Subdirección: Gerencia / Activo: Folio:

SMP GPRPTS
Ubicación del Trabajo: Instalación: Fecha de inicio del Trabajo: XXXXXXX
Pozo : XXXXXXXXXXXXXXX
XXXXXXXXXXXXXXXXXX Turno de inicio del Trabajo: XXXXXXX

Descripción del Trabajo a realizar:

Análisis de Seguridad en el Trabajo (AST)

Etapa:
Responsabl
Actividad Responsa ¿Requiere Se Firma del
e del Supervisor
previa (P) o de ble(s) PPTR? cumple Supervis
Descripción de las actividades: Peligros o riesgos potenciales Control de riesgos control de del trabajo
ejecución (E) o (iniciales) Si (A o B) Control or del
riesgos (iniciales)
de retorno a No (N) Si/No trabajo
(iniciales)
operación (R)
INSPECCIONAR EL ARÉA DE TROPIEZOS, CAIDAS,
P TRABAJO DONDE SE REALIZARÁ (OP) NO CONTACTO CON SUPERFICIES PORTAR EPP COMPLETO (OP) SI (SUP) X
LA CARGA FILOSAS, RESBALONES
VISUALIZAR MANIOBRA
PREVIAMENTE, UTILIZAR UN
CHOQUES, GUIA, ACTIVACION DE
COLOCACION DE LA UNIDAD EN
P (OP) NO ATROPELLAMIENTO, GOLPE SEÑALES VISUALES Y (OP) SI (SUP) X
EL AREA DE CARGA
DE ESTRUCTURAS AUDITIVAS DE LA UNIDAD
(TORRETAS, CLAXON,
ALARMA DE REVERSA)
PORTAR EPP COMPLETO,
COLOCACION DE DISPOSITIVOS MACHUCONES, GOLPES, COLOCAR TODOS LOS
P (OP) NO (OP) SI (SUP) X
DE SEGURIDAD DE LA UNIDAD APLASTAMIENTO ADITAMENTOS DE
SEGURIDAD DE LA UNIADAD
REVISION PERIODICA DE
COMIENZO DE CARGA DE LA DERRAMES, MOVIMIENTO DE CARGA A ¾ DE CAPACIDAD,
E (OP) NO (OP) SI (SUP) X
UNIDAD LA UNIDAD REVISION DE DISPOSITIVOS
DE SEGURIDAD DE UNIDAD
USO EPP, REVISION DE
REVISION DE VOLUMEN DE DERRAMES, MOVIMIENTO DE CARGA A ¾ DE CAPACIDAD,
E (OP) NO (OP) SI (SUP) X
CARGA LA UNIDAD, CAIDA REVISION DE DISPOSITIVOS
DE SEGURIDAD DE UNIDAD
PORTAR EPP COMPLETO,
RETIRO DE DISPOSITIVOS DE MACHUCONES, GOLPES, COLOCAR TODOS LOS
E (OP) NO (OP) SI (SUP) X
SEGURIDAD DE LA UNIDAD APLASTAMIENTO ADITAMENTOS DE
SEGURIDAD DE LA UNIADAD
VISUALIZAR MANIOBRA
PREVIAMENTE, UTILIZAR UN
CHOQUES, GUIA, ACTIVACION DE
RETIRO DE LA UNIDAD YA
E (OP) NO ATROPELLAMIENTO, GOLPE SEÑALES VISUALES Y (OP) SI (SUP) X
CARGADO DEL AREA DE CARGA
DE ESTRUCTURAS AUDITIVAS DE LA UNIDAD
(TORRETAS, CLAXON,
ALARMA DE REVERSA)
DERRAMES, TROPIEZOS,
INSPECCIONAR EL ARÉA DE
CAIDAS, CONTACTO CON
R TRABAJO DONDE SE REALIZÓ LA (OP) NO PORTAR EPP COMPLETO (OP) SI (SUP) X
SUPERFICIES FILOSAS,
CARGA
RESBALONES
Equipos y herramientas requeridos:
USO DE EQUIPO BASICO DE SEGURIDAD (CASCO, GAFAS, OVEROL, BOTAS CON PUNTERO METALICO, GUANTES, BARBIQUEJO, TAPONES
AUDITIVOS), USO DE TAPAS DE SEGURIDAD ANTIDERRAME DE LA UNIDAD.
Personal que participa en la elaboración del AST
Nombre Puesto / Categoría Especialidad / Función Firma
(OPERADOR) OPERADOR 5TA RUEDA RECOLECCION DE RME XXXX

(SUPERVISOR) SUPERVISOR LOGISTICO SUPERVISAR OPERACIONES UNIDADES XXXX

SUPERVISAR Y HACER CUMPLIR
(SSPA CLIENTE) SSPA INSTALACION XXXX
REQUERIMIENTOS EN MATERIA DE SSPA
Firmas:
Valida las actividades del AST Valida AST y ejecución del Trabajo Autoriza AST y ejecución del Trabajo

_________________________________ ______________________________________ _____________________________________

Supervisor del Trabajo Autoridad de Área (AA) o Jefe de Área / Autoridad de Máxima Autoridad de la Instalación
Área en Sitio (solo en plataformas satélites y en la SPMP)
Nombre y Ficha/RFC: Nombre y Ficha/RFC: Nombre y Ficha/RFC:

Fecha de Firma: Fecha de Firma: Fecha de Firma:

REVALIDACIÓN: Cuando se presente algún cambio de condiciones que afecte las actividades planeadas, pero NO existen nuevos riesgos o la necesidad de nuevos controles de riesgo (pasos 18, 19 y 20 del Diagrama de flujo). En
ningún caso puede revalidarse un AST para extender su vigencia más de siete días respecto de la fecha y hora de su vigencia inicial.
Fecha de Nueva Horario de Nueva Validez del AST Nombre de Autoridad de Área (AA) o Jefe de Área o Autoridad de Área en Sitio (solo en el caso de Firma de
Validez del AST
Desde Hasta plataformas satélites y en la SPMP) que hace la Revalidación Revalidación
(Revalidado)
 GO-SS-TC-0018-2021

Instrucciones al Equipo de Trabajo previa a la ejecución de una actividad. FORMATO SE-CONOCER-01

Subdirección: XXXXXXXXXXXX Gerencia / Activo : XXXXXXXXXXXX

Lugar específico del trabajo: XXXXXXXXXXXX

Nombre del supervisor del Trabajo: XXXXXXXXXXXX Ficha : XXXXXXXXX Firma: XXXXXXXXX

Fecha : XXXXXXXXX Turno : XXXXXXXXX Hora: XXXXXXXXX

Instrucciones transmitidas al equipo de trabajo.

No. Del personal SI NO

1 ¿Se definió claramente el objetivo del trabajo a realizar? X

2 ¿Se explicó a los trabajadores sobre que hacer en caso de observarse alguna condición insegura? X
3 ¿Los trabajadores están en condiciones físicas o mentales para realizar el trabajo asignado? X
4 ¿Los trabajadores están capacitados sobre las tareas que les corresponden desarrollar? X
5 ¿Cuenta el personal con su ropa de trabajo y equipo de protección personal requerido? X
No. De las Instalaciones SI NO
6 ¿Se tienen identificados los riesgos a que estarán expuestos los trabajadores? X
7 ¿Los equipos accesorios o herramientas están en buen estado y disponibles? X
8 ¿Se comprobó si no existen fugas o derrames en la instalación? X
9 ¿Los trabajadores saben que hacer en caso de presentarse una emergencia? X
10 ¿Conoce el personal la ruta de evacuación del sitio donde estará trabajando? X
No. Del trabajo a realizar SI NO
11 ¿Se planearon las actividades con la identificación de riesgos y medidas de control mediante un
X
AST?
12 ¿Se tienen los procedimientos o Instructivos Operativos que deben utilizarse en el área de trabajo? X
13 ¿Se tramito el permiso de trabajo con riesgo (PPTR) de la actividad de realizar? X
14 ¿Se aplicaron las medidas de seguridad identificadas en el AST y/o PPTR? X
15 ¿Esta capacitado el personal para el uso correcto del EPP Especifico que requiere utilizar? X
16 ¿Requiere supervisión constante durante la ejecución de las actividades a realizar? X

Observaciones:

DEPARTAMENTO/COMPAÑIA NOMBRE FICHA FIRMA