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    Incapacidad Página 2 de 3

    NSS:05220511579
    NSS: 2100-79-0380 AGREGADO MEDICO: IF1979OR
    NOMBRE DEL ASEGURADO:
    INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL DIANA ITZEL CARRILLO RIVERA
    SEGURIDAD Y SOLIDARIDAD SOCIAL
    CURP: CARD080524MCHRVNA3
    SEXO: FEMENINO
    DIRECCION DE PRESTACIONES MÉDICAS DELEGACION: CD.JUAREZ-CHIHUAHUA
    UNIDAD: UMF NO. 66 CVE PTAL: 070104252110
    CERTIFICADO DE INCAPACIDAD CONSULTORIO: 5 TURNO: MATUTINO
    TEMPORAL PARA EL TRABAJO DOCUMENTO IDENTIFICACION DEL ASEGURADO: CARTILLA
    DE SALUD Y CITAS MEDICAS
    NUMERO DE IDENTIFICACION: 2100790380

    Serie y Folio VM328543


    Unidad medica
    Expedidora Nivel Atención Delegación Expedidora Certificado de Incapacidad Serie
    UMF No. 46 1 CHIHUAHUA. VM328543
    UMF Adscripción Delegación Adscripción Patrón(es) Puesto de trabajo
     UMF No.46 CHIHUAHUA SORIANA HÍPER CAJERA
    Tipo de Incapacidad Días Autorizados (letra)Numero A partir del
    INICIAL DOS 2 02/11/2024
    Ramo de Seguro Control Maternidad Expedido el
    Enfermedad Parálisis de diafragma NO 02/11/2024
    Probable Riesgo Días Acumulados
    Trabajo 0
    NO

    - El asegurado a quien se entregó copia se encuentra incapacitado para trabajar a partir de la


    fecha y durante el periodo que se indica en este duplicado.
    - Si el asegurado regresase a sus labores antes de la terminación del periodo de incapacidad
    señalado en este documento, el patrón deberá avisar inmediatamente y por escrito prestaciones
    económicas del instituto para que este efectué los ajustes que proceda en el pago del subsidio.
    - Los riesgos profesionales ocurridos durante el periodo de incapacidad reconocidos por el IMSS
    quedara a cargo del patrón.
    - En caso de estar marcado como Riesgo de Trabajo deberá entrar al Instituto a través del
    formato ST-1 aviso para calificar riesgo de trabajo en un lapso no mayor a 24 horas

    Nombre y firma del médico Matricula Nombre y firma del médico que autoriza
    Matricula
    AQUILES ANTONIO VALDIVIEZO 99073558 NO APLICA NO APLICA

    COPIA PATRON
    + CONOCES EL SERVICIO DE INCAPACIDAD EN LINEA?
    Ingresa al escritorio virtual y podrás revisar el histórico de las incapacidades de los trabajadores de tu empresa. Si
    cuentas con convenio de pago directo y rembolso de subsidios, también puedes descargar tus facturas de pagos.

    http://11.102.7.11:9080/ServiciosAuxiliares/ImpIncapacidad2.jsp?numCifrado=null 12/05/2022

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