HISTORIA CLINICA Y

ANAMNESIS

Semana 3
Ps. Karen Paola Prez Marav
 HISTORIA CLINICA:
Generalidades
Es un documento, en el que se registran los
antecedentes biolgicos del individuo.
Es imprescindible para el control de la salud y
el seguimiento de las enfermedades.
Es fundamental en estudios epidemiolgicos
Es til para la planificacin educativa de las
comunidades
De gran importancia mdico-legal
Es el punto de partida del razonamiento
mdico
Es el instrumento utilizado por todos los
profesionales de la salud y sirve de nexo
 Dependiendo de la disciplina involucrada o
del rea del equipo de salud que se trate,
la historia clnica podr tener algunas
caractersticas o matices especiales
Por. Ej, la historia de una paciente tratada
por un obstetra o la historia clnica de un
pediatra, etc.
Pero los fundamentos de la HISTORIA
CLINICA y su ESTRUCTURA ser siempre
la misma.
 HISTORIA CLINICA: Mtodo de
registros
Fichas:
De confeccin manual: Manuscritas
En computadora
Programas de computacin:
Son complejos
Son completos
tiles en instituciones pblicas o privadas
Permiten centralizar la informacin
Los integrantes del equipo de salud pueden
acceder a la informacin
Mtodos de registro:
 HISTORIA CLINICA:
Historia
HIPOCRATES dio una orientacin
nica y decisiva en la Historia de
la Medicina hasta nuestros das.
 Libros de las Leyes: El ejercicio
de la Medicina (Alejar los
sufrimientos).
El mdico debe ser honesto,
amable y tolerante; rostro
tranquilo, sereno, sin mal humor.
El mdico si es filsofo es
semejante a los dioses. No hay
gran diferencia entre filosofa y
medicina.
 Diagnstico: Observacin del enfermo (ver, or,
sentir)
Examinar el cuerpo.
Observacin clnica y razonamiento crtico
Famoso para la clnica: El libro de los
forismos
Es la suma del saber mdico.
El cuerpo tiene en si los medios de curacin.
Dieta, gimnasia, ejercicio, masaje, baos de
mar.
Generalidades a considerar
Paciente vertical

Paciente horizontal
 Generalidades a considerar

Paciente vertical
Es el que se encuentra de pie
Es el que concurre a la consulta
Por sus medios
Llevado

El paciente va hacia el mdico.

El mdico va hacia
el paciente
 Historia Clnica
Componentes:
Anamnesis
Examen fsico
Emitir diagnstico sindrmico
Plan de estudio
Plan teraputico
Diagnstico definitivo
Evolucin
Epicrisis
 Historia Clnica: Iinterrogatorio o
Anamnesis
GENERALIDADES
Acto coloquial: Durante el cual se indaga al paciente
Anamnesis Directa, o a sus allegados (pacientes
inconscientes Psicpatas, nios, etc) Anamnesis
Indirecta a Terceros , sobre padecimientos
actuales y pasados y sobre otros datos que pueden
ser de inters para llegar a un diagnstico (edad,
sexo, profesin, etc) y sobre antecedentes de
enfermedades de sus familiares o allegados
Es la parte ms difcil de la historia clnica
El lenguaje deber adaptarse al del paciente, a su
inteligencia y conocimientos.
 Historia Clnica: Interrogatorio o
Anamnesis
Tcnica: GENERALIDADES
Ambiente agradable
El paciente debe expresar libremente sus
molestias
Los trminos usados debern tener el mismo
significado para el mdico y el paciente
Las preguntas NO deben inducir respuestas
Sern sencillas y concretas
El mdico deber SABER ESCUCHAR
El mdico debe aprender en que momento debe
intervenir efectuado preguntas
 Historia Clnica: Interrogatorio o
Anamnesis
Los datos obtenidos deben ser agrupados siguiendo
un orden lgico; de forma tal que quien los lea sepa de
que quien se trata,
cual es la causa o motivo de su consulta,
cuales son los componentes de su enfermedad
cuales son sus antecedentes
cuales son sus costumbres y/o hbitos, etc
Esto unido al examen fsico, permitir que sea
formulado un diagnstico sindrmico
No necesariamente debe desarrollarse la entrevista
siguiendo el orden predeterminado.
Pero los datos deben ser registrados ordenadamente
Historia Clnica: ANAMNESIS
Componentes
Datos de filiacin e identificacin
Motivo de consulta
Enfermedad actual
Antecedentes
Anamnesis sistmica
Historia Clnica: ANAMNESIS
Datos de filiacin e identificacin:
Nombre y apellido
Grupo etnico
Edad
Sexo
Estado civil
Lugar de Residencia
Actual
Anteriores
Vivienda
Situacin socio-econmica
Ocupacin y Deportes
Historia Clnica: ANAMNESIS
Datos de filiacin
Nombre, apellido y documento
Nos dice de quien se trata
El N de documento lo individualiza an
mejor.
es necesario en algunos casos: (rdenes
de internacin p.ej )
Historia Clnica: ANAMNESIS
Etnia:
Existe incidencia racial de
algunas enfermedades. P.ej:
Hemocromatosis: prcticamente
ausente en indios y chinos, la
padece el 7.5 % de los suecos
Intolerancia a la lactosa comn
en los europeos del norte
Hipertensin arterial mayor
incidencia entre los negros
Historia Clnica: ANAMNESIS
Edad:
Deberemos consignar la edad real
y la aparente
Importante por la existencia de
patologas prevalentes en
diferentes edades p.ej:
Cardiopatas congnitas en los nios
Hipertensin arterial en adultos
Enfermedades de transmisin sexual
en jvenes y adultos jvenes. Etc..
Historia Clnica: ANAMNESIS
Sexo
Prevalencia de enfermedades
dependiendo del sexo. P.ej:
Lupus eritematoso sistmico
en mujeres
Gota en hombres
Enfermedades dependientes
del sexo P.ej: Cncer de
prstata en hombres
Historia Clnica: ANAMNESIS
Estado civil:
Interesa saber si es casado y si
tiene hijos.
En el medio familiar puede
encontrarse el problema
derivado de preocupaciones
propias del matrimonio
La viudez puede estar asociada a
sndromes depresivos
La soltera s/t en mujeres
propende a trastornos
neurticos, Etc.
Historia Clnica: ANAMNESIS
Lugar de residencia:
Actual y anteriores
Interesa por algunas patologas
ligadas a ciertas zonas P.ej: Chagas
(S. Del Estero Chaco Ctes. Etc)
Fiebre de los rastrojos: Sur Bs.As.
Leptospirosis
Historia Clnica: ANAMNESIS
Vivienda:
Interesa el tipo de vivienda y los servicios que
posee
Especialmente por las enfermedades
trasmisibles
Tipo de paredes
Agua corriente
Luz elctrica
Cloacas
Etc.
Historia Clnica: ANAMNESIS
Situacin socio econmica
Est ligada a la posibilidad de acceder a
diferentes medios de prevencin, tratamiento y
rehabilitacin
Escolaridad
Relacionada a la comprensin de su estado
mrbido y/o la necesidad de controles peridicos
Para observar la evolucin de su enfermedad
Para realizar estudios preventivos.P.ej.
Papanicolau
Historia Clnica: ANAMNESIS
Profesiones y deporte:
Existen numerosas profesiones en las que el ejercicio de ellas
puede causar enfermedades (Enfermedades Profesionales)
Algunas zoonosis en veterinarios
Patologa respiratoria (Silicosis)en obreros de la construccin
Gases p. Ej el monoxido de carbono en los que trabajan en
lugares donde existe combustin incompleta, etc...
Otras son Profesiones de Riesgo, en las que el ejercicio de
Ellas implica un riesgo para la vida o salud: polica p. ej
Por otra parte existen ambientes que exacerban o agravan una
enfermedad preexistente P.ej: bibliotecas (Polvillo) a los
pacientes con alergia respiratoria
Historia Clnica: ANAMNESIS
Profesiones y deportes
La prctica de algunos deportes
predispone a la aparicin de algunas
patologa P.ej. epicondilitis en los
tenistas
 Historia Clnica: MOTIVO DE
CONSULTA
Se debe interrogar al paciente sobre la causa o
motivo por el Cual concurre, se preguntar:
Que le ocurre ?
Porqu viene ? Cual es su molestia ? etc
La respuesta debe ser registrada de la manera
ms escueta posible. Pueden seguirse dos
mtodos:
Se anotan los datos recogidos tal como lo dijo el
paciente, con sus palabras
Se anotan los datos con lenguaje tcnico (mdico)
Ambos son correctos
 Historia Clnica: ENFERMEDAD
ACTUAL
Es el ncleo del interrogatorio. Aqu se indaga el origen, la evolucin
cronolgica y las caractersticas de todos y cada uno de los sntomas
y/o signos del pacientes, de los tratamientos efectuados, resultados
de los mismos, causas de abandono, etc...
De la minuciosidad de este rastreo depende el xito
Aqu se necesita toda la habilidad para asociar y sacar conclusiones,
para preguntar al paciente todo lo de importancia, para no dejarse
llevar por detalles superfluos que en general son utilizados por el
paciente con el fin de asociar acontecimientos, muchas veces ste
calla cosas importantes porque no les da importancia, por pudor,
temor o ignorancia
Se deber dilucidad cual es en realidad la fecha inicio de su patologa,
ya que muchas veces no coincide con la fecha que el paciente cree.
A medida que el mdico avanza ir formndose una idea del sindrome
que puede presentar y en consecuencia har preguntas dirigidas, pero
SIN orientar la respuesta
Historia Clnica: ANTECEDENTES
Es una verdadera biografa mdica del
paciente
Deben interrogarse desde la niez todo
aquello que haga a la salud
Desarrollo psicomotor, indispensable en
pediatra
Enfermedades padecidas, etc.
Estos datos sern consignados en distintos
acpites que se tratarn seguidamente
 Historia Clnica: ANTECEDENTES
PATOLGICOS
Se refiere a todas las enfermedades que pueda haber
padecido el paciente.
Al respecto el interrogatorio debe ser efectuado en forma
lgica, no tiene sentido indagar a un paciente de 85 aos
que concurre por dolores articulares si tuvo o no varicela
en la infancia; hecho que puede ser de mucha
importancia en caso de que sea un nio el que consulta
En el caso de una historia clnica peditrica tiene especial
inters conocer su desarrollo psico-motor y si ha
cumplido o no con el plan de vacunacin. En algunos
caso es importante recabar tambin los antecedentes del
embarazo y como asimismo los del parto
 Historia Clnica: ANTECEDENTES
PATOLGICOS
Recordar que hay enfermedades que:
Dejan:
a- inmunidad (permanente o transitoria),
b- secuelas
pueden repetirse o facilitar la aparicin de otras
Es conveniente preguntar a cerca de
Tratamientos efectuados
Si existe tratamiento que llev ms de 4 semanas
Rechazos a trabajos
Rechazos para ingresos a seguros
Rechazo al ingreso al Serv. Militar
Vacunaciones
Es bueno que el registro se realice siguiendo un orden:
Cronolgico Por tipo de patologa Clnicas o Quirrgicas, etc.
En caso de pacientes mujeres debe ser consignada la historia ginecolgica
y obsttrica
 Historia Clnica: ANTECEDENTES
HEREDO FAMILIARES
Debern consignarse las patologas padecidas por
sus ascendientes descendientes y colaterales, es
conveniente agregar las de los convivientes s/t en
caso de enfermedades transmisibles.
Este item adquiere especial importancia en el caso
de patologas con una importante carga
hereditaria p. Ej: diabetes, hipertensin arterial,
algunas anemia, etc.
En sta como en cualquier parte de la Historia
puede tener trascendencia el dato negativo, stos
deben ser consignados
 Historia Clnica: HBITOS
Debe averiguarse a cerca de la:
alimentacin lo que en algunas ocasiones es primordial. No
slo el tipo de alimentos, sino la periodicidad de la
alimentacin; asimismo debe indagarse lo relativo a hbitos
anteriores y a alteraciones patolgicas alimentarias
(anorexia, bulimia p. Ej). Consignar los cambios de conducta
alimentaria
actividad fisica. Consignando el tipo de actividad y la
periodicidad
Catarsis
Diuresis
apetito u orexia
DIA DEL PACIENTE: Ademas de sus tareas deber anotarse,
las horas de distraccin y descanso
 Historia Clnica: HBITOS
TXICOS
Alcoholismo
Tabaquismo
Ingesta de mate
Ingesta de medicamentos
Drogas ilcitas Etc.
En todos los casos consignar tiempo de la
adiccin, cantidad o periodicidad
En caso de que la hubiera abandonado:
Tiempo transcurrido
 Historia Clnica: AMANESIS
SISTEMICA
Para evitar omisiones es conveniente efectuar
un interrogatorio por rganos, sistemas o
aparatos, tratando de recoger sntomas y
signos que tuvieran relacin con la
enfermedad actual y que hubieran sido
pasados por alto Como as tambin recoger
otros que pudieron indicarnos la posible
existencia de un estado mrbido coexistente.
Es conveniente que este interrogatorio de
efecte en forma concisa, sin extenderse
demasiado
Historia Clnica: ANAMNESIS
Recordar que el interrogatorio constituye una parte fundamental del
acto mdico,
Que es imprescindible para logra un buen diagnstico
Que hay que saber escuchar
Que ocupa la mayor parte del tiempo dedicado a la consulta
Que es difcil,
Que para realizarlo es imprescindible lograr la confianza del paciente
Que en consecuencia una correcta relacin mdico-paciente es
primordial
Que durante la entrevista se van obteniendo datos accesorios que son
de gran utilidad en la confeccin de la historia.
Que la Historia clnica es un documento y que por lo tanto debe ser
escrito con letra clara y correcta redaccin para que sea entendida por
los que la requieran
Que los datos all contenidos estn amparados por el secreto mdico
 Historia Clnica: EXAMEN
FISICO
Una vez finalizado el interrogatorio, en la
historia clnica
deben ser registrados los datos que se
obtienen mediante
Las maniobras semiolgica bsicas (los
SIGNOS) a saber
Inspeccin
Percusin
Palpacin y
Auscultacin
 Historia Clnica: EXAMEN
FISICO
Los primeros datos a anotar sern los referidos a
los
Signos vitales (pulso, respiracin Tensin arterial, etc)
y al
Estado de conciencia (Lucidez, orientacin en el
tiempo y en el espacio, etc.)
Luego se registrarn los signos obtenidos,
siguiendo un orden Topogrfico, por rganos o por
aparato.
As se comenzar a anotar los datos surgidos del
examen de Cabeza y cuello, se seguir por el torax
(ap. Respiratorio y Circulatorio, abdomen, etc.)
 Historia Clnica:
DIAGNSTICOS
Una vez finalizado el exmen fsico tendremos
que estar en
Condiciones, en primer lugar, de emitir un
diagnstico sindrmico
Debern consignarse los estudios o
exmenes solicitados y el resultado de los
mismos con el fin de llegar a un Diagnstico
Etiolgico y Anatmico para concluir en el
diagnstico definitivo despus de haber
evaluado todos los posibles diagnsticos
(diagnsticos diferenciales)
Historia Clnica: EVOLUCIN
En la historia debern estar registrados
todos los datos referidos a los posibles
cambios de los sntomas y de los signos
en el transcurrir del da. La teraputica
instituida, los cambios en los signos
vitales, los resultados de los exmenes
efectuados, aparicin de nuevos
sntomas y/o signos. En fin todos los
posibles cambios y los hubiera en el da a
da del paciente
 Historia Clnica: ALTA
Una vez efectuado diagnstico y tratamiento, el paciente
deber ser dado de alta.
El paciente internado puede abandonar la institucin
Por haber l decidido abandonar el Servicio (Alta voluntaria)
Por haberse curado (definitivamente con restitucin total o con
secuelas)
Por haber cursado una etapa debiendo retornar (alta temporaria)
Tratamiento quimioterpico
Por haber solucionado el brote agudo de una patologa crnica
Crisis Hipertensiva
Por estar en condiciones de proseguir tratamiento en su domicilio
Por fallecimiento (Consignar si se efectuo necropsia)
Estos datos debern ser adaptados al paciente ambulatorio
segn el caso
 Historia Clnica: EPCRISIS
Una vez registrada el alta del paciente, en la
historia clnica deber colocarse un resumen
referido exclusivamente a la patologa actual y
con referencia a los antecedentes que estn
relacionados a la misma
Constar tambin el tratamiento efectuado y un
resumen de los resultados de los exmenes que
resulten relevantes
Como as tambin la posterior conducta a seguir
Este resumen, con el que se cierra la historia
clnica es la EPICRISIS