CASO CLÍNICO PRÓTESIS

FIJA
HC N° …………
Nombres y apellidos del estudiante
JHAKAIRA BRIGITTE AYAY PLASENCIA
2017- SEPTIEMBRE
I. ANAMNESIS
FILIACIÓN
• Nombre:H.E.N.V Fotografía extraoral frontal
(fondo negro)
• Género: Femenino
• Edad:38 años
• Lugar de nacimiento: Cajamarca
• Lugar de procedencia: Cajamarca
• Ocupación: Empleada del hogar
RIESGO SISTÉMICO:ASA I
• Fecha de nacimiento:
• Grado de instrucción: secundaria incompleta
 MOTIVO DE CONSULTA
Paciente refiere:¨Quiero que me curen mis dientes¨

ENFERMEDAD ACTUAL:
Dolor,calor,pérdida de esmalte,dentina.
ANTECEDENTES
• Personales: Menarquía a los 14 años
No refiere inmunizaciones recibidas.
• Familiares: Madre con hipertensión arterial.
• Hábitos :No refiere
II. EXAMEN CLÍNICO
1. GENERAL
• Ectoscopía:ABEG
• Personalidad: Extrovertida.
• Tipo constitucional:leptosomico
• Comportamiento:Receptivo
• Funciones vitales:
Temperatura:37ºC.
Frecuencia cardiaca:70 Lx min
Frecuencia respiratoria:16 r x min.
Presión arterial:110/70mmhg.
II. EXAMEN CLÍNICO
2. ESTOMATOLÓGICO EXTRAORAL
CABEZA
Cráneo:Dolicofacefalo
• Forma:Dolicofacial
Fotografía extraoral frontal
• Consistencia:firme (fondo negro)
Trazar líneas para determinar
proporcionales faciales y
CARA simetría.

• Forma:dolicofacial
• Simetría:asimetrica
II. EXAMEN CLÍNICO
2. ESTOMATOLÓGICO EXTRAORAL
CARA
• Perfil antero posterior:
hipodivergente
Fotografía extraoral lateral
• Perfil Vertical: derecho (fondo negro)
Trazar líneas para determinar
convexo perfil antero-posterior y
• Facies: vertical

No caracteristica
• Lesiones cutáneas:
No presenta
II. EXAMEN CLÍNICO
2. ESTOMATOLÓGICO EXTRAORAL
CUELLO
• Características: corto, delgado.
• Ganglios: no palpables.
• Glándulas salivales: blandas.
• Glándula tiroides: no palpable.
ATM
• Ruidos:click.
• Luxación o desviación: izquierda.
• Dolor: ausente.
• Movimientos: simétricos.
II. EXAMEN CLÍNICO
2. ESTOMATOLÓGICO INTRAORAL (Solo registrar lesiones,
alteraciones de color, textura, superficie, consistencia, humedad según la
zona)
• Labios
• Carrillos
• Paladar duro
• Paladar blando
• Istmo de las fauces
• Orofaringe
• Lengua
• Piso de boca
• Encía:Edematizada,con perdida de puntillado a nivel de la pieza 1.6.
• Frenillos
• Rebordes alveolares:Ancho,con depresión, bajos.
• Saliva
 • Especificaciones:
Pieza 2.4 con cavidad
RR profunda
• Observaciones
• Enfermedad
periodontal de
canino a canino en
lingual.
III. DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO
1. Del estado de salud general:
ABEG,ABEN,ABEH,LOTEP.
2.Del estado estomatológico:
a.Retracción gingival de 2mm en lingual de canino a canino.
b.Lesión cariosa leve en las piezas 1.1,1.2 ;lesión cariosa
severa en la pieza 2.4.
c.Remanente radicular en la pieza 1.6
d.Pieza ausente 2.6;3.8;4.8.
IV. PLAN DE TRABAJO PARA EL
DIAGNÓSTICO

1)Fotografías extraorales e intraorales.

2)Análisis radiográficos de radiografía panoramica,periapicales.
3)Análisis de periodontograma.
4)Análisis de vitalidad pulpar.
5)Modelos articulados en ASA
6)Análisis en oclusión en el articulador.
7)Encerado de diagnostico.
8)Paralelizado y diseño de PPR.
9)Interconsultas médicas.
ANÁLISIS DE FOTOGRAFÍAS
EXTRAORALES E INTRAORALES
 Fotografía Fotografía
Fotografía
extraoral lateral extraoral lateral
extraoral frontal
derecha (fondo izquierda (fondo
(fondo negro)
negro) negro)

Fotografía
Fotografía
extraoral lateral
extraoral frontal
derecho (fondo
(fondo negro) Fotografía
negro)
Trazar líneas extraoral de
Trazar líneas
para determinar sonrisa (fondo
para determinar
proporcionales negro)
perfil antero-
faciales y
posterior y
simetría.
vertical
FOTOGRAFÍA EXTRAORALES
Fotografía oclusal
superior

Fotografía lateral
Fotografía lateral derecha Fotografía frontal izquierda (oclusión
(oclusión habitual) (oclusión habitual) habitual)

Fotografía oclusal
inferior
ANÁLISIS RADIOGRÁFICO
 Radiografía panorámica

Insertar imagen de radiografía panorámica,

si toma fotografía editar en escala de grises
 Análisis radiográfico

• Imagen radiolucida compatible con senos neumatizados.

• Imagen radiolucida compatible con remanente radicular en la pieza
1.6.
• Imagen radiolucida compatible con ausencia de pieza dental 2.6.
• Imagen radiolucida compatible con terceras molares del maxilar
inferior mesioanguladas.
Insertar imagen de
radiografías • Informe de radiografías
periapicales, periapicales, bitewing,
bitewing u oclusales, oclusales.
si toma fotografías
editar en escala de
grises.
ANÁLISIS PERIODONTAL
 Índice O’leary
Porcentaje:
Fecha:

DIAGNÓSTICO PERIODONTAL :
EVALUACIÓN PULPAR Y PERIAPICAL
PIEZA DENTAL N°: ………

N° Calor Frío Palpación Morder Movilidad Sondaje Percusión

PIEZA cuña (V,L,M,D) Vertical Horizontal

Examen Radiográfico:
Interpretación

Insertar imagen
Diagnóstico Pulpar: de radiografías
periapicales, si
Diagnóstico Periapical: toma fotografías
editar en escala
de grises.
ANÁLISIS OCLUSAL
Relación dentaria
Insertar
fotografía lateral
RELACIÓN MOLAR
derecha oclusión Derecha:ausente
habitual Izquierda:ausente
RELACIÓN CANINA
Derecha:II
Insertar Izquierda:II
fotografía lateral
izquierda
oclusión habitual
Overbite y overjet
Overbite:
Insertar
fotografía OVERBITE
frontal oclusión
habitual …2…. mm y …14.. %

OVERJET
…2…. mm
Overjet, insertar
fotografía lateral
derecha anterior,
oclusión habitual
RELACION CENTRICA
Fotografía intraoral
contacto prematuro

Deslizamiento en céntrica Deslizamiento en céntrica

componente lateral componente anterior

Especificar el contacto prematuro y las características del

deslizamiento en céntrica
PROTRUSIVA

Fotografía intraoral lateral

Fotografía intraoral lateral Fotografía intraoral frontal
izquierda (protrusiva)
derecha (protrusiva) (protrusiva)

Especificar hallazgos: Ej. Contactos, interferencias

Movimientos
DERECHA
de lateralidad
IZQUIERDA

Especificar Especificar
Fotografía lateral lado de Fotografía lateral lado de
contactos e contactos e
trabajo interferencias trabajo interferencias

Especificar Especificar
Fotografía lateral lado de Fotografía lateral lado de
contactos e contactos e
balance interferencias balance interferencias
MODELOS DE ESTUDIO
Fotografía oclusal
superior

Fotografía lateral
Fotografía lateral derecha Fotografía frontal izquierda (oclusión
(oclusión habitual) (oclusión habitual) habitual)

Fotografía oclusal
inferior
Registro con arco facial y registro intermaxilar
Insertar Insertar
Insertar fotografía lateral fotografía lateral
fotografía derecha de izquierda de
registro arco registro registro
facial intermaxilar con intermaxilar con
modelos de modelos de
estudio. estudio.

Insertar
Insertar
fotografía frontal
fotografía de
de registro
registro
intermaxilar con
intermaxilar en
modelos de
boca
estudio.
Montaje en articulador semiajustable

Insertar fotografía
Insertar fotografía
montaje modelo
montaje modelo inferior
superior
Montaje en articulador semiajustable

Insertar fotografía
Insertar fotografía Insertar fotografía
lateral derecha
frontal de modelos lateral izquierda
modelos
articulados modelos articulados
articulados
ANALISIS EN ASA: RELACION CENTRICA

Fotografía del contacto

prematuro

Deslizamiento en céntrica Deslizamiento en céntrica

componente lateral componente anterior

Especificar el contacto prematuro y las características del

deslizamiento en céntrica
ANALISIS EN ASA: PROTRUSIVA

Fotografía lateral
Fotografía lateral derecha Fotografía frontal
izquierda (protrusiva)
(protrusiva) (protrusiva)

Especificar hallazgos: Ej. Contactos, interferencias.

ANALISIS EN ASA: Movimientos de
lateralidad
DERECHA IZQUIERDA

Especificar Especificar
Fotografía lateral lado de Fotografía lateral lado de
contactos e contactos e
trabajo interferencias trabajo interferencias

Especificar Especificar
Fotografía lateral lado de Fotografía lateral lado de
contactos e contactos e
balance interferencias balance interferencias
Diagnóstico oclusal
a.
b.
c.
Encerado de
diagnóstico y Fotografía oclusal
superior
planificación

Fotografía lateral
Fotografía lateral derecha Fotografía frontal izquierda (oclusión
(oclusión habitual) (oclusión habitual) habitual)

Fotografía oclusal
inferior
ENCERADO: PROTRUSIVA

Fotografía lateral
Fotografía lateral derecha Fotografía frontal
izquierda (protrusiva)
(protrusiva) (protrusiva)

Especificar hallazgos: Ej. Guía incisiva, contactos e

interferencias
ENCERADO: Movimientos de lateralidad
DERECHA IZQUIERDA

Especificar Especificar
presencia de presencia de
Fotografía lateral lado de Fotografía lateral lado de
guía canina, guía canina,
trabajo contactos e trabajo contactos e
interferencias interferencias

Especificar Especificar
Fotografía lateral lado de Fotografía lateral lado de
contactos e contactos e
balance interferencias balance interferencias
INTERCONSULTAS
• Considerar las recomendaciones del médico especialista para el
manejo de pacientes con enfermedades sistémicas.
EXÁMENES DE LABORATORIO
FICHA ESPECIALIZADA DE PRÓTESIS FIJA
• Llenar los datos registrados en la ficha
V. DIAGNÓSTICO DEFINITIVO

• Del estado general:

Buen estado general, buen estado nutricional, buen estado de
hidratación.
• Del estado estomatológico:
DIAGNÓSTICO ESTOMATOLÓGICO CIE 10
Periodontitis agresiva localizada
Lesión cariosa de las piezas K05.3
Remanente radicular
Edéntulo parcial de la pieza 2.6 K06.9
Ruido articular del ATM.
VI.- PRONOSTICO

•Regular
VII. PLAN DE
I.- FASE SISTÉMICA
TRATAMIENTO
II.- FASES DE HIGIENE Y PREPARATORIA
ÁREA
Periodoncia profilaxis dental
raspado y alisado radicular
Cirugía Exodoncia de la pieza 1.6

endodoncia de la pieza 2.4

restauración de la pieza 1.1;1.2;2.1
Endodoncia y cariología

Rehabilitación oral protesis fija de la pieza 2.6

Oclusión ferúla miorelajante

VII. PLAN DE TRATAMIENTO
III.- FASES CORRECTIVA O QUIRÚRGICA
ÁREA
Periodoncia

Cirugía

Endodoncia y cariología

Rehabilitación oral

Otros
VII. PLAN DE TRATAMIENTO
IV.- FASE DE MANTENIMIENTO
VIII. PROGRAMACIÓN
FECHA TRATAMIENTO O PROCEDIMIENTO HORARIO
19/09/17 Llenado de historia clínica 07:00 a.m
estomatológica ,ficha de fija
IX.- EVOLUCIÓN
• Registro fotográfico de todos los procedimientos
X.- CONTROLES
XI.- ALTA
• Agregar fotografías de comparación de inicio y finales.