PANCREATITIS

AGUDA

Dr. Jos Cabala Ch.

 1.DEFINICION
Proceso inflamatorio
agudo del pncreas,
producido por la
activacin intracelular
de enzimas
pancreticas, con la
consiguiente
autodigestin de la
glndula y tejs. Vecinos.
Su gravedad puede ir
de los cuadros leves al
compromiso mltiple de
7ma Conferencia Consenso. Med Int
rganos y sistemas 29(5) 2005
vecinos o remotos.
Rev Med. Int. Med.Crit Vol 1 No1 2004
 2.FISIOPATOLOGIA
El pncreas n. Se protege de Grnulos de
la autodigestin: Cimgeno
Enzimas activas en grnulos Tripsingeno
de cimgeno (amilasa) y Tripsina

Sntesis de proenzimas
( Tripsingeno,
Proelastasa)

Inhibidores: Mesotripsina,
antiproteasas (1 antitripsina, 1 antitripsina
2 macroglobulina)
2.FISIOPATOLOGIA
Evento central: activacin intracelular
prematura y retencin de las enzimas
pancreticas:
Fusin intrapancretica entre
lisosomas ( Catepsina B) y vacuolas
con cimgenos
Fusin de
lisosomas
con cimgeno
ACTIVACION DEL
TRIPSINOGENO
HIDROLASAS
LISOSMICAS

TRIPSINOGENO TRIPSINA

REACCION EN CADENA
DE ACTIVACION ENZIMATICA
2.FISIOPATOLOGIA
Tripsina: inicia una cascada de activacin
enzimtica
Fosfolipasa A2
Elastasa
Calicrena
Lipasa
Quimotripsina

RESULTADO: Sobreproduccin de IL1, IL6, IL8

TNF; PAF, PG E2, I2, leucotrieno B4;
Bradiquinina y Complemento. Oxido ntrico,
radicales libres de oxgeno
 INFLAMACION

MEDIADORES
OXIDO
NITRICO

CITOCINAS
RADICALES LIBRES
METABOLITOS
DEL ACIDO
ARAQUIDONICO
 SIRS
T > 38, < 36C
FC > 90 x minuto
FR > 20 x minuto
PaCO2 < 32 mm Hg
Hm > 12000, < 4000
Normal con > 10% Ab
 SINDROME DE RESPUESTA
INFLAMATORIA SISTEMICA

SDRA SHOCK
IRA

INFECCION

SEPSIS

FOM MUERTE
 3.EPIDEMIOLOGIA

La incidencia varia
.
segn criterios
diagnsticos y
geogrficos. 25-50
x100.000 hab/ao.
En los ltimos
aos
Prevalencia: 0.5 a 1
Peter A. Banks, M.D.,
caso/1000 hab/ ao (Am J Gastroenterol 2006;101:2379
2400)
3.EPIDEMIOLOGIA

Edad: Su incidencia aumenta con la

edad. En la primera dcada: trastornos
hereditarios: dislipidemia, pancreatitis
crnica hereditaria, infeccin, trauma.
En hombres predomina etiologa
alcohlica y en mujeres litiasis biliar.
 Grados de Recomendacin

Grado A Corresponde al Nivel I:

A1 aplicables clnicamente
A2 no aplicables clnicamente o no se indica.
Grado B Corresponde al Nivel II:
B1 aplicables clnicamente
B2 no aplicables clnicamente o no se indica.
Grado C Corresponde a Niveles III y IV:
C1 aplicables clnicamente
C2 no aplicables clnicamente o no se indica
 Categoras de Evidencia
Nivel I
Meta-anlisis de calidad a partir de estudios homogneos.
Experimento clnico controlado, enmascarado, con
adecuado control de errores tipo I y II, con intervalos de confianza
aceptables.
Nivel II
Meta-anlisis a partir de estudios de baja calidad o heterogneos.
Experimento clnico controlado, sin adecuado control de
errores tipo I y II, con intervalos de confianza aceptables.
Nivel III
III 1: Experimento clnico controlado no aleatorizado.
III 2: Estudio de casos y controles o cohortes.
III 3: Estudios de cohortes con controles histricos, estudios de
antes y despus. Series de casos.
Nivel IV
Opiniones de autoridades respetadas. Informes de
comits de expertos. Recomendaciones
basadas en experiencia clnica no cuantificada
4.ETIOLOGIA
Debe determinarse en por lo
menos 80%, y no ms del 20%
debe considerarse idioptica
( Rec. B)
Litiasis Biliar 60 % a 85%
Alcohol
Metablica: Hipercalcemia, Hiperlipemia I,
IV, V. 5%
Otros: post operatoria, drogas, infecciones
virales. Trauma. Pancreas Divisum.
Idioptica: 10 a 15%. CPRE: 60-75%
microlitiasis o barro biliar
UK guidelines for the management of
acute pancreatitis .Gut 2005;54;1-9
4.1.LITIASIS BILIAR
40 45% De casos de P.A.
1 a 8% de pacientes con
litiasis
Mayor incidencia: mujeres
alrededor de la 6ta decada
princ. con clculos con
diametro < 5mm o
microlitiasis
Causa ms frecuente en
nuestro medio
Obstruccin transitoria
ampolla de Vater. Clculos
en las heces despus de
episodio de P.A. en 90 % de
casos
Anomalas anatmicas
Reflujo biliopancretico
 4.2.ALCOHOL
40 % -50% de casos en
USA
Estimula secrecin
pancretica
Espasmo esfinter Oddi
Estimula secrecin
gstrica, y de gastrina
Estimula la produccin
de secretina
Efecto txico directo
 EFECTO TOXICO DEL
ETANOL

INCORPORACIN DE
SINTESIS DE
FOSFATOS EN FOSFO-
CIMOGENO
LPIDOS DE MEMBRANA :
FRAGILIDAD DE MEMBRANA
FUSION DE
GRANULOS
DE CIMOGENO
Y LISOSOMAS:
METABOLITOS ACTIVACION DE
TOXICOS DE TRIPSINOGENO
OXIGENO
( RADICALES
LIBRES)
FLUJO SANGUINEO:
ACETALDEHDO ANOXIA TISULAR
 4. ETIOLOGIA
4.3.HIPERCALCEMIA
( Asociacin en 7%)
Ca activa proteasa
prematuramente
PP clculos en conductos
Hiperparatiroidismo se asocia
en 1%
Neoplasias, S.
paraneoplsicos
Yatrognica
 4. ETIOLOGIA
4.4.HIPERLIPEMIA
( Asociacin 3 30%)
Dao de clula acinar y
capilar
quilomicrones y
lipoprotenas de muy
baja densidad interfiere
con dosaje amilasa
Tipo I
Tipo IV
Tipo V
4. ETIOLOGIA
4.4.HIPERLIPEMIA
TIPO CARACTERISTICA FRECUENCIA

I de quilomicrones. Prevalencia de pancreatitis

Dependiente dieta aguda 33 %

IV pre-beta- Causa mas frecuente de

lipoproteinas ( VLDL) pancreatitis aguda de origen
Alcohol dependiente lipdico. Prevalencia es del 20%
.
V quilomicrones y Rara. Prevalencia del 30 %.
VLDL
 4. ETIOLOGIA
4.5.POSTOPERATORIA
(<5%)
Exploracin vas biliares
Biopsia pancretica
Obstruccin asa aferente BII
By pass coronario
ERCP (6%)
Ms esfinterotoma (10%)
 4.6. DROGAS (< 5%)
ASOCIACION DROGAS

DEFINIDA Azatioprina, 6 mercaptopurina,

Asparaginasa, Pentamidina, Didadinosina

PROBABLE Ac. Valproico, Furosemida,

Hidroclorotiazida, Estrgenos,
Sulfonamidas, Tetraciclinas,
Sulfazalacina, Paracetamol, Ergotamina
POSIBLE Corticosteroides, Ciclosporina,
Metronidazol, Eritromicina,
Piroxicam, Metolazone, Metildopa,
Cimetidina Ac 5 aminosaliclico
4.7 OTRAS ETIOLOGIAS
Infecciones virales
Parotiditis
Coxsackie
ECHO
Mononucleosis
Hepatitis A, B, C
Parasitosis
En pacientes con SIDA:
CMV, Cryptococcus,
Toxoplasma. BK M.Avium
5.MANEJO DIAGNSTICO Y
TERAPUTICO DE
PANCREATITIS AGUDA
Diagnstico y evaluacin de severidad
Manejo segn severidad
Evaluacin y Tto de factores etiolgicos
Diagnstico y manejo de complicaciones

British Society of Gastroenterology. UK Guidelines for the management of

Acute Pancreatitis GUT 42 S1-S13 1136 2008
5.1.CUADRO CLINICO
Cuadros severos: 20%
Antecedente de comida
copiosa o ingesta
alcohlica
Dolor epigstrico
severo, continuo.
Persistente ms de 24
hrs
Irradiado a la espalda o
ambos hipocondrios (40-
70%).
Nuseas, vmitos
5.1.CUADRO CLINICO
Edad promedio: 30-40 aos (Alcohlica)
40-60 aos ( Biliar).
Sexo: masculino (Alcohlica) Femenino
(biliar) mujer.
Raza: es de tres veces mayor la incidencia
en los afroamericanos que en la poblacion
blanca no sabindose bien la causa.
5.1.CUADRO CLINICO
Shock, deshidratacin.
Alteraciones de conciencia
T N o lig.

Ictericia en 1/3 pac.

Puede haber derrame

pleural, signos de distress
respiratorio
5.1.CUADRO CLINICO
En abdomen:
Equimosis periumbilical
( S. de Cullen) y Flancos
( S de Grey Turner): 1-
2%
Distensin por ileo
paraltico.
Dolor en hemiabdomen
sup. Contractura y signos
peritoneales no son la
regla
Puede haber matidez
desplazable
RHA o ausentes
5.2. EXAMENES
AUXILIARES
5.2.1. LABORATORIO

Hb Htco.
Moderada leucocitosis
(Alrededor 12000/mm3).
Hiperamilasemia. 6hrs 3 a 5
das.
> 500UI/dl.
Sens. 72-85% Especif. 70-91%.
En casos graves puede estar
normal.
Treacy J, Williams A, Bais R, Willson K, Worthley C,
Reece J, Bessell J, Thomas D. Evaluation of amylase and
lipase in the diagnosis of acute pancreatitis. ANZ J Surg
2001; 71: 577-82.
5.2 EXAMENES
AUXILIARES
5.2. EXAMENES
AUXILIARES
Lipasa permanece alta varios das despus.
No se eleva en macroamilasemia, parotiditis.
carcinomas ( Sens 85 -100% Especifidad
96%).
Determinacin simultnea de amilasa y
lipasa: sens 90% y especificidad 95%
Cuando est disponible, es preferible el
dosaje de Lipasa ( Rec A) *
Indice Lipasa/amilasa > 2
Clearance de amilasa: Indice > 6 %
UK guidelines for the management of acute
Pancreatitis. Gut 2005;54;1-9
 5.2.EXAMENES
AUXILIARES
Hepatograma: patrn
obstructivo, si hay S.
coledociano

Tripsingeno 2 en orina.
Niveles altos 4 a 30d.
Sens 94% Esp 95%.

Protena C reactiva (PCR).

Se eleva en los 2- 4
primeros das, luego va .
Valor Predictivo (+) 90% en
las formas graves
5.2.EXAMENES
AUXILIARES
Peptido Activador de Tripsingeno (TAP). En
sangre, orina, lquido asctico. Sens 100%.
Especif. 88% en pancreatitis severas
Procalcitonina: marcador de infeccin en la
pancreatitis aguda.
Elastasa de PMN, IL 1, 6, 8, 11, 12 PAF, C3,
C5
Receptor de TNF .
Methemalbmina, ribonucleasa pancretica
Son costosos y de poca utilidad en la prctica
clnica
5.2.2.IMAGENOLOGIA
Rx simple abdomen:
Asa centinela
Colon cortado.
Calcificaciones
pancreticas.
Colelitiasis.
Borramiento de psoas

RX EED: ampliacin
marco duodenal
5.2.1.IMAGENOLOGIA
RX trax: derrame
pleural. SDRA.

Ecografa: Pat.
Vescula y vas
biliares. Sens 70%
5.2.1. IMAGENOLOGIA
TAC: Confirma Dcto,
descarta otras
patologas.
Localiza necrosis,
colecciones
pancreticas y
peripancreticas con
90% de efectividad.
A los 6 10 das de
hospitalizacin (Rec
B)
Escala de Balthazar. UK guidelines for the management of
acute pancreatitis. Gut 2005;54;1-9
ESCALA DE BALTHAZAR
TAC SIN CONTRASTE
GRADO HALLAZGOS SCORE
A PANCREAS NORMAL 0
B EDEMA FOCAL O DIFUSO 1
C B + INFLAMACION 2
PERIPANCREATICA
D FLEMON. 1 COLECCION INTRA 3
O EXTRAPANCREATICA
E 2 MAS COLECCIONES Y/O 4
GAS RETROPERITONEAL
ESCALA DE BALTHAZAR
TAC CON CONTRASTE

GRADO % NECROSIS SCORE

B 0 O

C <30 2

D 30- 50 4

E > 50 6
BALTHAZAR B. SCORE: 1+0 = 1
BALTHAZAR C. SCORE: 2+2= 4
BALTHAZAR D. SCORE 3 + 4= 7
BALTHAZAR D. SCORE 4 + 4 = 8
BALTHAZAR E. SCORE 4 + 6 = 10
TAC Y EVALUACION
PRONOSTICA DE P.A.
INDICE DE MORBILIDAD MORTALIDAD
SEVERIDAD % %
<3 8 3

4-6 35 6

7-10 92 17

Balthazar,EJ, Robinson, DL, Megigow,AJ, Ranson, JHC.Acute pancreatitis:value of CT

in establishing prognosis. Radiology, 1990, 174:331-337
5.2.3.COLANGIOPANCREATOGRA-
FIA RETROGRADA ENDOSCOPICA

(CPRE)
Diagnstica
Evala conductos
biliar y pancretico

Teraputica
Esfinterotoma
Extraccin de
coledocolitiasis
DIAGNOSTICO
Debe hacerse dentro de
las 48 hrs de admisin
(Rec. C )
Requiere 2 de los sgtes:
Dolor abdominal caracterstico de P.A
Amilasa y/o Lipasa 3 veces valor N
Hallazgos caractersticos de P.A. en
TAC
UK guidelines for the
management of acute
pancreatitis. Gut 2005;54;1-9
5.3.DIAGNOSTICO
DIFERENCIAL
Colecistitis aguda
Ulcera penetrante o
perforada
Trombosis
mesentrica
Obstruccin
intestinal alta
5.4. EVALUACIN
PRONSTICA: CRITERIOS
CLINICOS IMAGENOLOGA LABORATORIO
Ranson Balthazar (TAC) PCR
Glasgow RMN Fosfolipasa A2
APACHE Elastasa PMN
MOFS PAT
IL6
 5.4.1.CRITERIOS CLINICOS
CRITERIOS RANSON:
Al ingreso:
Edad > 55 a (70)*
HM > 16 000/mm3

(18 000)*
Glucosa > 200 mg% (220)*
DHL > 350 U /dl (400)*
TGO > 250 U / dl (=)*
* P.A. Biliar
 5.4.1.CRITERIOS CLINICOS
CRITERIOS RANSON: (48 hrs )
Disminucin Hcto. > 10% (=)*
Aumento de Urea (BUN) > 5 mg/dl (2)*
Ca srico < 8 mg % (=)*
Dficit de base > 4 meq/l (6)*
Secuestro estimado de lquidos > 6 l. (4)*
Pa O2 < 60 mm Hg

*P.A. Biliar
EVALUACION
PRONOSTICA
CRITERIOS MORTALIDAD
RANSON
1- 2 0 3%

3-5 11- 15%

6 40%
5.4. EVALUACION
PRONSTICA
CRITERIOS DE GLASGOW
MODIFICADOS

Leucocitosis > 15 000

Glicemia > 180 mg/dl (10 mmol/l)
LTGO o TGO srica > 200 UI/ L
LDH > 600 UI/ L
Calcemia < 8 mg/dl (2 mmol/l)
Uremia > 45 mg/dl (16 mmol/l)
PaO2 < 60 mmhg
Albuminemia < 3,2 g/dl
SCORE APACHE II
PARAMETROS T, PAM, Frec. Cardiaca. Frec.
FISIOLOGICOS Respiratoria, PaO2, PH, Na, K,
creatinina, Htco, Hm. Escala de
Glasgow
EDAD

PARAMETROS DE Hgado, cardiovascular,

SALUD CRONICA respiratorio, renal,
inmunocompromiso

Escore Final = Pts. Fisiologicos ( ) + Pts Glasgow ( ) + Pts.

Enfermedad Cronica ( ) + Pts. Edad ( )
SCORE APACHE II
5.4.1.CRITERIOS CLINICOS
FALLA ORGANICA
CARDIOVASCULAR SHOCK - PAS < 90 mm Hg
PULMONAR Pa O2 60 mm Hg
RENAL Orina < 0.5 ml/Kg/h.
Creat > 2mg/dL
HEPATICA Bilirrubinemia, TP, TPT
GASTROINTESTINAL Sangrado > 500 cc/ 24 hrs
HEMATOLOGICA TROMBOCITOPENIA
NEUROLOGICA Alt. Conciencia, neuropata
EVALUACION PRONOSTICA
DISFUNCION MORTALIDAD
ORGANICA
NO 0

1 3%

MULTIPLE 28 - 69% (47%)

5.4.EVALUACION
PRONOSTICA
PCR, TNF, FOSFOLIPASA A2
INDICADORES ELASTASA PMN, IL6
DE PEPTIDO ACTIVADOR DE
NECROSIS TRIPSINOGENO

PAF GUIADA CON TAC

INDICADORES
PCT
DE
IL8
INFECCION
5.4. EVALUACION
PRONOSTICA

Valores sricos de protena C reactiva

en pancreatitis aguda leve y grave.
5.4. EVALUACION
PRONOSTICA

Niveles plasmticos de elastasa-PMN en

pancreatitis aguda leve y grave.
5.4.EVALUACION
PRONOSTICA
5.4. EVALUACION
PRONOSTICA
Procalcitonina:
normal < 0.5 ng/ml.)
sensibilidad: 35%
especificidad: 99%.
En sepsis, alcanza
valores de 10 a 1000
ng/ml
5.4. EVALUACION
PRONOSTICA
FACTORES DE RIESGO DE
SEVERIDAD AL INGRESO:
NIVEL DE EVIDENCIA: III
Edad > 55
Obesidad (IMC > 30)
Falla orgnica Peter A. Banks, M.D., M.A.C.G., Martin L.
Freeman, M.D.,ET AL.
Practice Guidelines in Acute Pancreatitis

(Am J Gastroenterol 2006;101:23792400)

5.4. EVALUACION PRONOSTICA
FACTORES DE RIESGO DE
SEVERIDAD EN
HOSPITALIZACION
NIVEL DE EVIDENCIA: III
Necrosis Pancretica
Falla orgnica
TAC
Peter A. Banks, M.D., M.A.C.G., Martin
L. Freeman, M.D.,ET AL.
Practice Guidelines in Acute Pancreatitis
(Am J Gastroenterol 2006;101:23792400
MORTALIDAD

General: 5 - 10 -15%
PAN 17%
Necrosis infectada 30%
Falla de 1 rgano 3%
Falla multiorgnica 47% ( 28 -69%)
 DIAGNSTICO DE
PANCREATITIS
AGUDA

EVALUACIN PRONSTICA

P.A. LEVE P.A. SEVERA

EVALUACION PRONOSTICA
Debe hacerse la
Estadificacin de severidad
en 48 hrs (Rec B)
Cuadro clnico severo
Obesidad 24 hrs

APACHE II >8
Glasgow >3
PCR > 150 mg/L 48 hrs
FMO persistente
9.CLASIFICACION
P.A. LEVE: Ranson < 3. APACHE < 8
Mnima disfuncin orgnica
Recuperacin sin complicaciones
Rpta. a tto. mdico en 48 -72 hrs
80% de casos. Mortalidad <2 %
P.A. GRAVE: Ranson > 3. APACHE > 8
Asociada a SDOM
Complicaciones sistmicas (CID), metablicas ( Ca)
Complicaciones locales ( necrosis, abcesos,
pseudoquiste)
10 a 20% de casos. Mortalidad 20 50 70 %
10.TRATAMIENTO
MEDICO: Bsico e inicial. Es de
soporte.

Pncreas en reposo: SNG,

NPO
Sedar el dolor.
Balance Hidrosalino,
equilibrio acidobsico
NPT, NE, NPP.
NE es preferible
(EVIDENCIA II)
Oxigenoterapia si PaO2
< 70mmHg
10.TRATAMIENTO
NIVEL DE EVIDENCIA III

Prevenir hipoxemia y proveer

adecuada resucitacin de lquidos es
un componente crtico en la atencin de
pacientes con pancreatitis aguda.
Peter A. Banks, M.D., M.A.C.G., Martin L.
Freeman, M.D.,ET AL.
Practice Guidelines in Acute Pancreatitis
(Am J Gastroenterol 2006;101:23792400
10.TRATAMIENTO
NIVEL DE EVIDENCIA III

Se debe transferir al paciente a UCI en

casos de de PA severa, o falla orgnica
persistente.( Rec. B)
UK guideliness for the management of
acute pancreatitis. Gut 2005;54 (suppl III)

Peter A. Banks, M.D., M.A.C.G., Martin

L. Freeman, M.D.,ET AL.
Practice Guidelines in Acute Pancreatitis
(Am J Gastroenterol 2006;101:23792400
10.TRATAMIENTO
RECOMENDACION B
El manejo de la P.A. Severa debe estar
a cargo de un equipo que proporcione
cuidados intensivos, procedimientos de
radiologa intervencionista, endoscopa,
y ciruga.

UK guideliness for the management of

acute pancreatitis. Gut 2005;54 (suppl III)
 10.TRATAMIENTO
No se recomienda
antibioticoprofilaxis en
Pancreatitis necrotizante ( Nivel
de Evidencia III)

Antibioticoterapia: en necrosis
infectada, absceso pancretico
Carbapenemes, quinolonas,
metronidazol. Cefalosporinas 3ra
generacin

Otros: ranitidina, octeodride.

Efectividad no demostrada con
estudios controlados.
Gabexate (antiproteasa)
Lexipafant ( inhibidor PAF)
10. TRATAMIENTO
CPRE.
Util en coledocolitiasis
obstructiva, Pancreatitis biliar
severa, pacientes crticos, con
colangitis (24hrs admisin)
TRATAMIENTO
QUIRURGICO
INDICACIONES:

Falta de respuesta a Tto

mdico

Deterioro clnico
progresivo. Sepsis,
Shock, Disfuncin
orgnica mltiple

Tratamiento de las
complicaciones locales:
seudoquiste, absceso.
Necrosis infectada.
Puncin con TAC (+)
Evidencia: 1c REC: A
 TRATAMIENTO
QUIRRGICO
Cx temprana: Peor pronstico. mortalidad
infeccin reoperaciones (*).
EVIDENCIA 1a. REC: A
Cx retardada por lo menos 2-3 semanas:
Inflamacin retroperitoneal, Mejor
demarcacin de tejido necrtico ( necrosis
organizada)
(*)Mier J, Leon EL, Castillo A, et al. Early versus late
necrosectomy in severe necrotizing pancreatitis. Am J
Surg 1997;173:715.
TRATAMIENTO
QUIRURGICO
PROCEDIMIENTOS
(Cx convencional,
laparoscpica; endoscopa)

Necrosectoma, lavado y
drenaje
Colecistectoma, Exploracin
de Vas biliares
Pancreatectoma subtotal o
total
Yeyunostoma
TRATAMIENTO DE
PANCREATITIS AGUDA
SEVERA (PAS) BILIAR
Colecistectoma:
2- 4 semanas.
CIO. Exploracin
vas biliares
Opcin: CPRE
post operatoria
(Rec B)
DRENAJE CERRADO CON
IRRIGACIN CONTINUA
DRENAJE
CERRADO
CON
IRRIGACION
CONTINUA
MANEJO DE DRENES
MANEJO DE DRENES
GRACIAS