UNIVERSIDAD DE GUADALAJARA

CENTRO UNIVERSITARIO DE TONALÁ

MEDICO, CIRUJANO Y PARTERO

ENFERMEDADES INFECCIOSAS
Dr. Iván Contreras Coronado Tovar.

Hepatitis A, B, C y D
TANIA MIROSLAVA FRANCO CORREA

Fecha: 11/03/15
 Introducción
Las hepatitis víricas son enfermedades infecciosas sistémicas que afectan de forma
predominante al hígado.
Existen cinco virus capaces de producir hepatitis aguda: virus de la hepatitis A (VHA), de la
hepatitis B (VHB), de la hepatitis C (VHC), de la hepatitis D (VHD) y de la hepatitis E (VHE).

El cuadro clínico producido es similar con los

distintos tipos de virus y va desde formas
asintomáticas o subclínicas hasta formas
graves de hepatitis fulminante, pero se
diferencia por sus características virológicas y
sus propiedades antigénicas.
Las hepatitis agudas B, C y D pueden
evolucionar a hepatitis crónicas y se relaciona
con desarrollo de hepatocarcinoma

Clínica de enfermedades infecciosas, Fernando Díaz

 Historia
• Hipócrates describió la ictericia
• La naturaleza infecciosa de la hepatitis viral se sugirió en el siglo VIII
• Mac Callum clasificó la hepatitis viral en dos tipos:
•1.- Hepatitis viral A (Hepatitis infecciosa)
•2.- Hepatitis viral B (Hepatitis sérica)
• Blumberg descubrió el antígeno australiano (HbsAg) en 1965
• Dane descubrió la partícula completa HBV (partícula dane) 1970
• Feinstone y Purcell identificaron el HAV 1973
• Rizzetto describió el antígeno delta (HDV) 1977
• El grupo Chiron clonó e identificó el HCV en 1988

Clínica de enfermedades infecciosas, Fernando Díaz

Hepatitis A
Etiología y virología
❑Virus RNA
❑Hepatotropico
❑Género →Hepatovirus
❑Familia → Picornavirus
❑Resistente a cálor, ácido y éter.

ARMANDO SIERRALT, Universidad de la frontera, gastroenterología

Se reproduce →

Está presente en sangre, bilis, hígado en la fase final del período de incubación y fase aguda
preicterica de la enfermedad.
La infección disminuye cuando hay ictericia evidente.

ARMANDO SIERRALT, Universidad de la frontera, gastroenterología

Epidemiología
Transmisión es de persona a persona, vía fecal – oral varia con estado socioeconómico y condiciones de vida
Centro de atención pediátrica
Viajes internacionales
Brote transmitido por alimentos o agua
Actividad homosexual
Drogas inyectables
Rara vez por sangre o transmisión vertical
1-2 semana antes de que comience el cuadro clínico, se advierten los máximos títulos de HAV en las heces, fase
en que los pacientes tiene mas probabilidad de transmitir el virus
Período de incubación 15 a 50 días con un promedio de 25 a 30 días
Cada año se registran aproximadamente 1,4 millones de casos de hepatitis A en todo el mundo

Red book, 2003, pág. 374

Clinical Features of Hepatitis A Virus (HAV)
Manifestaciones clínicas
❖Fiebre
❖Malestar generalizado
❖Ictericia
❖Anorexia
❖Náuseas
❖Infección asintomática: niños menores de 6 años solo el 10 % muestra ictericia
❖Infección sintomática: mas frecuente y se prolonga unas semanas 70% aparece
ictericia
❖Enfermedad prolongada o recidivante puede durar incluso 6 meses
❖Fulminante es rara pero frecuente en sujetos con hepatopatía primaria
❖No se observa infección crónica

Red book, 2003, pág. 374

•Fase pre – ictérica 5-7 días
•Comienzo de forma aguda
•fiebre alta (38-39)
•anorexía
•nauseas
•vómitos
•cefalea
•Escalofríos
•mialgias
•artralgias, tos,
•diarrea o estreñimiento
•prurito y urticaria.
•Fase ictérica 4 – 30 días
•Disminución de síntomas generales
•Ictericia (BIL conjugada)
•Ligera perdida de peso (2.5-5kg)
•Acolia,coluria
•Dolor hipocondrio derecho
•Cuadro colestasico(raras Ocasiones)
•Esplenomegalia,
•linfadenopatías cervicales
•Hepatomegalia
•Fase de recuperación 2 – 12 semanas
•Cese de síntomas generales
•Ligera Hepatomegalia
•Alteraciones en Bioquímica
•Hepatica ARMANDO SIERRALT, Universidad de la frontera, gastroenterología
Métodos diagnósticos
1. Serología para detectar anticuerpo de IgM
Aparece al inicio y desaparece al termino de cuatro meses pero puede persistir 6 meses o mas.
IgM en suero denota infección actual o reciente aunque existen resultados positivos falsos.
Poco después se puede detectar IgG
La presencia del anticuerpo contra HAV denota infección pasada e inmunidad
Radio inmunoensayo (RIE)
Inmunoensayo enzimático (ELISA)
2. Reacción en cadena de la polimerasa con retrotranscriptasa (RT-PCR), que detecta el RNA del
virus de la hepatitis A

OMS 2014, Red Book 2003 pág. 375

Tratamiento
No hay ningún tratamiento específico para la hepatitis A.
Los síntomas pueden remitir lentamente, a lo largo de varias semanas o meses.
El tratamiento persigue el bienestar y el equilibrio nutricional del paciente, incluida la
rehidratación tras los vómitos y diarreas.

OMS, 2014
Medidas de prevención
Medidas generales : mejoría en sanidad y en la higiene personal, vacunación contra hepatitis a y
aplicación del concentrado inmunoglubulinico (IG)

Concentrado inmunoglobulinico. (IG) Por aplicación intramuscular, si se administra en

término de dos semanas de exposición a HAV tiene una eficacia superior a 85% para evitar
la infección sintomática.

Red Book pág. 376

Vacuna: está hecha de un virus muerto o inactivado. intramuscular en el brazo y deben de
aplicarse 2 dosis. Después de recibir la primera dosis, debe darse la segunda de refuerzo en un
periodo de 6 a 12 meses. Niños > 1 año y adultos de 31 a 40 años
• Personas con enfermedad hepática crónica; debe de investigarse si la persona tiene
anticuerpos contra Hepatitis A, en caso negativo debe recibir el esquema completo de 2 dosis.
• Personal militar
• Empleados de guarderías
• Cuidadores de pacientes enfermos crónicos
• Personas enfermas de trastornos de la coagulación 
• Personas que consumen drogas
• No deben de recibir la vacuna niños menores de 1 año,
mujeres embarazadas, posponer la aplicación de la vacuna en
personas enfermas con fiebre hasta que desaparezca la infección

Asociación mexicana de hepatología

Nombre Genérico  Vacuna Antihepatitis A

Nombre Comercial  Avaxim ; Havrix ; Vaqta

Grupo  VACUNAS - INMUNOGLOBULINAS

Subgrupo  VACUNAS

 Vacuna a virus inactivado. Prevención primaria y

Comentario de Acción Terapéutica
profilaxis post-exposición.

 Havrix: niños: 2 dosis (separadas 6 meses) de 720

U.EL./0,5 ml; adultos 2 dosis (separadas 6 meses)
de 1.440 U.EL./1 ml Vaqta: < 18 años: 2 dosis
(separadas 6 meses) de 25 U/dosis equivalente a
Dosis
720 U.EL.; > 18 años: 2 dosis de 50 U/dosis.
Avaxim (utilizada esencialmente en adultos): 2
dosis de 160 RIA/0,5 ml separadas por un intervalo
de 6 meses.

Vias de Aplicación  I.M. (en deltoides)

 Locales: dolor, tumefacción, enrojecimiento.

Efectos Adversos
Generales: fiebre, malestar, anorexia.

 Havrix: 720 U.EL./0,5 ml y 1.440 U.EL./1 ml Vaqta:

Forma de Presentación 25 U/0,5 ml y 50 U/1 ml Avaxim pediátrico: 80
RIA/0,5 ml Avaxim: 160 RIA/0,5 ml

 Agitar bien la jeringa hasta obtener una suspensión

blanca opaca. Puede ser administrada con otras
Observación
vacunas utilizando lugares anatómicos diferentes.
Todas tienen como adyuvante hidróxido de aluminio

Vademecum
Hepatitis B
❑Virus DNA
❑Hepnavirus, hepatotropo.
❑Se asocia con hepatitis aguda y crónica, carcinoma hepatocelular
❑Entre los componentes importantes de tal partícula están los antígenos de superficie, el
antígeno central y el antígeno e. El anticuerpo contra el antígeno de superficie (anti-HBs)
protege de la infección por dicho virus.

Red book, 2003, pág. 434

Epidemiología
Transmisión → sangre o líquidos corporales
Las personas con infección crónica son los reservorios primarios de la enfermedad.
Percutánea
Mucosas
Líquidos corporales infectantes
Jeringuillas o agujas no esterilizadas
Contacto sexual
Exposición perinatal a la madre infectada.
Periodo de incubación: infección aguda es de 45 a 160 días, con un promedio de 90 días.

Red book, 2003, pág. 434

 Más de 780 000
personas mueren
cada año como
consecuencia de la
hepatitis B
OMS-2014

Distribución mundial del riesgo para infección de VHB

ARMANDO SIERRALT, Universidad de la frontera, gastroenterología

Manifestaciones
❖Cuadro subagudo
❖Anorexia
❖Náuseas
❖Malestar generalizado
❖Hepatitis clínica con ictericia
❖Letal fulminante
Niños a corta edad → infección anictérica o asintomática
Comienzos de la evolución→ manifestaciones extrahepaticas (artralgias, artritis, erupciones
maculosas, trombocitopenia o acrodermatitis papulosa, antes de que surja la ictericia

Red book, 2003, pág. 431

La infección crónica→ presencia de antígeno de superficie de hepatitis B (HBsAg) en el suero durante 6
meses, o presencia de dicho antígeno en una persona que no ha generado anticuerpos de la subclase
IgM al antígeno central de hepatitis B
El elemento determinante del riesgo de que el trastorno evolucione hasta volverse crónico es la edad en
que ocurrió la infección aguda.

>90% de los lactantes infectados en fase perinatal

De 25 a 50% de los niños infectados cuando tenían entre 1 y 5años

sólo 6 a 10% de niños mayores y adultos con la infección aguda

Inmunosupresión o una enfermedad crónica primaria

25% de los lactantes y niños de mayor edad que se contagian de la infección crónica por HBV al final mostrarán un
carcinoma hepatocelular o cirrosis vinculada con dicho virus

Red Book, 2003, pág. 384

Pronóstico
Infectados en fase Etapa ulterior de la niñez Personas con HBeAg
perinatal o adolescencia detectable
• Concentraciones • Ataque mas activo del • Concentraciones altas
normales de hígado del DNA y de HBsAg en
transaminasa de alanina • Mayores la sangre y mayor
(ALT) concentraciones séricas probabilidad de
• Cambios mínimos o de transaminasa transmitir la infección
leves en la arquitectura
histológica del hígado
durante años o decenios Enfermos con signos
después de la infección histológicos de hepatitis B
inicial crónica, tienen mayor
peligro de muerte atribuible
a insuficiencia hepática

Red book, 2003, pág. 385

 Métodos diagnósticos
❖Serología: detectar los antígenos de superficie y e (HBsAg y HBeAg). técnicas para detectar
anticuerpos contra el antígeno de superficie (anti-HBs), anticuerpos totales contra el antígeno
central (anti-HBc), anticuerpo IgM contra HBc y anticuerpo contra el antígeno e
Factor por Antígeno o anticuerpo contra el virus de hepatitis B Uso
identificar
HBsAg *Antigeno de superficie de hepatitis B Infección aguda o crónica: antígeno usado en
la elaboración de la vacuna contra hepatitis
Anti-HBs Anticuerpos contra HBsAg Infecciones resueltas, por HBV; conocer el
estado de inmunidad después de la
vacunación
HbeAg Antigeno e de hepatitis B Personas infectadas expuestas a un mayor
peligro de transmitir HBV
Anti-Hbe Anticuerpos cntra Hbe Identificación de personas infectadas con
menor peligro de transmitir HBV
Anti-HBc Anticuerpo contra HBcAg Infecciones aguda resuelta o crónica por HBV
(no presente después de la vacunación)
IgM anti-HBc *Anticuerpo IgM contra HBcAg Infecciones agudas o recientes por HBV

Red book, 2003, pág. 387

❑Hibridación y de amplificación génica (reacción en cadena de polimerasa, métodos para DNA
ramificado) para detectar y cuantificar el DNA de HBV.
❑*Infección aguda→ Antígeno de superficie de hepatitis B. Anticuerpo IgM contra el antígeno
central
❑*Infección crónica→ Antígeno de superficie y el anticuerpo contra el antígeno central.
Anticuerpo contra el antígeno de superficie.
❑Los métodos para detectar DNA de HBV y antígeno e son útiles para seleccionar a candidatos
que recibirán antivíricos y vigilar su respuesta a tal farmacoterapia.

Red book, 2003, pág. 387

Tratamiento
❑No hay un tratamiento específico contra la hepatitis B aguda
❑Posee tratamiento antiviral, pero no es muy eficiente (30 – 40%)
❑ Se cuenta con 2 armas terapéuticas:
❑ - INF alfa: 5 – 10 mU por 3 a 4 meses. La respuesta es de alrededor de un 30%.
❑ - Drogas antivirales: Su respuesta es mejor, pero deben administrarse permanentemente, pues
al suspenderse, el virus vuelve a aparecer. Dentro de ellas la más usada es Lamiduvina.
❑ Lamiduvina (Epivir-HBV): Fue la primera en aparecer con acción contra el virus B. se usan 100
mg al día por 1 año. Es bien tolerada. Se usa de primera línea. Genera resistencia.
❑ Adefovir: 10 mg al día. No genera resistencia.
❑ Tenofovir

ARMANDO SIERRALT, Universidad de la frontera, gastroenterología

Prevención
1) Vacunación de lactantes, niños, adolescentes y adultos expuestos a un mayor peligro de
infección.
2) Prevención de infección perinatal por HBV mediante la detección sistemática de todas las
embarazadas y el tratamiento apropiado de hijos de mujeres con antígeno s.
3) Vacunación sistemática de lactantes.
4) Vacunación sistemática de adolescentes no vacunados.

Red book, 2003, pág. 389

Inmunoprofilaxia
Concentrado inmunoglobulínico:
protección 3 a 6 meses, uso solo en
circunstancias específicas después
de la exposición.
Vacuna contra hepatitis B:
protección largo tiempo, se usa
para protección antes y después de
la exposición.

Red book, 2003, pág. 389

Guía para la inmunoprofilaxia después de
exposición,
en el caso de infección por virus de hepatitis B
Tipo de exposición Inmunoprofilaxia
Exposición percutánea o de mucosas a la Vacunación + HBIG
sangre
Contacto del cirulo familiar de una persona con Vacunación
Ag de superficie HB
Contacto familiar de un enfermo agudo con Vacunación + HBIG
exposición identificable a la sangre
Tipo perinatal Vacunación + HBIG
Sexual, en que el compañero tiene una Vacunación + HBIG
infección aguda
Sexual, en que el compañero tiene una Vacunación
infección crónica

Red book, 2003, pág. 398

Hepatitis C
❑El VHC, (antes denominado virus de la hepatitis no-A no-B)
❑Las partículas víricas circulan por la sangre a concentraciones muy bajas.
❑El genoma del VHC está formado por un RNA lineal de una única hebra de polaridad positiva,
compuesto por unos 9.400 nucleótidos.
❑Familia de Flavivirus

ARMANDO SIERRALT, Universidad de la frontera, gastroenterología

Epidemiología
Transmisión: sangre y otros fluidos. Transmisión sexual menos común.
Periodo de incubación de la hepatitis C (enfermedad) es de 6 - 7 semanas, en promedio, con
límites de 2 semanas a 6 meses. El lapso que media desde la exposición hasta la aparición de la
viremia suele ser de una a dos semanas.

Red book, 2003, pág. 402

 Entre 300.000 y
En todo el mundo 500.000 personas
hay entre 130 y 150 mueren
millones de
personas infectadas anualmente por
con el virus de la enfermedades
hepatitis C hepáticas
OMS-2014 relacionadas con
la hepatitis C
<1 OMS -2014
1%–2.4
%2.5–4.9
%
5–10
%
> 10
No% existen datos

Clínica de enfermedades infecciosas, Fernando Díaz

 Manifestaciones
Iguales a hepatitis A o B
El cuadro agudo → menos intenso y su comienzo es más insidioso, casi todas las infecciones son
asintomáticas.
Ictericia→ 20 % de los pacientes
Anormalidades en la función hepática→ menos intensas
Las formas de presentación clínica son:
a) Hepatitis aguda . → 15-20% → revelan síntomas; el resto no se diagnostica.
b) Hepatitis crónica → cirrosis, carcinoma hepatocelular primario.

Infección crónica→ asintomáticos

Principal razón para la práctica de transplante de hígado en adultos

Red book, 2003, pág. 404

Métodos diagnósticos
Mediciones de anticuerpos Estudios de ácido nucleico (NAT)
• Inmunoanálisis enzimáticos • PCR
• Busca anticuerpo contra HCV • Detectar RNA de HCV
• Detecta IgG • Detecta IgG
• En término de 15 semanas de la exposición, • Posible detectar el RNA del virus de
y de 5 a 6 semanas de haber comenzado la hepatitis C en suero o plasma, en término
hepatitis, en 80% de los pacientes se de 1 o 2 semanas después de exposición al
detectarán anticuerpos séricos contra HCV. virus y semanas antes de que comiencen
• En productos que nacen de madres que las anormalidades en las enzimas hepáticas
tienen anticuerpos contra HCV, los o la aparición de Ac contra HCV.
anticuerpos adquiridos en forma pasiva de • Lactantes
la madre persisten incluso 18 meses.
Identificar
genotipo

Red book, 2003, pág. 405

Tratamiento
❑ INF usado 6 meses, 6% efecto
❑INF usado 12 meses, 16% efecto (normalmente debe usarse 3 veces a la semana debido a su
❑metabolización. El INF en etapa de infección aguda, disminuye categóricamente la cronicidad)
❑INF + RBV (Ribavirina: Antiviral) por 6 meses, 34% efecto
❑ INF + RBV por 12 meses, 42% efecto
❑PEG (INF pegilado: hace que los niveles se mantengan por mas tiempo, es 3 veces más eficiente
y se usa una vez por semana) por 12 meses, 39% efecto
❑ PEG + RBV por 12 meses, 54 – 56% efecto (usado actualmente, tiene buena respuesta. Está
disponible en el sector público)

ARMANDO SIERRALT, Universidad de la frontera, gastroenterología

Telaprevir o • Infección crónica con el genotipo 1 del VHC
• Combinar interferón pegilado y ribavirina
boceprevir
•Genotipos 1, 2, 3 y 4 del VHC
Sofosbuvir •Combinación con ribavirina, con o sin interferón pegilado

• Genotipos 1a o 1b del VHC sin polimorfismo Q80K 

Simeprevir • Combinación con interferón pegilado y ribavirina

OMS abril 2014

Fármacos en investigación:
◦ VX-950 → Inhibidor de la proteasa del Virus.
◦ Valopicitabine → Inhibidor de la polimeras viral.
◦ Actilo → Droga inmunomoduladora que potencía la respuesta inmunológica TH 1 mediante la
estimulación d receptores, estimula la liberación de citocinas y quimiocinas así como a las células NK.
◦ Candesartán → Bloquea los receptores de angiotensina y tiene efecto antifibrótico hepático.
◦ Viramidina → Prodroga de Ribavirina.

Clínica de enfermedades infecciosas, Fernando Díaz

Prevención
No es posible por medio de vacunas ó gamma globulina hiperinmune, lo único que se puede
hacer es educar para evitar las formas de contagio.

Clínica de enfermedades infecciosas, Fernando Díaz

Hepatitis D
❑Virus mide 36 a 43 nm de diámetro
❑Genoma de RNA y antígeno proteínico delta, ambos recubiertos por el antígeno de superficie
de hepatitis B (hepatitis B surface antigen, HBsAg).
❑El VHD (d) es un virus pequeño, circular y defectuoso RNA que causa hepatitis sólo en
asociación con el VHB. Se le denomina co-infección en enfermedad aguda ó súper-infección en
crónica.
❑En ambas situaciones la evolución e la infección es más severa, los porcentajes de cronicidad
son mayores y la hepatitis fulminante es más frecuente.

Red book, 2003, pág. 408

Distintas consecuencias clínicas de los 2 patrones de infección combinada por
VHB y VHD.

Clínica de enfermedades infecciosas, Fernando Díaz

Epidemiología
Transmisión: por sangre o hemoderivados, uso de drogas inyectables o contacto sexual durante
el tiempo en que el paciente tenga la partícula en su sangre.
Periodo de incubación después de inoculación en animales, es de dos a ocho semanas. Cuando
hay infección simultánea de los virus B y D, el periodo de incubación es semejante al de la
hepatitis B (45 a 160 días; promedio, 90 días).

Red book, 2003, pág. 408

La hepatitis D infecta a alrededor de 15 millones de personas
en todo el mundo y se presenta en el 5% de la población que
padece hepatitis B

Clínica de enfermedades infecciosas, Fernando Díaz

Manifestaciones
Se conocen 3 genotipos los que se asocian a diferentes características clínicas.

◦ Genotipo 1. Asociado a un riesgo mayor de hepatitis fulminante, tiene una progresión más
rápida a cirrosis y probablemente un mayor riesgo para carcinoma hepatocelular.
◦ Genotipo 2. No se ha asociado a una evolución tan severa.
◦ Genotipo 3. Se asocia a brotes epidémicos con altas tasas de Hepatitis Fulminante.

Clínica de enfermedades infecciosas, Fernando Díaz

Métodos diagnóstico
Radioinmunoensayo y inmunoanálisis enzimático para detectar anticuerpos contra HDV.
Se diferencia la infección concomitante de la infección sobreañadida con HBV al emplear
métodos para detectar el anticuerpo inmunoglobulina (Ig) M contra el antígeno central de
hepatitis B (hepatitis B core antibody, anti-HBc)
*Métodos para identificar anticuerpo IgM contra HDV, antígeno de hepatitis D (HD) y el RNA de
HDV están en fase experimental.

Red book, 2003, pág. 408

Tratamiento
Los pacientes con enfermedad concomitante crónica por el VHD requieren altas y prolongadas
dosis de INF (9 millones de unidades 3 veces / sem por 12 meses).

Clínica de enfermedades infecciosas, Fernando Díaz

Prevención
Prevención de la hepatitis B mediante la vacunación.

Red book, 2003, pág. 408

 Hepatitis A Hepatitis B Hepatitis C Hepatitis D
Diagnostico Anti HAV IgM HBsAg (Ag de superficie, cubierta Anti HCV Anticuerpos
del virus), pte en portadores HCV PCR. para anti HVE IgG e
AntiHBcIgM (anti core de clase IgM : detectar el ARN Ig
Ac contra viral
la parte central)
Mecanismo de Vía fecal-oral Transmisión sexual (30 Vía parenteral Vía fecal oral
transmisión Forma Directa: brotes a 40% en Chile. Parenteral: (mecanismo
(niños) Transfusión y drogadicción EV. más eficiente representa
Indirecta: contaminación de aguas Transmisión de madre el
o alimento portadora a hijo 40%) y 40% causa
desconocida, accidente
con
aguja menos 1
Periodo de 2 a 6 semana 6 semanas a 6 mese 15 días a 4-5 2 a 9 semanas
incubación meses (aprox 45 días)
profilaxis  Gamaglobulina corriente (0.02  Gamaglobulina No hay vacuna Vacuna no está
cc /kg): son Anticuperos contra hiperinmune B: alto costo. ni gamaglobulina, disponible aún
el virus A, de clase IgG.  Vacuna recombinante B (3 porque el Virus
 Vacuna inactivada (2-3 dosis) dosis): Es el antígeno de muta mucho
es muy efectiva superficie, extremadamente
 inmunógena, protectora y sin eficiente
RAM. Inmunidad por varios  Incluida en el PAI desde el 2005,
años, alto costo. 2, 4 y 6 meses.
 Se pueden asociar
 No incluida en el PAI
Tto. Ambulatorio. Control clínico y de Para dar de alta, bilirrubina y
laboratorio cada 15 a 3 días transaminasas normales y HBsAg
(-)desde los 3 – 6 mese
Portadores (-)  Adulto: 1 – 10% 70-80 (-)
crónicos  Niños: 20%
 Recién Nacidos: 90
– 95
Relación con 20 A 87% Desarrollan hepatoma
Bibliografía
▪Clínica de enfermedades infecciosas, Fernando Díaz
▪ARMANDO SIERRALT, Universidad de la frontera, gastroenterología
▪Red Book, 2003, Pág. 420 – 460
▪Asociación mexicana de hepatología
▪OMS, 2014