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HISTORIA CLINICA
IDENTIFICACION DEL PACIENTE
Nombre: ROSA CECILIA GUERRA
Fecha de Nacimiento: 09/09/1956 Contrato: 1670410 (Documento: CC 35515100)
Edad: 68 Años - Sexo: Femenino Dirección Residencia: CR 5 1 29 SUR
Teléfono Residencia: 0 Ciudad Residencia: Bogota
Aseguradora: Salud Total EPS Tipo de Vinculación: REGIMEN CONTRIBUTIVO

Consulta del martes 13 de agosto de 2024 10:47 AM en VS FACATATIVA

Nombre del Profesional: Julio Cesar Galindo - MEDICINA GENERAL (Registro No. 11431594)
Número de Autorización: 01379-2438906618
Tipo de Consulta: CONSULTA EXTERNA CONSULTA DE CONTROL O DE SEGUIMIENTO POR MEDICINA GENERAL

Identificación
Datos de la Consulta
Fecha de la Consulta: 08/13/2024 10:47:00
Consulta de segundo concepto: No
Datos Complementarios
Datos del Paciente
Edad: 67 Raza: Mestiza Escolaridad: Primaria
Estado Civil : Separado Ocupación: EMPLEADAS DOMESTICAS
Actualizar dirección?: No
Responsable del Usuario
Nombre: FABIO AGUIIRE GEERRA
Parentesco: Hijo(a)
Teléfono: 3114580397
Acompañante
Nombre: Ninguno
Teléfono: 3114580397

Anamnesis
Anamnesis
Motivo de Consulta: ?? DOLOR DE HOMBVRO DERECHO ??
Enfermedad Actual: Paciente de 67 años dea qiuien refiere cdron de 2 duas de evolcion de agudizacoion dedoor arae de hombtro dercjo a la
movilkid en cualquoier eje comn limitcion ala movukuaden cualquier eje con limitcion ala elevacioin del brzo por dolor tratamiento
actual no asofciado reiere perduda dea vision de form bilteal
Escala Dolor: 4 Clasificación Dolor: Moderado Sospecha Enfermedad Prof: No
Escala Disnea
Escala Disnea: Ausenc.Disnea Excep. con Ejerc Puntuación Escala Disnea: 0
Exacerbaciones por EPOC: No Tuvo Puntuación Exacerbaciones: 0
Síntomas Covid-19: Ninguno
Revisión Por Sistemas
Tos Mayor de 15 días: No
Sintomático de Piel: No
Organos de los Sentidos : Ojos perdida de vision
Cardiopulmonar: No Refiere
Gastrointestinal: 2 x 24 horsa Habito intestinal
Genitourinario: 3x 24 hoeras Habito urunria
Osteomuscular: Dolor hombro derecho
Neurológico: Glasgow 15/15
Endocrino: No Refiere
Linfoinmunohematopoyético : No Refiere
Vascular Periférico : No Refiere
Piel y Faneras: No Refiere
Mental: No Refiere
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Alergias
Causa de Alergia:
Ninguna
Fecha Dilig. Causa de Alergia:
08/13/2024
Ant. farmacoterapéutico (SFT):
Antecedentes Personales
Patológicos: SINDROME DE COLON IRRITABLE, HTA, HIPERLIPIDEMIA MIXTA.. -PREDIABETES HBA1 6% 02/2021 + DERRAME....ARTICULAR
FRODILA DERCHA . Dr(a). Julio Cesar Galindo (08/13/2024 10:46:31)
Estado Hipertensión arterial: Hipertenso/a Hipertensión Arterial.: Tratada
Hospitalarios: NIEGA. Dr(a). Julio Cesar Galindo (08/13/2024 10:46:31)
Tóxicos: NIEGA. Dr(a). Julio Cesar Galindo (08/13/2024 10:46:31)
Alérgicos: NIEGA. Dr(a). Julio Cesar Galindo (08/13/2024 10:46:31)
Hipersensib. MC: NIEGA.
Farmacológicos: LOSARTAN 50MG DIA gemfibrozil uspendido por apciente.. Dr(a). Julio Cesar Galindo (08/13/2024 10:46:31)
Ocupacionales: SERVICIOS GENERALES EN LA ALCALDIA. Dr(a). Julio Cesar Galindo (08/13/2024 10:46:31)
Venereos: NIEGA+. Dr(a). Julio Cesar Galindo (08/13/2024 10:46:31)
Quirúrgicos: FRACTURA DE ANTEBRAZO DERECHO, 11/20 REDUCCION CERRADA NO SABE QUE FRACTURA FUEOTADOR DE HOMBR.O
DERECHO.JULIO... DEL .19 . ARL COLMENA ... Dr(a). Julio Cesar Galindo (08/13/2024 10:46:31)
Transfusionales: A POSITIVO . Dr(a). Julio Cesar Galindo (08/13/2024 10:46:31)
Traumáticos: NIEGA. Dr(a). Julio Cesar Galindo (08/13/2024 10:46:31)
Perinatales: NO APLICAN . Dr(a). Julio Cesar Galindo (08/13/2024 10:46:31)
Sicosociales: VIVE HIJO . Dr(a). Julio Cesar Galindo (08/13/2024 10:46:31)
Alimentarios: DIETA CORRIENTE FAMILIAR . Dr(a). Julio Cesar Galindo (08/13/2024 10:46:31)
Inmunológicos: PIA COMPLETO. Dr(a). Julio Cesar Galindo (08/13/2024 10:46:31)
Interés en Salud : No
Maltrato o Violencia?: No
Factores de Riesgo
Actividad Física: No
Consumo de Alcohol: No
Consume sust psicoactivas: No
Paraclínicos de Red: 15/1/19 ECOCARDIOGRAMA HIPERTROFIA CONCENTRICA LEVE DEL VENTROCULO IZQUIERDO CON FUNCION
.SISTODIASTOLICA CONSERVADA HIPERTENSION PULMONAR LEVE FUNCION SISTOLICA BIVENTRICULAR .CONSERVADA
1/9/19 TRIGLICERIDOS 434 ELEVADOS COLESTEROL TOTAL 228 ELEVADOS HDL 31 LDL 92 CREATOININA 0.74 CKD-EPI
87.10ML/MIN ESTADIO RENAL 1 PO MICROALBUMINURIA 10 RELACION ALBUMINA ..CREATINI.......
11/29/17 CRREATININA 0.70 COLESTEROL TOTAL 236 ELEVADOS HD 40 TRIGLICERIDOS 106 GLUCOS APORE 96 PO. SIN
PROTEINAS NI BACTERIAS8/22/18 CH HB 13.2 HTO 33.6 LEUA 462 PLA 209 NORMAL UROCULTIVO NEGATIVO
MICROALBUMINURIA 7 POTASIO 4.22 NORMAL 25/8/18 ELECTROCARDIOGRAMA CON BRADICARDIA SINUSAL CON
..ISQUEMIA SUBENDOCARDICA DE CARA SEPTAL. ...

Compromiso órgano blanco: Sin compromiso de órgano blanco

Tabaquismo
Tabaquismo: No Fumador (a)
Exp Pasiva a Tabaco: No
Antecedentes Familiares
Madre: .no refiere Dr(a). Julio Cesar Galindo (08/13/2024 10:46:31)
Padre: .no refiere Dr(a). Julio Cesar Galindo (08/13/2024 10:46:31)
Hermanos: .no refiere Dr(a). Julio Cesar Galindo (08/13/2024 10:46:31)
Vacunación
Estado vacunación Covid: Vacunado
COVID-19 1 dosis: PFIZER . Fecha COVID 1 dosis: 05/05/2021
COVID-19 2 dosis: PFIZER... Fecha COVID 2 dosis: 05/26/2021

ENO
Dengue: No

Ginecología
Ha tenido mas de una pareja sexual por año?: No
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Ha sufrido infecciones de transmisión sexual?: No

Obstétricos
Gestaciones: Partos: Vaginales: Cesareas: Abortos: Mortinatos: Vivos: Viven: Muertos 1a sem: Muertos + 1a sem:
6 6 6 0 0 0 6 6 0 0
Periodo Intergenesico:
Citologia: NO TRAE RESULTADO
Colposcopia: No
Biopsia Cervical
Biopsia: No
Conizacion: NO Cauterizacion: NO
Atención por Ginecóloga Oncológica: No
Familiar en 1er grado con CA de seno?: No Presenta masa en seno?: No Terapia de reemplazo hormonal?: No
Examen clínico de seno?: Si Fecha examen clínico de seno: 05/31/2024 Autoexamen de Seno: Si
Mamografia: NO
Ecografia Mama: NO
Biopsia Seno: NO
Atención por cirugía de mama: No

Examen Físico
Signos Vitales
Talla: UMT: Peso: UMP: IMC: TAS: TAD: TAM: FC: FR: Temp: Puntuación IMC:
1.42 Mts 60 Kg 29.756 116 77 89 87 20 37 0
TFG
Limite Inferior Edad: 77.6209
Tamizaje visual: No
Plan de Estudio y Manejo :
Examen Fisico
Estado General: Paciente conciene hiaro alerta orientado no dificultad respiratiri
EF Organos de los Sentidos: Ojos con la prencia depoeduda dla vidsion de foirma bilateal
EF Cardiopulmonar: Sin alteraciones
Glandula Mamaria: Sin alteraciones
EF Gastrointestinal: Sin alteraciones
EF Genitourinario: Sin alteraciones
Genitales Externos: Sin alteraciones
EF Osteomuscular: En area de barzo deeho con dolor ala movikiad en ciualuier eje con limitcion ala elevacion por dolor y perduddela
fuerza
EF Neurológico: Glasgow 15/15 pares cranea nonormakes no signos meningeos
EF Endocrino: Sin alteraciones
EF Linfoinmunohematopoyético: Sin alteraciones
EF Vascular Periférico: Sin alteraciones
EF Piel y Faneras: Sin alteraciones
EF Mental: Sin Alteraciones

Pruebas Dx
Laboratorios
ColTotal: 245 Fecha Col. Total: 08/05/2022 Sin Perfil Lipídico: No
ColHDL: 38 Fecha Col. HDL: 08/05/2022
TG: 231 Fecha Trigliceridos: 08/05/2022
Glicemia: 103 Fecha Gl: 08/05/2022
HbGl: 6 Fecha HbGl: 02/03/2021
Potasio: 4.6 Fecha Potasio: 10/22/2020
Microalbuminuria: 10 Fecha Microalb: 02/03/2021
Laboratorios ERC 3 a 5
Fosforo Sérico: 0
Albumina: 0
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Laboratorios
Otros Laboratorios:
08 2022 tsh 1.9...
Espirometria
Espirometria: Espirometria: No
Imagenes Diagnosticas
Rx Torax: Rx Torax: No
EKG: No
Angiografia Coronaria: No
Ecografia Renal: No
Otras Imagenes:
no..
Sospecha cáncer?: No

Estudio función renal

Estudio 1
Edad 1-1: 66
Peso 1-1: 60
Creatinina 1-1: 0.64
Fecha Creat 1-1: 08/05/2022
TFG cockroft-gauld 1-1: 81.901
Creatinina 1-2:
Creatinina 1-3:
Relación albuminuria/creatinuria 1-1: 0
Proteinas en PO 1: -1
Estadío ERC 1: En estudio

Framingham
Riesgo Framingham
Equivalente Coronario:
Ninguna Puntos según Colesterol T: 3
Puntos según Tabaquismo: 0
Puntos según HDL: 2
Puntos según PAS: 0
Puntos según Edad: 12
Total Pts. Framingham: 17
% Riesgo a 10 años Framingham: 30
Clasificación Framingham: Riesgo Cardiovascular Alto
Estratificación OMS
Estratificación de riesgo cardiovascular OMS: Calculando por Framingham

Análisis y Manejo
Análisis y Manejo
Análisis y Plan de Manejo:
Paciente de 67 años deaad qiuien coliicmemntre seencuenytr hemodinamicammnste estable iuien cutr conb cuadri de 2 duas de evolocuon
deagudixzcoon del dlor area de hombro deeho ala movikden cualuier eje con limitacion de elevacoon de brazo por dolor perida dela fuerza miucular
se inicoia acetaminofen + codein a cada di por 10 dias se indic la pcebre la imporacia dereposo articular se da incipacidad laboral del 13-14-15-16
de agosto del 2024 cursa on perrdida dela vision se direciona a optometria

Interconsulta ambulatoria: No
Finalidad Consulta:
NO APLICA
Describa Adherencia tto: RECONCILIACIÓN MEDICAMENTOSA.

1- Se actualiza antecedentes farmacológicos y alérgicos..

2- Se revisa que no hay interacciones y/o contraindicaciones con los medicamentos que toma el usuario con la
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Análisis y Manejo
formulacion actual y se explica .administracion en terminos claros .
3- Se registran los cambios realizados a la formulación en la historia clínica.
4- Se le explica al usuario su formulación y cambios realizados, refiere entender y aceptar.
5. Se realiza interrogatorio acerca de nombre de medicamentos, toma, dosis, adherencia, habitos de automedicacion con el fin de
realizar educacion al paciente

?Tipifica discapacidad?: No
Causa Externa:
Dias de Incapacidad: 4
Recomendaciones: SE ibduca la pacjenre la imporatnacia de reposo articular no rakiazr fuerza no alzar obgeto pesados
Activar ficha Covid19 : No Generar certificado aislamiento: No
Formulación NO POS en Linea
?Formulo tecnologia NO POS en linea?: No No. de Prescripción:
RECONCILIACION MEDICAMENTOSA:
1- Se actualiza antecedentes farmacológicos y alérgicos.
2- Se revisa que no hay interacciones y/o contraindicaciones con los medicamentos que toma el usuario con la formulacion actual.
3- Se registran los cambios realizados a la formulación en la historia clínica.
4- Se le explica al usuario su formulación y cambios realizados, refiere entender y aceptar.

DIAGNOSTICO: (M75.1) SINDROME DEL MANGUITO ROTATORIO

Tipo de Dx:IMPRESION DIAGNOSTICA - DX Clase de Dx:INICIAL (CONSULTA)
CONDUCTAS:
1. REMISION
1. Tipo de Consulta: Consultas Paramedicas CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR OPTOMETRIA
Observaciones: edad 67 años perdiuda del vision
2. PRESCRIPCION MEDICAMENTOS
1. (CMD 10)-ACETAMINOFEN+CODEINA TABLETA 325+30 MG, No. 10
Posologia: 1 Cápsula (s) cada 1 Día(s) por 10 Día(s), vía Oral -USO: 7am

Julio Cesar Galindo

MEDICINA GENERAL
Tipo de Identificación:
Numero de Identificación:
Registro Profesional: 11431594
Código Institucional: 1379000004

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