A

M in is t e r io MODELO DE FUA PARA ATENCIÓN DE 2° BATERIA DE LA

PER Ú
d e S a lu d
Seguro Integral de Salud ANEXO 1 GESTANTE EN EESS NIVEL I CON LABORATORIO
FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA
NÚMERO DE FORMATO INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO

7 150 2 100000 INIC. PRIM. SEC. SECCIÓN TURNO

DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD

CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN

00764 C.S. APARICIO POMARES

LUGAR DE
PERSONAL QUE ATIENDE ATENCIÓN REFERENCIA REALIZADA POR
ATENCIÓN
CÓDIGO DE LA OFERTA N° HOJA DE
DE LA IPRESS X FLEXIBLE
INTRAMURAL X AMBULATORIA X CÓD. RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
REFERENCIA
ITINERANTE EXTRAMURAL REFERENCIA

OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA

DEL ASEGURADO / USUARIO

IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS ASEGURADO DE OTRA IAFAS
N° DOCUMENTO DE DIRESA /
TDI OTROS NÚMERO INSTITUCIÓN
IDENTIDAD

2 48388746 140 2 48388746 COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

REYES REGIN
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES

ELISABETH ILDA
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
MASCULINO FECHA PROBABLE DE
PARTO / FECHA DE 1 5 1 2 2 0 1 8 48388746 80
FEMENINO X PARTO

SALUD MATERNA FECHA DE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1

NACIMIENTO 2 0 0 9 1 9 9 0
GESTANTE X DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2
FECHA DE
PUERPERA FALLECIMIENTO DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3

DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN HORA UPS
CÓD. CÓD. PRESTACION(ES) FECHA DIA MES AÑO

HOSPITALIZACIÓN
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO
DE INGRESO

0 1 1 1 2 0 1 8 11 :
15 071
DE ALTA

CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR

DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO

ATENCIÓN Nº Autorización Nº Autorización

DIRECTA X TRASLADO
NATIMUERTO OBITO OTRO
Monto S/. Monto S/.

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO

REFERIDO
CONTRA CORTE
ALTA CITA X HOSPITALIZACIÓN
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.
EXTERNA DIAGNÓSTICO
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS

PESO (Kg) 60 TALLA (cm) 150 P.A. (mmHg) 100/60 BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA

DE LA GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE /

DEL RECIEN NACIDO JOVEN Y ADULTO DPT PAROTID ANTINEUMOC
GESTANTE JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR
EDAD GEST RN EVALUACIÓN
CPN (N°) CRED N° PAB (cm) APO RUBEOLA ANTITETANICA
(SEM) INTEGRAL

TAP/ EEDP o COMPLETAS

EDAD GEST 33 REGISTRO OPCIONAL.
R.N. PREMATURO
TEPSI
ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS
PARA LA EDAD
SI NO
APGAR 1° 5°
ALTURA BAJO PESO AL CONSEJERIA VACAM DT ADULTO (N°
SPR VPH
UTERINA NACER NUTRICIONAL DOSIS)

TAMIZAJE DE PAT. SR IPV OTRA VACUNA

PARTO Corte Tardío de ENFER. CONGENITA / CONSEJERIA
SALUD
VERTICAL Cordón (2 a 3 min) SECUELA AL NACER INTEGRAL MENTAL NOR. HVB PENTAVAL ____________
N° FAMILIARES DE GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD.
CONTROL GRUPO DE SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL
GEST / PUERP. CASA IMC (Kg/M2)
PUERP (N°) RIESGO HVB 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO
MAT. DEPENDIENTES

DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
1 EXAMEN DE LABORATORIO P D R Z 01.7 D R

2 P D R D R

3
Obligatorio como Dx N° 01 P D R D R

4 P D R D R

5 P D R D R

N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA

22685459 ZOILA REINA DEL CAMPO
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 1 ESPECIALIDAD N° RNE EGRESADO
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE
ENFERMERIA 13. OTRO

FIRMA

ASEGURADO
APODERADO

APODERADO:
MEDICO NOMBRES Y APELLIDOS

Huella Digital del Asegurado o

del Apoderado
 MEDICO HUEL
LA
DIGIT
AL
Huella Digital
Asegur del Asegurado o
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO:
del
ado Apoderado

/
Usuari
o/
Apoder
ado
 FORMATO DE ATENCIÓN Nº
TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO
150 2 100000
PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS
CÓDIGO CÓD.
NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX
SISMED SISMED

DISPOSITIVOS MÉDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS

CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX

LÁMINA PORTA OBJETO AGUJA PARA EXTRACCION AL VACIO

23146 25MMX75MM X 50 UNIDADES
Uni 2 2 1 10140 MULTIPLE 21 G X 1"
Uni 1 1 1
TUBO DE PLASTICO 3 mL PARA
31340 EXTRACCION AL VACIO CON EDTA Uni 1 1 1 IMPORTANTE:
No olvidar registrar los materiales usados para la obtención de
GUANTE DE NITRILO PARA
26836 EXAMEN TALLA M(PAR)
Uni 1 1 1 muestras y resultados de laboratorio. Ejm: Guantes, tubos de
LANCETA RETRACTIL
extraccion de sangre, microcubeta, Aguja de extraccion al vacio,
21377 DESCARTABLE ADULTO
Uni 2 2 1 lanceta, etc Segun disponibilidad de insumos.
MICROCUBETA DE POLIESTIRENO
24767 DESCARTABLE PARA EQUIPO Uni 1 1 1 ALGUNOS INSUMOS NO SE UTILIZAN DE ACUERDO AL TIPO DE
HEMOCONTROL
PRUEBA RÁPIDA DE RPR SÍFILIS PROCEDIMIENTO REALIZADO
22147 30DET-KIT
Uni 1 1 1
22148 PRUEBA RÁPIDA DE VIH 30DET-KIT Uni 1 1 1 OPCIONAL:
TIRA REACTIVA EN ORINA DE 11 Registrar la UNIDAD DE CONSUMO en la cantidad de insumo prescrito y
20455 PARAMETROS
Uni 1 1 1 entregado: "4" QUE EQUIVALE A 4 gr.
10249 ALGODON HIDROFILO 500 g 4 4 1 Examenes realizados con reactivos (Hemoglobina, glucosa, ELISA, etc)
deben ser consignados como unidades de consumo en ml.
PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO
CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RES CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RES
85018 DOSAJE DE HEMOGLOBINA 1 1 1 12.8
EXAMEN DE ORINA (CUALITATIVO O
81005 SEMICUANTITATIVO, EXCEPTO 1 1 1 IMPORTANTE RENOVAR LA BATERIA DE LABORATORIO A PARTIR
INMUNOENSAYOS) DE LAS 30 SEMANAS DE GESTACION:
1. Registrar la realización de los 5 examenes de laboratorio de
86592 SEROLOGIA RPR O VDRL 1 1 1
manera "COMPLETA": Glicemia, Hemoglobina, sifilis, VIH y Orina.
ELISA O PRUEBA RÁPIDA PARA HIV-1 Y
86701 HIV-2** 1 1 1 2. REGISTRO OBLIGATORIO DE RESULTADO DE HB (AJUSTADA
SEGUN MSNM)
82948 GLICEMIA 1 1 1

82565 CREATININA EN SANGRE 1 1 1

OPCIONAL
87340 TAMIZAJE DE HEPATITIS B 1 1 1
PUNCIÓN ARTERIAL,EXTRACCION DE
36600 SANGRE PARA DX 1 1 1 CPT DE REGISTRO OBLIGATORIO
99403 CONSEJERÍA NUTRICIONAL

92015 REFRACCIÓN Y EDICIÓN DE LA VISIÓN

87172 TEST DE GRAHAM

SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS)

N°
CÓDIGO NOMBRE CARACT IND/ PRES EJE/ ENTR DX RES PO
TICKET

OBSERVACIONES

FIRMA
ASEGURADO

APODERADO

TEC. DE LABORATORIO
APODERADO
Firma y Sello del Responsable de Procedimiento NOMBRES Y APELLIDOS
y/o Farmacia y/o Laboratorio

DNI o CE DEL APODERADO Huella Digital del

PUEDE HABER DE 1 A MAS FIRMAS Asegurado o Apoderado