de 8

Fecha de Impresión: 29/11/2023 2:14:23 p.m. Admisión: AD635000
Administradora: ADMINISTRADORA DE LOS RECURSOS DEL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD Paciente: CC 1234892458 - LUIS GUILLERMO DE
SOCIAL EN SALUD ALBA DIAZ
EVOLUCIÓN DE CONSULTA

Reporte generado por SIOS de SYSNET Página 2 de 8

 CLINICA LA VICTORIA S.A.S
Identificación Interna: 900431550
Cód. Habilitación: 080010347301
Dirección: CALLE 45 N 14 - 98 Teléfono: 605 3111109

INFORMACIÓN GENERAL
Fecha de Impresión: 29/11/2023 14:14 Fecha de Atención: 13/11/2023 18:05
Impreso por: torrenegra Admisión: AD632403
Paciente: CC 1234892458 - LUIS GUILLERMO DE Tipo Vinculación: Cotizante
ALBA DIAZ
Fecha de Nacimiento: 18/10/1999 Edad: 24 año(s), 0 mes(es) 26 dia(s) Sexo: M
Régimen: 1 - Contributivo Nivel: 1
Dirección: CR 16C No 68D 37
Teléfono: 3012293840 Administradora: ADMINISTRADORA DE LOS RECURSOS DEL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD
SOCIAL EN SALUD
REGISTRO CLÍNICO DE URGENCIA
DATOS DE LA CONSULTA
Remitido: Contra referencia: No
Tipo de Consulta: Consulta Medicina General
ADMINISTRADORA DE LOS RECURSOS DEL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD / ADRES SOAT
Plan / Administradora: 2023
Glasgow: 15 Valoración: Alerta Triage: III
MOTIVO DE LA CONSULTA
ACCIDENTE DE TRANSITO
ENFERMEDAD ACTUAL
INGRESA AL SERVICIO DE URGENCIA PACIENTE QUIEN MANIFIESTA SUFRIÓ ACCIDENTE DE TRÁNSITO EL CUAL LE GENERO TRAUMA EN
CODO IZQUIERDO CON EDEMA LOCALIZADO CON LIMITACIÓN A LA FLEXOEXTENSIÓN Y PRONOSUPINACIÓN, DOLOR MODERADO; TRAUMA EN
ANTEBRAZO IZQUIERDA DOLOR A LA MOVILIZACIÓN ACTIVA Y PASIVA DEL MISMO, PRONOSUPINACIÓN CON EDEMA Y ESTIGMAS DE
TRAUMA PRESENTE. TRAUMA EN MANO IZQUIERDA CON DOLOR A LA MOVILIZACIÓN DE FALANGES, CON EDEMA EN CARA DORSAL.
ADEMÁS REFIERE TRAUMA EN RODILLA IZQUIERDA CON DOLOR INTENSO, EDEMA DEFORMANTE EN CARA EXTERNA Y LIMITACIÓN A LA
FLEXION Y EXTENSION DE LA MISMA SE OBSERVAN ESTIGMAS DE TRAUMA, SEOBSERVA HEMATOMA EN RESOLUCION EN CARA ANTERIOR.
TRAUMA EN PIERNA IZQUIERDA CON DOLOR, EDEMA EN TERCIO PROXIMAL Y TERCIO MEDIO MAS LIMITACIÓN AL APOYO, TRAUMA EN
RODILLA DERECHA CON DOLOR INTENSO, EDEMA EN CARA EXTERNA Y LIMITACIÓN A LA FLEXION Y EXTENSION DE LA MISMA SE OBSERVAN
ESTIGMAS DE TRAUMA.
TRAUMA EN PIERNA DERECHA CON DOLOR, EDEMA EN TERCIO PROXIMAL Y TERCIO MEDIO MAS LIMITACIÓN AL APOYO. REFIERE 8/10 EN LA
ESCALA ANALOGA DEL DOLOR, MOTIVOS POR LO QUE ES TRAIDO.
Sistema respiratorio:
ANTECEDENTES
1. Patológicos (HTA, Diabetes): 1-> NIEGA PATOLÓGICOS Y ALERGIAS MEDICAMENTOSAS
2. Quirúrgicos:
3. Hospitalarios: 2-> NIEGA
4. Transfusionales:
5. Tóxico-Alérgicos:
6. Farmacológicos:
7. Gineco-Obstétricos:
8. Traumáticos:
9. Otros:
10. Alergia-toxicidad a medicamentos:
FAMILIARES
NIEGA
VARIABLES 4505
Variables 4505
Riesgos
REVISIÓN POR SISTEMA
Sistema afectado: OSTEOMUSCULAR
EXAMENES FÍSICOS
F.Cardíaca: 78 xMin Temperatura: 37 °C F.Respiratorias: 18 xMin
Peso: Talla : Presión Sistólica: 120 mmHg
IMC: SMC: Perímetro Cefálico:
Perímetro Torácico: Presión Arterial Media:
88 mmHg Presión Diastólica:
72 mmHg
Apariencia: ALGICO
Cráneo, cara y cuello: NORMOCÉFALO, MUCOSA ORAL HÚMEDA, PUPILAS ISOCÓRICAS NORMORREACTIVAS A LA LUZ,
ESCLERAS ANICTÉRICAS, CONJUNTIVAS NORMOCROMICAS, CUELLO MÓVIL SIN ADENOPATÍAS.
TÓRAX SIMÉTRICO, NORMOEXPANSIBLE, NO DOLOROSO A LA PALPACION, MURMULLO VESICULAR
Tórax: PRESENTE SIN SOBREAGREGADOS, RUIDOS CARDIACOS RÍTMICOS SIN SOPLOS, SIN DESDOBLAMIENTOS
EN FOCOS DE AUSCULTACION CARDIACA.
BLANDO, DEPRESIBLE, PERISTALSIS POSITIVA, NO DOLOROSO A LA PALPACIÓN, NO SE PALPAN MASAS
Abdomen:
NI MEGALIAS.
Piel y faneras: HEMATOMA EN FASE DE RESOLUCION EN CARA ANTERIOR DE RODILLA IZQUIERDA.
Genito - urinario: NORMOCONFIGURADO EXTERNAMENTE.
CODO IZQUIERDO CON EDEMA LOCALIZADO CON LIMITACIÓN A LA FLEXOEXTENSIÓN Y PRONOSUPINACIÓN,
DOLOR MODERADO; TRAUMA EN ANTEBRAZO IZQUIERDA DOLOR A LA MOVILIZACIÓN ACTIVA Y PASIVA DEL
MISMO, PRONOSUPINACIÓN CON EDEMA Y ESTIGMAS DE TRAUMA PRESENTE. TRAUMA EN MANO
IZQUIERDA CON DOLOR A LA MOVILIZACIÓN DE FALANGES, CON EDEMA EN CARA DORSAL. ADEMÁS

Reporte generado por SIOS de SYSNET Página 3 de 8

Fecha de Impresión: 29/11/2023 2:14:23 p.m. Admisión: AD632403
Administradora: ADMINISTRADORA DE LOS RECURSOS DEL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD Paciente: CC 1234892458 - LUIS GUILLERMO DE
SOCIAL EN SALUD ALBA DIAZ
REGISTRO CLÍNICO DE URGENCIA

REFIERE TRAUMA EN RODILLA IZQUIERDA CON DOLOR INTENSO, EDEMA DEFORMANTE EN CARA EXTERNA
Extremidades: Y LIMITACIÓN A LA FLEXION Y EXTENSION DE LA MISMA SE OBSERVAN ESTIGMAS DE TRAUMA,
SEOBSERVA HEMATOMA EN RESOLUCION EN CARA ANTERIOR. TRAUMA EN PIERNA IZQUIERDA CON
DOLOR, EDEMA EN TERCIO PROXIMAL Y TERCIO MEDIO MAS LIMITACIÓN AL APOYO, TRAUMA EN RODILLA
DERECHA CON DOLOR INTENSO, EDEMA EN CARA EXTERNA Y LIMITACIÓN A LA FLEXION Y EXTENSION DE
LA MISMA SE OBSERVAN ESTIGMAS DE TRAUMA.TRAUMA EN PIERNA DERECHA CON DOLOR, EDEMA EN
TERCIO PROXIMAL Y TERCIO MEDIO MAS LIMITACIÓN AL APOYO.
ALERTA, CONSCIENTE, ORIENTADO EN LAS TRES ESFERAS, SIN FOCALIZACIÓN NEUROLÓGICA, SIN
Sistema nervioso central: DÉFICIT APARENTE.
Conciliacion medicamentosa: NO
OBSERVACIONES Y RESULTADOS DE PARACLÍNICOS
0000
ANÁLISIS
Finalidad de la consulta: No Aplica
Causa externa: Accidente de tránsito
Tipo de diagnóstico principal: Impresión diagnóstica
Diagnóstico principal: S500 - CONTUSION DEL CODO
Diagnóstico relacionado 1: S600 - CONTUSION DE DEDO(S) DE LA MANO, SIN DAÑO DE LA(S) UÑA(S)
Diagnóstico relacionado 2: S800 - CONTUSION DE LA RODILLA
Plan de Tratamiento: VER ORDENES MEDICAS
PACIENTE MASCULINO QUIEN INGRESA A LA URGENCIAS POSTERIOR A SUFRIR ACCIDENTE DE
TRÁNSITO EL CUAL LE GENERO TRAUMA EN MIEMBRO SUPERIOR IZQUIERDO Y TRAUMA EN PIERNA
Análisis:
Y RODILLA BILATERALES, SE SOLICITAN RADIOGRAFÍAS PARA DESCARTAR LESIONES OSEAS, SE
ORDENA ANALGESIA, SE REVALORARA POSTERIOR A RESULTADOS.
Recomendaciones:
Destino del Paciente: Observación

JOSE DAVID RAMOS PIÑA

MEDICINA GENERAL
1143253798

Reporte generado por SIOS de SYSNET Página 4 de 8

 CLINICA LA VICTORIA S.A.S
Identificación Interna: 900431550
Cód. Habilitación: 080010347301
Dirección: CALLE 45 N 14 - 98 Teléfono: 605 3111109

INFORMACIÓN GENERAL
Fecha de Impresión: 29/11/2023 14:14 Fecha de Atención: 13/11/2023 20:14
Impreso por: torrenegra Admisión: AD632403
Paciente: CC 1234892458 - LUIS GUILLERMO DE Tipo Vinculación: Cotizante
ALBA DIAZ
Fecha de Nacimiento: 18/10/1999 Edad: 24 año(s), 0 mes(es) 26 dia(s) Sexo: M
Régimen: 1 - Contributivo Nivel: 1
Dirección: CR 16C No 68D 37
Teléfono: 3012293840 Administradora: ADMINISTRADORA DE LOS RECURSOS DEL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD
SOCIAL EN SALUD
INCAPACIDAD
Número - Ingreso: INC171909
Servicio: URGENCIA
Responsable:
Dianóstico: S800 : CONTUSION DE LA RODILLA
INCAPACIDAD POR:
INCAPACIDAD POR 4 DIAS
DESDE 13/11/2023
HASTA 16/11/2023
OBSERVACIÓNES:
REPOSO

JORDAN BASHIR ESCORCIA DEL CHIARO

MEDICINA GENERAL
1143257741

Reporte generado por SIOS de SYSNET Página 5 de 8

 CLINICA LA VICTORIA S.A.S
Identificación Interna: 900431550
Cód. Habilitación: 080010347301
Dirección: CALLE 45 N 14 - 98 Teléfono: 605 3111109

INFORMACIÓN GENERAL
Fecha de Impresión: 29/11/2023 14:14
Impreso por: torrenegra Admisión: AD632403
Paciente: CC 1234892458 - LUIS GUILLERMO DE Tipo Vinculación: Cotizante
ALBA DIAZ
Fecha de Nacimiento: 18/10/1999 Edad: 24 año(s), 0 mes(es) 26 dia(s) Sexo: M
Régimen: 1 - Contributivo Nivel: 1
Dirección: CR 16C No 68D 37
Teléfono: 3012293840 Administradora: ADMINISTRADORA DE LOS RECURSOS DEL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD
SOCIAL EN SALUD
EPICRISIS
DATOS DE LA CONSULTA
Historia Clínica: Registro clinico de urgencias
Fecha de Ingreso: 13/11/2023 17:59
Cama: CM424
Motivo de la Consulta:
ACCIDENTE DE TRANSITO
ANTECEDENTES:
- PERSONALES:
1-> NIEGA PATOLÓGICOS Y ALERGIAS MEDICAMENTOSAS

2-> NIEGA
- FAMILIARES:
NIEGA
- ALÉRGICOS:

- QUIRÚRGICOS:
Síntesis de la Enfermedad:
INGRESA AL SERVICIO DE URGENCIA PACIENTE QUIEN MANIFIESTA SUFRIÓ ACCIDENTE DE TRÁNSITO EL CUAL LE GENERO TRAUMA EN CODO
IZQUIERDO CON EDEMA LOCALIZADO CON LIMITACIÓN A LA FLEXOEXTENSIÓN Y PRONOSUPINACIÓN, DOLOR MODERADO; TRAUMA EN ANTEBRAZO
IZQUIERDA DOLOR A LA MOVILIZACIÓN ACTIVA Y PASIVA DEL MISMO, PRONOSUPINACIÓN CON EDEMA Y ESTIGMAS DE TRAUMA PRESENTE. TRAUMA EN
MANO IZQUIERDA CON DOLOR A LA MOVILIZACIÓN DE FALANGES, CON EDEMA EN CARA DORSAL. ADEMÁS REFIERE TRAUMA EN RODILLA IZQUIERDA
CON DOLOR INTENSO, EDEMA DEFORMANTE EN CARA EXTERNA Y LIMITACIÓN A LA FLEXION Y EXTENSION DE LA MISMA SE OBSERVAN ESTIGMAS DE
TRAUMA, SEOBSERVA HEMATOMA EN RESOLUCION EN CARA ANTERIOR. TRAUMA EN PIERNA IZQUIERDA CON DOLOR, EDEMA EN TERCIO PROXIMAL Y
TERCIO MEDIO MAS LIMITACIÓN AL APOYO, TRAUMA EN RODILLA DERECHA CON DOLOR INTENSO, EDEMA EN CARA EXTERNA Y LIMITACIÓN A LA FLEXION
Y EXTENSION DE LA MISMA SE OBSERVAN ESTIGMAS DE TRAUMA.
TRAUMA EN PIERNA DERECHA CON DOLOR, EDEMA EN TERCIO PROXIMAL Y TERCIO MEDIO MAS LIMITACIÓN AL APOYO. REFIERE 8/10 EN LA ESCALA
ANALOGA DEL DOLOR, MOTIVOS POR LO QUE ES TRAIDO.
--------------------------------------
PACIENTE EN EL SERVICIO DE OBSERVACION URGENCIA CON DIAGNOSTICO DE:1.-POLITRAUMATISMO SECUNDARIO2.- ACCIDENTE DE TRANSITOS/
REFIERE MEJORIA DE SU DOLOR, BAJO MODULACION AFEBRIL HIDRATADOAL EXAMEN FISICONORMOCEFALO, PUPILAS ISOCORICAS NORMOREACTIVAS
A LA LUZ, ESCLERAS ANICTERICAS CONJUNTIVAS NORMOCROMICAS, MUCOSA ORAL SEMIHUMEDA, CUELLO MOVIL SIN LIMITACION A LA MOVILIZACION
NO ADENOMEGALIAS, TORAX SIMETRICO EXPANDIBLE SIN TIRAJES, MURMULLO VESICULAR PRESENTE EN AMBOS CAMPOS SIN SOBREAGREGADOS,
RUIDOS CARDIACOS RITMICOS SIN SOPLO, ABDOMEN BLANDO DEPRESIBLE NO DOLOROSO, SIN SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL, EXTREMIDADES
SIMETRICAS EUTROFICAS SIN EDEMA SIN LIMITACION SNC CONSCIENTE ORIENTADO SIN DEFICIT MOTOR, GLASGOW 15/15SE REVISA IMAGENES
COMPLEMENTARIOSRX DE CODO IZQUIERDO: SIN EVIDENCIA DE FRACTURAS O LUXACIONES CONSERVACION DE ESTRUCTURAS OSEASRX DE
ANTEBRAZO IZQUIERDO: SIN EVIDENCIA DE FRACTURAS O LUXACIONES EN ESTE NIVELRX DE MANO IZQUIERDA: SIN EVIDENCIA DE FRACTURAS O
LUXACIONES CONSERVACION DE ESTRUCTURAS OSEASRX DE RODILLA IZQUIERDA: SIN EVIDENCIA DE FRACTURAS O LUXACIONES CONSERVACION
DE ESTRUCTURAS OSEASRX DE PIERNA IZQUIERDA: SIN EVIDENCIA DE FRACTURAS O LUXACIONES EN ESTE NIVELRX DE RODILLA DERECHA: SIN
EVIDENCIA DE FRACTURAS O LUXACIONES CONSERVACION DE ESTRUCTURAS OSEASRX DE PIERNA DERECHA: SIN EVIDENCIA DE FRACTURAS O
LUXACIONES EN ESTE NIVELPACIENTE CON EVOLUCION CLINICA FAVORABLE, CON MEJORIA DE SU CUADRO CLINICO, POR TODO LO ANTERIOR SE
INDICA DAR EGRESO MEDICO CON FORMULA RECOMENDACIONES Y SIGNOS DE ALARMA
Revisión Por Sistema:
OSTEOMUSCULAR
EXAMEN FISICO:
Apariencia a su llegada:
ALGICO
Cabeza, cara y órganos de los sentidos:
NORMOCÉFALO, MUCOSA ORAL HÚMEDA, PUPILAS ISOCÓRICAS NORMORREACTIVAS A LA LUZ, ESCLERAS ANICTÉRICAS, CONJUNTIVAS
NORMOCROMICAS, CUELLO MÓVIL SIN ADENOPATÍAS.
Tórax:
TÓRAX SIMÉTRICO, NORMOEXPANSIBLE, NO DOLOROSO A LA PALPACION, MURMULLO VESICULAR PRESENTE SIN SOBREAGREGADOS, RUIDOS
CARDIACOS RÍTMICOS SIN SOPLOS, SIN DESDOBLAMIENTOS EN FOCOS DE AUSCULTACION CARDIACA.
Abdomen:
BLANDO, DEPRESIBLE, PERISTALSIS POSITIVA, NO DOLOROSO A LA PALPACIÓN, NO SE PALPAN MASAS NI MEGALIAS.
Piel y faneras:
HEMATOMA EN FASE DE RESOLUCION EN CARA ANTERIOR DE RODILLA IZQUIERDA.
Genito-Urinario:

Reporte generado por SIOS de SYSNET Página 6 de 8

Fecha de Impresión: 29/11/2023 2:14:24 p.m. Admisión: AD632403
Administradora: ADMINISTRADORA DE LOS RECURSOS DEL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD Paciente: CC 1234892458 - LUIS GUILLERMO DE
SOCIAL EN SALUD ALBA DIAZ
EPICRISIS

NORMOCONFIGURADO EXTERNAMENTE.
Extremidades:
CODO IZQUIERDO CON EDEMA LOCALIZADO CON LIMITACIÓN A LA FLEXOEXTENSIÓN Y PRONOSUPINACIÓN, DOLOR MODERADO; TRAUMA EN
ANTEBRAZO IZQUIERDA DOLOR A LA MOVILIZACIÓN ACTIVA Y PASIVA DEL MISMO, PRONOSUPINACIÓN CON EDEMA Y ESTIGMAS DE TRAUMA PRESENTE.
TRAUMA EN MANO IZQUIERDA CON DOLOR A LA MOVILIZACIÓN DE FALANGES, CON EDEMA EN CARA DORSAL. ADEMÁS REFIERE TRAUMA EN RODILLA
IZQUIERDA CON DOLOR INTENSO, EDEMA DEFORMANTE EN CARA EXTERNA Y LIMITACIÓN A LA FLEXION Y EXTENSION DE LA MISMA SE OBSERVAN
ESTIGMAS DE TRAUMA, SEOBSERVA HEMATOMA EN RESOLUCION EN CARA ANTERIOR. TRAUMA EN PIERNA IZQUIERDA CON DOLOR, EDEMA EN TERCIO
PROXIMAL Y TERCIO MEDIO MAS LIMITACIÓN AL APOYO, TRAUMA EN RODILLA DERECHA CON DOLOR INTENSO, EDEMA EN CARA EXTERNA Y LIMITACIÓN
A LA FLEXION Y EXTENSION DE LA MISMA SE OBSERVAN ESTIGMAS DE TRAUMA.TRAUMA EN PIERNA DERECHA CON DOLOR, EDEMA EN TERCIO
PROXIMAL Y TERCIO MEDIO MAS LIMITACIÓN AL APOYO.
Sistema nervioso central:
ALERTA, CONSCIENTE, ORIENTADO EN LAS TRES ESFERAS, SIN FOCALIZACIÓN NEUROLÓGICA, SIN DÉFICIT APARENTE.
Análisis:
PACIENTE MASCULINO QUIEN INGRESA A LA URGENCIAS POSTERIOR A SUFRIR ACCIDENTE DE TRÁNSITO EL CUAL LE GENERO TRAUMA EN MIEMBRO
SUPERIOR IZQUIERDO Y TRAUMA EN PIERNA Y RODILLA BILATERALES, SE SOLICITAN RADIOGRAFÍAS PARA DESCARTAR LESIONES OSEAS, SE ORDENA
ANALGESIA, SE REVALORARA POSTERIOR A RESULTADOS.
DIAGNÓSTICOS DE ENTRADA:
Diagnóstico Principal: S500 : CONTUSION DEL CODO
Diagnóstico Relacionado 1: S600 : CONTUSION DE DEDO(S) DE LA MANO, SIN DAÑO DE LA(S) UÑA(S)
EVOLUCIONES:
Fecha: 13/11/2023: 20:13:59, Historia: Notas de Urgencia, Prestador: JORDAN BASHIR ESCORCIA DEL CHIARO, Especialidad: MEDICINA GENERAL
Asunto: EVOLUCION MEDICA
Descripción: PACIENTE EN EL SERVICIO DE OBSERVACION URGENCIA CON DIAGNOSTICO DE:1.-POLITRAUMATISMO SECUNDARIO2.- ACCIDENTE DE
TRANSITOS/ REFIERE MEJORIA DE SU DOLOR, BAJO MODULACION AFEBRIL HIDRATADOAL EXAMEN FISICONORMOCEFALO, PUPILAS ISOCORICAS
NORMOREACTIVAS A LA LUZ, ESCLERAS ANICTERICAS CONJUNTIVAS NORMOCROMICAS, MUCOSA ORAL SEMIHUMEDA, CUELLO MOVIL SIN LIMITACION A
LA MOVILIZACION NO ADENOMEGALIAS, TORAX SIMETRICO EXPANDIBLE SIN TIRAJES, MURMULLO VESICULAR PRESENTE EN AMBOS CAMPOS SIN
SOBREAGREGADOS, RUIDOS CARDIACOS RITMICOS SIN SOPLO, ABDOMEN BLANDO DEPRESIBLE NO DOLOROSO, SIN SIGNOS DE IRRITACION
PERITONEAL, EXTREMIDADES SIMETRICAS EUTROFICAS SIN EDEMA SIN LIMITACION SNC CONSCIENTE ORIENTADO SIN DEFICIT MOTOR, GLASGOW
15/15SE REVISA IMAGENES COMPLEMENTARIOSRX DE CODO IZQUIERDO: SIN EVIDENCIA DE FRACTURAS O LUXACIONES CONSERVACION DE
ESTRUCTURAS OSEASRX DE ANTEBRAZO IZQUIERDO: SIN EVIDENCIA DE FRACTURAS O LUXACIONES EN ESTE NIVELRX DE MANO IZQUIERDA: SIN
EVIDENCIA DE FRACTURAS O LUXACIONES CONSERVACION DE ESTRUCTURAS OSEASRX DE RODILLA IZQUIERDA: SIN EVIDENCIA DE FRACTURAS O
LUXACIONES CONSERVACION DE ESTRUCTURAS OSEASRX DE PIERNA IZQUIERDA: SIN EVIDENCIA DE FRACTURAS O LUXACIONES EN ESTE NIVELRX
DE RODILLA DERECHA: SIN EVIDENCIA DE FRACTURAS O LUXACIONES CONSERVACION DE ESTRUCTURAS OSEASRX DE PIERNA DERECHA: SIN
EVIDENCIA DE FRACTURAS O LUXACIONES EN ESTE NIVELPACIENTE CON EVOLUCION CLINICA FAVORABLE, CON MEJORIA DE SU CUADRO CLINICO,
POR TODO LO ANTERIOR SE INDICA DAR EGRESO MEDICO CON FORMULA RECOMENDACIONES Y SIGNOS DE ALARMA
-----------------------
Fecha: 13/11/2023: 18:20:27, Historia: Registro Clínico de Urgencia, Prestador: JOSE DAVID RAMOS PIÑA, Especialidad: MEDICINA GENERAL
Análisis:
PACIENTE MASCULINO QUIEN INGRESA A LA URGENCIAS POSTERIOR A SUFRIR ACCIDENTE DE TRÁNSITO EL CUAL LE GENERO TRAUMA EN MIEMBRO
SUPERIOR IZQUIERDO Y TRAUMA EN PIERNA Y RODILLA BILATERALES, SE SOLICITAN RADIOGRAFÍAS PARA DESCARTAR LESIONES OSEAS, SE ORDENA
ANALGESIA, SE REVALORARA POSTERIOR A RESULTADOS.
-----------------------
Procedimientos Realizados y Ordenados:

Fecha: 13/11/2023
-873122 - RADIOGRAFIA DE ANTEBRAZO +- Cantidad: 1
-873205 - RADIOGRAFIA DE CODO - Cantidad: 1
-873210 - RADIOGRAFIA DE DEDOS EN MANO - Cantidad: 1
-873313 - RADIOGRAFIA DE PIERNA AP Y LATERAL - Cantidad: 2
-873420 - RADIOGRAFIA DE RODILLA AP LATERAL - Cantidad: 2
Medicamentos Ordenados y Administrados:

Fecha: 13/11/2023
-19972965-01 - CLORURO DE SODIO AL 0.9% USP 500 ml- Cantidad: 1
-IM614 - NAPROXENO - Cantidad: 20
-MD0186 - DIPIRONA - Cantidad: 2
Medidas Generales Ordenadas:

Fecha: 13/11/2023
Indicaciones:
EGRESO MEDICO
FORMULA MEDICA
NAPROXENO 250 MG VO CADA 12 HORAS POR 10 DIAS # 20
CITA CONTROL CON MEDICINA GENERAL POR CONSULTA EXTERNA SEGUN AGENDA MEDICA

Fecha: 13/11/2023
Indicaciones:
OBSERVACION ----------
SSN 0,9% PASAR 100CC HORA --------
DIPIRONA 2G IV AHORA------------
S/S RADIOGRAFIAS ----------

Reporte generado por SIOS de SYSNET Página 7 de 8

Fecha de Impresión: 29/11/2023 2:14:24 p.m. Admisión: AD632403
Administradora: ADMINISTRADORA DE LOS RECURSOS DEL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD Paciente: CC 1234892458 - LUIS GUILLERMO DE
SOCIAL EN SALUD ALBA DIAZ
EPICRISIS

CUIDADOS DE ENFERMERIA -----------

REVALORAR------------
CVS Y AC ----------

Justificación de indicaciones Terapéuticas:

Complicaciones:
NINGUNO
Servicio de Egreso: 01|URGENCIAS
Fecha de Egreso: 13/11/2023 20:16
Motivo de Salida: Alta Estado a la Salida: Vivo
DIAGNÓSTICOS DE SALIDA:
Diagnóstico Principal: S800 : CONTUSION DE LA RODILLA
Diagnóstico Relacionado 1: S501 : CONTUSION DE OTRAS PARTES DEL ANTEBRAZO Y DE LAS NO ESPECIFICADAS
PLAN ATENCIÓN INTEGRAL POR MEDICINA:
Tratamiento Farmacologico:
ANALGESICO
Recomendaciones Adicionales:
REPOSO
RECOMENDACIONES
SIGNOS DE ALARMA
Aplica Cuidados de Enfermería: No
Certifico que por los hallazgos clínicos, se deduce que la causa de los daños fue consecuencia de un accidente de tránsito. De conformidad a lo establecido
en el decreto 056 de 2015 y demás normas reglamentarias.

JORDAN BASHIR ESCORCIA DEL CHIARO

MEDICINA GENERAL
1143257741

Reporte generado por SIOS de SYSNET Página 8 de 8