UNIVERSIDAD PRIVADA SAN JUAN BAUTISTA

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA DE MEDICINA HUMANA

Sesión 8: FUNCIONES Y CARACTERISTICAS PRINCIPALES DE LAS

INSTITUCIONES ADMINISTRADORAS DE FONDOS DE ASEGURAMIENTO
EN SALUD

SEDE: HOSPITAL "ALBERTO SABOGAL SOLOGUREN"

Docente:Dr. Juan Eduardo Zeppilli Díaz
PARTICIPANTES:
1. BARZOLA ZACARIAS, EVELYN
2. BRICEÑO VILLACORTA, MARIA
3. OBREGON CARRILLO YAZMIN STEFANIA
4. ROMERO VILLALVA, KARLA
5. RIVERA PIZARRO VALERY ESTEFANIA
6. RUMAY MUÑOZ, ARACELI
CICLO: XI
 INSTITUCIONES ADMINISTRADORAS DE
FONDOS DE ASEGURAMIENTO EN
SALUD (IAFAS)
Instituciones que brindan seguros de salud
(ASEGURADORAS)

objetivo
captar y gestionar fondos para el
aseguramiento de prestaciones de salud y
Este servicio te permite estar protegido la cobertura de riesgos de salud de los
y cubierto ante cualquier accidente asegurados bajo el Aseguramiento
o eventualidad. Universal en Salud (AUS)
 DEFINIR PROCEDIMIENTOS
PROMOVER LA AFILIACION PARA GARANTIZAR EL LIBRE
ACCESO A LOS AFILIADOS Y
FUNCIONES DERECHO HABIENTES

CAPTAN Y ADMINISTRAN
APORTES SERVICIO DE COBERTURA

REMITIR INFORMACION A ORGANIZAR LA FORMA Y

SUNASA RESPONSABILIDAD SOLIDARIA MECANISMOS PARA EL ACCESO
CON LAS IPRESS A LOS SERVICIOS DE SALUD
Que es IPRESS?
• Las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPRESS), según el
artículo 7 del D. L. Nº 1158 ,son aquellos establecimientos de salud y
servicios médicos de apoyo, públicos, privados o mixtos, creados y
por crearse, que realizan atención de salud con fines de prevención,
promoción, diagnóstico, tratamiento y/o rehabilitación; así como
aquellos servicios complementarios o auxiliares de la atención
médica, que tienen por finalidad coadyuvar en la prevención,
promoción, diagnóstico, tratamiento y/o rehabilitación de la salud.
 INSTITUCIONES PRESTADORAS DE
SERVICIOS DE SALUD (IPRESS)
FUNCIONES
Brindar los servicios que
correspondan a su nivel
resolutivo
Prestación de servicios con
características de la calidad y
oportunidad.
Podrán gozar de autonomía
administrativa y financiera.
Públicas Deberá cumplir con los
Privadas requisitos contemplados en las
Mixtas normas expedidas por el
Ministerio
Facultadasde Salud
para vender servicios
a las IAFAS e intercambiar
Registradas y servicios entre sí. frente a los
Son responsables
supervisadas por la usuarios por las prestaciones de
SUNASA salud
 El sector privado
de la Salud

El sector privado (definido como «no gubernamental» y que

incluye las corporaciones, fundaciones con fines de lucro,
nacionales, confesionales, y multinacionales) aporta una
importante proporción de los servicios y productos de
atención sanitaria en los países menos adelantados y menos
desarrollados del mundo.
 ¿Qué son las EPS?

• Las EPS son empresas privadas, que brindan servicios de atención para
la salud, con infraestructura propia y de terceros, sujetándose a la
regulación de la Superintendencia de Entidades Prestadoras de Salud (SEPS).
• Las EPS no reemplazan a ESSALUD.
• Su propósito es complementar los servicios de salud.
• El aporte viene del propio trabajador, sin aumentar en nada su aporte a
ESSALUD, ni en descuentos adicionales de su sueldo.
• No es obligatorio.
• Pueden ser atendidas todas las personas afiliadas a este sistema.
• Sirve para la atención ambulatoria.
• Uno puede atenderse en la red de clínicas y hospitales afiliadas a cada una de
las EPS en el
ámbito nacional.
 EPS: Obligaciones

• Las EPS deberán contar con infraestructura propia

suficiente para atender al menos el 30 % del total de la demanda
anual proyectada de los asegurados.
• Las EPS son responsables frente a los usuarios por los servicios
que prestan en la infraestructura propia o la de terceros.
• Es obligación de las EPS admitir la afiliación de las
personas que lo soliciten como asegurados regulares y
podrá brindar servicios de salud a los afiliados
potestativos mediante diversos planes de salud.
• En ningún caso, las EPS podrá negar a un asegurado el acceso a
la infraestructura contemplada en el plan de
salud elegido.
• El plan de salud de cada centro de trabajo debe ser el mismo para
todos los afiliados y sus derechohabientes –hijos y cónyuge-
independientemente de la cantidad de dinero que percibe.
Características esenciales
 Financiadores–
Prepagas –Seguros
privados

Prestadores
Comunidad
– Clínicas
– Sanatorios
– Centros de
diagnostico
– Etc.
Flujo de
fondos
Prestaciones
Servicios privados de salud
Factores incentivadores

•ECONOMIA SUFICIENTE
• PODER ADQUISITIVO
•CULTURA EN SALUD
• CULTURA GENERAL EN SALUD
• CULTURA EN SEGUROS
• SALUD COMO ACTIVIDAD ECONOMICA
•LEGISLACION INCENTIVADORA
• REFORMA DE LA SEGURIDAD SOCIAL
• REFORMA DEL SECTOR PUBLICO
• REFORMA DEL SECTOR PRIVADO
•DETERIORO DE LOS SERVICIOS DE SALUD PUBLICO
• (ESSALUD, MINSA)
 Cobertura de
aseguramiento en
el Perú

16% 7%

25% 50%

2%
En el Perú, alrededor
de 14 millones de
habitantes están al
margen de los
sistemas de
aseguramiento.
Características esenciales de los
financiadores
 Entidades con fin de lucro
 Son de libre opción y elección
 Se financia por aportes directos
 Oferta bajo modalidad de prestación de servicios y
modalidad de reembolsos
 Coexistencia de múltiples coberturas
 Listado de carencias, exclusiones de prestaciones
y copagos.
 Selección adversa al riesgo
 Gran diferenciación de productos con rápida
incorporación de las innovaciones tecnológicas.
Características esenciales de los
prestadores
Entidades con fin de lucro
Son de libre opción y elección
Se financia por aportes directos,
aportes de la Seguridad social y
financiadores privados.
Gran cantidad de oferentes.
Gran cantidad de requisitos legales
La demanda del sector privado
 Altamente heterogénea.

 Demanda altamente inelástica.

Los usuarios tienen poca o ninguna información sobre la calidad del seguro
médico que se le proporciona.

 Percepción de alta calidad con altas expectativas de atención y cobertura.

Objetivo
El objetivo general es acelerar el movimiento, transversal y
en expansión, de iniciativas en el sector privado, que puede
contribuir a aumentar la oferta de nuevos trabajadores,
mejorar la eficacia y eficiencia del personal ya en activo y
reducir el éxodo de profesionales de la salud
hacia otras esferas de actividad u otras regiones.
Modelo de atención prehospitalaria
• Unidad Prehospitalaria: ambulancias dependen del Centro Hospitalario o Asistencial,
el personal y el equipamiento dependen del Hospital.
• Servicio Prehospitalario: ambulancias dependen de un servicio prehospitalario que
mantiene nexos con el hospital, pero el personal, equipamiento y disposiciones
administrativas internas le son propias. (Ej. ambulancia del servicio de Urgencias)
• Sistema Prehospitalario: ambulancias dependen de una Central de Comunicaciones,
Central de Regulación , el personal, equipamiento y todas las disposiciones
administrativas son propios del sistema el que trabaja con los centros asistenciales de
modo coordinado.
• Sistema Integrado Interinstitucional: sistemas dependen de un Centro Coordinador,
mantienen la operatividad de sus propias centrales. Son regidos, por el Centro
Coordinador y Regulador . Existe un sistema financiero de intercambio de servicios y
prestaciones.(Ej. Bomberos.)
SEGUROS PRIVADOS
 BENEFICIOS
El seguro de salud privado permite obtener grandes beneficios para
aquellas personas que deciden contratarlo. El costo de estos seguros
de salud privados no suele ser elevado y las coberturas que se
encuentran son amplias encontrando entre ellas:

 Importante red de clínicas a las que acudir en caso de necesidad.

 Programa integral de prevención que incluye diversos chequeos
gratuitos.
 Atención sanitaria por maternidad.
 Atención ambulatoria, hospitalaria y de emergencia.
 Asistencia en caso de viaje a otro lugar.
 Devolución de la suma en caso de enfermedad grave.
 Diversas cirugías en caso de accidentes.
 Gastos en caso de sepelio.
 Gastos de oncología
 CLAVES PARA ELEGIR UN SEGURO DE
SALUD PRIVADO ADECUADO
 Cuando se elija aquel seguro de salud privado que más beneficios proporcione, la
persona que contrate el seguro debe tener en cuenta:
 El monto de la suma asegurada o el monto máximo que el seguro desembolsará en caso
de atención.
 Establecer las coberturas y el ámbito de estas coberturas, para conocer si el seguro de
salud privado cubre únicamente en el Perú o también cubre en caso de realizar un viaje
al extranjero.
 Conocer la ubicación de las clínicas y la red de médicos disponibles con el seguro de
salud privado.
 Para evitar problemas se recomienda pedir el detalle de los pagos extras que deberán
abonar por atención y medicinas.
 Se debe observar si existe derecho a reembolso cuando nos atiendan en una clínica que
no está incluida en la red de clínicas.
 Hay que valorar si el asegurado está en condiciones de pagar las coberturas extras que
cubren enfermedades graves. El precio del seguro de salud privado será mayor, cuanta
más edad tenga el asegurado.
Salud como bienes y
servicio
Economía de la salud
• La salud como bien económico
• La salud, en la medida que satisface necesidades de los individuos se
constituye en un bien económico.
• Satisface la necesidad de tener mayor tiempo de vida con salud
desarrollar todo tipo de actividades.
Economía de la salud
• Economía de la salud es la disciplina que estudia las consecuencias de
la escasez en los sistemas de salud.
• Entendemos por sistema de salud la forma en que se organizan las
instituciones que proveen, regulan y supervisan los servicios de salud
en un país.
Productores
• Médicos, enfermeras, psicólogos, odontólogos, obstétricas y otros de
salud.
• Hospitales con servicios de internamiento (ya sean de segundo,
tercero o cuarto nivel).
• Clínicas, centros médicos, consultorios.
• Centros de ayuda diagnostica.
• Laboratorios, farmacias, boticas, etc.
Consumidores
• Todas las personas que demandan bienes y/o servicios de salud, vale
decir, casi toda la población de un país.
• Generalmente, se les llama “pacientes”.
• Actualmente se utilizan mas los términos “cliente” o “usuario”.
Mercado
• Espacio social.
• Real o virtual.
• Lugar en que asisten las fuerzas de la oferta y demanda para realizar
las transacciones de bienes y servicios a un determinado precio.
• Lo conforman los consumidores potenciales y reales de un producto.
¿Qué PRODUCE EL SISTEMA DE
SALUD?
• Produce una amplia gama de bienes y servicios, desde agua limpia
hasta cirugía estética y trasplante de órganos,
• Esta producción puede clasificarse en:
• Bienes públicos
• Bienes meritorios
• Bienes privados
Bienes públicos
• Los bienes públicos son aquellos que benefician a toda la colectividad,
sin que se pueda identificar una persona en particular.
• Como ejemplo de ello tenemos la producción de agua limpia,
alcantarillado sanitario, control de vectores, limpieza de aire,
educación masiva para la salud.
Bienes meritorios
• Bienes a los que todas las personas tenemos derecho.
• Son aquellos cuyo consumo produce un efecto social mayor que el
beneficio individual.
• Ejemplo : Servicios de planificación familiar, vacunaciones, control de
las enfermedades de transmisión sexual, control de crecimiento de
desarrollo, servicios de emergencia.
Bienes privados
• Los bienes privados son los que benefician exclusivamente a la
persona que los consume.
• La mayoría de los servicios curativos que ofrece un sistema de salud,
así como los insumos, medicamentos y tecnología, caen dentro de la
categoría de bienes privados.
Naturaleza de la demanda en
servicios de salud
• Irregular
• Impredecible
• Comportamiento esperado de los médicos
• Los proveedores del cuidado de la salud tienen a usar sus
conocimiento para influenciar en la demanda a favor de sus intereses
• Demanda inducida
Características de la demanda
• Tendencia a priorizar la saluda sobre todos los demás bienes
• Desconocimiento de las formas de satisfacer la necesidad
Conformacion de la demanda
• Eventos de enfermedad
• Factores sistemáticos
• Creencias
• Consejo de proveedores
• Ingreso
• Precio del dinero
• Precio del tiempo
MERCADO DE LA SALUD
• Varios mercados con características propias.
• Algunos de ellos son:
• Mercado de servicios de salud.
• Mercado de RRHH de salud.
• Mercado de seguros.
• Mercado de medicamentos y e insumos.
• Mercado de equipos y tecnología.