Epifisiolisis Femoral Proximal
Epifisiolisis Femoral Proximal
Epifisiolisis Femoral Proximal
• Deslizamiento epifisio-metafisiario,
generalmente progresivo, e íntimamente ligado a
una patología previa del cartílago de crecimiento.
** Gasco J, Sangüesa MJ, Castejón M. Epifisiólisis de cadera. Rev Esp Cir Osteoart 1994;29:93-110.
¿Qué es la epifisiolisis femoral?
• La terminología común refiere:
– Deslizamiento de la porción epifisiaria del fémur proximal.
• En realidad:
– la epífisis se mantiene dentro del acetábulo y es el cuello
femoral el que se desplaza…
* Fitzgerald, Kaufer, Malkani.:Ortopedia. Ed. Panam, 2° ed, Tomo II, Secc IX, cap. 20:pags 1624-35, argentina 2004.
Epifisiolisis femoral proximal.
• La posición produce:
– Retroversión adquirida
de la cabeza femoral
• Conduce:
– Actitud característica…
extremidad inferior
acortada y rotada
externamente.
* Goodman DA, Feighan JE, Smith AD, et al: Subclinical slipped capital femoral epiphysis: Relatioship to osteoarthrosis of the hip.
J Bone Joint Surg Am 1997; 79:1489
Historia.
• El primero en describirla: Ambrosio Paré (1572)
• Varias denominaciones:
– Coxa vara, doblamiento del cuello del fémur, coxa
retorsa, etc.
* Gasco J, Sangüesa MJ, Castejón M. Epifisiólisis de cadera. Rev Esp Cir Osteoart 1994;29:93-110.
Historia.
• Paré (1572) menciona en su libro sobre las fracturas
del cuello de fémur señala:
* Joplin RJ. Slipped capital femoral epiphysis. The still unsolved adolescent hip lesion. JAMA 1964: 188: 979-81.
Frecuencia y Epidemiología.
• Está entre 1 a 10 casos por cada 100 000 hab.
41%
niños
niñas
59%
* Loder RT, 47 co-autores. The epidemiology of slipped capital femoral epiphysis: an international multicenter study. Abstracts
13t Meeting EPOS. Porto, Portugal. 7-9 Abril, 1994.
Frecuencia y Epidemiología.
• Edad de presentación:
– Edad promedio en varones…13.5 años.
– Edad promedio en mujeres…12 años.
18%
49% cadera
izquierda
cadera derecha
bilateral
33%
* Loder RT, 47 co-autores. The epidemiology of slipped capital femoral epiphysis: an international multicenter study. Abstracts
13t Meeting EPOS. Porto, Portugal. 7-9 Abril, 1994.
Frecuencia y Epidemiología.
• En revisiones tardías puede subir este porcentaje de 50 a
60%.
15%
Crónica
s
Agudas
86%
* Wells D, King JD, Roe ThF, Kaufman FR. Review of slipped capital femoral epiphysis associated with endocrine disease. J
Pediatr Orthop 1993; 13: 610-4.
Frecuencia y Epidemiología.
• El 63.2% son adolescentes con sobrepeso y con alturas
mayores.
• En meses de verano:
– Mayor incidencia en Europa y América.
* Wells D, King JD, Roe ThF, Kaufman FR. Review of slipped capital femoral epiphysis associated with endocrine disease. J
Pediatr Orthop 1993; 13: 610-4.
Etiopatogenia
• Su etiología es desconocida y aún persisten
controversias.
ETIOLOGIA
MECANICO vs HORMONAL
** Gasco J, Sangüesa MJ, Castejón M. Epifisiólisis de cadera. Rev Esp Cir Osteoart 1994;29:93-110.
Etiopatogenia.
• En la FASE DE
PREDESLIZAMIENTO:
– No están claras la
causas.
NO LA CAPA ↑ RESISTENCIA AL
HIPERTROFICA. ESTRÉS DE CARGA
* Harris WR. The endocrine basis for slipping of the upper femoral epiphysis. An experimental study. J Bone Joint Surg 1950;
32B: 5-11.
Hipótesis mecánica.
• La resistencia depende de:
DIAMETRO DE LA
EDAD SECCION DEL
CARTILAGO
* Pritchett JW, Perdue KD. Mechanical factors in slipped capital femoral epiphysis. J Pediatr Orthop 1988; 8: 385-8.
Hipótesis mecánica.
Paciente obeso
↓ resistencia en NO tener
>20% proporcionalmente
(limite del fracaso) ↑ el dm de la físis
↑ las fuerzas de
cizallamiento
“shear stress”
Hipótesis mecánica.
• Ghormley y Fairchild en 1940 mencionan:
Aumento en la
oblicuidad fisiaria
en el adolescente
* Ghormley RK, Fairchild RD. Diagnosis and treatment of slipped epiphyses. J Am Med Assn 1940; 114: 229-35.
Hipótesis mecánica.
• Demostraron también:
– En el plano coronal – la desviación causa
una ↓ resistencia en un 15%.
• La sinovial presenta:
1. hiperplasia e hipertrofia
de vellosidades.
2. Aumento de
vascularidad.
3. Infiltraciones de células
redondas.
** Gasco J, Sangüesa MJ, Castejón M. Epifisiólisis de cadera. Rev Esp Cir Osteoart 1994;29:93-110.
Anatomía patológica.
• A microscopia óptica, la placa
fisiaria presenta:
– Un área germinal normal pero…
• La hipertrófica y proliferativa
están aumentadas de
tamaño.
• Presentan desorientación
columnaria.
Alteraciones condrocíticas
Alteraciones en colágeno
Escaza mineralización de la
matriz
** Gasco J, Sangüesa MJ, Castejón M. Epifisiólisis de cadera. Rev Esp Cir Osteoart 1994;29:93-110.
Anatomía patológica.
Trauma banal
Epifisiolisis Epifisiolistesis
• Quedando:
– La epífisis unida a la metáfisis por el…
• pericondrio y periostio.
** Gasco J, Sangüesa MJ, Castejón M. Epifisiólisis de cadera. Rev Esp Cir Osteoart 1994;29:93-110.
Anatomía patológica.
• Dichas estructuras tiene 2
vertientes:
• Una tensa.
• Una laxa.
CLASIFICACION
Dirección del Grado de
desplazamiento estabilidad
Duración de Grado de
los síntomas desplazamiento
* Speer DP. Slipped capital femoral epiphysis en The hip and its disorder. Steinberg ME. Philadelphia, London, Toronto,
Monteral, Sydney. Tokio. Ed WB Saunders Comp 1991; 390-418.
Dirección del Desplazamiento.
• La determina:
• Dirección y…
• Orientación del cartílago fisario.
* Peiró González A, Villanueva García E, Marios González F. Epifisiolisis proximal del fémur en valgo. Aportación de dos
casos. Rev Esp Cir Osteoart 1993; 28: 291-6.
Duración de los síntomas.
• Es la más utilizada y se basa en la duración desde la
aparición de los síntomas:
Estadio Síntomas radiología aspecto
Ciertas Físis más
Predeslizamiento mínimos irregularidades en
ensanchada
la metáfisis
No hay signos de
aguda < 3 semanas remodelación en Desplazamiento
mayor
metáfisis
Desplazamiento
** Gasco J, Sangüesa MJ, Castejón M. Epifisiólisis de cadera. Rev Esp Cir Osteoart 1994;29:93-110.
Grado de desplazamiento.
• La valoración se realiza
en proyección axial.
** Gasco J, Sangüesa MJ, Castejón M. Epifisiólisis de cadera. Rev Esp Cir Osteoart 1994;29:93-110.
Grado de estabilidad.
• Se basa en:
– Clínica y duración.
Estable Inestable
• Síntomas < 3 sem
• Síntomas > 3 sem
• Cadera dolorosa
• Posible cargar c/s
• Imposible cargar
bastón
• Agudas y agudas sobre
• crónicas.
crónicas.
** Gasco J, Sangüesa MJ, Castejón M. Epifisiólisis de cadera. Rev Esp Cir Osteoart 1994;29:93-110.
Clínica y diagnóstico
(estables).
• Más típica y frecuente.
• Se caracteriza por:
– Dolor referido a la…
• Región inguinal
• Área trocánterica
• Muslo
• Rodilla del lado afectado.
** Gasco J, Sangüesa MJ, Castejón M. Epifisiólisis de cadera. Rev Esp Cir Osteoart 1994;29:93-110.
Clínica y diagnóstico
(estables).
• Historia de dolor o claudicación (o ambas).
• Claudicación a la marcha.
• Tredelenburg (+).
Grado variable de
rotación externa
• Weinstein lo atribuye:
– Contractura de m.
Obturador externo y
géminos.
* Weinstein SL. Slipped capital femoral epiphysis. Part I. Background on slipped capital femoral epiphysis. AAOS
Instructional Course Lectures 1984; 33: 310-8.
Clínica y diagnóstico
(inestables).
• Es un grupo menor. • El inicio es un
traumatismo poco
• Dolor agudo de violento.
comienzo brusco.
• Existe crisis previas de
molestias o dolor.
• Menor de 3 semanas.
• La cadera muestra
• Incapacidad a la marcha
movilidad muy dolorosa
y soportar peso. y limitada.
** Gasco J, Sangüesa MJ, Castejón M. Epifisiólisis de cadera. Rev Esp Cir Osteoart 1994;29:93-110.
Clínica y diagnóstico
(inestables).
• Actitud: rotación
externa acentuada.
• Frecuentemente
presentan sobrepeso y
altura superior a la
media.
** Gasco J, Sangüesa MJ, Castejón M. Epifisiólisis de cadera. Rev Esp Cir Osteoart 1994;29:93-110.
Exploración Radiográfica.
• El desplazamiento • Su desplazamiento
inicial es posterior. posterior sea necesario:
proyección axial.
• Dos formas de
migración: • En la AP se puede ver:
– Lenta sobre el cuello. – Posterior
– Rápida y de forma – Posterinferior o
episódica. posteromedial.
– Inferior o medial.
– Lateral o valgo (rara).
* Ponseti TV, McClintock R. The pathology of slipping of the upper epiphysis. J Bone Joint Surg 1956; 38A: 71-83.
Borramiento del margen metafisiario.
• Normal:
– Serie de líneas que se
cruzan.
• Epifisiolisis:
– Estas se borran o
pierde claridad.
• Comparar contralateral.
** Gasco J, Sangüesa MJ, Castejón M. Epifisiólisis de cadera. Rev Esp Cir Osteoart 1994;29:93-110.
Signo de Capener.
• La porción inferomedial
de la metáfisis NO se
superpone con la
porción isquiática del
acetábulo.
** Gasco J, Sangüesa MJ, Castejón M. Epifisiólisis de cadera. Rev Esp Cir Osteoart 1994;29:93-110.
Signo de Klein.
• Línea recta que
prolongue la cara
superior del cuello.
• Debe cortar un
segmento epifisiario.
• Positivo cuando no lo
corta.
** Gasco J, Sangüesa MJ, Castejón M. Epifisiólisis de cadera. Rev Esp Cir Osteoart 1994;29:93-110.
Signo del blanqueamiento metafisiario.
• Rarefacción ósea
metafisiaria, aun en
mínimos desplazamientos
posteriores.
• ¿Porqué?
– Superposición de la epífisis
con la metáfisis del cuello.
– Aparece un área
semicircular de
aumentada densidad.
* Steel HH. The metaphyseal blanch sign of slipped capital femoral epiphysis. J Bone Joint Surg. 1986; 68A: 920-2
Tratamiento.
• El propósito:
** Gasco J, Sangüesa MJ, Castejón M. Epifisiólisis de cadera. Rev Esp Cir Osteoart 1994;29:93-110.
Tratamiento.
• Las técnicas quirúrgicas a utilizar:
** Gasco J, Sangüesa MJ, Castejón M. Epifisiólisis de cadera. Rev Esp Cir Osteoart 1994;29:93-110.
Epifisiolisis estables.
• Constituyen a las crónicas.
** Gasco J, Sangüesa MJ, Castejón M. Epifisiólisis de cadera. Rev Esp Cir Osteoart 1994;29:93-110.
Epifisiodesis.
• Introducida por Fergurson y Howorth en 1931.
** Gasco J, Sangüesa MJ, Castejón M. Epifisiólisis de cadera. Rev Esp Cir Osteoart 1994;29:93-110.
Epifisiodesis.
• Ventajas:
– Evita la penetración articular de la OS
– Evita una 2° intervención para su extracción.
• Desventajas:
– Abordajes extensos con pérdidas hemáticas.
– Inmovilización prolongada.
– Posibilidad de fallo en la fusión.
** Gasco J, Sangüesa MJ, Castejón M. Epifisiólisis de cadera. Rev Esp Cir Osteoart 1994;29:93-110.
Fijación mediante OS.
• La más utilizada en nuestros días.
** Gasco J, Sangüesa MJ, Castejón M. Epifisiólisis de cadera. Rev Esp Cir Osteoart 1994;29:93-110.
Técnica de Lindaman
• Colocar un clavo K en
cara anterior de muslo.
• Orienta el varo-valgo
del cuello femoral.
• Se marca su trayectoria
sobre piel.
** Gasco J, Sangüesa MJ, Castejón M. Epifisiólisis de cadera. Rev Esp Cir Osteoart 1994;29:93-110.
Técnica de Lindaman
• Hacer lo mismo con la
cara lateral.
* Segal LS, Davidson RS, Robertson WW Jr, Drummond DS. Growth disturbances of the proximal femur after pinning of juvenile
slipped capital femoral epiphysis. J Pediatr Orthop 1991; 11: 631-7.
Fijación mediante OS.
• De ser posible:
– espira de dm. similar a la porción
lisa.
• Disminuye dificultades en su
extracción y permite ver si hay
penetración articular con
contraste.
* Koval KJ, Lehman WD, Rose D, Koval RP, Grant A, Strongwater A. Treatment of slipped capital femoral epiphysis with a
cannulated-screw technique. J Bone Joint Surg 1989: 71 A: 1370-7.
¿Cuántos clavos debo utilizar?
• Se puede utilizar más de uno.
* Carey RP, Moran PL, Cole WG. The place of threaded pin fixation in the treatment of slipped upper femoral epiphysis.
Clin Orthop 1987; 224: 45-51.
• La mayoría señala:
– De un punto vista mecánico y clínico, es suficiente y
mejor utilizar un solo clavo.
• ¿porqué?
– Por el % de penetraciones ocultas y sus consecuencias
asciende, en relación al número de ellos utilizados.
** Aronson DD, Carlson WE. Slipped capital femoral epiphysis. A prospective study of fixation with a single screw. J Bone Joint
Surg 1992; 74A: 810-9.
¿Cuántos clavos debo utilizar?
• La situación ideal:
– Ser parte central o inferior de la epífisis.
– Alejado más de 5mm del hueso subcondral.
• Varios niveles:
1. Cervical
2. Transtrocantérica
3. Intertrocatérica.
** Gasco J, Sangüesa MJ, Castejón M. Epifisiólisis de cadera. Rev Esp Cir Osteoart 1994;29:93-110.
Epifisiolisis inestables.
• Son de formas agudas
con < 3 semanas.
• Es de manejo urgente
ya que:
– El acortamiento y
retracción de los vasos
quedan afectados si se
intenta la reducción
después de 3 semanas.
** Gasco J, Sangüesa MJ, Castejón M. Epifisiólisis de cadera. Rev Esp Cir Osteoart 1994;29:93-110.
Epifisiolisis inestables.
• La reducción cerrada se considera necesaria.
• ¿Por qué?
• Para evitar progresión del desplazamiento.
• En este grupo:
• Altos % de necrosis avascular.
Tratamiento.
Tratamiento.
Tratamiento.
Grado Grado Desplazamiento Estadio Manejo
F in situ +
severo III >60° IV osteotomía.
Tratamiento.
Gracias por su atención.