ATLS - Expo
ATLS - Expo
ATLS - Expo
Periodo I (50%)
Periodo II (30%)
segundos o minutos despus del trauma: - Lesin cardiaca - Ruptura de grandes vasos -Lesin cerebral irreversible, lesin
Minutos a horas
Protocolo de actuacin
Consta de 3 fases a) Evaluacin Primaria b) Evaluacin secundaria c) Tratamiento definitivo
No debe pasarse de una fase asistencial a otra sin haber resuelto, o por lo menos iniciado las medidas encaminadas a solucionar el problema
Evaluacin primaria
-
Descubrir lesiones que pueden causar la muerte en pocos minutos Estabilizacin del accidentado
Trauma maxilofacial: px sin cinturn de seguridad que se impacta contraparabrisas o tablero del auto
Fractura de mandbula Desprendimiento de piezas dentarias
Se retira cualquier elemento (v.g secreciones) Se debe mantener la alineacin del cuello para evitar agravar lesiones cervicales
La proteccin cervical se realiza incialmente de forma manual mientras se efectan las maniobras de permeabilizacin
Va area definitiva, si: - Apnea - Imposibilidad de mantener la va area permeable por otros medios - Eviatr riesgo de aspiracin - Compromiso inminenete de la va area - Glasgow <8 ptos
Intubacin endotraqueal
RESPIRACIN Y VENTILACIN
de respiracin espontnea
Neumotrax a tensin: hallazgo de insuf. respiratoria combinada con los sgtes signos:
Desviacin
traqueal al lado contrario afectado Ausencia o disminucin de ruidos respiratorios Venas del cuello distendidas Hipotensin sistmica
Neumotrax abierto: se pierde el espesor de la pared del trax y permite la comunicacin entre el espacio pleural y el exterior El tratamiento incluye la colocacin de un apsito oclusor: permite ventilacin eficaz en la inspiracin y en el espacio no fijado deja que escape el aire acumulado
Trax inestable: cuando se lesionan cuatro costillas o ms cuando menos en dos sitios.
El
movimiento paradjico de este segmento altera la ventilacin Sufren casi siempre una contusin pulmonar(fracturas costales o sin ellas) Puede alterar la oxigenacin o ventilacin hasta el grado de requerir intubacin y ventilacin mecnica.
2.
Disminucin o ausencia de sonidos respiratorios en uno o ambos hemitrax: trauma torcico / insuficiencia respiratoria. Oxmetro: saturacin de oxgeno y de la perfusin perifrica del paciente, no asegura que la ventilacin sea adecuada. Cianosis
3.
MANEJO DE LA OXIGENACIN
La
mejor manera de administrar oxigeno con el aire inspirado es por una mascarilla con reservorio a un flujo de 11 l/min. Controlar con un oximetro de pulso
Mtodo
no invasivo: saturacin de oxigeno Una Sat 95% es una fuerte evidencia de oxigenacin arterial perifrica aceptable (PaO > 70 mmHg) Requiere perfusin perifrica indemne: la anemia severa e hipotermia reducen la confiabilidad
MANEJO DE LA VENTILACIN
Se
puede conseguir una ventilacin adecuada por medio de dispositivos de bolsa-mscara. intubacin de pacientes con hipoventilacin y/o con estado apneico puede no ser exitosa inicialmente y requerir mltiples intentos.
La
Hemorragia: Prdida Aguda del volumen sanguneo (interna o externamente). Vol. San. = 7% Peso Corp.
Centrales: (Femoral y Carotdea) Amplitud, frecuencia y ritmo. Perifricos: Lentos y ritmo Regular (rpido y leve) Pulsos irregular: Disfuncin Cardiaca en potencia Pulsos centrales Ausentes: Medidas Inmediatas de
Presin Directa sobre la herida. NO torniquetes Isquemia Distal 2 vas I.V (Vas Venosas Perifricas en M. S.) Tipo de Sangre:
Soluciones
(Calentar) No respuesta Transfusin Sangunea HIPOTERMIA Prdida de calor (x admini. rpida de Lq. a T Ambiente)
Manejo Inicial
Paso Inicial:
Reconocimiento
- shock
Segundo Paso:
Ident.
Causa (P - H)
Neumotrax
a Tensin: Retorno Venoso Shock Neurognico: Lesin Extensa del SNC, Md. Espin.
(Vasolitacin e Hipovoloemia)
Shock
Soluciones
Fisiopatologa - Shock
GC: Vol. Sangre x Min : FC x Vol. Sistlico (Precarga, Contractilidad Miocrdica, postcarga). Precarga: Vol. Del Retorno Venoso al Corazn:
Capacidad
Venosa Estado de la Volemia Presin Venosa sistmica y Presin de Aurcula Der. : Flu. Venosa
Restauracin del Retorno Preservar Fluj. Venoso Restitucin de Vol. Conservar G.C. R.V.P x Catecolaminas endgenas TTO. INICIAL:
NIVEL CELULAR: Oxig. + Ven. + >Politraumat. I. Qx. (X) Met. Aerobio normal NO Energa Administrar Soluciones Electrolticas Metabolismo ANAEROBIO Ac. Lct. Edema R.Endopl. Dao mitocondrial y lisosmico liberan Ezs. Destructoras
perdido
Importancia en:
Frecuencia
de Pulso Frecuencia Respiratoria Presin de Pulso (P.S P.D) Ancianos: Uso de TAQUICARDIA Y VASOCONSTRICCIN CUTNEA
Medicamentos (BB), marcapasos, rpta. Cardiaca al estmulo de catecolaminas >160 infante, >140 nio, >120 escolar y pubertad, >100 adulto
IMPORTANTE:
Hto.
NO Dx. De SHOCK
Prdida
Masiva
Mnima de Hto. y Hb
Shock no Hemorrgico
Taponamiento Cardiaco x Trauma Torci. Pene. Neumotrax a Tensin Shock Cardiognico Contusin Miocrdica, Inf. Car. Shock Neurognico Lesin de Mdula Espinal Shock Sptico
Trauma Torcico Contuso ECG Trauma Cardiaco: Lesin del Trax x (Patrones de Lesin y Arritmias), Monitorizar Desaceleracin rp. PVC (Reanimacin con lquidos)
Neumotrax a Tensin:
Aire
en Espacio Pleural P. Intrapleural Colapso Pulmonar + desviacin del mediastino (desv. traquea)
Impide Retorno Venoso G.C
Similar
al taponamiento cardiaco + ausencia de R. Pul. + Hiperresonancia (percusin) + Disnea Aguja en Espacio Pleural Descompresin Torcica
Shock Neurognico:
Medular Hipotensin (Prdida del tono simptico) Cuadro Clsico: Hipotensin SIN Taquicardia
Trauma
Hipotensin SIN vasoconstriccin Cutnea No DISMINUYE LA PRESIN DE PULSO
OJO:
Shock Sptico:
Trauma
abdominal penetrante con contaminacin de la cavidad peritoneal (x contenido intestinal) Taquicardia, Vasoconstriccin C., Produccin de Orina, Presin de Pulso
Shock Sptico Temprano: Taquicardia moderada, Piel Caliente y Rosada, presin de pulso amplia.
Clasificacin de Hemorragia
GRADO I:
Mecanismo
en 24h
GRADO II:
Presin
GRADO III:
Prioridad:
GRADO IV:
EJEMPLO:
Principio bsico: detener la hemorragia y reemplazar rpidamente. Examen fsico: signos vitales/diuresis/conciencia(ECG)
Va
area y ventilacin: permeable, SatO2>95% Circulacin y control de hemorragia: establecer accesos venosos y evaluar la perfusin tisular. Dficit neurolgico-Examen neurolgico: nivel de conciencia/funcin motora/respuesta pupilar/grado de sensibilidad/perfusin cerebral. Exposicin y examen completo: desvestir al
Distensin
Puede
Cateterismo
D/
vesical:
hematuria y evaluar la Perfusin renal No se debe realizar: sangre en meato uretral y prstata elevada, mvil o no palpable.
Va de acceso vascular:
Poner
2 catteres IV perifricos de grueso calibre; luego la va venosa central Ley de Poiseuille: Velocidad de flujo= (radio de la cnula)2
(longitud de la cnula)
Complicaciones:
solucin isotnicas: expansin intravascular transitoria. Bolo Inicial: Dosis=1-2 lt (adulto) ------ 20ml/kg (nio) Evaluar respuesta a la reposicin: PA dentro de VN En traumas cerrados (TEC): importante la REGLA BSICA: restitucin de lquidos y prevenir la hipotensin
Signos y sntomas: para diagnstica Shock y determinar respuesta del paciente. Gasto urinario: verificar funcin Renal adecuada
Adulto:
Identificar:
Px
hemodinmicamente inestable: taquicardia/taquipnea/ oliguria/Mal manejo, an esta en shock. Px hemodinmicamente normal: sin signos de disfuncin de perfusin tisular. Tipos de Respuesta:
R.
Rpida: respuesta positiva al bolo inicial. Prdidas menores al 20%. Se puede evaluar ciruga. R. Transitoria: Luego del bolo y mantenimiento empieza a caer la perfusin. Prdida del 20 40% del V.S. TTO: continuar lquidos y transfusin sangunea
RESTITUCIN DE SANGRE
Depende de Rpta. Del Px. Restitucin de Vol. Intravascular Trans. De O2. COAGULOPA Transfusin Masiva ?? Dulucin de PLT y F.C
LQUIDO TIBIO CRISTALOIDES Prevenir HIPOTERMIA Calentar Cristaloides a 39 C Hipotermia: Efecto Adverso en Agregac. PLT y C. Coagul.
TA
Gasto Urinario
Funcin adecuada del SNC Color de Piel Retorno del Pulso P.A Normal
Dficit neurolgico
como el tamao de las pupilas del paciente, nivel de lesin medular. El compromiso del estado de conciencia puede deberse a disminucin de la oxigenacin y/o la perfusin cerebral, o ser causa directa de un traumatismo cerebral. Puede ser necesario regresar a la revisin primaria y confirmar que el paciente tenga una va area segura , ventilacin y oxigenacin adecuada y una adecuada perfusin cerebral.
Siempre debe considerarse que una alteracin en la conciencia se debe a una lesin traumtica del sistema nervioso central, hasta no demostrar lo contrario.
DFICIT NEUROLGICO
GLASGOW Pronostico Establece gravedad Respuesta ocular, motora, verbal Mnimo 3 puntos, mximo 15
La Escala de Coma de Glasgow es un mtodo simple y rpido para determinar el nivel de conciencia, y tiene carcter pronostico.
Clasificacin
DFICIT NEUROLGICO
CAUSAS DE ALTERACIN: Oxigenacin/perfusin Lesin craneoenceflica Drogas y/o alcohol
TEC leve
TEC moderado
TEC grave
EXPOSICION:
Paciente debe ser desvestido totalmente, lo que require cortar ropa. Final: cubrirlo con cobertores tibios para evitar hipotermia.
REVISION SECUNDARIA
No debe iniciar hasta que la revision primaria haya sido terminada, se haya establecido medidas de reanimacion y el paciente demuestre normalizacion de sus funciones viatales. Consiste: Historia completa Examen fsico (evaluacin de S.VITALES) Estudios radiogrficos. Indicados. Estudios de laboratoro.
HISTORIA
alergias M= medicamentos tomados habitualmente. Patologia previa/ embarazo Li= libaciones y ultimos alimentos A=ambiente y eventos relacionados con trauma.
TIPOS DE LESION:
TRAUMA CERRADO: Consecuencia: colisiones automivilisticas, de caidas y a eventos ocupacionales. Colisin automovilstica: uso de cinturn de seguridad, deformacion del volante, direccion del impacto, daos del auto,eyeccion fuera del vehiculo. RIESGO DE LESION GRAVE.
TRAUMA PENETRANTE
Lesiones por arma de fuego, arma blanca y empalamientos. Factores que determinan el tipo y extensin de lesin:
Regin
comprometida. Los rganos que se encuentra en el ojeto penetrante. Proyectil: velocidad, trayectoria y la distancia del disparo.
AGENTES PELIGROSOS
EXAMEN FISICO
CABEZA
Examinar y buscar laceraciones ,contusiones o fracturas. Lesiones: edema facial ( pcte con trauma facial masivo o en coma). Ojos dificulta la exploracion. Examinar :
Agudeza visual : tabla de snelling o letras de una suero. Tamao de las pupilas Hemorragias conjuntivales o en fondo de ojo Lesiones penetrante. Lentes de contacto( quitarlos ) Luxacin del cristalino. Atrapamiento ocular: movilidad ocular .d/c A. de msculos extra oculares
Estructuras Maxilofaciales
Tratamiento despus de que haya sido estabilizado y solucionado lesiones . Fracturas en la parte media de la cara puede tener una fractura de lamina cribosa del etmoides. En estos pcts , sonda gastrica se intala via oral PCTE CON TRAUMATISMO MAXILOFACIAL O DE CABEZA SE DEBE SOSPECHAR DE LESION DE COLUMNA CERVICAL. EN ESTE CASO CUELLO DEBE SER INMOVILIZADO HASTA QUE SE HAYA DESCARTADO LESION. LA AUSENCIA DE ALT. NEUROLOGICAS NO EXCLUYE LESION.
CUELLO: Inpeccion, palpacion y auscultacion. Detectar dolor en la columna cervical, enfisema subcutaneo, desviacion de la traquea o fracturas laringeas. Pulsos sobre la carotida se deben palpar y auscultar en busca de soplos. Trauma: oclusion de las carotidas (tardia) Angiografia o ultrasonografia duplex ( d/c lesion cervical vascular) Evaluacion Qx: hemorragia activa, hematoma en expansion, soplo arterial, compromiso de via aerea. lesion de raiaz nerviosa cervical : paralisis inextable o aislada de una extremidad superior.
TORAX
INSPECCION: identificar lesiones como neumotorax abierto y torax inestable. Palpacion: caja toracica, esternon ,costillas y claviculas. Auscultacion: en la parte anterosuperior( neumotorax) y en base de cara posterior( hemotorax). Presencia de ruidos cardiacos apagados + presion disminuida de pulso indican taponamiento cardiaco. Neumotorax a tension : desviacion mediastinal, disnea, ruidos deisminuidos o ausente , ingurgutacion yugular Descompensacion: disminucion de murmullo vesicular ,timpanismo, estado de shock
ABDOMEN
Pacientes con hipotension sin etiologia, lesiones neurologicas o alteracion de conciencia secundaria al consumo de alcohol o de drogas ,examen fisico dudoso. LPD/ ECO FAST/ TAC
PERINE: buscar contusiones , hematomas, laceraciones, y sangrado uretral. RECTO: tacto rectal: buscar presencia de sangre en la luz intestinal, prstata ascendida, fractura de pelvis, integridad de la pared rectal, caractersticas del esfnter rectal. VAGINA: riesgo de lesin genital, examen de lab para d/c embarazo.
EVALUACION NEUROLOGICA
Escala de glasgow Examenes neurologicos(tac) detectar variaciones que reflejan progresion de lesion intracraneana. Neurocirujano: decide si se evacua lesiones como hematomas epidurales o subdurales o fracturas con undimiento requieren Qx.
MUSCULOESQUELETICO
Inspeccion: contusiones y deformidades. Palpacion: dolor, crepitacion y de movimientos anormales ayudan a identificar fracturas ocultas. Fractura pelvica: equimosis sobre crestas iliacas, el pubis , en los labios o en el escroto., dolor en el anillo pelvico. Pulsos perifericos: identifican lesiones vasculares. Extremidades: ruptura de ligamentos( hay inestabilidad articular y lesiones causan impotencia funcional) Dao neurologico: disminucion de la sensibilidad y perdida de fuerza de contraccion muscular Fracturas lumbar .
EXAMENES COMPLEMENTARIOS
RADIOGRAFIAS TAC de cabeza, abdomen y columna,. Urografia con medio de contraste . Broncoscopia Esofagocopia