Proceso habilitacin

UCI neonatal y adultos

Amantay Heck Sanmiguel

Alexander Gonzales Guerrero
Julin Lpez Padilla
Esteban Quiones Giraldo

Resolucin 2003 del 2014

Por la cual se definen los procedimientos y condiciones de
inscripcin de los Prestadores de Servicios de Salud y de
habilitacin de servicios de salud.

Estructura de los servicios

Dado que el proceso de habilitacin se realiza para cada rea
de forma independiente, la resolucin divide las reas por
grupos y estas a su vez presentan sub grupos.
Permitiendo una mayor facilidad a la hora de aplicar la norma
en cada una de las reas.

Grupos
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.

Proteccin especifica y deteccin temprana.

Consulta externa.
Urgencias.
Apoyo de diagnostico y complementacin.
Internacin.
Quirrgicos.
Transporte asistencial.
Otros servicios.
Procesos.
Intramural.
Extramural.
Telemedicina.

Internacin
Hospitalizacin de baja complejidad.
Hospitalizacin de mediana y alta complejidad.
Hospitalizacin obsttrica mediana y alta complejidad
Cuidado bsico neonatal
Internacin parcial en hospital
Hospitalizacin en unidad de salud mental
Internacin Hospitalaria e Internacin Parcial para la atencin al
consumidor de Sustancias Psicoactivas
Atencin institucional de paciente crnico
Cuidado intermedio neonatal
Cuidado intermedio peditrico
Cuidado intermedio adultos
Cuidado intensivo neonatal
Cuidado intensivo peditrico
Cuidado intensivo adultos
Unidad de quemados adultos y/o peditricos

Condiciones para la habilitacin

Toda instituciones debe contar con un mnimo de condiciones
bsicas para lograr la habilitacin.
Certificado de existencia legal y representacin.
Sistema contable.
Condiciones de suficiencia patrimonial y financiera.
Condiciones de capacidad cientfica y tecnolgica.

Certificado de existencia legal y

representacin
I.
Derecho privado
.Entidades con animo de lucro
.Entidades sin animo de lucro.
II. Derecho publico.
.Empresas nacionales del estado.
.Otras IPS pbicas.

Sistema contable
Certificado de existencia y representacin legal y vigente.
Fotocopia del RUT.
Estados financieros de aperturas.
Certificado de cuenta bancaria cuyo titular sea la IPS.
Libros oficiales registrados ante el ente correspondiente,
cuando aplique.

Condiciones de suficiencia
patrimonial y financiera
Patrimonio.

El valor resultante deber indicar un valor superior al 50%.

Obligaciones mercantiles.

El valor resultante no deber ser superior al 50%.

Obligaciones laborales

El valor resultante no deber ser superior al 50%.

Condiciones de capacidad cientfica

y tecnolgica.
Fiabilidad.
La aplicacin y verificacin de cada estndar es explcita, clara
y permite una evaluacin objetiva y homognea.
Esencialidad.
Las condiciones de capacidad tecnolgica y cientfica, son
indispensables, suficientes y necesarias para reducir los
principales riesgos que amenazan la vida o la salud
Sencillez.
procesos para su verificacin, son fciles de entender, permiten
la autoevaluacin de los prestadores de servicios de salud

Talento
humano

Infraestructura

Estndares de
habilitacin

Medicamentos,
dispositivos mdicos
en insumos

Procesos
prioritarios

Dotacin

interdependencia

Historia clnica y
registro

Talento humano
El personal debe contar con la autorizacin expedida por la
autoridad competente para ejercer su profesin.
Se debe determinar la cantidad de personal adecuado para las
reas.
Las instituciones de formacin educativa debern tener
suscritos de profesionales de docencia.
En caso de realizarse procedimientos de sedacin de grado I y
II el procedimiento lo debe realizar un anestesilogo o
profesional medico u odontlogo.
Los paciente deber ser vigilados por una enfermera o una
auxiliar de enfermera

Infraestructura
Las reas de circulacin siempre deben estar libres de
obstculos.
Si se tienen escaleras o rampas, la superficie debe ser de
material uniforme y antideslizante.
Para la movilizacin de pacientes los asesores debern tener
las mnimas dimensiones para una buena maniobra dentro de
el.
Se deber contar con unidades sanitarias para personas en
condiciones de discapacidad.
Debe cumplir con las condiciones establecidas por el marco
normativo vigente para la gestin integral de residuos.

 Donde se presten servicios de internacin, obstetricia, urgencia

y recuperacin quirrgica deben contar con ambientes
exclusivos para lavado y desinfeccin de cualquier dispositivo.
Disponibilidad de los gases.
Contar con suministros de energa elctrica y sistemas de
comunicaciones.
Las paredes y techos debe ser de fcil limpieza.
Si la institucin presta servicios de hospitalizacin, urgencias,
UCI, servicios quirrgicos, obsttricos; los ascensores son de
tipo camilleros y los servicios cuentan con un ambiente
exclusivo para el manejo de la ropa sucia.
Los lugares destinados al almacenamiento de residuos debern
cumplir con las caractersticas de la resolucin 1164 del 2011.

Dotacin
Se debe contar en las reas con equipos que brinden las
condiciones tcnicas de calidad y soporte tcnico - cientfico.
En las reas de lavado de manos debe estar suministrado el jabn
liquido y un sistema de secado.
Realizar el mantenimiento preventivo y dejar constancia en las hoja
de vida de los equipos.
Cuenta con personal idneos en cada rea para realizar la labor de
mantenimiento preventivo.
En los sistemas centralizados de gases medicinales, se realiza el
mantenimiento a los componentes del sistema como unidades de
regulacin, cajas de control, alarmas, compresores, secadores,
monitores y bombas de succin.

 Cuando se requiera carro de paro, ste cuenta con equipo bsico de

reanimacin, el cual incluir resucitador pulmonar manual, laringoscopio
con hojas para adulto y/o peditrica, segn la oferta de servicios, que
garanticen fuente de energa de respaldo; gua de intubacin para adulto
y/o peditrica, segn la oferta de servicios; desfibrilador con monitoreo
bsico de electrocardiografa, fuente de oxgeno, sistema de succin y lo
dems que cada prestador establezca, incluyendo dispositivos mdicos y
medicamentos.
Procedimientos de sedacin: (1) monitor de signos vitales, (2) succin con
sondas, (3) oxigeno y oxigeno porttil, (4) oximetro de pulso y
tensimetro.
Instituciones con transfusin de sangre: (1) nevera o deposito frio (2)
sistema de registro y control de temperatura entre 1 C y 6C (3) alarma
audible a posibles cambios fisiolgicos de la sangre (4) equipos para
descongelar plasma, (5) Congelador para la conservacin de plasma o
crioprecipitados con registro y control de temperatura por debajo de
18C y sistema de alarma audible que alerte cambios prximos al lmite
en que el componente almacenado pueda deteriorarse, cuando aplique,
(6) agitador o rotador de plaquetas.

Medicamentos, dispositivos
mdicos e insumos
llevar registros con la informacin de todos los medicamentos para uso
humano requeridos para la prestacin de los servicios.
debe contar con soporte documental que asegure la verificacin y
seguimiento de la siguiente informacin: descripcin, marca del
dispositivo, serie (cuando aplique), presentacin comercial, registro
sanitario vigente expedido por el INVIMA.
El prestador tiene definidas y documentadas las especificaciones
tcnicas para la seleccin, adquisicin, transporte, recepcin,
almacenamiento, conservacin, control de fechas de vencimiento,
control de cadena de frio, distribucin, dispensacin, devolucin,
disposicin final y seguimiento al uso de medicamentos, homeopticos,
fitoteraputicos, productos biolgicos, componentes anatmicos,
dispositivos mdicos.

 prestador tiene definidas y documentadas las especificaciones tcnicas

para la seleccin, adquisicin, transporte, recepcin, almacenamiento,
conservacin, control de fechas de vencimiento, control de cadena de frio,
distribucin, dispensacin, devolucin, disposicin final y seguimiento al
uso de medicamentos, homeopticos, fitoteraputicos, productos
biolgicos, componentes anatmicos, dispositivos mdico.
En caso de realizarse reenvase, reempaque, preparaciones magistrales,
preparacin y/o ajuste de dosis de medicamentos, incluidos los
oncolgicos, y/o preparacin de nutricin parenteral se debe contar con el
certificado de buenas practicas de manufactura por el INVIMA.
Los gases medicinales debern cumplir con los requerimientos
establecidos en la normatividad vigente.
Para los servicios donde se requiera carro de paro y equipo de
reanimacin, su contenido (medicamentos, soluciones, dispositivos
mdicos), deber ser definido por el servicio que lo requiera, de acuerdo
con la morbilidad y riesgos de complicaciones ms frecuentes,
garantizando su custodia, almacenamiento, conservacin, uso y vida til.

Procesos prioritarios
Se cuenta con procesos documentados, socializados y evaluados.
Cuenta con un programa el cual identifica el evento adverso y su subsecuente
resolucin. (A) planeacin estratgica de seguridad, (B) fortalecimiento de la cultura
institucional, (C) medicin, anlisis, gestin de los eventos adversos, (D) procesos
seguros.
En caso de realizarse procesos de venopuncin y colocacin y mantenimiento de
sondas deben estar reportados mediante protocolos.
En la deteccin, prevencin y reduccin del riesgo de infecciones asociadas a la
atencin, cuenta con un protocolo de lavado de manos.
Se cuenta con protocolo o manual socializado y verificado de procedimientos para la
remisin del paciente .
En caso de realizarse procedimientos bajo sedacin Grado I y II, cuentan con:
protocolos de sedacin, emergencia
Programa de atencin en salud para vctimas de violencias sexuales.
Protocolos de procedimientos para transfusin

Historia clnica y registro

Todo paciente que acuda por primera vez se realizara un
proceso de apertura de historia clnica.
Se tienen establecidos procedimientos a la hora de manipular
las historias clnicas.
En caso de utilizar sistemas de almacenamiento digital se
debe garantizar la confidencialidad.
Deben presentarse en buen estado.
Cuenta con un procedimiento de consentimiento informado,
para que el paciente o el responsable del paciente, aprueben o
no, documentalmente, el procedimiento e intervencin en
salud.

Interdependencia
Es la existencia o disponibilidad de servicios o productos,
propios o contratados de apoyo asistencial o administrativo,
necesarios para prestar en forma oportuna, segura e integral
los servicios ofertados por un prestador.

Pasos para la habilitacin

Realizar la autoevaluacin
Diligenciar el formulario de
inscripcin

Radicar el formulario de inscripcin

Inscripcin en el registro especial de
prestadores de servicios (REPS)

Habilitacin
Distintivos de habilitacin

Verificacin del cumplimiento de las

condiciones de Habilitacin
Talento humano

Dotacin

Procesos
prioritarios

Infraestructura

Medicamentos ,
dispositivos mdicos e
insumos

Historia clnica y
registros

Visitas previas
Entidad departamental

Cumplimiento de las
condiciones de habilitacin
1. Incluir en el programa la
IPS que se visitara que
solicita ingreso al sistema
2. Conformar el grupo de
profesionales encargados
de la verificacin .
3.

Informar al prestador , de

la

visita como mnimo con

un da de antelacin
4. Realizar la visita
5. Registrar en el formato de
visitas los resultados .

Ministerio de salud y
proteccin social
El Ministerio de Salud y Proteccin Social,
es el responsable de realizar la verificacin
previa del cumplimiento de las condiciones
de habilitacin de los nuevos servicios de
oncologa, en cumplimento de la Ley 1438
de 2011, modificado por el artculo 118 del
Decreto Ley 019 de 2012.

Verificacin del mantenimiento de

las condiciones de Habilitacin

Monitorizacin y seguimiento

Prestacin De servicios de salud en

situaciones de emergencia

UCI neonatal
La terapia intensiva neonatal es un servicio
para la atencin de pacientes recin
nacidos crticamente enfermos, hasta los
30 das de vida o 44 semanas de edad
corregida.
Se desarrolla evaluacin mdica y de
enfermera permanente y actividades
precisas de monitorizacin y manejo de
pacientes cuya condicin clnica, pone en
peligro la vida en forma inminente.
Necesitan soporte para la inestabilidad
neurolgica, hemodinmica, respiratoria,
gastrointestinal,
renal,
endocrina,
hematolgica y metablica o despus de
una ciruga mayor.

Talento humano
1. Neonatlogo o Pediatra.
2. Enfermera, con estudios de postgrado o con certificado de
formacin para la atencin al paciente de cuidado intensivo neonatal.
3. Terapeuta respiratoria o Fisioterapeuta.
Disponibilidad de:
1. Neonatlogo, si el servicio no cuenta con este recurso.
2. Nutricionista

Infraestructura.
Cuanta con lo exigido en unidad de cuidado intermedio neonatal:
1. Ambiente de acceso a visitantes que funciona como filtro.
2. Lavamanos o sistema que permita este proceso para visitantes a la entrada del
servicio.
3. Lavamanos para personal asistencial.
4. Ambiente para vestier del personal asistencial.
5. Depsito de equipos.
6. Depsito de materiales e insumos.
7. Las puertas de acceso al servicio permiten un fcil paso y maniobra de cunas,
camas o camillas de transporte.
8. Ambiente para extraccin de leche materna y preparacin de frmulas artificiales.

 Estacin de enfermera.
1. rea con puesto de control de enfermera, su localizacin
permite la monitorizacin y visualizacin permanente de los
pacientes o Incubadora que cuenta con:
1. Tomas elctricas para conexin de equipos.
2. Oxgeno.
3. Aire medicinal.

cuenta con un sistema alternativo para este fin.

2. Ambiente exclusivo para trabajo limpio.
3. Ambiente exclusivo para trabajo sucio.
4. Alarma de rea para gases medicinales que monitorea las
condiciones de suministro.

Dotacin
Cuidado bsico neonatal:

Cuenta con:
1. Incubadora estndar o cuna.
2. Monitor de signos vitales que incluya frecuencia cardiaca, respiratoria y tensin
arterial no invasiva.
3. Bomba de infusin.
4. Oxmetro de pulso (puede estar incluido en el monitor de signos vitales).
5. Glucmetro.
6. Oxigeno central o cilindro.
Disponibilidad de succin.

 Unidad de Cuidado Intermedio Peditrico

Cuenta con :
Incubadora servo controlada.
Oxmetro de pulso por incubadora. Puede estar incluido en
el monitor de signos vitales.
Monitor de signos vitales que incluya frecuencia cardiaca,
respiratoria, tensin arterial no invasiva, electrocardiografa.
Fonendoscopio neonatal.
Silla para el acompaante.
Disponibilidad de:
Equipo de rayos X porttil.
Cmaras ceflicas.
Lmpara de fototerapia.
Bscula para bebes mecnica o electrnica.
Pesa paales.
Electrocardiografa neonatal con tres derivaciones, que
permita su impresin, si no est incluida en el monitor de
signos vitales.
Incubadora abierta calefactor por radiacin trmica infantil.
Equipo de rganos.

 Monitor de transporte.
Incubadora de transporte.
Ventilador de transporte.
Desfibrilador peditrico, slo donde reciban pacientes de
post-operatorio de ciruga cardaca.
Alarma para gases medicinales, si aplica.
Monitor de signos vitales que incluya presin invasiva o
mdulo de presin invasiva.
Cada incubadora deber ser servo controlada de doble pared y contar con:
Ventilador neonatal con cascada.
Sistemas de presin positiva continua en va area (CPAP).
Monitor de signos vitales que incluya frecuencia cardaca,
respiratoria, tensin arterial no invasiva, electrocardiografa;
para cada cubculo.
Humidificador con control de temperatura.
Mnimo dos puntos de consumo de oxgeno.
Aire medicinal.
Resucitador pulmonar manual con control de presin.
Disponibilidad de:
Bomba de microperfusin.

Medicamentos, Dispositivos
Mdicos e insumos
Debe cumplir con lo requerido en todos los revicios.

Procesos prioritarios
Debe cumplir con lo exigido en todos los servicios y hospitalizacin e
intermedio peditrico de baja complejidad.
Asegurar la correcta identificacin del paciente en los procesos
asistenciales
Protocolos de:
Venopuncin, para servicios hospitalarios y de urgencias.
Introduccin y mantenimiento de sondas vesicales.
Prevencin y reduccin de cadas.
Prevencin de ulceras por presin.
Ilustrar al paciente en el auto cuidado de la salud.
Desinfeccin o esterilizacin segn se requiera.

La institucin que ofrezca servicio de internacin, debe

garantizar el cumplimiento de los requisitos sanitarios para
servicios de alimentacin,
El manejo de nutricin enteral para los pacientes, segn las
principales patologas que maneja la institucin.
La preparacin de dietas para la alimentacin va oral.
Garantizar el suministro de alimentacin a los pacientes
hospitalizados.

1. Manejo general del prematuro.

2. Reanimacin del recin nacido
3. Transporte del recin nacido.
4. Convulsiones.
5. Hemorragia intracraneana.
6. Meningitis.
7. Sndrome de dificultad respiratoria.
8. Ductus arterioso persistente.
9. Enterocolitis.
10. Hipoglicemia e hiperglicemia.
11. Ictericia.
12. Policitemia.
13. Manejo de lquidos y electrolitos y Alteracin de los mismos.
14. Nutricin enteral y parenteral.
15. Neonatos producto de partos con ruptura prematura o prolongada de
membranas.
16. Recin nacido con sospecha de infeccin.
17. Manejo de brotes de infeccin.
18. Administracin de sangre y derivados.
19. Retinopata.

Se debe complementar el proceso.

1. La prevencin de infecciones del torrente sanguneo
(bacteriemias) asociadas al uso de dispositivos
intravasculares (catteres centrales y perifricos).
2. Garantizar las buenas prcticas de esterilizacin.
3. Manejo de retinopata del prematuro.
4. Protocolo de remisin del prematuro, al seguimiento en
plan canguro.

Se deben contar con protocolos de:

1. Sndrome de dificultad respiratoria (Enfermedad de membrana hialina y
sndromes aspirativos).
2. Hipertensin pulmonar.
3. Cardiopatas congnitas.
4. Asfixia perinatal.
5. Shock.
6. Ventilacin mecnica.
7. Barotrauma.
8. Uso de surfactante pulmonar.
9. Donde se reciban pacientes de posoperatorio de ciruga cardiaca, cuentan
con procedimiento para monitorizar el gasto cardiaco.
10. Vigilancia de indicadores de nutricin intrahospitalaria de neonatos.
11. Evaluacin oftalmolgica de retinopata del prematuro.
12. Buenas prcticas de esterilizacin.
13. Gestin operativa de la donacin a nivel intrahospitalario, de acuerdo con
los lineamientos que establezcan las normas que regulen la materia, o aquellas
que la adicionen, modifiquen o sustituyan.

Registro de historia clnica

Se aplica para todos los servicios

Interdependencia
Disponibilidad de:
1. Valoracin por oftalmlogo.
2. Valoracin por cardilogo.
3. Ecografa cerebral porttil.
4. Transporte Asistencial Medicalizado.
Cuenta con:
1. Unidad de Cuidado Intermedio Neonatal.
2. Cuidado bsico neonatal.
3. Ciruga peditrica.
4. Ecografa porttil.
5. Laboratorio clnico.
6. Servicio farmacutico.
7. Servicio de transfusin sangunea.
8. Radiologa.
9. Terapia respiratoria.
10. Proceso de esterilizacin.

UCI adultos
Atencin de pacientes, adultos, crticamente enfermos,
recuperables, donde se desarrollan actividades precisas de
monitorizacin y manejo de pacientes, cuya condicin clnica,
pone en peligro la vida en forma inminente necesitan soporte
para la inestabilidad neurolgica, hemodinmica, respiratoria,
gastrointestinal, renal, endocrina, hematolgica, metablica o
despus de una ciruga mayor.

Talento humano
Cuente con:
1. Especialista en medicina critica y Cuidado Intensivos,
Anestesiologa, Medicina Interna, Ginecobstetricia, ciruga
general, Medicina de Urgencias, dependiendo del tipo de
servicio.
2. Enfermera con especializacin en UCI
3. Terapeuta respiratoria o fisioterapia
4. Auxiliares de enfermera

Infraestructura
Debe contar con lo exigido en intermedio adulto.
Cuenta con:
1. rea con puesto de control de enfermera, su localizacin
permite la monitorizacin y visualizacin permanente de los
pacientes o cuenta con un sistema alternativo para ste fin.
2. Ambiente exclusivo para trabajo limpio.
3. Ambiente exclusivo para trabajo sucio.
4. Alarma de rea para gases medicinales que monitorea las
condiciones de suministro.

reas independiente por cubculos.

1. Tomas elctricas para conexin de equipos.
2. Oxgeno por paciente.
3. Aire medicinal por paciente.
4. Succin por paciente.
5. El rea alrededor de cada cama permite la movilizacin de personal y
equipos, en condiciones de rutina o de emergencia.

Dotacin
Cada cubculo debe contar con lo
siguiente:
1. Cama de tres planos con
baranda.
2. Ventilador.
3. Bomba de infusin.
4. Monitor de signos vitales: FC,
FR, NIBP, ECG, SpO2
5. Mnimo dos puntos de consumo
de oxgeno.
6. Aire medicinal.
7. Succin.

Disponibilidad de:
1. Electrocardigrafo.
2. Ventilador de transporte.
3. Monitor de transporte.
4. Desfibrilador.
5. Marcapasos.
6. Alarma
para
gases
medicinales.
7. Equipo de gases arteriales.

Medicamentos, dispositivos
mdicos e insumos
Aplica lo exigido por todos los servicios.

Procesos prioritarios
Debe contar con lo exigido en cuidados intermedios adultos y hospitalizacin de
baja complejidad.
1. Alimentacin enteral o parenteral.
2. Manejo de infecciones.
3. Declaracin de muerte cerebral.
4. Insercin de catter de presin intracraneana.
5. Insercin de catteres centrales.
6. Insercin de marcapaso interno transitorio
7. Traqueostoma.
8. Broncoscopia.
9. Toracentesis.
10. Cambio de lneas IV (centrales y perifricas).
11. Alimentacin enteral y parenteral.
12. Anticoagulacin profilctica.
13. Gestin operativa de la donacin, de acuerdo con los lineamientos nacionales

 14. Colocacin de tubo de trax.

15. Paracentesis.
16. Lavados abdominales.
17. Venodiseccin.
18. Embolectoma.
19. Lavado peritoneal.
20. Dilisis peritoneal.
21. Hemodilisis.
22. Hemodiafiltracin.
23. Puncin lumbar.
24. Protocolos de los cuidados por terapia respiratoria.
25. Ventilacin mecnica invasiva y no invasiva.
26. Oxigenoterapia.
27. Dilisis peritoneal.

 Garantizar el cumplimiento de las actividades de la gestin

operativa de la donacin a nivel intrahospitalario, de acuerdo con
las normas que regulen la materia

Historia clnica y registro

Aplica lo exigido para todos los servicios.

Interdependencia
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

Unidad de Cuidado Intermedio Adulto.

Hospitalizacin
Ciruga
Laboratorio clnico
Servicio farmacutico
Servicio de transfusin sangunea
Radiologa
Ultrasonido
Proceso de esterilizacin
Alimentos

Disponibilidad de:
11. Transporte Asistencial Medicalizado.
12. Tomografa Axial Computarizada.
13. Resonancia Nuclear Magntica