Csar Caldern Coria Anaid Yadira Crespo Lpez Itzel Snchez Acosta

DEFINICIONES

Se define como la inmunizacin de un individuo debido a la formacin de anticuerpos mediante antgenos obtenidos de otros individuos de su misma especie

Produccin de un grupo especfico de anticuerpos en la embarazada, como resultado de la transfusin feto-materna de elementos sanguneos con caractersticas antignicas diferentes.

En la membrana celular de los hemates existen diferentes protenas, las cuales son las responsables de los distintos tipos de sangre.
Existen principalmente dos tipos de protenas que determinan el tipo de sangre: A y B, cuya presencia o ausencia dan lugar a 4 grupos sanguneos: A, B, AB y 0.

DEFINICIONES

El factor Rh es una protena especfica que se encuentra recubriendo los glbulos rojos, pero que no constituye un antgeno nico sino un conjunto antignico extraordinariamente complejo.

Historia
Rh es usado para abreviar la palabra Rhesus. 1940 Karl Landsteiner y Alexander Solomon Wiener Descubrieron un antgeno en los hemates al que bautizaron como factor Rh, al haber sido hallado en el suero de conejos inmunizados con sangre procedente de un mono de la India de la especie Macacus rhesus.

En el sistema Rh (>50 Ags) se contemplan 5 Ags determinantes de la mayora de los fenotipos: D,C,c,E,e
El antgeno D es el ms inmungeno y determina a las personas Rh (+). El gen Rh (+) es dominante e incluso cuando se junta con un gen Rh negativo, el positivo prevalece. Por ejemplo: Si una persona tiene los genes + +, el factor Rh en la sangre ser positivo. Si una persona tiene los genes + -, el factor Rh en la sangre ser positivo. Si una persona tiene los genes - -, el factor Rh en la sangre ser negativo.

 Son codificados por 2 genes localizados en el cromosoma 1: RhD (AgD) y RhCE (Ag C/c y E/e) Otro tipo de molculas presentes en la membrana de los hemates dan lugar a diversos sistemas sanguneos: Lewis, Duffy, Kell, Kidd, etc.

DEFINICIONES

Se clasifica en tres categoras:

1. EHP debida a sensibilizacin por antgenos del sistema Rh. 2. EHP por incompatibilidad ABO. 3. EHP debida a sensibilizacin por antgenos atpicos: Kidd, Kell, Duffy, etc.

 Causa + frecuente de enfermedad hemoltica en RN Anemia es leve Anticuerpos anti A y B son IgM no pasan a placenta no acceden a eritrocitos fetales. 66% incompatibilidad materno-fetal mas frecuente. La incompatibilidad ABO tiene solo 5% de afeccin clnica, de producir isoinmunizacin porque se produce mayormente IgM por lo cual la afeccin es leve.

INCOMPATIBILIDAD

SISTEMA LEWIS: Incompatilidad muy frecuente, sin significacin clnica, IgM no atraviesa placenta, Ag. Lewis no desarrollado en feto Diagnstico: Difcil ya que la destruccin de hemates es mnima. Coombs indirecto negativo. No implica la existencia de una Enf. Hemoltica

Respuesta inmunitaria de la madre a los antgenos del producto que no comparten el mismo factor Rh.
Incompatibilidad materno fetal ms severa, de gran poder antignico Consecuencia del contacto con eritrocitos extraos (fetales), que contienen en su superficie antgenos desconocidos, con el sistema inmunolgico del receptor (madre), como consecuencia produce anticuerpos destinados a destruir los eritrocitos reconocidos como extraos. INCOMPATIBILIDAD RH: Presencia de un feto Rh positivo en una madre Rh negativa y padre Rh positivo, sin paso de glbulos rojos fetales a la madre y sin sensibilizacin. ISOINMUNIZACION: Produccin de anticuerpos maternos (IgG) exposicin de antgenos de glbulos rojos diferentes a los propios. como respuesta a la

A partir de la 6ta semana existen ya caracteres antignicos Rh en el embrin

DEFINICIONES

Durante el parto las clulas de la sangre del feto pueden escapar hacia el torrente de la sangre materna y sensibilizarla.
Primer Embarazo: Nio Rh + inmuniza a su madre Rh y la madre desarrolla Ac especficos anti Rh.
Segundo Embarazo: Los Ac atraviesan la placenta y atacan a los glbulos rojos sanguneos del feto.

Durante el primer trimestre de un embarazo normal, los eritrocitos fetales cruzan la placenta e ingresan al torrente circulatorio materno en aproximadamente el 5% de los casos

La cantidad de sangre capaz de producir una respuesta inmune es de tan solo 1ml, sin embargo cantidades menores pueden reforzar una inmunidad secundaria o adquirida.
Linfocitos Materno Antgenos de los hemates fetales Sntesis de Anticuerpos Linfocito de memoria

ISOINMUNIZACION

La respuesta primaria es dbil y tarda mediada por IgM que no atraviesan la placenta. Es por esto que la enfermedad hemoltica en el primer embarazo es rara (0.42%). Una vez establecida la isoinmunizacin, la madre puede producir grandes cantidades de anticuerpos anti-Rh en respuesta al paso transplacentario de cantidades mnimas de clulas fetales Rh-positivas (Respuesta inmune secundaria).

Transfusiones Maternas Parto Hemorragia Muerte Fetal In tero.

Procesos Patolgicos Aborto Emb. Ectpico Trauma. abdominal

Transfusiones Sangunea

Procedimientos Obsttricos B. Vellosidad coriales Amniocentesis, Cordocentesis, Ext. manual de placenta, Cesrea, Cerclaje

Emb. Previo con feto Rh (+)

Sntesis de Ac. IgG

Atraviesa la barrera placentaria

Reaccin contra los Ag Rh(D) y hemlisis fetal

ENF. HEMOLITICA PERINATAL

Fijacin de IgG anti-D a hemates fetales

Secuestro y destruccin rpida por el bazo

ESPLENOMEGALIA
Bilirrubina

Hb

HIDROPESIA FETAL
Disminucin masiva de hemates fetales (anemia grave)

ANEMIA

HIPERBILIRRUBINEMIA
Ictericia Severa

HEPATOMEGALIA

Muerte fetal y aborto en el 2do trimestre

Insuficiencia Cardaca Fetal Colapso Circulatorio Edema Corporal Total Gran riesgo de muerte intrauterina

Eritropoyesis Compensatoria

KERNICTERUS
Depsitos de bilirrubina en cerebro

Convulsiones Dao cerebral Sordera Muerte

CLNICA
1. Historia Clnica.
Grupo Sanguneo Materno.
Determinar

si la madre es Rh-

grupo sanguneo del padre.

Determinar

Episodios previos de sensibilizacin.

Es importante el antecedente de transfusiones previas con sangre Rh+

Grado de afectacin
Se debe determinar cules nios estuvieron afectados en embarazos previos

Las manifestaciones se deben a la destruccin de las hemates fetales causada por hemolisis extravascular que evoluciona anemia e hiperbilirrubinemia, adems de que en el feto se produce eritropoyesis compensatoria. Antes llamado ERITROBLASTOSIS FETAL. ANEMIA HEMOLTICA Cuadro clnico ms frecuente (40-45%). Se manifiesta como anemia fetal ligera y bilirrubinemia indirecta que no excede los 16mg/dl.

ICTERICIA GRAVE DEL RECIN NACIDO Constituye aproximadamente del 25-30%. Los RN presentan anemia severa con hiperbilirrubinemia que ocasiona ictericia clnica y coloracin de las heces. HIPERBILIRRUBINEMIA Puede producir kernicterus por fijacin de bilirrubina y cidos biliares en los ncleos cerebrales.

HIDROPESA. Forma ms grave y menos habitual. Presentan el tpico aspecto de buda, edema generalizado, ascitis, HEPATOESPLENOMEGALIA. Palidez extrema, purpura, equimosis, hipoproteinemia, trastornos de la coagulacin, acidosis e hipoxia severa. Pronstico grave y fallecimientos en las primeras horas.

La tipificacin sangunea de antgeno D (Rh) y la deteccin de anticuerpos, son recomendadas en todas las mujeres gestantes en su primer control prenatal.

En las pacientes Rh negativo, se debe solicitar la hemoclasificacin del padre y si es Rh positivo, realizar un rastreo de anticuerpos (RAI) o un Coombs indirecto. El RAI detecta anticuerpos contra antgenos menores y mayores, (isoinmunizacin por varios antgenos, incluyendo el D) y se reporta como positivo de una (+) a cuatro cruces (++++) dependiendo de la severidad de la reaccin. DIAGNOSTICO DEL GRADO DE AFECTACIN FETAL El Coombs indirecto detecta la presencia de anticuerpos contra el antgeno D y es positivo cuando aglutina glbulos rojos Rh positivos y es indicativo de isoinmunizacin . El tamizaje de anticuerpos se realizar mensual, en el primer control prenatal y a la semana 24 28 32 36 y al parto, es recomendado en mujeres D negativas no sensibilizadas.

DIAGNSTICO
Anamnesis -Historia obsttrica

Antecedentes oAbortos oEmb. Ectopicos

oCesaria oRN Ictericos oPartos previos con Hidrops

Estudio Hematolgico -Grupo sanguneo, Rh, genotipo. COOMBS INDIRECTO Mide la presencia de Ac. para los GR en el suero de la madre. COOMBS DIRECTO Determina si sobre los GR de un RN existen Ac de origen materno

PACIENTES NO INMUNIZADAS
1.- Valorar posibilidad de inmunizacin Conocer grupo sanguneo y Rh paterno. 2.- Detectar isoinmunizacin durante el embarazo en curso Coombs indirecto en la primera consulta, 28, 32 y 36 semanas . 3.- Profilaxis anteparto y postparto Colocacin de inmunoglobulina anti-D a las 28 semanas y postparto.

Es posible el conocimiento directo del factor Rh del feto mediante tcnicas: 1. TECNICAS INVASIVAS : Aumentan el riesgo de sensibilizacin. a) Amniocentesis: Determinar la cantidad de BIL en LA, como medida indirecta del grado de hemlisis. Cordocentesis: Mtodo de eleccin para evaluar el grado de anemia fetal. Utilidad diagnstica y para el tratamiento transfusional.

a)

2. NO INVASIVAS: a) Determinacin de ADN fetal en plasma materno (vida media muy corta) se puede realizar <28 semanas y despus cada semana. Ecografa fetal: Permite detectar el agrandamiento de rganos o la acumulacin de lquido en el feto. Dimetro de la vena umbilical: Solo aumenta en hidropesa avanzada. Grosor placentario : Mayor de 3cm signo precoz de hidropesa Hepatoesplenomegalia: La medicin del hgado constituye un dato tardo para el diagnstico de anemia fetal Metria cardiaca fetal: Dimetro del tracto de salida de los vasos cardacos e ndice cardiotorcico como indicadores de cardiomegalia

b)

c) Estudio Doppler Los cambios hemodinmicos para compensar la anemia producen redistribucin hacia ciertos rganos ( corazn, SNC, suprarrenales) y debido a menor viscosidad, mayor velocidad del flujo. d) Circulacin cerebral (ACM) La anemia hemoltica fetal, resulta en un aumento de la velocidad mxima de la arteria cerebral media fetal (ACM), lo cual se puede determinar por medio de ultrasonografa Doppler (Color) (Mari y col, 1995). La correlacin entre el flujo sanguneo en la ACM y la anemia fetal es mucho ms robusta cuando la Hb fetal es menor 10 mg/dl (Mari y col, 2000).

100% de todos los fetos con Hb menor de 10 mg/dl son identificados con esta tcnica.1

e) Monitorizacin de FCF antenatal. Permite hacer un seguimiento de forma indirecta y no invasiva de la gravedad de la anemia fetal. Los ritmos sinusoidales cuando se mantienen mas de 5min se correlaciona con valores de Hb fetal igual o inferior a 7g/dl (limite de tolerancia).

OBJETIVOS: A. Disminuir ttulo de Acs maternos B. Mejorar la anemia fetal C. Evitar complicaciones de EHP (hdrops) D. Alcanzar madurez fetal para inducir el parto

1. TRATAMIENTO MATERNO a. -Disminucin de Acs maternos b. -Inmunoglobulinas endovenosas 2. TRATAMIENTO FETAL a. - Tratamiento de eleccin para anemia fetal grave b. - Se realiza mediante Cordocentesis c. - Transferencia de sangre fresca 0 Rh(-)

MANEJO

PAUTAS DE ADMINISTRACIN DE INMUNOGLOBULINA ANTI-D

Paciente Rh negativa no sensibilizada con RN Rh positivo. Coombs directo negativo

Postamniocentesis
Embarazo ectpico, aborto, enfermedad del trofoblasto Hemorragia de la 2 mitad del embarazo

Trauma abdominal materno

Feto muerto Transfuciones de donantes Rh +.

PREVENCION ISOIMUNIZACION MATERNA anti-D

Administrar 300ug de gamaglobulina anti-D a toda mujer Rh (-) con coombs indirecto negativo en los siguientes casos:

1. Todas las madres Rh (D) -, cuyos compaeros sean Rh (D) + hacia las 28 sem. de gestacin. 2. A las 24 a 72 horas posparto, si el RN es Rh(+) con coombs directo (-). 3. Si se omite la administracin a las 24 a 72 hrs posparto, puede aun administrarse hasta la 4 semana despus del parto.
Protege de hemorragias feto-maternas hasta de 30 mL (15 mL GRF). El efecto protector dura minimo 3 meses.

La admon de Ig anti-D en la semana 28 de gestacin + posparto, reduce la incidencia del riesgo isoinmunizacin a 0,2%.

PREVENCION ISOIMUNIZACION MATERNA anti-D

4. Si se le practica amniocentesis, biopsia de vellosidades coriales o cordocentesis, la dosis administrada debe repetirse cada vez que se efectu un muevo procedimiento. 5. Si existe hemorragia asociadas al embarazo y traumatismos. 6. . Si la madre Rh (-), es accidentalmente transfundida con sangre Rh (+) debe administrrsele al menos 300 mcg de inmunoglobulina anti-RH por cada 30ml

PREVENCION ISOIMUNIZACION MATERNA anti-D

Parto o cesarea en feto Rh D (+). Aborto Embarazo ectopico Biopsia Corial Amniocentesis Procedimientos invasivos Cordocentesis Cerclaje Muerte de un feto in utero Fetoscopia Version cefalica externa Traumatismo abdominal materno Hemorragia anteparto

Manejos alternativos: El uso de altas dosis de gammaglobulina: 400mg/Kg/da, durante 5 das, en series de tratamiento repetidas cada 15 a 21 das ha permitido reducir el nmero de procedimientos invasivos. Es especialmente til antes de la semana 20, y no debe utilizarse en fetos hidrpicos, ni despus de las 28 semanas.

Toda paciente embarazada Rh (D) En su primer control deben de ser investigadas para anticuerpos

Coombs indirecto

Repetir Coombs indirecto cada mes hasta el termino o hasta cuando se inicie una sensibilizacin

El feto es Rh (D) +, lo cual ocurrira en un 100 % de los casos si el padre es homocigoto y solo el 50% si es heterocigoto

Una paciente se considera isoinmunizada cuando presenta un coombs indirecto (+) sin importar el valor

2. Ttulos de anticuerpos
Coombs indirecto
Permite la titulacin y cuantificacin de los anticuerpos maternos
Deben ser seguidas con control de coombs cada mes

Para el caso de la isoinmunizacion anti D niveles : o (<1:16) no estn asociados con enfermedad fetal o neonatal o (> 1:16) o antecedentes de alto riesgo

Requieren de mtodos de vigilancia fetal en busca de anemia

1. Ecografa

Vigilancia fetal
polihidramnios Derrame pericardico Ascitis edema fetal (hidropesa) grosor placentario (> 4cm ) dilatacin de la vena umbilical aumento del tamao heptico o esplnico

gua los procedimientos invasivos para detectar anemia fetal identifica al feto severamente afectado

En casos mas precoces de anemia fetal se han identificado algunos signos morfolgicos

2. Doppler fetal
Medicin de velocimetria mxima ACM
Sensibilidad del 100% tasa de falsos positivos del 12 % Ventajas permite hacer diagnostico y siguiente permite tomar conductas por un mtodo no invasivo
Mayores de MoM

1.5

3. amniocentesis
Es el estudio espectral del LA a 450 milimicrones de densidad de onda
ha sido utilizada como un medidor indirecto del nivel de bilirrubina

se debe evitar el paso transplacentario tener en cuanta q la luz degrada la bilirrubina

3. cordocentesis
Muestreo de sangre fetal guiado por ecografa prueba reina para el dx de anemia fetal

El grado de afectacin fetal se basara en la valoracin de bilirrubina y medicin de anemia fetal

La obtencin del liquido amnitico se realiza mediante amniocentesis

Se obtiene 10 ml.

El valor obtenido de concentracin de bilirrubina en liquido debe correlacionarse con la edad gestacional y el diagrama de Liley

Bibliografa
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