UNIVERSIDAD PARTICULAR DE CHICLAYO

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA DE OBSTETRICIA
CÁTEDRA DE GINECOLOGIA BASICA
HOSPITAL REGIONAL DOCENTE LAS MERCEDES

Dr. FREDDY OSWALDO CHAVEZ VASQUEZ

CMP 29097 RNE 18443
GENERALIDADES
• Documento en que se registran los antecedentes
biológicos del individuo.
• Imprescindible para el control de la salud y el seguimiento
de las enfermedades.
• Fundamental en estudios epidemiológicos .
• Útil para la planificación educativa de las comunidades.
• De gran importancia médico-legal
• Punto de partida del razonamiento médico
• Instrumento utilizado por todos los profesionales de la
salud y sirve de nexo entre las diferentes diciplinas
 HISTORIA CLINICA GINECOLOGICA

 La historia clínica es la principal herramienta

con la que hemos de trabajar el personal de
salud
¿Por qué es importante la historia clínica?

 Principal herramienta diagnóstica del

profesional de la salud.

 La correcta historia clínica tiene que

hacerse fundamentalmente:

◦ De manera estructurada, y

◦ Tener conocimientos adecuados para dirigir

el interrogatorio de manera certera.
• Dependiendo de la disciplina involucrada o del área del
equipo de salud que se trate, la historia clínica podrá
tener algunas características o matices especiales Por. Ej,
la historia de una paciente tratada por un obstetra o la
historia clínica de un pediatra, etc.
• Pero los fundamentos de la HISTORIA CLINICA y su
ESTRUCTURA
Será siempre la misma
¿Qué objetivo persigue la realización de la
historia clínica?

 Depende del contexto clínico.

 En la paciente asintomática, la historia clínica persigue
fundamentalmente identificar factores de riesgo de la
paciente, para así determinar si es necesaria la
realización de exploraciones o pruebas
complementarias, cuáles y en qué orden deben
realizarse o solicitarse.
 HISTORIA CLINICA
Métodos de Registro
Fichas:
De confección manual: Manuscritas
En computadora
Programas de computación:
• Son complejos
• Son completos
• Útiles en instituciones públicas o privadas
• Permiten centralizar la información
• Los integrantes del equipo de salud pueden acceder a la
información
 HISTORIA CLINICA
Anamnesis

Componentes
• Datos de filiación e identificación
• Motivo de consulta
• Enfermedad actual
• Antecedentes
• Anamnesis sistémica
 Historia clinica
Ficha de
Identificación

Antecedentes
Padecimiento Heredofamiliares
Actual

Antecedentes
Personales No
Historial
Patológicos
Obstétrico

Antecedentes Antecedentes
Ginecológicos Personales Patológicos
 HISTORIA CLINICA
Componentes:
• Anamnesis
• Examen físico
• Emitir diagnóstico sindrómico
• Plan de estudio
• Plan terapéutico
• Diagnóstico definitivo
• Evolución
• Epicrisis
 HISTORIA CLINICA
Interrogatorio o Anamnesis
• Acto coloquial: Durante el cual se indaga al paciente
Anamnesis Directa, o a sus allegados (px inconscientes
Psicópatas, niños, etc)
• Anamnesis Indirecta ó a Terceros , padecimientos actuales y
pasados y otros datos que pueden ser de interés para llegar a
un diagnóstico (edad, sexo, profesión, etc) y sobre
antecedentes de enfermedades de sus familiares o allegados
• Parte más difícil de la historia clínica El lenguaje deberá
adaptarse al del paciente, a su inteligencia y conocimientos.
 HISTORIA CLINICA
Interrogatorio o Anamnesis
GENERALIDADES
Técnica:
• Ambiente agradable
• El paciente debe expresar libremente sus molestias
• Los términos usados deberán tener el mismo significado
para el médico y el paciente
• Las preguntas NO deben inducir respuestas, serán
sencillas y concretas
• El que historia deberá SABER ESCUCHAR
• El que historia debe aprender en que momento debe
intervenir efectuando preguntas
 HISTORIA CLINICA
Interrogatorio o Anamnesis
Los datos obtenidos se agruparan siguiendo un orden lógico;
de forma tal que quien los lea sepa:
• de que quien se trata,
• cual es la causa o motivo de su consulta,
• cuales son los componentes de su enfermedad
• cuales son sus antecedentes
• cuales son sus costumbres y/o hábitos, etc
Esto unido al examen físico, permitirá que sea
formulado un diagnóstico sindrómico
Los datos deben ser registrados ordenadamente
 HISTORIA CLINICA
Motivo de consulta
• Se debe interrogar al paciente sobre la causa o motivo
por el Cual concurre, se preguntará:
• Que le ocurre ?
• Porqué viene ?
• Cual es su molestia ? – etc
• La respuesta debe ser registrada de la manera más
escueta posible.
• Pueden seguirse dos métodos:
- Se anotan los datos recogidos tal como los dijo el
paciente, con sus palabras
- 2- Se anotan los datos con lenguaje técnico (médico)
Ambos son correctos
 HISTORIA CLINICA
Enfermedad actual
Es el núcleo del interrogatorio.
Se indaga origen, evolución cronológica y características de
signos y síntomas, tratamientos, resultados, abandono, etc...
De la minuciosidad de este rastreo depende el éxito
Importante la habilidad para asociar y sacar conclusiones, para
preguntar al paciente todo lo de importancia, no detalles
superfluos, muchas veces éste calla cosas Importantes no les da
importancia, por pudor, temor o ignorancia
Dilucidar la fecha inicio de su patología.
A medida que se avanza irá formándose una idea del síndrome
que puede presentar y en consecuencia hará preguntas dirigidas,
pero SIN orientar la respuesta
 Ficha de Identificación
• Nombres
• Domicilio
• Estado Civil
• Ocupación
• Escolaridad
• Edad
• Grupo Sanguíneo y Rh
• Religión
• Lugar de Nacimiento
• ResidenciaActual
Antecedentes de enfermedad Actitudes y Percepciones
Preferencias Sexuales

Hábitos (p.ej. Consumo de sustancias, tabaquismo)

Antecedentes Heredo-familiares

Enfermedades crónicas y
metabólicas, HTA, tumores malignos,
ginecopatías y mastopatías
benignas, gemelaridad,
malformaciones y defectos
congénitos y/o hereditarios,
infertilidad.
• Hábitos y modo de vida
– Vivienda e higiene
– Tipo de alimentación
– Hábitos nocivos
Antecedentes personales :
Generales : Grupo y Rh.
• Antecedentes médicos y quirúrgicos.
• Alergias.
• Transfusiones.
• Medicaciones habituales y hábitos.
Ginecológicos :
• Menarquia.
• Menopausia.
• Fórmula menstrual; caracteres menstruales.
• Anticoncepción.
• Ginecopatías e intervenciones ginecológicas.
Antecedentes personales :
Obstétricos :
• Gestaciones.
• Paridad (características del parto).
• Otros : Aborto, embarazo ectópico, etc.
• Características del RN.
• Puerperio y lactancia.
 Familiares
Estado de la paciente(p.ej.Casada,separada,
divorciada
Hermanos(p.ej. Número,edades)
Antecedentes (Enfermedades)

 Ambiente
Ambiente socioeconómico
Profesión
Religión
Cultura y antecedentes étnicos
 ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS
• Enfermedades padecidas en la infancia:
Rubeola, varicela, etc.
• DM
• HTA
• TBC
• Cáncer
• Alergias
• Antecentes quirúrgicos:
• Qx en útero: césarea, plastía,
miomectomia, cerclajes cervicales, etc.
• Qx en anexos: ooforectomias, resecciones
de ovario, salpinguectomía, etc
• Colporrafias.
• Antecedentes Traumáticos
• Tipo de traumatismo, magnitud,
fecha, tratamiento recibido.
• Uso de fármacos
 Antecedentes Ginecológicos
Menarca
• Fecha de aparición y características de la misma.
• Características de la Menstruación
• Frecuencia, duración, cantidad, ritmo de
eliminación, dolor, coágulos, tejidos.
Dismenorrea
• Primaria secundaria, trans - pre o postmenstrual,
fecha y forma de aparición, tipo, sitio, intensidad,
fenómenos que la acompañan, exacerban y
calman.
Tensión premenstrual
• Más frecuentes: Cefalea, mastalgia, congestión
pélvica y edema
Fecha de Última regla
 Antecedentes Ginecológicos
 Relaciones Sexuales
◦ Edad de inicio,regularidad,frecuencia,dolor,orgasmo,
investigar si hubo cambios en el tipo menstrual.
 Leucorrea
◦ Flujo vaginal
◦ Cantidad,color,olor,irrita o no los genitales externos
(presencia de prurito, ardor y diuria)
 Climaterio y Menopausia
◦ Terapia de reemplazo hormonal
◦ Premenopausa, menopausia o postmenopausia
• De 9 a 16 años
• Indica el inicio de la madurez ovárica y la existencia de un equilibrio hormonal
• Temprana, normal o tardía

• Frecuencia: rango normal 21 – 35 días

• <21 días proiomenorrea = ciclos cortos
• >35 días opsomenorrea = ciclos largos
• Amenorrea = 3 ciclos en los cuales no regla, no importa el tiempo de los ciclos o
después de los 17 años.
• Duración: Rango normal 2 – 7 días
• Cantidad / abundancia: Rango entre 90 y 120 mL.
 Trastornos de Intervalo
Las alteraciones más frecuentes del ciclo menstrual son:
 Amenorrea: Ausencia o interrupción de la menstruación.
Puede ser primaria (no se ha producido a los 14-16 años) o
secundaria (ausencia de regla 6 meses o lo equivalente a 3
ciclos normales).
 Hipermenorrea: hemorragia uterina excesiva en
cantidad, con duración del ciclo y de los días de
menstruación dentro de lo normal.
 Hipomenorrea: poca cantidad, siendo la duración del ciclo
normal y de los días de menstruación normal o menor.
 Trastornos de Intervalo
 Oligomenorrea: pocos días de menstruación,
hemorragia en cantidad normal.

 Polimenorrea: períodos demasiado frecuentes causados

por un ciclo menstrual excesivamente breve ˂ 21 días

 Menorragia: cantidad excesiva a intervalos regulares.

 Metrorragia: episodios de hemorragias irregulares.

 Menometrorragia:hemorragia excesiva durante la
menstruación y a intervalos irregulares.
Trastornos de Intervalo

 Menograma de Kaltenbach (*)

◦ Eumenorrea: Regla Normal
 Intervalo: 28 ± 7 días

 Duración: 2 – 6 días

 Intensidad: 50 – 120 ml(2-6 compresas/día)

(*)Esquema para recoger el calendario menstrual. (duración e

intensidad de la menstruación).
• Transtornos del intervalo:
– Polimenorrea (proiomenorrea): <21días.
– Oligomenorrea :
• Opsomenorrea: Entre 35 dias y 2 meses.
• Spaniomenorrea: Entre 2 y 6 meses.
• Amenorrea secundaria >6meses.
• Amenorrea primaria:Ausencia demenarquia.
• Ataxia : Ciclos anárquicos alternantes.
• Transtornos de la duración:
– Braquimenorrea: <2días.
– Dolicomenorrea: >6días.
 Historial Obstétrico
• Embarazos
• Fecha y número de cada uno
• Edad
• Evolución
• A término (cuantas semanas)
• Prematuro o Postmaduro
• Cesárea (causas, tipo y evolución de la misma) o
• Embarazos extrauterinos
• Abortos, causa, edad del mismo, forma de resolución,
complicaciones) Natural o inducido
• ¿Sometida a terapia fertilidad? Tiempo entre embarazos
• Carácteres del puerperio y la lactancia. Lactancia: duración y
complicaciones, Puerperio: complicaciones (hemorragia, fiebre)
• Condiciones y peso del producto al nacer: Vivo o muerto,
malformaciones, dificultades durante el parto, lloró y respiró al nacer
Dolor

Síntoma muy frecuente que lleva a

la paciente a consulta.

CARACTERÍSTICAS
1. Ubicación e irradiación
2. Tipo o carácter
3. Intensidad
4. Comienzo y evolución
5. Factores agravantes y atenuantes
6. Síntomas acompañantes
7. Signos acompañantes
Formas especiales :
.

Dismenorrea.
Tensión premenstrual.
Dispareunia (coitalgia ± coitorragia).
Disconfort vulvo/perineal; escozor;
prurito
 Dolor

Ubicación e Irradiación Tipo o carácter

Dolor directo Cólico

Dolor indirecto Constante

Dolor reflejo De aparición súbita

 Flujo Vaginal

AUMENTO FISIOLOGICO AUMENTO PATOLOGICO

Claro, Amarillento, verdoso, marrón

No fétido, Fétido ,
No pruriginoso. Pruriginoso o
Urente


 Flujo Vaginal
Aumento fisiológico :
• Claro; no fétido; no pruriginoso .
• Ovulación.
• Embarazo
• Excitación sexual.
Aumento patológico :
• Coloreado; fétido;
• Pruriginoso o urente Colpitis (vaginitis).
• Trichomoniasis.
• Candidiasis.
• Vaginosis.
• Otras.
Sensación de bulto :
• En hipogastrio.
• En genitales externos :
• Distopias (prolapsos; colpoceles).
• Inflamatorios.
 Sensación de bulto
en genitales externos:
prolapsos;

Stress

Incontinencia urinaria :

Urgencia
 Lesiones Vulvares

Inflamatorias Distroficas

Inflamación de los órganos genitales

femeninos externos (vulva).
Pre malignas y malignas

CAUSAS: Leiomioma
Alergia Lipoma
Dermatitis Pólipos fibro -
Pediculosis epiteliales
• Consulta de reproducción :
• Esterilidad/infertilidad.
• Planificación familiar.
• Hirsutismos y virilizaciones.
• Consulta de mastología.
• Consulta de diagnóstico precoz del cáncer genital.
• Disfunciones sexuales.
• Sintomatología urológica y/o digestiva asociadas
Durante cuanto tiempo ha
deseado embarazarse
Durante cuanto tiempo ha deseado embarazarse

Cuanto tiempo lleva sin usar anticonceptivos

Cuanto tiempo lleva con su pareja actual

Cuantos hijos ha tenido con su pareja actual

Tiene hijos de alguna otra pareja

Número de hijos con la parejaanterior

 Datos de la Pareja
• Datos por investigar:

– Impotencia
– Escurrimientos uretrales
– Lesiones del pene
– Tumoraciones del pene, papilomas
– Patología prostática
 EXPLORACIÓN CLÍNICA EN
GINECOLOGÍA :

MORFOGRAMA .
Tipología general de la mujer y evaluación de los caracteres
sexuales secundarios (genitales) y terciarios (desarrollo
mamario; distribución de la grasa; pilificación).
8/16/2018
 INSPECCIÓN ABDOMINAL
Inspección :
• Abombado o deprimido. Péndulo, relajado, etc.
• Asimetrías localizadas.
• Tejido graso y su distribución.
• Presencia de cicatrices, pigmentaciones o estrías.
• Vascularización superficial.
• Herniaciones.
• Señalamiento de puntos dolorosos.
.
 HISTORIA CLINICA
Examen físico

Una vez finalizado el interrogatorio, en la historia clínica

deben ser registrados los datos que se obtienen mediante las
maniobras semiológica básicas (los SIGNOS) a saber:
• Inspección.
• Percusión.
• Palpación y
• Auscultación
PALPACIÓN ABDOMINAL
Palpación : Sistemática con la paciente en decúbito :
• Presencia o no de tumoraciones : Valorar si son intra-
abdominales o de la pared abdominal.
• Sensibilidad dolorosa.
• Reflejos de defensa. Depresibilidad.
• Diástasis musculares.
• Hepatoesplenomegalias.
• Palpación renal
 PERCUSIÓN ABDOMINAL

• Diferenciación de áreas timpánicas y “mate”.

• Niveles de colecciones líquidas.
• Signo de la “oleada”.
PALPACIÓN INGUINAL. EXAMEN MIEMBROS INFERIORES.
Palpación inguinal :
• Sobre todo en busca de adenopatías y hernias.
Miembros inferiores :
• Edemas y transtornos de la circulación de retorno.
• Problemas flebíticos.
• Fenómenos compresivos
EXPLORACIÓN DE GENITALES EXTERNOS :
En posición ginecológica

Inspección de la vulva : Hay que valorar :

• Desarrollo.
• Trofismo.
• Signos de virilización (clítoris de >1 cm).
• Pilificación.
• Separación de labios e inspección del introito.
• Himen.
• Periné : Longitud, estado, desgarros, cicatrices, lesiones, etc
Palpación de la vulva :
• Labios mayores.
• Glándulas re Bartholino.
• Región suburetral.
Biopsia de vulva :
• Ante toda lesión dudosa que no responda a tratamiento a
corto plazo.
ESPECULOSCOPIA :
La visión directa del cuello uterino y conducto vaginal puede
realizarse empleando valvas no articuladas o espéculos
autoestáticos, entre los que los tipos de Collins y Cusco son
los más habituales (de metal o desechables
Evaluar:
• OCE de nulípara (redondo) o multípara (rasgado).
• Epitelización uniforme.
• Anomalías de forma, tamaño, situación.
• Lesiones rojas (eritroplasias) o blancas (leucoplasias).
• Lesiones exofíticas.
• Lesiones ulceradas.
• Procesos inflamatorios
• Aspecto del moco cervical y del flujo vaginal que lo
envuelve.
• En caso de lesiones localizadas conviene expresar su
posición mediante un sistema horario (p.ej. lesión en
posición entre 3 y 5 horarias).
• Pruebas complementarias :
• Test de Chrobak: Presionando una tumoración
suavemente con una sonda fina, ésta permite su
penetración si se trata de un carcinoma, pero no en caso
de tumores benignos por su consistencia y organización.
• Toma para análisis del flujo en fresco.
• Colposcopia.
• Toma citológica.
8/16/2018
 TACTOS GINECOLÓGICOS :
Tacto vaginal uni o bidigital, a través de vagina, podemos
comprobar su localización, longitud, tamaño, consistencia,
dilatación del canal, dolor a la movilización, etc.. Igualmente
podemos valorar las características también de posibles
tumoraciones asociadas.
8/16/2018
Tacto bimanual : En ginecología la mano exploradora hábil será
la abdominal, en Obstetricia será lavaginal. Exploración genital
completa (cuello, cuerpo uterino y anexos).
Útero : Posición (anteversión, retroversión, indiferente), forma,
tamaño, dureza, movilidad, sensibilidad.
Anexos : Apreciar engrosamientos, tumoraciones,
empastamientos, dureza, sensibilidad, fijación. La tumoración
ovárica se movilizará independientemente del útero (diagnóstico
diferencial con las tumoraciones uterinas).
Douglas : Ocupación, dolor.
Tacto rectal : Para valoración sobre todo de parametrios y
ligamentos posteriores (útero-sacros). Tacto alternativo
también en mujeres vírgenes.
Parametrios : Valorar fibrosis, retracciones, infiltraciones o
afectación por tumoraciones y sus características.
Valoración de tabique recto-vaginal, ligs. útero-sacros y
Douglas
Tacto recto-vaginal : Valoración fundamentalmente del
tabique recto-vaginal.
8/16/2018
 GalvanA,Márquez E,Historia Clínica Gineco-obstétrica UniversidadAutónoma
de Baja California Mexico 2010

 Berek, Jonathan S. Berek & Novak's Gynecology, 14th Edition Mc Graw-Hill

Interamericana EEUU 2012
Guzmán F, Arias C, La historia clínica: elemento fundamental del acto médico
Rev Colomb Cir 2012;27:15-24.

 Hall J.Aparato reproductor de la mujer:infertilidad y métodos anticonceptivos

Harrison, principios de medicina interna 18va ed.Vol 2 pdf Pág.2324-34

 Williams, Ginecología McGRAW-HILL INTERAMERICANA EDITORES, S. A.de

C.V. 2a ed Mexico DF pp:413-16

 Obstetricia y Ginecología.Alcázar ©2017.Editorial Médica Panamericana

https://www.unav.edu/documents/...pdf/7795ca27-9c69-475a-830a-f9dbd609aa2d

 https://es.slideshare.net/advwired/historia-clinica-ginecologica-ppt-2010
GRACIAS