INFECCIONES URINARIAS

ALTAS Y BAJAS


CISTITIS
PIELONEFRITIS AGUDA
Y PIELONEFRITIS CRNICA
Por Nagore
Octubre 2014
Hospital Regional Mrida ISSSTE
FISIOPATOLOGA DE LAS
INFECCIONES URINARIAS
El tracto urinario normal es estril excepto en la uretra,
generalmente colonizada por microorganismos que se
encuentran tambin en recto y perin.















El mecanismo comn inicial de la infeccin urinaria es la adhesin de las
bacterias a molculas especficas en la superficie celular del epitelio urotelial
seguida por la invasin de ste.
El husped dispone de una serie de mecanismos como son el flujo de la orina y
el moco, la actividad bactericida urotelial, la IgA secretora y antgenos del grupo
sanguneo en las secreciones, que interfieren con la adherencia bacteriana
evitando la infeccin.


VAS DE INFECCIN

Va ascendente.
Es la ruta ms comn. El hecho de que la infeccin urinaria sea mucho ms frecuente en
mujeres que en hombres, apoya la importancia de esta va de infeccin. La uretra femenina
es ms corta y esta en proximidad de la reas vulvar y perirrectal, con lo que se facilita su
contaminacin por grmenes procedentes de territorios.

Va Hematgena.
En pacientes con bacteriemia por
estafilococo pueden producirse con
relativa frecuencia abscesos renales.
Va Linftica. An no existe eviden-
cia de un papel significativo de esta
va en la patognesis de la
pielonefritis.
EPIDEMIOLOGA
Ms del 95% de las infecciones del tracto
urinario son causadas por una nica especie
bacteriana.


E. coli es el principal patgeno.



En pacientes con catteres urinarios o
anomalas estructurales del tracto urinario se
aslan con mayor frecuencia otros
microorganismos como especies de Proteus,
Klebsiella, Enterobacter, Enterococos y
Staphylococcus.


La instrumentacin urolgica y los ciclos
repetidos de antibiticos favorecen la
aparicin de organismos multirresisstentes
en algunos casos, hongos, especialmente
cndida.
PRESENTACIN CLNICA

Mujeres aosas pueden presentar unicamente
incontinencia urinaria, sin otros sntomas
acompaantes.

La tira reactiva urinaria puede mostrar nitritos o
estereasa leucocitaria, sugestivos de IVU.

Nitritos: Pueden resultar postivos debido a la reduccin de
productos nitrogenados por parte del mecanismo
bacteriano.


Esterasa leucocitaria: Pueden resultar postivios debido a
la enzimas priovenientes de los neutrofilos. La presencia
de neutrofilos se debe a la inflamacin y migracin de
stos al tracto urinario.

Solo el Cultivo Positivo es considerado diagnstico
certero de IVU, sin embargo, la orina solo debe ser
cultivada en presencia de Clnica compatible, o
Sntomas de infeccin urinaria.
La bacteriuria asintomtica es comn y no requiere
tratamiento.


SIGNOS Y SNTOMA DE IVU'S

CISTITIS
La cistitis es la infeccin urinaria que afecta a la vejiga,
producida generalmente por bacterias. La mucosa vesical
(capa interna de la vejiga), se inflama, lo que origina un
cuadro miccional de tipo irritativo (miccin dolorosa,
escozor miccional y genital, sensacin de ir frecuentemente
a orinar, etc). La orina es turbia, maloliente, e incluso con
sangre.







El pH vagino-vestibular es cido, y la flora habitual es el
lactobacilus.
Desde 1979, y gracias a Stamey, se conocen los cambios
microbiolgicos vaginales en relacin con los cambios
hormonales femeninos. As, el estado hipoestrognico
(disminucin de estrgenos), en determinados momentos
de la vida, como los primeros das de menstruacin,
pubertad, gestacin, menopausia, etc, facilitan la agresin
bacteriana del epitelio vaginal, haciendo ms probable la
aparicin de infeccin urinaria.

SOSPECHA DE CISTITIS
La infeccin del tracto
urinario inferior es
fundamentalmente una
enfermedad de mujeres
jvenes y sexualmente
activas. Cursa con disuria,
polaquiuria y tenesmo; a
veces, tambin con dolor
suprapbico, orina maloliente
o hematuria. Conviene
recordar que en un 30% de
los casos es manifestacin
de una pielonefritis silente.
CISTOCELE Y RECTOCELE
EN LA CISTITIS
Un suelo plvico hipotnico y
debilitado (prolapso genital,
cistocele o vejiga descendida,
rectocele o recto cado, partos,
etc.), el coito (por los
microtraumatismos contra la
uretra) y el estreimiento (por
encontrarse los grmenes
ms tiempo en el intestino),
favorecen este proceso.



CASOS ESPECIALES
Cistitis recidivante.
Ms frecuente en mujeres jvenes (ms de 2 episodios en 6 meses, o ms de 3 en un ao).
No existe un acuerdo unnime en cuanto al antibitico, pero el Cotrimoxazol (Trimetoprim +
Sulfametoxazol) se elimina por va vaginal y destruye la fuente de patgenos. En mujeres
postmenopusicas, se puede asociar el tratamiento con estrgenos (hormonas femeninas), en
aplicacin intravaginal (vulos). El tratamiento hormonal recupera el pH vaginal y los
mecanismos de defensa a nivel local.



Cistitis postcoital
Algunas mujeres sexualmente activas, sufren episodios de cistitis horas despus de una
relacin. Estas, debern vaciar la vejiga despus del coito, y en ocasiones tomar una nica
dosis (monodosis) de un antibitico, despus de la relacin.



Cistitis recurrente en el embarazo.
La infeccin urinaria en el embarazo es frecuente por las alteraciones hormonales y los
cambios fisiolgicos que ocurren. La cistitis durante la gestacin, puede ocasionar pielonefritis
(infeccin del rin) en un 30%, y riesgo de parto prematuro y recien nacidos de bajo peso. En
su tratamiento estarn contraindicados el Cotrimoxazol (antes de la 16 semana y despus de la
30) y las Quinolonas (Ciprofloxacino, Norfloxacino, Levofloxacino).

IVU COMPLICADA VS. NO COMPLICADA
Las cistitis agudas y las pielonefritis agudas, se consideran complicadas si
asocian patologa urinaria estructural o funcional de la pelvis o parnquima renal
(que suele provocar infeccin con microorganismos resistentes o diferentes a la E.
coli ).

COMPLICADA: Cuando existen riesgo de infeccin por microorganismos
resistentes o diferentes a la E. Coli o riesgo de colonizacin asintomtica del
rin:
Embarazo
Edad < 5 aos
Infeccin previa en el ltimo mes
Clnica de ms de 7 das
Inmunosupresin
Diabetes Mellitus
Insuficiencia renal crnica
Anomala estructural o anatmica de las vas urinarias
Infeccin confirmada por Proteus spp.


TRATAMIENTO DE CISTITIS
El tratamiento con antimicrobianos ayuda a erradicar la bacteria
causante de la infeccin. Los antimicrobianos se eligen con base en 1)
Si sta es complicada o no complicada; 2)Patgenos locales y
3) Patrones de resistencia.
EJEMPLOS DE ANTIBIOTICOS UTILIZADOS PARA
IVUS NO COMPLICADAS:

Trimetroprim-Sulfametoxazol
Inhibe la sintesis de ADN bacteriano mediante la inhibicin de
la sintesis de acido flico y consecuentemente las purinas
requerida para el ADN.
Quinolonas
Inhiben la sintesis de ADN microbiano bloqueando la ADN
girasa y la topoisomerasa IV necesaria para la replicacin
exitosa y la transcripcin.
Nitrofurantoina
El mecanismo no esta esclarecido, pero directamente causa
dao selectivo al ADN microbiano, el cual metaboliza los
intermediarios txicos de la nitrofurantona ms rapido que
las clulas humanas.

CASOS CLNICOS REPRESENTATIVOS
Manual CTO 8va. Edicin
INFECCIONES URINARIAS ALTAS
PIELONEFRITIS AGUDA
Se trata de una infeccin aguda parenquimatosa del
rin casi siempre de origen ascendente, que con
frecuencia tambin abarca la pelvis renal. La
diseminacin hematgena de Staphylococcus aureus
tambin puede dar lugar a una pielonefritis aguda con
abscesos corticales.

Las manifestaciones clnicas son:
Dolor Lumbar unilateral con puo y digitopresin
positiva.
Fiebre
Escalofros con afectacin variable del estado general
Sndrome Csttico (No aparece en todos los casos)
PIELONEFRITIS AGUDA
Alrededor del 50% de los enfermos tienen
antecedentes de infecciones urinarias bajas en los
meses anteriores.

Datos de laboratorio:
Leucocitosis y desviacin a la izquierda.
Piuria que se acompaa de cilindros leucocitarios
Hematuria

Ante una pielonefritis aguda es obligada la recogida
de urocultivo y hemocultivo.
COMPLICACIONES DE LA PIELONEFRITIS AGUDA

Las complicaciones de la pielonefritis aguda son:

Nefritis intersticial bacteriana aguda.
Necrosis papilar (en diabticos).
Absceso renal/perirrenal.
Infecciones a distancia (Sistmica esqueltico,
endocardio, SNC)
Sepsis, Shock y FOM.
PIELONEFRITIS CRNICA
La mala evolucin de las infecciones del tracto
urinario complicadas con pielonefritis aguda puede
conducir a lesin renal crnica cicatricial.



Las causas ms frecuentes son la nefropata por
reflujo en la infancia y las litiasis.
MANIFESTACIONES CLNICAS
Las manifestaciones clnicas incluyen el proceso
infeccioso crnico (que puede ser silente) y
sntomas de la insuficiencia renal crnica, que
suele caracterizarse por afectacin
tubulointersticial, con poliuria, prdida de sodio e
hipertensin arterial.
Mediante tcnicas de imagen se demuestran
cicatrices corticales y cambios destructivos en el
sistema calicilar (urografia, gammagrafa con cido
dimescaptosuccnico [DMSA] o TAC.

NEFRITIS INTERSTICIAL BACTERIANA AGUDA
Consiste en una supuracin intersticial renal con gran
infiltrado leucocitario
y reas de necrosis, pero sin formacin de absceso. Aparece
en pacientes
con pielonefritis aguda agresiva, caracterizada por fiebre
prolongada y falta
de respuesta inicial a la antibioticoterapia. En la TAC se
observa un rea hipodensa, parcheada, con apariencia de
estras. En la gammagrafa con DMSA se aprecian mltiples
reas con mala captacin del trazador.
La mejora clnica suele observarse con el uso continuado de
antibiticos, aunque en ocasiones la afeccin progresa hasta
la formacin de un absceso que requiere drenaje.
La nefritis intersticial bacteriana aguda difusa puede ser
refractaria al tratamiento mdico y requerir nefrectoma.
ABSCESO RENAL/PERINFRICO
El absceso renal puede formarse por va
hematgena en paciente con sepsis por S. aureus
(endocarditis, abuso de drogas por va
intravenosa), en cuyo caso suele ser cortical. Lo
ms frecuente es que se trate de una infeccin
ascedente por gramnegativos en pacientes con
anomalas o cuerpo extrano en la va urinaria
(obstruccin, vejiga neurgena o clculos). Los
abscesos pueden abrirse al espacio perinfrico o a
la va urinaria. El tratamiento consiste en drenaje
percutneo o quirrgico.
PIELONEFRITIS ENFISEMATOSA
Es un cuadro infrecuente pero muy grave, con una
mortalidad del 9-40%.
Se da de forma exclusiva en pacientes diabticos.
Aparecen reas de necrosis
y gas en el parnquima renal. El microorganismo
causante ms habitual
es E. coli. El hallazgo radiolgico tpico es la
presencia de gas intrarrenal o perirrenal en la TAC.
La resolucin del cuadro requiere tratamiento
antibitico intensivo y drenaje quirrgico o
nefrectoma.
PIELONEFRITIS XANTOGRANULOMATOSA
Es una forma de presentacin poco comn de la pielonefritis bacteriana
crnica y se debe a infecciones urinarias recurrentes, complicadas con
litiasis o uropata obstructiva. Los sntomas clsicos son: dolor en flanco,
fiebre, malestar general, hiporexia y prdida de peso. Otra forma de
presentacin es el desarrollo de amiloidosis secundaria que se inicia con
un sndrome nefrtico en algunos pacientes, con un curso muy
prolongado de inflamacin crnica.
El diagnstico se establece por la imagen: la TAC
es la tcnica de eleccin, y evidencia un rin desestructurado y
aumentado de tamao. En la histologia se observa como rasgo
caracterstico la presencia de agregados de macrfagos cargados de
lpidos(Clulas xantomatosas).
En caso de pielonefritis xantogranulomatosa deben administrase
antibiticos
segn el antibiograma con la idea de negativizar el cultivo y prevenir
complicaciones antes de efectuar intervencn quirrgica (nefrectoma
parcial o total), que es el tratamiento definitivo.
TRATAMIENTO DE PIELONEFRITIS AGUDA
Por diferencias en su pronstico, debemos diferenciar las
pielonefritis agudas que aparecen en mujeres con criterio
de infeccin del tracto urinario no complicada de aquellas
que se observan en enfermos con infeccin del tracto
urinario complicada. Ante cualquiera de ellas siempre
debe realizarse urocultivo y hemocultivos.

TRATAMIENTO DE PIELONEFRITIS AGUDA
Pielonefritis aguda en mujer con criterios de ITU no complicada:

Vigilancia en el Servicio de Urgencias e inicio de tratamiento antibitico.
Alta con tratamiento oral.
Hospitalizar slo si existe gran afectacin del estado general o vmitos
(sueroterapia).
Control en Centro Mdico en 2-3 das para observar la evolucin.

El tratamiento antibitico emprico, hasta conocer los resultados del
antibiograma, puede elegirse:
Ciprofloxacino 500 mg c/12 h. VO
Ceftriaxona 1-2 g c/24h IV o IM.
Gentamicina 3-5 mg/kg/da por va IM.


En cuanto sea posible cambiarse el tratamiento y administrar quinolonas
va oral. La duracin del tratamiento debe ser 10-14 das.