HISTORIA CLÍNICA

UNIVERSIDAD AUTONOMA DE DURANGO – LOS MOCHIS

EXPLORACIÓN FÍSICA

Inspección General del Enfermo

HABITUS EXTERIOR

DR ÁNGEL AGUSTÍN URREA ALCARAZ

 SIGNOS VITALES Y MEDICIONES

• T.A. FC FR
TEMPERATURA,
PERIMETRO CEFALICO,
PERIMETRO ABDOMINAL
 EL EXAMEN CL INI CO S U OBJET IVO ES ES TAB LECE R
E L DIAGNOST ICO, EL P RONOST ICO Y EL
TRATAMI ENTO

• Debe hacerse siguiendo un orden fijo, rutinario hasta formar un

habito, entonces comenzamos con INTERROGATORIO una vez
agotado EXAMINAR el paciente de pies a cabeza. Aplicando en
cada región los procedimientos de INSPECCION, PALPACION,
PERCUSION, AUSCULTACION, MEDICION

• Hay EXCEPCIONES A LA REGLA. Paciente con sangrado, crisis

de dolor, crisis convulsiva etc.
 INSPECCIÓN GENERAL DEL ENFERMO

• Desde que te pones en contacto con el paciente no podrás dejar de ver

ciertos datos. ES HOMBRE O MUJER, ANCIANO, ADULTO, NIÑO,
CAMINA O ESTA ENCAMADO, SI CAMINA ES NORMAL O
PRESENTA ALGUNA ALTERACION ETC. SON DATOS OBTENIDOS
CON LA VISTA

• Entonces I.G.E. Es la exploración que consiste en observar todos aquellos

datos que pueden observarse a primera vista, sin ejecutar ninguna
maniobra
 LOS DATOS QUE PROPORCIONA EL
PROCEDIMIENTO DE EXPLORACION QUE
NOS OCUPA SE LLAMA ASPECTO DEL
ENFERMO O HABITUS EXTERIOR
• ¿Entonces es lo mismo INSPECCION GENERAL DEL ENFERMO y
ASPECTO DEL ENFERMO O HABITUS EXTERIOR?

NO
Lo primero es el procedimiento de la exploración,
lo segundo es el resultado de dicha exploración
 LOS DATOS QUE PODEMOS RECOGER
CON LA INSPECCIÓN GENERAL SON

• SEXO
• EDAD APARENTE
• CONSTITUCION
• CONFORMACION
• ACTITUD
• FACIES
• MOVIMIENTOS ANORMALES
• MARCHA
• ESTADO DE CONCIENCIA
 SEXO

• Con valor diagnostico, porque hay padecimientos exclusivos de

cada sexo
• En los niños quizá omitamos por la inspección general el sexo, no
tiene importancia, salvo malformaciones que detecten los padres.
• Los padecimientos propios del sexo comienzan a figurar cuando los
órganos genitales entran en actividad
 EDAD APARENTE

• Es aquella que el enfermo parece tener al observarlo a primera vista

• Decimos que una enfermedad es propia de alguna edad : Sarampión ,
rubeola, varicela, raquitismo en la infancia, Arterioesclerosis, HTA,
Diabetes mellitus II, Osteoartritis en la adultez o senilidad.
• Persona que representa 70 años y nos enteramos realmente tiene 55 años es
una vejez prematura por causas diversas : Padecimientos agotantes, falta
de higiene, penas morales que disminuyen la resistencia orgánica del
individuo
• Por el contrario persona que representa edad menor a la cronológica,
herencia, buenas costumbres permitiéndole una capacidad vital superior a
los de su misma edad
 COMO CALCULAR LA EDAD APARENTE

• Cantidad de pelo, calvicie es patrimonio de la vejez, descartando jóvenes

con tineasis, seborrea, sífilis, trastornos psiquiátricos, herencia
• Canas. Por lo común entre 30 y 4º años, regiones laterales del cráneo
• Piel. Lozana , tersa sin arrugas en niños y jóvenes, posteriormente inicia
en la comisura externa de los ojos (patas de gallo), boca por encima del
vermillion, piel fláccida, colgante, parpado inferior cuello.
• En los jóvenes mirada viva, ojos brillantes, porte erecto, pasos y
movimientos firmes y precisos
• Ancianos con mirada vaga, ojos sin brillo, porte agobiado, pasos y
movimientos lentos y torpes, circunferencia opaca en la cornea (arco senil)
 CONSTITUCIÓN

• La vitalidad de un organismo depende el estado anatómico y funcional de

su órganos…AMBOS SE COMPLEMENTAN PARA TENER UNA
BUENA CAPACIDAD VITAL.
>>>>>>>>>>ENTONCES<<<<<<<<<<<<<

• LA BIOLOGIA entiende la constitución como la naturaleza y relación de

los aparatos y sistemas orgánicos que determinan el grados de fuerza y
vitalidad de un individuo.

• PARA EL CLINICO el concepto es plástico o morfológico, la constitución

del enfermo es su grado de robustez y corpulencia
 CONSTITUCIÓN

• Tres factores intervienen en la constitución o corpulencia

de un sujeto:

TEJIDO OSEO TEJIDO MUSCULAR TEJIDO

ADIPOSO

Teniendo en cuenta estos elementos la se clasifica en :

CONSTITUCION FUERTE CONSTITUCION
MEDIANA
CONSTITUCION DEBIL
 CONSTITUCION

• La constitución fuerte, mediana o débil es el resultante de un desarrollo

armónico y proporcionado de MUSCULOS; HUESOS y PANICULO
ADIPOSO.

• ES VERDAD QUE LA HERENCIA JUEGA UN PAPEL

FUNDAMENTAL, EL GENERO DE VIDA QUE LO DETERMINA ES
FUNDAMENTAL : Ejemp, trabajos pesados, actividad física, sedentarios.
 CONFORMACION

• Se refiere también a las formas externas del sujeto pero de un punto de

vista diverso a la Constitución

INTEGRIDAD DEL CUERPO RELACION ENTRE SUS PARTES

TIPO ORGANICO (BIOTIPO)

 CONFORMACION

• INTEGRIDAD. Ejemp.- Un amputado habrá que investigar la causa,

endarteritis obliterante, tromboembolia por coagulopatia, diabetes, tumor
maligno etc.

• RELACION DE LAS PARTES. Ejemp: enorme cabeza de un hidrocéfalo,

la xiba de mal de Pott, abdomen voluminoso de un ascítico o una
embarazada, la pequeñez de las extremidades en relación al tronco de un
acondroplasico
 CONFORMACIÓN

• BIOTIPO. Teniendo en cuenta la relación entre TALLA y EL

DIAMETRO BIACROMIAL se clasifican los sujetos en :

LONGILINEOS MEDIOLINEOS BREVILINEOS

 CONFORMACIÓN

• LONGILINEOS.- Individuos altos y

delgados, tórax estrecho, el Angulo que
forman hacia adelante las ultimas costillas
(mal llamadas falsas) es muy agudo, corazón
en gota.

• BREVILINEOS.- Talla escasa tórax ancho, el

Angulo de las costillas es muy abierto,
corazón teniendo a la horizontal, vientre
voluminoso

• MEDIOLINEOS. Son los tipos intermedios

 ACTITUD

• ES LA POSICION DEL ENFERMO O RELACION QUE GUARDA LAS

DIFERENTES PARTES DEL CUERPO EN EL ESPACIO.

• Una clasificación general permite dividir a los enfermos en dos clases:

AMBULANTES (independientes, con asistencia) , ENCAMADOS
(decúbito,: dorsal o supino, ventral o prono, lateral derecho o izquierdo).
 COMO CALIFICAR DE ANORMAL UNA
ACTITUD

• Hay algunos detalles : Si al iniciar la exploración observamos un enfermo en

decúbito lateral, podría ser una actitud de cualquier persona sana. PERO SI AL
INTENTAR MOVILIZARLO Intenta mantener la posición a toda costa
sospecharemos que algo lo obliga a mantenerla. Y si al cambio de posición nos
indica que aumentan sus molestias. CONSIDERAREMOS su actitud como
patológica.

• VARIOS FACTORES INTERVIENEN EN LA ACTITUD

a)La voluntad, el alivio que procure, b)trastornos de movilidad (parálisis, anquilosis,
contracturas),c) las fuerzas o energías del enfermo, c)su conocimiento perverso.
 ACTITUD

• La dividiremos en cuatro clases.

• 1.- LIBREMENTE ESCOGIDA.- Actitud que toma el enfermo por su
propia voluntad>>>>>PERSONAS SANAS<<<<<<<<<<
• 2.-INSTINTIVA.- La que se adopta para aliviar o una molestia,
Genupectoral, en gatillo , en decúbito con flexión de rodilla etc.
• 3.-FORZADA.- Actitud que tiene un enfermo con imposibilidad física para
cambiarla, hemipléjico, parálisis parcial.
• 4.-PASIVA.- Es la que tiene un enfermo sin intervención de su voluntad,
Coma
ACTITUD
 FACIES

• ES EL ASPECTO DE LA CARA DE UN ENFERMO

MUCHOS PADECIMIENTOS SE HAN RELACIONADO CON ALGUNA
FACIES PARTICULAR.

Febril.- Rubicunda de cara y tegumentos, hiperemia conjuntival

Tífica.- facies febril con mirada vaga, parpados semicerrados, torpeza mental.
Peritoneal.-hundimiento de ojos, mirada ansiosa interrogante, telangiectasias
frontales. Conjuntivas ictéricas
 FACIES

• Hipocrática,. Hundimiento de ojos, mirada vidriosa, fija, deposito

blanquecino en las vibrisas, escasa intensidad respiratoria. Propia
de los moribundos
• Parkinsoniana.- Inexpresiva, fija se compara con una mascara,
observable en síndromes postencefalitico, Parkinson.
• Tetánica.- a los lados de la cara se observa salientes por la
contractura de los músculos temporales y maseteros (trismus), la
contracción de los músculos risorius de santorini (risa sardónica)
• Leonina, salientes de la piel separada por surcos, alopecia de cejas,
ensanchamiento de nariz, labios gruesos y prominentes. Se observa
en la Lepra Lepromatosa
FACIES
 MOVIMIENTOS ANORMALES

• Se les denomina a aquellos movimientos que pos sus características o

existencia se apartan del tipo del individuo sano.

CONVULSIONES TEMBLORES COREICOS ATETOSICOS

DISTONICOS TICS
 MOVIMIENTO ANORMALES

• CONVULSIONES.- Contracciones musculares violentas. Pueden

clasificares en TONICAS (contracción permanente y continua,
ocasionando un periodo de rigidez durante todo el tiempo que dura la
convulsión CLONICA (hay intermitencias rápidas).
• TEMBLORES.- Oscilatorios, rítmicos y regulares, según la amplitud de la
oscilación son temblor fino (pequeña amplitud) , temblor grueso (gran
amplitud).
• COREICOS.-Movimientos involuntarios, rápidos, irregulares, amplios y
desordenados. Exagerados durante actividad voluntaria. Desaparecen con
el sueño
 MOVIMIENTOS ANORMALES

• ATETOSICOS,. Lentos de gran amplitud, se presentan principalmente en

dedos, se compara a los tentáculos del pulpo, pueden existir en cara,
lengua, la mitad del cuerpo (hemiatetosis).
• DISTONICOS.- Lentos de gran amplitud, colocan principalmente las
porciones del cuerpo afectadas en actitud forzada de torsión.
• TICS.- Movimientos involuntarios, consientes, habituales, acarrean al
producirse una sensación de bienestar, su represión causa malestar,
obligándolo a una repetición del movimiento.
MOVIMIENTOS COREICOS
MOVIMIENTOS ATETOSIS
CONVULSIONES
TEMBLORES
MOVIMIENTOS DISTONICOS
TIC´S
 MARCHA

• Su estudio detallado corresponde a la exploración ORTOPEDICA O

NEUROLOGICA :
INDEPENDIENTE.- plantígrada o no
CLAUDICANTE. Cojera neurológica, ortopédica
ASISTIDA con una muleta, ambas muletas, (axilares o canadienses), bastón,
andadera ortopédica.
Algunas especiales. STEPPAGE TRENDELEMBURG ANTALGICA
MARCHA CLAUDICANTE
M A R C H A S T E P PA G E
MARCHA TRENDELEMBURG
 ESTADO DE CONCIENCIA

• INFERIMOS EL ESTADO DE CONCIENCIA DE LOS ENFERMOS

JUZGANDO SU CONDUCTA (COMPORTAMIENTO),

• CONDUCTA ES EL CONJUNTO DE ACTOS QUE EJECUTA UN

INDIVIDUO EN LAS DIFERENTES CIRCUNSTANCIAS DE LA VIDA

• DIREMOS QUE UN ENFERMO ESTA NORMAL EN SU CONCIENCIA

CUANDO ACOMODA SUS ACTOS A LAS CIRCUNSTANCIAS QUE LE
IMPONE LA PFRESENCIA DEL MEDICO
 ESTADO DE CONCIENCIA

• Las manifestaciones de conducta pueden ser EXPONTANEAS o

PROVOCADAS. Estas ultimas son las que nos interesan, porque las
provocamos durante el interrogatorio, con ordenes o pruebas especiales.

• Las manifestaciones espontaneas son

AFECTIVAS.- Euforia, depresión, indiferencia
ACCIONES INADECUADAS.- por “lenguaje” (logorrea, expresión verbal
de ideas absurdas delirantes, de alucinación), “mímica” y “ademanes”
 INSPECCIÓN

• EXPLORACION EFECTUADA POR MEDIO DE LA VISTA

Directa.- Efectuada solo con los ojos
Instrumental.- Utilizando algún instrumento como lámparas
Dinámica.- Al observar los movimientos
Estática.- Al observar la actitud del enfermo cuando esta quieto
>REGLAS< Posición cómoda, descubrir la posición a examinar, luz natural
de preferencia…iluminación uniformemente repartida, examinar el conjunto
después los detalles, comparar siempre que sea posible región contralateral
 INSPECCIÓN

• DATOS QUE OBTENEMOS

SITIO, POSICION, FORMA, VOLUMEN ESTADO DE LA SUPERFICIE

Y MOVIMIENTOS
 PALPACION

• ES LA EXPLORACION QUE SE REALIZA POR MEDIO DEL TACTO

DIRECTA O INMEDIATA.- sin ningún instrumento (manual o digital)

INDIRECTA O INSTRUMENTAL.- sonda; estilete
SUPERFICIAL O PROFUNDA, según se palpe superficial o profunda

COMUN LLAMAR TACTO A LA PALPACION DIGITAL DE CAVIDADES

ACCESIBLES: BOCA. FARINGE, VAGIUNA, RECTO
 PALPACION

• REGLAS.- Descubierta la región, posición cómoda del enfermo, manos del

explorador temperatura adecuada, gentileza y suavidad. Si se profundiza
la palpación hacerlo suavemente y progresivo, de la zona menos dolorosa a
la mas,

• DATOS QUE SE OBTIENEN.- Sitio, posición , forma, volumen, estado de

la superficie, movimientos anormales, consistencia, dolor y temperatura
 PERCUSIÓN

• Procedimiento exploratorio que consiste en dar golpes suaves y gentiles

con el objeto a producir ruidos, despertar dolor, provocar movimientos,
búsqueda de reflejos.

DIGITAL.- Digito digital

MARTILLADA.- Martillo de reflejos

Plesímetro
 PERCUSIÓN

• Sonidos identificar

• MATE.- Víscera Maciza

• TIMPANICO.- Víscera Hueca

• CLARO PULMONAR.- Pulmón en espacios intercostales

 PERCUSIÓN

• REGLAS.- Región a explorar descubierta, posición adecuada, comod@,

en la percusión digital utilizar dedo índice o medio, golpe perpendicular a
la superficie, sea digital o martillada.

• DATOS QUE SE OBTIENEN.- Los ruidos ya mencionados. De intensidad

y tono variable, mate, timpánico y claro pulmonar
 AUSCULTACIÓN

• EXPLORACION REALIZADA POR MEDIO DEL OIDO

A distancia Directa o inmediata

Indirecta, Mediata o Instrumental

 AUSCULTACIÓN

• Las misma reglas que los métodos ya mencionados y silencio en el local

donde se realiza la exploración
Colocar el estetoscopio firmemente, sin roces ni presión excesiva

DATOS QUE SE OBTIENEN.- Ruidos cardiacos normales o anormales, los

producidos por los movimientos respiratorios,, trasmisión de vibraciones
vocales, ruidos intestinales.