QX Laparoscopica
QX Laparoscopica
QX Laparoscopica
LAPAROSCOPICA
Dr. Paucar Pineda Joel
Hospital Nacional Sergio E. Bernales
Lima - Per
LAPAROSCOPA
lapra
Abdomen
skopin
Examinar
El
sentido
estricto
de
la
palabra se refiere
nicamente
a
prueba
SINNIMOS
Ciruga Laparoscpica, Ciruga Celioscpica,
Ciruga Mnima-mente Invasiva, Ciruga de
Acceso Mnimo, Ciruga Videoendoscpica,
Esplacnoscopa,
Abdominoscopa,
Pelviscopa.
DEFINICIN
Permite que el cirujano
visualice los rganos del
abdomen
a
travs
de
pequeas
incisiones
mediante la creacin de una
cavidad virtual.
En mujeres los rganos
plvicos como los ovarios y
el tero.
En algunos casos
practicara
alguna
intervencin quirrgica en
dichos rganos.
HISTORIA
Abulcasis
Cirujano rabe 936-1013
Utilizo el fenmeno de
rarefaccin de la luz para
iluminar la vagina
Estudio la morfologa del
cuello uterino
Primero en utilizar la seda
en ligaduras
HISTORIA
1806
1901
1930
1937
1960
1982
en
Europa
la
1983
LaCiruga
Laparoscpicase inicia en
1987, mdicos franceses
Mouret y Dubois reportan
los primeros casos de
Colecistectoma
Laparoscpica.
Al ao siguiente, Dubois
reportar los primeros 36
casos de colecistectomas
hechas por laparoscopa.
Perissat hace lo mismo en
Burdeos, Mouiel y Kathouda
en Lyle y DAllemagne,
Cadiere, Himpens y Gigot lo
harn en Blgica.
EN
SUDAMRICA:
ptico
Insuflador y su fuente de CO2
Electrobistur
Sistema de aspiracin e irrigacin.
SISTEMA PTICO
Halge
na
Xenn
FIBRA OPTICA
Es un conductor de luz constituido por un haz de fibras de vidrio.
La transmisin luminosa en un
conductor
de
este
tipo
es
prcticamente homognea pero por
fenmenos
de
absorcin
y
de
radiacin, la cantidad de luz que se
dispone en el extremo de un conductor
de fibra de vidrio de 2 mm. de longitud
es de aproximadamente un tercio de la
luz inicial.
Se esterilizan en gas o vapor.
FIBRA OPTICA
Para un buen mantenimiento de la fibra ptica
es recomendable:
Evitar los ngulos de 90 o menores
y las rotaciones de la fibra.
Limpiar el extremo distal de la fibra
con algodn embebido en alcohol.
Limpiar la cobertura plstica externa
del cable con un agente
desinfectante poco agresivo.
LAPAROSCOPIO
ptica o laparoscpio. La ms
utilizada es la ptica de 10 mm. de 0
y 30.
La base tcnica de este equipo es un
sistema de lentes inversor de la imagen
real (IRILS)
Es un instrumento tubular de doble camisa, que
guarda
en su interior un sistema de lentes cilndricos.
Monitor
Grabador de
Imgenes
NEUMOINSUFLADOR
ELECTRNICO
Permitir pre-establecer
la presin
intraabdominal a la cual
se desea trabajar(12 15mm)
La inyeccin de CO2 a un
flujo progresivo,
evitando con ello la
distensin brusca de la
cavidad abdominal.
La caracterstica ms
importante de estos
insufladores es la de poseer
un sensor de presin
intraabdominal que detiene
automticamente el flujo
una vez alcanzada la
presin preestablecida.
Tambin estn dotados de
un sistema de alarma
acstica que se activa
cuando el aparato detecta
una presin por encima de
la misma.
Mantener constante la
presin intraabdominal
durante todo el
procedimiento,
compensando fugas de
CO2 que se producen
por diversas razones
tcnicas durante la
ciruga.
De inters es destacar
que, durante la fase de
creacin del
neumoperitoneo, rara
vez se logran flujos de
CO2 mayores de 2.4
litros/minuto , dado que
ello es funcin del
dimetro de la aguja de
Veress y no de la
capacidad real de
insuflacin del equipo.
Electrobistur
Monopolar
Bipolar
Ultrasonico
Armonico
Sistema de Aspiracin:
INSTRUMENTAL
EN CIRUGIA
LAPAROSCOPICA
Es el conjunto de elementos
que usa el cirujano para
acceder al abdomen y
realizar la ciruga (disecar,
cortar, suturar, coagular,
etc.)
Aguja de Veress
Se utiliza parapuncionar el abdomen a
ciegas e introducir el CO2.
Posee un dispositivo especial para que al
perforar la aponeurosis se retraiga la
punta de la aguja.
TROCARES
Son
instrumentos
diseados
para
proporcionar el acceso
a
la
cavidad
abdominal.
Los trocares son de 2,
3, 5, 10, 12, 15, 18 y
20 mm.
TIPOS DE TROCARES
TROCAR DE HASSON
Tiene
un
extremo
romo,
que
se
introduce
mediante
una
incisin
que
permite
la
introduccin
del
trcar con exploracin
digital previa, para
evitar la herida de las
estructuras
intestinales.
REDUCTORES
Permite menguar el dimetro
durante el uso de instrumental de
menor calibre.
LAPAROSCOPIO
Lentes de 0, 30 y 50
Para obtener la imagen con la que
trabajan los cirujanos.
Instrumental
Mangos-empuaduras:
Sin fijacin aislado
Con fijacin de Manhes aislado
Con fijacin cremallera aislado
Metlica sin fijacin metlica
Metlica con fijacin de ndice
Efectores:
Agarre
Corte
Diseccin
Canulacin
Porta-agujas
Pinzas bipolares
PINZAS
Existen mltiples tipos de pinzas:
punta fina
Redondeada
rectas
Curvas
con dientes sin ellos
de prensin fuerte como las "cocodrilo"
ms suave como una Maryland.
Las "manitos" las palmetas, que se usan
en ginecologa, las Babkock atraumticas
para la prensin de vsceras huecas.
PINZA DE
MERYLAND
Para diseccin
cuidadosa de
estructuras
delicadas.
PINZA DE
GRASPER
Es la pinza
del
ayudante.
PINZA EXTRACTORA
TIJERAS
Planas: puntas y mandbula normal, sirve para
diseccin.
Micro tijeras: mandbulas y puntas pequeas, se
utilizan para hacer cortes parciales, por ejemplo: corte
del cstico para colangiografa transoperatoria.
Metzembaum:
Ligeramente
curva, se utiliza
para
realizar
cortes
y
diseccin.
DISECTORES
Disectores de Reddick
Los ganchos de diseccin o Hook
LA CNULA DE ASPIRACINIRRIGACIN
Se usa para irrigar y limpiar la
cavidad
abdominal
durante
la
laparoscopa.
Es de 5 mm. de
dimetro
puede
servir
tambin
como elemento de
exposicin
y
contra traccin
PORTAAGUJAS
Sirve para tomar las
agujas,
pasar
los
puntos, sostener la
sutura
y
apretar
nudos.
APLICADORES DE CLIPS
Se utilizan
para
hemostasia
y ligaduras
de
estructuras.
SEPARADORES HEPTICOS O
RETRACTORES
FISIOLOGIA DE LA
CIRUGIA LAPAROSCOPICA
EFECTOS FISIOLOGICOS
NEUMOPERITONEO
EFECTO
AMORTIGUADOR
HIPERCAP
NIA
CO2 120 L
NEUMOPERITONEO
EFECTOS PRIMARIOS
PIA
PA 12 14
mmHg
Resistencia
Vascular
Periferica
Retorno
Venoso
Capacidad Vital
Funcional
Gasto
Cardiaco
ISQUEMIA
ESPLACNI
CA
NEUMOPERITONEO
CIRCULACIN
ABDOMINAL
PIA
Compresin
mecnica de
vasos
mesentricos
MICROCIRCULA
CION
ESPLACNICA
Respuesta Vagal
NEUMOPERITONEO
APARATO
RESPIRATORIO
Retorno
Venoso
Acidosis
Respiratoria
Frecuencia
Respiratoria
NEUMOPERITONEO
APARATO URINARIO
Filtrado
Glomerular
Eje: R-A-A
Reabsorcin
de agua libre
ADH
Disminucin de la Diuresis
Compresin
del
Parnquima
Renal
NEUMOPERITONEO
INMUNIDAD
LAPAROSCOPI
CA
INDICACIONES
Indicaciones
Con todo este equipo e instrumental
se inici la era de la Ciruga
Laparoscpica, iniciando con la gran
difusin de la colecistectoma para
luego extenderse a otros rganos y a
otras especialidades.
Indicaciones
La laparoscopa tiene un papel importante en el
trauma y el abdomen agudo ya que puede
esclarecer un diagnstico, o cambiarlo.
Indicaciones
Oclusin intestinal
Indicaciones
Urologa: Quistes renales, ureterolitotoma,
exploracin retroperitoneal, linfadenectoma
plvica del cncer de prstata, etc.
Ginecologa: quistectomas, histerectomas,
cauterizacin de endometriosis,
miomectomas, liberacin de adherencias,
infertilidad, ligaduras de trompas,etc.
Indicaciones
Ciruga de trax: biopsias,
resecciones, adherencias, etc.
Traumatologa: artroscopa de
rodilla, hombro, tobillo, para
reparacin de menisco y reparacin
de ligamentos.
Indicaciones
Otorrino: ciruga de senos
paranasales y fosa esfenoidal para
aspergilomas, etc.
Pediatra: apendicectoma, reflujo,
etc.
Emergencia: apendicitis aguda,
perforacin de lcera, trauma
abdominal, etc.
CONTRAINDICACIONES
Dependen de la
experiencia del cirujano y
de las condiciones pre e
intraoperatorias del
paciente.
Para ellos, la
peritonitis y
el embarazo,
siguen
siendo
absolutas
Bailey R; Zucker K., Flower J. et al.; Laparoscopic Cholecystectomy. Ann Surg.
214 : 531-541, 1991.
EMBARAZO
Embarazo
en 2 - 3
Riesgos
tericos
COLECISTITIS AGUDA
inflamatorio dificulta la
manipulacin instrumental
de la vescula, y favorece los
riesgos de ruptura y
contaminacin.
Laparotoma y laparoscopia diagnostica. Gua practica clnica. Dr. Gerardo marco. 2010
1.
PERFORACIN
GASTRODUODE
NAL
2. LA
OCLUSIN
INTESTINAL( fal
ta de espacio en
la cavidad
abdominal).
pacientes inestables
asociacin de hemorragia digestiva o
estenosis pilrica
peritonitis de ms de 12-24 horas de
evolucin y las perforaciones
mayores de 1 cm (se llevan a
conversin).
TRAUMATISMO ABDOMINAL
No debe por eso intentarse
la reanimacin, con
intencin de hacer a
continuacin la laparoscopia
A. Inestabilidad
hemodinmica
(una gravedad
mayor )
B. Traumatismo
torcico severo
(dificultades de
ventilacin
mecnica)
D. Sospecha de
rotura del
diafragma
(neumotrax a
tensin al
realizar el
neumoperitoneo
)
C. Traumatismo
craneal no
estudiado
(hiperpresin
abdominal
aumente la
presin
intracraneal)
al transmitir la presin
intrabdominal al drenaje
venoso de la yugular interna
a travs del sistema cava.
CONTRAINDICACIONES DE LA
LAPAROSCOPIA GINECOLGICA
No todas las pacientes son subsidiarias de ser intervenidas por esta va,
Las contraindicaciones relativas pueden ser reducidas en parte gracias a la destreza
del cirujano (tumores de gran tamao) y al uso de las entradas alternativas
anteriormente mencionadas (cirugas previas o pacientes obesas).
COMPLICACIONES
EN CIRUGIA
LAPAROSCOPICA
Introduccin
El uso de laparoscopia para diferentes
procedimientos va en aumento puesto que
proporciona mayores beneficios, cuando se compara
con la laparotoma, en cuanto a una recuperacin
mas rpida, menor dolor operatorio y estada
hospitalaria mas corta.
Sin embargo, dado que es un procedimientos
invasivo existe el riesgo de que surjan
complicaciones.
Incidencia 3 a 6 por cada 1000 casos y la tasa de
mortalidad esta estimada en 3.3 por cada 100.000
procedimientos.
Janer Sepulveda, M. D. Entry technique-associated laparoscopic
complicationes, Rev. Col. Vol. 62, 2011.
Complicacione
s
Preoperatori
o
Transoperat
orio
Postoperator
io
Complicaciones
Al comenzar la ciruga
Complicaciones
Al comenzar la ciruga
Complicaciones
*Introduccin insuficiente de
la aguja
Al comenzar la ciruga
*Lesin de vasos de la pared
abdominal
Complicaciones
Al comenzar la ciruga
*Lesin de una
vscera solida
Adherencias de las
viseras a la pared o por
distencin de estas.
Complicaciones
*Puncin de epipln
Al comenzar la ciruga
*Lesin de vasos y rganos
retroperitoneales
Complicaciones
Al comenzar la ciruga
*Lesin de tracto
urinario
Complicaciones
Al comenzar la ciruga
Complicaciones
Al comenzar la ciruga
*Insuflacin de la pared
abdominal
Cuando la colocacin de la
aguja es incorrecta y queda
en el espesor de la pared,
situacin que ocurre con
frecuencia en abdmenes con
exceso de deposito graso.
Complicaciones
Al comenzar la ciruga
*Insuflacin de gas en
epipln
*Enfisemas
No es importante si se diagnostica
tempranamente. Un ejemplo comn
en el enfisema escrotal durante una
hernioplastia, de resolucin
espontanea.
Complicaciones
*Neumotrax
Al comenzar la ciruga
*Embolia grasa
Son infrecuentes.
Pueden ocasionar colapso
cardiorrespiratorio.
Complicaciones en el transoperatorio
Cardiovasculare
s
Pulmonares
Arritmias
Hipertensin Arterial
Hipotensin arterial
Embolismo graso
Paro cardiaco
Capnopericardio
TVP
Hipercarbia
Hipoxemia
Acidosis
Capnotorax
Edema pulmonar
Atelectasias
Complicaciones en el transoperatorio
Cardiovascular
*Arritmias
*Hipertensin Arterial
Complicaciones en el transoperatorio
Cardiovascular
*Hipotensin Arterial
Se desarrolla en un 12.8%
durante el procedimiento.
Ocurre como resultado de una
respuesta vagal profunda a la
distensin peritoneal rpida.
Una PIA por arriba de
30mmHg
disminuye el GC y
la PA
* Embolismo gaseoso
Complicaciones en el transoperatorio
Pulmonar
* Hipercarbia
*Hipoxemia
Complicaciones
postoperatorias
INFECCIONES
HERNIAS
ADHERENCIAS
COLECISTECTOMIA
LAPAROSCOPICA
NDICACIONES
COLELITIASIS SINTOMATICA
COLICO BILIAR
COLECISTITIS AGUDA
COLEDOCOLITIASIS
PANCREATITIS BILIAR
COLANGITIS O ICTERICIA OBSTRUCTIVA
COLELITIASIS ASINTOMATICA
ENFERMEDAD DE CELULAS FALCIFORMES
NPT
INMUNOSUPRESION CRONICA
PACIENTES SIN ACCESO INMEDIATO A SERVICIOS DE SALUD
ROCEDIMIENTO
Primer trcar por el ombligo.
Los otros trcares de trabajo se colocan bajovisin directa, y su
ubicacin ser de acuerdo a la tcnica que se emplee.
La ciruga Laparoscpica a travs depinzas largasy otros
instrumentos practica los mismos gestos quirrgicos que se tienen en
la ciruga convencional.
Se tracciona suavemente la vescula y se diseca a nivel del bacinete,
hasta tener claramente identificados los elementos del tringulo de
Calot; se deben observar: conducto cstico, la arteria cstica y la va
biliarprincipal.
Se introduce la clipera y se colocan clips en la arteria y el conducto
cstico; posteriormente se seccionan dichas estructuras.
TECNICA FRANCESA
TECNICA AMERICANA
OSTOPERATORIO
Los pacientes toleran la va oral y deambulan luego de 6 horas de
la ciruga y el dolor postoperatorio es bastante bien tole-rado.
En general la evolucin de estos pacientes permite su alta del
Hospital en las 24 48 horas postoperatorias.
conversion
Las causas de conversin son diversas y entre ellas
tenemos:
Sangrado intraoperatorio no controlado.
Sospecha de lesin en la va biliar,
Dificultad para reconocer claramente las
estructuras anatmicas.
Presencia de Neoplasia maligna no sospechada.
Experiencia del equipo quirrgico.