M iniste rio

PERÚ de Salud Segirolntegral de Salud

FORMATO ÚNICo DE ATENCIÓN-FUA
NÚMERo DE FORMATO

bo006082 24 0001 4492

DE LA INSTITUCION PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD
NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LAATENcIÓN
cóDIGO RENAES DE LA IPRESS

6082 CS VILLA ALEJANDRO

REFERENCIA REALIZADAPOR
PERSONAL QUE ATIENDE LUGAR DE ATENCIÓN ATENCIÓN
NOMBRE DE LA IPRESS U
OFERTA FLEXIBLE N° HOJA DE REFERENCIA
DE LA IPRESS CÓDIGO DE LA OFERTA FLEXIBLE INTRAMURAL AMBULATORIA CÓD. RENAES
EXTRAMURAL REFERENCIA
TINERANTE
OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA
DEL ASEGURADO / USUARIO
ASEGURADO DE OTRA IAFAS
JDENTIFICACION CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS
N DOCUMENTO DE DIRESA/ NÚMERO INSTITUcIÓN
TD IDENTIDAD OTROS
COD SEGURO

APELLIDO MATERNO
APELLIDO PATERNO

PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES

MES N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA

SEXO FECHA DIA ANO
MASCULINO FECHA PROBABLE DE PARTO
FEMENINO / FECHADE PARTo
SALUD MATERNA DNI/ CNV IAFILIACIÓN DEL RN 1
FECHA DE NACIMIENTO

GESTANTE DNI/ CNv I AFILIACIÓN DEL RN 2

FECHA DE FALLECIMIENTO DNI/ CNVIAFILIACIÓN DEL RN 3
PUERPERA

DE LAATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN COD. CÓD. PRESTACION(ES) FECHA DIA MES AÑO
HORA UPS

DIA MES AÑO

PREST. NOIDVZTVldSON
ADICIONAL (ES)
DE INGRESO

DE ALTA

REPORTE VINCULADO
CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA AVINCULAR DE CORTE
ADMINISTRATIVO

CONCEPTO PRESTACIONAL
SEPELIOo
ATENCIÓN
DIRECTA NATIMUERTO OBITO OTRO

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO

REFERIDO CORTE
CONTRA
ALTA cTA HOSPITALIZACIÓN CONSULTA APOYO AL FALLECIDO
EMERGENCIA RREFERIDO ADMINIS.
EXTERNA DIAGNOÓSTICO

SE REFIERE/ CONTRARREFIERE A:
cÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LAQUE SE REFIERE/ CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER/CONTRARR.

ACTIMDADES PREVENTIVAS YOTROS VACUNAS N° DE DOSIS

IMC P.ABD
PESO (Kg) TALLA (cm) P.A (mmHg) BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA
Kg/m2) (cm)
DE LA
DEL RECIEN NACIDO
GESTANTE/ RN/ NIÑNO IADOLESCENTE I JOVEN Y JOVEN Y ADULTO DPT PAROTID ANTINEUMOC
GESTANTE ADULTOIADULTO MAYOR
EVALUACIÓN
CPN (N°) EDAD GEST RN (SEM) CRED N°
INTEGRAL APO RUBEOLA ANTITETANICA
TAP/EEDP o COMPLETAS
EDAD GEST R.N. PREMATURO ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS NO
TEPSI ALA EDAD
APGAR
ALTURA CONSEJERIA VACAM DT ADULTO (N
BAJO PESO AL NACER NUTRICIONAL
SPR
VPH
UTERINA DOSIS)

ENFER. cONGENITA / TAMIZAJE DE PAT SR IPV OTRA VACUNA

PARTO Corte Tardio de Cordón (2 CONSEJERIA SALUp
VERTICAL a 3 min) SECUELA AL NACER INTEGRAL NOF
MENTAL HVB PENTAVAL
TAMIZAJE DE PATOLOGAS CRONICAS
cONTROL DOSAJE DE ALBUMINA EN DEPURACION DE GRUPO DE
1TRASAJADOR DE SALUD 2 TRABAJADORAS SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO
LIBERTAD 5. FF. AA
PUERP (N)
HB. GLIcOSILADA (mg/dL) ORINA (ug/mL) CREATININA (mL/mln) RIESGO HVB 6. POLIcA NACIONAL 7 ESTUDIANTES DE SALUD
8 POLITRANFUNDIDOS 9 DROGO DEPENDIENTES
DIAGNOSTICOS
INGRESo EGRESO
N° DESCRIPCIÓN TIPO DE DX CIE -10 TIPO DE DX CIE-10
1
R

2 D R
3 R

N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCION NDE GOLEGIATURA

RESPONSABLE DE LA ATENCION ESPECALIDAD N° RNE EGRESADO

MÉDICO 2FARMACEUTICO 3CIRUJANO DENTISsTA 4BIÓLOGO s oBSTETRIZ 6ENFERMERA 7TRABAJADORA SoCIL BPSICOLOGA 9TECNOLOGO MEDICO 10 NUTRICION 1TECNICO ENFERMERIA 12 AUMILARDE ENFERMERA 3. oTRO
FIRMA

ASEGURADO

REPRESENTANTE

REPRESENTANTE DEL ASEGURADO:

NOMBRES Y APELLIDOS

FIRMA YSELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENcIÓN DNI o CE DEL REPRESENTANTE Huella Dlgital
del Asegurado o Representante
 FORMATO DEATENCION
TERAPEUTICA, INSUMos, PROCEDIMIENTOS YAPOYO AL DIAGNOSTICo
PED E PEo AGNOSTICO POR IMAGEN IND EDx
O0 OGRAFIA ABDOMINAL COMPLETA
ECOGRAFIA O85TETAICA TRANSVAGINAL(1er trimestre
ECOGRAFIA PELVICA (no obstétrico)
PERFIL BIOFSC
LABORATORIO IND EIE| DX
BA50 |ACIDO URICO EN SANGRE
2yTPALLIDUM
B6318 01 ANTIC VIH 1-2)
cUERPOS, HEUCOBACTER PILORY
STATIcO ESPEGIFICO (PSA)

T MO CLORHIDRATO
ocLORHIDE

AETOPRIMI Imulante de la tirolide:)

libre (triyodotironina)

IMIENTOS

wwwwu EEE3EE
1PREVEN. INTERV.SANIT 15m(INTEGRAL)
90784 INYECCION ENDOVENOSO (EV)
CURACION DEEHERDA
HERI PIMAR
99510 |VIsTA DOMICINDIV,EAM, MATRIM.
NLINE

PROCEDIMIENTOS No BE DX
|IND EJE DX JERIA PRE-TEST PARA VIH
1CONSEIERLA SIGNOS DE ALARMA GESTAC,
VISITA DOMIC EVALUAC POSTINATAL YSEGUIMIENTO,
.
50 ATENGION POSTPARTOSOLAMENTE-PUERPERIO
CANCER
B8141 01 |INSPECIONVSUA INEN AIESGOPARA
AUTERIZACION DEL CERVIM (TERMOCOAGULACIOM)

OTROS PE DX
TERAPIA DEL LENGUAI
UTOCUIDADOYMANEJOENEL HOGAR
NCGON PAENATAL
S9025 TEST NO
BSERVACIONES

tESNTANTE