Dra.

Reyna Monroy reyes

Por: Ingrid V. I. Gonzlez Cabaas Daniel Elias Diaz Megchun

Valoracin preanestsica
Es responsabilidad del anestesilogo

Realizar entre 6 y 2 das antes de la ciruga en todo paciente programado que se encuentre hospitalizado o que va asistir de manera ambulatoria al procedimiento. En caso de urgencia, antes de su ingreso al quirfano

objetivos
Esta evaluacin hace parte de un proceso organizado y diseado para proveer el cuidado anestsico

seguro

humano eficiente

eficaz.

La prctica segura debe ser siempre la preocupacin principal, por ello debe realizar una evaluacin preoperatoria completa, bien documentada, orientada a disminuir riesgos y morbilidad del acto quirrgico, teniendo como objetivos:
Evaluar el estado de salud y preparar al paciente para la anestesia Evaluar va area Tranquilizar y disminuir la ansiedad del paciente Crear plan anestsico orientado a minimizar los riesgos

Proyectar el cuidado post anestsico y manejo del dolor

Brindar informacin pertinente respecto al procedimiento anestsico al paciente y/o familiares.

Obtener el consentimiento informado.

Durante el desarrollo de la consulta preanestsica al establecer la relacin mdico paciente, al brindar informacin y permitirle participar activamente se pueden obtener beneficios como mejor manejo de condiciones comrbidas; mayor control de la hipertensin, disminucin de la ansiedad, logrando as, satisfaccin y mejora en la calidad de la atencin.

La evaluacin preanestsica requiere la consecucin de informacin de mltiples fuentes, desde:

Entrevista con el paciente revisin de su historia clnica y registros previos examen fsico evaluacin de pruebas paraclnicas.

Todo lo anterior permite identificar la condicin fsica, patologas asociadas y factores que puedan incrementar la posibilidad de eventos adversos perioperatorios

HISTORIA CLNICA- ANTECEDENTES

Edad:
Los grupos de edades extremos se pueden observar con mayor frecuencia incremento en la incidencia de complicaciones y muerte En los nios < de 12 aos se presentaron eventos respiratorios adversos y paro cardiaco con mayor frecuencia que en adultos y una vez presentada una determinada complicacin cardiovascular, respiratoria u otra. En el adulto mayor es frecuente encontrar limitaciones subclnicas en reserva fisiolgica, no siendo la edad cronolgica pero si la fisiolgica la que lleva a un aumento en el riesgo anestsico-quirrgico.

Sistema cardiovascular
Interrogatorio: tratar de establecer desordenes o alteraciones que comprometan este sistema angina, anemia, arritmias, ortostatismo, capacidad funcional, enfermedad arterial coronaria, infarto de miocardio previo. Identificados: Definir severidad , establecer el estado actual y el manejo que el paciente este recibiendo.

Hay estrategias de evaluacin ya definidas, eficaces y costo efectivas basada en predictores clnicos, capacidad funcional y riesgo especfico de la ciruga. Predictores clnicos mayores:
Sndromes coronarios inestables, como el infarto de miocardio agudo (siete das previos a la ciruga), infarto de miocardio reciente (entre 7 das y un mes antes de la ciruga), angina inestable o severa. Falla cardiaca congestiva descompensada, arritmias significativas, enfermedad valvular severa

Los predictores clnicos intermedios:

Angina leve, infarto de miocardio por historia o presencia de ondas Q patolgicas, falla cardiaca compensada, diabetes mellitus e insuficiencia renal.

Los predictores menores:

Edad avanzada, anormalidades electrocardiogrficas, pobre capacidad funcional (de 1 a 4 equivalentes metablicos), historia de trombosis cerebral e hipertensin sistmica no controlada.

El riesgo quirrgico especfico depende del grado de estrs hemodinmico asociado y del tipo de ciruga:
Alto (riesgo cardiaco mayor del 5%) para procedimientos de emergencia particularmente en ancianos, ciruga artica, vascular mayor o perifrica, o procedimientos prolongados con grandes prdidas de volumen sanguneo. En las cirugas de riesgo intermedio (riesgo cardiaco Los procedimientos de bajo menor del 5%) estn la riesgo presentan riesgo cardiaco endarterectoma carotdea, ciruga de cabeza y cuello, menor del 1% intraperitoneal o intratorcica , ortopdica y de prstata.

Sistema respiratorio
Las complicaciones pulmonares post-operatorias son tan frecuentes como las cardiacas. Asociadas a condiciones coexistentes como: obesidad, tos, disnea, expectoracin, tabaquismo, enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC), asma, estado nutricional y de salud.
Los fumadores pesados presentan secreciones y tos productiva como resultado de su hbito, lo cual lo convierte en factor de riesgo asociado de complicaciones pulmonares postoperatorias como hipoxemia severa y neumona siendo hasta dos veces ms alto el riesgo en comparacin con los pacientes no fumadores. Los pacientes con EPOC presentan riesgo relativo de complicaciones entre 2.7 a 4.7 El uso indiscriminado de antibiticos no reduce la posibilidad de neumona post operatoria. En los asmticos complicaciones desencadenadas por la manipulacin de la va area: en la intubacin, como broncoespasmo, hipoxemia, hipercapnia, dependientes del grado de hiperreactividad y obstruccin del flujo areo.

El tipo de ciruga es importante en la valoracin del riesgo pulmonar.

incrementndose en procedimientos abdominales altos y torcicos y en aquellos que se prolonguen ms de tres horas. Disminuye cuando se hacen por laparoscopia en comparacin a cuando son abiertos.

Para minimizar estos riesgos existen estrategias para optimizar la funcin pulmonar en el perioperatorio:

Maniobras de expansin pulmonar (ejercicios de respiracin profunda, inspirometra incentiva) Adecuado manejo de dolor posquirrgico Analgesia epidura

Examen fsico
Se debe tomar signos vitales, talla y peso del paciente, haciendo un examen general con nfasis en: Evaluacion de la via aerea:
Inspeccin global en busca de signos que puedan sugerir problemas en ella explorar a al persona de frente, de lado, establecer obesidad, posicin y tamao de la cabeza, del cuello, presencia de masas que desven trquea, asimetra facial y anormalidades maxilares. Se han creado mtodos para predecir la dificultad con la laringoscopia: Evaluacin de Mallampati: Compara el tamao relativo de la lengua con la cavidad bucal al explorar la hipofaringe, y clasifica en grados la extensin en que la lengua oculte el paladar blando, los pilares de las fauces y la vula. Otros indicadores son dados por mediciones en el tamao en el espacio mandibular; cuantificando la longitud tiromentoniana, hiomentoniana, y horizontalidad de la mandbula.

Sistema cardiopulmonar: Esta valoracin debe dirigirse a la bsqueda de signos de alerta: ingurgitacin yugular, anormalidades en ruidos cardiacos, presencia de S3, S4, repercusin en el pulso, ascitis, edema de extremidades e hipertensin. Todo paciente hipertenso para ciruga programada debe encontrarse en adecuado manejo y control de sus cifras de presin, esto va a favorecer que se presenten menos condiciones comrbidas posquirrgicas. Auscultacin pulmonar: Determinar la presencia de secreciones, disminucin de murmullo vesicular, sibilancias o ruidos sobreagregados que puedan sugerir exacerbacin de proceso crnico o respiratorio agudo.

PRUEBAS DE TAMIZAJE PREOPERATORIO

Se recomienda realizar estas de manera racional seleccionndolas con base en la historia clnica y hallazgos al examen fsico y no de manera rutinaria, ordenandolas solo si estas pruebas pueden influenciar el manejo y optimizar la condicin mdica del paciente, cuando es necesario anticiparse a cambios significativos causados por la ciruga u otras intervenciones mdicas y cuando el paciente esta en el grupo poblacional de alto riesgo por presencia de condiciones relevantes aunque en ese momento no tenga signos de padecer dicha condicin.

Las recomendaciones generales para realizar pruebas de laboratorio antes de ciruga electiva son:

Hemoglobina: Recuento leucocitario: Recuento plaquetario: Electrolitos:

sntomas de anemia o anticipacin de prdidas sanguneas mayores. sntomas que sugieran infeccin, desordenes mieloproliferativos, medicaciones mielotxicas. historia de sangrado, desordenes mieloproliferativos, medicacin mielotxicas. insuficiencia renal conocida, falla cardiaca congestiva, medicamentos que afecten electrolitos. mayores de 50 aos, hipertensin, enfermedad cardiaca, ciruga mayor, medicamentos nefrotxicos. obesidad, diabetes conocida. hombres mayores de 40 aos, mujeres mayores de 50 aos, presencia de enfermedad coronaria, diabetes o hipertensin. mayores de 50 aos, enfermedad pulmonar o cardiaca conocida sntomas que sugieran esta. en procedimientos urogenitales
pacientes en terapia con anticoagulantes, procedimientos vasculares. pacientes con enfermedad renal, adrenal, tiroidea, desordenes metablicos mayores, terapia diurtica, quimioterapia.

Funcin renal:
Glicemia: Electrocardiograma: Radiografa de trax: Uroanalisis:
Estudios de coagulacin:

Qumica sangunea:

Clasificacin del estado fsico

La Sociedad Americana de Anestesiologa desarrollo un ndice de clasificacin limitado a definir el estado fsico del paciente previo a la ciruga, este sistema de clasificacin ha facilitado la comunicacin y casi no ha sido alterado en ms de 60 aos.

El estado fsico es asignado en el preoperatorio, su correlacin con el pronstico ha sido en mltiples ocasiones investigado y no se ha encontrado que sea un factor suficientemente sensible para predecir mortalidad anestsica.

ASA I : Paciente sano

ASA II: Paciente con enfermedad sistmica leve, sin limitacin funcional.

ASA III: Paciente con enfermedad sistmica grave. Limitacin funcional.

ASA IV: Enfermedad sistmica grave que amenaza la vida del paciente

ASA V : Paciente moribundo sin esperanza de sobrevida ms de 24 horas con o sin ciruga

NORMA Oficial Mexicana NOM-006-SSA3-2011, Para la prctica de la anestesiologa.

Objetivo
Esta norma establece las caractersticas que debern tener los profesionales del rea de la salud y los establecimientos para la atencin mdica que practican la anestesiologa, as como los criterios mnimos de organizacin y funcionamiento que se debern cumplir en la prctica de esta especialidad.

Esta norma es de observancia para todos los profesionales especialistas en anestesiologa y para los establecimientos para la atencin mdica, de los sectores pblico, social y privado que prestan este servicio.

Definiciones.
Anestesia general, a las tcnicas utilizadas para provocar hipnosis, amnesia, analgesia, proteccin neurovegetativa e inmovilidad, con el objetivo de que el paciente tolere los procedimientos mdicos o quirrgicos con fines diagnsticos, teraputicos, rehabilitatorios, paliativos o de investigacin. Anestesia regional, a las tcnicas utilizadas para provocar insensibilidad temporal al dolor en una regin anatmica, para la realizacin de procedimientos mdicos o quirrgicos con fines diagnsticos, teraputicos, rehabilitatorios, paliativos o de investigacin. Calificacin de ALDRETE, al puntaje para medir y documentar la recuperacin postanestsica del paciente.

Consulta pre-operatoria de anestesiologa, al protocolo de estudio que permite la evaluacin del estado fsico y riesgo del paciente, para establecer un plan anestsico de acuerdo con su anlisis y de ser posible, respetar la preferencia del paciente. Cuidados post-anestsicos, a la serie de acciones que se llevan a cabo para la vigilancia y correccin de los parmetros clnicos, con el propsito de mantener la estabilidad del paciente durante el proceso de recuperacin de la anestesia. Cuidados trans-anestsicos, a la serie de acciones que se llevan a cabo para la vigilancia y correccin de los parmetros clnicos, con el propsito de mantener la estabilidad del paciente durante la anestesia

Disposiciones generales
Las disposiciones para la prctica de la anestesiologa a que se refiere esta norma, debern ser cumplidas por el mdico especialista en anestesiologa.

El mdico responsable de aplicar la anestesia, tiene la libertad de elegir la tcnica anestsica y los procedimientos que estime pertinentes para la mejor y ms segura atencin del paciente, considerando, en su caso, las preferencias de este ltimo.

En los casos de ciruga programada, la valoracin o consulta preanestsica, se deber realizar con suficiente anticipacin a la fecha del procedimiento quirrgico; en todos los casos, se requerir que el mdico responsable de aplicar la anestesia, lleve a cabo una nueva valoracin pre-anestsica antes de iniciar el procedimiento.

Cuando se requieran exmenes de laboratorio y gabinete, sern indicados de acuerdo con las necesidades del paciente, del acto mdico a realizar y al protocolo de estudio respectivo.

De la prctica de la anestesiologa
Para la prctica de la anestesiologa, los prestadores del servicio debern tener: Ttulo de mdico cirujano Cdula profesional Certificado de especializacin en Anestesiologa Cdula de especialista Si los estudios se realizaron en el extranjero, deber contar con la revalidacin, emitida por la autoridad o institucin educativa competente.

De los prestadores de servicios de anestesiologa

Determinar el estado fsico del paciente y evaluar el riesgo, para establecer el plan de cuidados anestsicos particularizado, pudiendo para ello interconsultar a otros especialistas. Obtener del paciente, familiar ms cercano en vnculo o representante legal, la carta de consentimiento informado. Antes de iniciar la aplicacin del procedimiento anestsico, el mdico anestesilogo deber identificar y evaluar al paciente, desde el punto de vista mdico de su especialidad, as como, confirmar el procedimiento mdico o quirrgico a realizar. Revisar y comprobar, antes del inicio del procedimiento anestsico, el buen funcionamiento de la mquina de anestesia, as como, la disponibilidad de los frmacos necesarios y adecuados para cada caso. Iniciar el procedimiento anestsico, nicamente cuando se cuente con la presencia del mdico tratante, en funcin del procedimiento mdico o quirrgico con fines diagnsticos, teraputicos, rehabilitatorios, paliativos o de investigacin.

Asegurar que durante el procedimiento anestsico, el mdico anestesilogo a cargo del paciente, debe estar presente en la sala quirrgica o gabinete, durante todo el procedimiento mdico o quirrgico.
Registrar el proceso anestsico en las hojas correspondientes e incorporarlas en el expediente clnico del paciente, de conformidad con lo establecido en esta norma.

Evaluar y verificar durante el periodo peri-anestsico el estado y evolucin del paciente.

Lineamientos para el cuidado pre-anestsico

Analizar el expediente clnico del paciente, para conocer su historial mdico, as como interrogar y realizar examen fsico Evaluar el estado fsico del paciente, as como, los factores que pueden afectar la toma de decisiones para el manejo anestsico, calificando al paciente en la escala del I a VI, con base en las siguientes condiciones:
I. Paciente sano que requiere ciruga sin antecedente o patologa agregada; II. Paciente que cursa con alguna enfermedad sistmica, pero compensada; III. Paciente que cursa con alguna enfermedad sistmica descompensada; IV. Paciente que cursa con alguna enfermedad sistmica incapacitante; V. Paciente que, se le opere o no, tiene el riesgo inminente de fallecer dentro de las 24 horas posteriores a la valoracin; VI Paciente con muerte enceflica, cuyos rganos se extirpan para trasplante.

Realizar las pruebas y consultas necesarias, de acuerdo con las condiciones clnicas del paciente, con la intencin de disminuir los riesgos inherentes al procedimiento anestsico. Los lineamientos anteriores, se aplicarn a cualquier paciente que vaya a ser sometido a un procedimiento anestsico.

La nota pre-anestsica deber tener como mnimo:

Evaluacin clnica del paciente, sealando los datos fundamentales en relacin con la anestesia Plan anestsico, de acuerdo con las condiciones del paciente y la intervencin quirrgica planeada Valoracin del riesgo anestsico y en su caso, el pronstico de la aplicacin del procedimiento Indicaciones y recomendaciones del servicio de anestesiologa.

Lineamientos para el manejo trans-anestsico

Antes de iniciar la anestesia, se deber conocer la historia clnica del paciente y haber consultado la nota pre-anestsica, asimismo, se debern vigilar los siguientes aspectos:
Al ingreso del paciente y antes de iniciar la anestesia, el anestesilogo podr elaborar un reporte de la lista de verificacin de la seguridad de la ciruga. Todo paciente que reciba un procedimiento anestsico, deber recibir en su caso, oxgeno suplementario Las mquinas de anestesia deben contar con sistemas de seguridad para evitar la administracin de mezcla de gases que cause hipoxia Ser necesario vigilar y mantener la permeabilidad de la va area y la ventilacin pulmonar El anestesilogo, vigilar clnicamente los parmetros ventilatorios y ser recomendable el uso de capnografa y capnometra, en todo procedimiento de anestesia general El anestesilogo, vigilar clnicamente las caractersticas del pulso perifrico y el ritmo cardaco, auxilindose con electrocardiografa continua; La presin arterial se medir y registrar en periodos no mayores de cinco minutos en todos los casos y con mayor frecuencia, si las condiciones clnicas del paciente as lo requieren. Se medir la temperatura del paciente en intervalos frecuentes, a criterio del mdico tratante. Se recomienda medir a travs del ndice biespectral.

Lineamientos para el cuidado post-anestsico quirrgico

El rea de recuperacin post-anestsica-quirrgica, debe contar con los mismos estndares de cuidados para el paciente del periodo trans-anestsico.
Traslado del paciente hacia el rea de recuperacin post-anestsica-quirrgica.
Antes de egresar al paciente de la sala de operaciones, el anestesilogo podr elaborar un reporte de la lista de verificacin de la seguridad de la ciruga El anestesilogo y el cirujano, con base en el estado clnico del paciente, determinarn el momento de su traslado y lo acompaarn al rea de recuperacin post-anestsica-quirrgica.

Recepcin del paciente quirrgico en el rea de recuperacin.

El paciente transportado al rea de recuperacin, deber contar con la hoja de registro anestsico y su expediente clnico. El mdico anestesilogo deber indicar y vigilar los cuidados inmediatos y el monitoreo que amerite el paciente Es imprescindible que en el rea de recuperacin post-anestsica-quirrgica, un mdico anestesilogo supervise que el paciente se encuentre bajo vigilancia continua de personal tcnico capacitado en el manejo de la recuperacin post-quirrgica inmediata, el tratamiento de las complicaciones que se presenten y en reanimacin cardiopulmonar.

El anestesilogo deber firmar la nota de alta o egreso del rea de recuperacin, considerando la calificacin de ALDRETE. Algunos pacientes pueden egresar directamente del quirfano a su cama, siempre y cuando, no requieran de los cuidados del rea de recuperacin post-anestsicaquirrgica, a criterio del mdico anestesilogo a cargo y de acuerdo con el cirujano. Los procedimientos de enfermera se debern realizar en estricto apego a las indicaciones que establezca el mdico anestesilogo responsable del paciente.

UNIDAD DE CUIDADOS POSANESTESICOS

Estructura y diseo.
Tambin se denomina Sala de Recuperacin. Es una unidad de atencin especializada, cercana al quirfano, en donde se atiende a los pacientes a los que se les ha practicado una ciruga mientras despiertan de la anestesia.

UBICACIN Cerca a Quirfanos Acceso Rpido a Unidades de Apoyo Cerca a UCI Habitacin de aislamiento Tamao 1.5 camas/Quirfano 2 camas/4 Intervenciones

Instalaciones Puertas grandes Iluminacin Puertos Oxigeno Aire Vacio

Equipamiento Tensimetro Pulsoximentro Cardiovisoscopio Flujometros Monitoria Invasiva Carro de Paro stock de Urgencias.

Fases de recuperacin.
FASE III Tarda FASE IUCPA Inmediata FASE IIPREALTA Temprana

Bibliografa
EVALUACION PREANESTSICA. Nayibe Salamanca Ragua. NORMA Oficial Mexicana NOM-006-SSA3-2011, Para la prctica de la anestesiologa. Diario oficial de la federacin.