Errores comunes durante la apertura

E-mail: Od. Marcelo Alberto Iruretagoyena

Corona clnica ausente o modificada por un material restaurador. Por la falta de la corona clnica suelen realizarse falsas vas durante la apertura. En la imagen izquierda la lnea azul es interpretada por el profesional como el eje mayor del diente. Pero si usted sigue esta direccin para realizar la apertura es probable que realice una falsa va, como se indica en la figura de la derecha. Es conveniente sacar una radiografa periapical para conocer de antemano la direccin de la raz y su eje mayor, para evitar una apertura incorrecta.

Deficiente apertura en unirradiculares anteriores

a y c Apertura incorrecta porque deja tejido pulpar en la corona, muy difcil de eliminar.
Con el tiempo el diente puede tener un color grisceo por el tejido necrtico no eliminado.

Apertura excesiva que debilita la corona clnica

Deficientes grados de apertura en molar

a Faltan encontrar conductos mesiales b Falta encontrar un cuarto conducto c

Apertura excesiva que debilita la corona clnica

Cuando la entrada de los conductos se encuentran calcificados por una obturacin de larga data en piezas dentales muy desgastadas se suelen hacer perforaciones accidentales de la cara vestibular (a) piso de de cmara pulpar del molar (b) y de cara mesial de molar por su grado de inclinacin o volcamiento mesial.(c)

Cuando los conductos en molares se encuentran muy calcificados, existe una alta probabilidad de realizar una perforacin en el piso pulpar, que comunica y produce una lesin de furcacin, que debe ser tratada posteriormente.

Conducto mesiovesticbular calcificado por una obturacin de clase V, (ver flecha roja) para poder abordar el conducto por su grado de curvatura y calcificacin se realiza una apertura vestibular eliminando la obturacin.

Un apiamiento dentario anterior decidir si la apertura se realiza en forma convencional por palatino lingual; se debe realizar por la cara vestibular de la pieza dental, por conveniencia para el acceso al conducto.

Bibliografia

Apertura de acceso y morfologa dentaria en incisivos y caninos

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Incisivos y caninos superiores

Incisivo central superior: (1,2,23,27) El primer punto de ingreso, con la fresa de fisura de extremo cortante, se lleva a cabo inmediatamente por encima del cingulum. La direccin debe ser en el sentido del eje mayor del diente. Se hace una abertura en forma triangular como indica la imagen derecha, al sentir que la fresa de fisura caen en el vaco. Esta debe ser reemplazada por una fresa troncocnica sin punta activa para conformar el acceso a la cmara pulpar, dado que esta es poco profunda. La apertura debe estar ligeramente desplazada hacia mesial, como se observa en la figura derecha En el aspecto tcnico el central superior no tiene mayores inconvenientes, con respecto a la tcnica de apertura y localizacin de la entrada del conducto radicular. La presencia de conductos mltiples es un fenmeno raro; sin embargo la incidencia de conductos accesorios y secundarios es elevada.. El foramen apical apical rara vez se encuentra localizado en el pice radicular, sino que en general se encuentra lateralmente y en los ltimos dos milmetros apicales.

Incisivo lateral superior: (1,2,23,27) El aspecto a tener en cuenta durante el proceso de apertura es similar al incisivo central, pero el orificio de entrada debe ser ovoide. El foramen apical se encuentra ms cerca del pice radicular, pero se encuentra lateralmente a uno o dos milmetros. En raros casos el acceso se ve impedido por una invaginacin de una parte de la superficie palatina del diente en el interior de la corona (dents in dente)

Canino superior: (1,2,23,27) La cavidad de acceso se corresponde con su anatoma palatina y es de forma ovoide. El orificio inicial de acceso es creado ligeramente por debajo de la parte media de la corona por palatino. La cmara pulpar al ser ovoidea debe ser instrumentada para eliminar todos los restos orgnicos. El conducto radicular tiene prevalencia ha ser recto y bastante largo 25 mm ms. La morfologa de los caninos rara vez muestra modificaciones marcadas, y la presencia de conductos accesorios y laterales es menor que en los centrales superiores. El foramen apical suele estar cerca del pice anatmico, pero puede estar ubicado lateralmente, especialmente cuando hay una curvatura apical.

Incisivos y caninos inferiores

Incisivo central inferior: (1,2,23,27) La estrecha corona proporciona un acceso limitado por lingual. el uso de fresas de fisura pequea y fresas redondas nmero 2 determina un grado de mutilacin menor durante la apertura. La cavidad de acceso tiene una configuracin ovoide como muestra la figura derecha. El 41% tiene dos conductos y solo el 1% mostr dos formenes

Incisivo lateral Inferior: (1,2,23,27) Es casi idntico al incisivo central inferior y por ello la apertura y conformacin del conducto tienen la misma caracterstica. Durante el proceso de aislacin con goma dique debe marcarse el diente a trata en boca del paciente, dado que su similitud anatmica con los dientes adyacentes pueden equivocar la pieza a aislar, (confundir el lateral con el central inferior) Es frecuente la mutilacin de la corona y de la dentina radicular, cuando dicha pieza dental tiene obturaciones o desgaste dental, que producen calcificaciones intensas. Son corriente la perforaciones laterales y vestibulares por eso la apertura se debe llevar a cavo sin el dique de goma. En los incisivos laterales es corriente encontrar conductos curvos y accesorios.

Canino Inferior: (1,2,23,27) La observacin inusual de dos races a veces puede generar dificultad para su tratamiento. Pero esto es un hallazgo raro. La cavidad de acceso es ovoide y se puede extender hacia incisal para un mejor acceso al conducto. Si existen dos races siempre habr una ms fcil de instrumentar. Se utilizan instrumentos pre-curvados para localizar el conducto ms difcil y luego que se ha penetrado se instrumenta lo suficiente para no perder la entrada del conducto. Creando un buen acceso para la serie de instrumentos

siguientes.
Curvado distal para bifurcacin en el tercio medio o apical y curvado medio para acceder al tercio coronario en conducto mesial

Bibliografia

Apertura de acceso y morfologa dentaria en premolares

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Premolares superiores
Primer premolar superior: (1,2,23,27) Este diente en el 95% de los caso es birradicular. los orificios de entrada de los conducto, que generalmente son dos, se encuentran por debajo de las vertientes interiores de las cspide; como se muestra en la figura derecha. La apertura inicial se realiza en la fosa central y su configuracin es ovoidea en sentido vestbulo palatino. Las posibles irregularidades radiculares consisten en races fusionadas con conductos separados, fusionados hasta el tercio medio y luego bifurcados y nuevamente fusionados en el tercio apical.. Tambin se encuentran primeros premolares con tres conductos, dos vestibulares y uno palatino que representa solo el 6% de los casos clnicos. Suelen tener distintos grados de curvatura en el tercio medio y suele ser ms acentuada en el tercio apical. Los conductos se afinan hacia el tercio apical y el foramen suele ubicarse en el extremo anatmico de las races. La elevada incidencia de fractura vertical mesiodistal coronorradicular en el primer premolar requiere de la eliminacin de toda la restauracin y la inspeccin visual con un medio de magnificacin de imagen. Despues del tratamiento endodntico, ser necesario una obturacin oclusiva completa, disminuyendo la altura de las cspides para evitar la fractura corono radicular. Segundo premolar superior (1,2,23,27) La morfologa radicular puede mostrar dos conductos separados, dos conducto que se fusiona para formar un conducto nico dos conductos interconectados. pueden observarse conductos accesorios o colaterales. Cuando se realiza la apertura y se observa una hendidura mas que una cavidad ovoidea el clnico debe sospechar la entrada de dos conductos, hasta que radiogrficamente se demuestre lo contrario (tcnica radiolgica distal para desproyectar la raz vestibular por sobre la palatina) El 75% de los premolares presentan un solo conducto, el 24% presentaban dos conductos y solo un 1%presentaban tres conductos.

Apertura de acceso y morfologa dentaria en molares

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Molares superiores

Entradas de los conductos que ms frecuentemente se hallan en los primeros molares superiores(1,2,23,27):

En azul conducto mesiovestibular En verde conducto distovestibular En rojo conducto palatino

Entrada de un cuarto conducto poco frecuente:

En amarillo un cuarto conducto ubicado en la raz mesio-vestibular esto se observa en el 42% de los casos Un tratamiento de endodoncia presenta algunos problemas especficos como la necesidad de localizar los orificios de entrada de los conductos, estos suelen ser muy pequeos y a dems de que el campo suele ser oscuro, debido a la dificultad para iluminar la cavidad de acceso. Como mtodo para ubicar los orificios de entrada de los conductos solemos utilizar la transiluminacin dentaria. El conducto y el orificio es esencialmente un agujero en la raz, la transmisin de luz

muestra al orificio de entrada del conducto como una mancha oscura en un fondo brillante. Ver imagenn izquierda

En la imagen derecha se observa el dispositivo de transiluminacin dentaria. Entradas de los conductos que ms frecuentemente se hallan en segundos molares superiores (1,2,23,27):

En azul conducto mesiovestibular En verde conducto distovestibular En rojo conducto palatino

Usualmente las races se encuentran fusionadas y sus conductos son casi paralelos entre s, lo que determina superposicin de los conductos en las pelculas radiogrficas.

Pieza dental 17 con tres conductos Ver imagen derecha

Molares inferiores

1 molar inferior (1,2,23,27)

En azul conducto mesiovetibular En verde conducto mesiolingual En rojo conducto distal

Usualmente se presenta con dos conductos en la raz mesial y solamente uno ms grande en la raz distal.

En amarillo un cuarto conducto (amarillo) desplazado hacia vestibular en la raz distal, y el tercer conducto (rojo) desplazado hacia lingual

Si el conducto distal se encuentra desplazado hacia lingual, existe una alta posibilidad de encontrar un cuarto conducto

2 molar inferior (1,2,23,27) Similar al primer molar inferior pero menos voluminoso, en la raz mesial siempre encontrar dos conductos y en la raz distal puede encontrar uno dos conductos.

En azul conducto mesiovetibular En verde conducto mesiolingual En rojo conducto distal

En amarillo un cuarto conducto (amarillo )desplazado hacia vestibular, y el tercer conducto (rojo) desplazado hacia lingual

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