FUNDAMENTOS

DE ENFERMERIA
2019
ETICA.

DEFINICIÓN DE
ÉTICA.
■ La ética es la construcción moral que orienta
las actitudes y los comportamientos de los
profesionales hacia la consecución de objetivos
profesionales, todo ello, desde la doble
vertiente del reconocimiento del ser humano en
su totalidad y el respeto de los valores sociales.

La Bioética es la ciencia que estudia los problemas éticos que surgen en la

aplicación de la ciencia y la técnica en los ámbitos de la salud.
BIOETICA.

Son las normas básicas que deben guiar la práctica profesional de las
ciencias biomédicas:

■ Principio de Significa hacer el bien en todas y cada una de

Beneficencia: las acciones que se realizan.

Ej.: La enfermera aplica la beneficencia, cuando, al ejecutar

acciones dependientes de las órdenes médicas, ajusta el horario
de la administración de los medicamentos no a su comodidad,
sino a las necesidades del paciente.
BIOETICA.

■ Principio de No
Significa evitar el mal, pues dañar no
Maleficencia: puede estar presente, de manera
consciente, ni en la idea, de un
profesional de la salud

Falta de seguridad para el paciente.

BIOETICA.
Se define como la aceptación del otro (paciente) como
persona responsable y libre para tomar decisiones.
■ Principio de En la práctica, este principio se concreta en el
consentimiento informado, el cual consta de dos
Autonomía: elementos fundamentales:
1. Información: comprensible, con lenguaje claro y
Ej: preciso.
*Falta de información al 2. El consentimiento: es competencia del paciente o
paciente y a la familia. de su representante moral (familiar) o legal
*Comunicación escasa (tutores, abogados). Este consentimiento debe ser
con la familia. voluntario y el paciente o su representante debe
*Autoritarismo ser competente, tanto física como
terapéutico. psicológicamente.
BIOETICA. Se refiere a la "justicia distributiva", es decir,
la distribución equitativa de bienes escasos
■ Principio de en una comunidad. Justicia significa, dar a
Justicia: cada quien lo suyo, lo merecido, lo propio, lo
necesario.
Significa, dar a quien, lo necesario en el
momento preciso.
La enfermera lo realiza cuando:
*Entregar y/o recibir su turno, coloca al sujeto de atención, en primer lugar y
después realiza las demás funciones.
*Cuando la enfermera hace gestiones para conseguir el material adecuado para
asistir a los pacientes.
*No derrochar los escasos recursos.
*Ante una urgencia atiende al más necesitado.
BIOETICA. Este principio es sinónimo de amor, respeto,
compromiso. Ello significa ser fiel a los intereses de
los pacientes que se atienden, por encima de
■ Principio de cualquier otro interés, siempre que no interfieran
Fidelidad: con los derechos de otros.
Fidelidad al paciente, entendida como el
cumplimiento de las obligaciones y compromisos
contraídos con el paciente sujeto a su cuidado, entre
los cuales se encuentra el guardar el secreto
profesional.

El secreto profesional o confidencialidad es la obligación de guardar reserva

sobre la información que atañe al paciente que se atiende, mientras éste no
autorice a divulgarla o el silencio pueda llevar implícito el daño a terceros.
BIOETICA. Este principio es sinónimo de amor, respeto,
compromiso. Ello significa ser fiel a los intereses de
los pacientes que se atienden, por encima de
■ Principio de cualquier otro interés, siempre que no interfieran
Veracidad: con los derechos de otros.
Fidelidad al paciente, entendida como el
cumplimiento de las obligaciones y compromisos
contraídos con el paciente sujeto a su cuidado, entre
los cuales se encuentra el guardar el secreto
profesional.

El secreto profesional o confidencialidad es la obligación de guardar reserva

sobre la información que atañe al paciente que se atiende, mientras éste no
autorice a divulgarla o el silencio pueda llevar implícito el daño a terceros.
REGISTROS DE
ENFERMERÍA.
Doc. Natalia Ormeño
COMUNICACIÓN EN ENFERMERÍA
■ La comunicación eficaz entre los
profesionales de salud es vital para que la
atención al paciente sea óptima.
■ Por lo general el personal de salud se
comunica mediante conversaciones, informes y
registros.

«Un informe es una comunicación oral, escrita o informática que

pretende trasmitir información de unos a otros. »
Pase de guardia.
La Historia Clínica y el Registro de
Enfermería.
Son documentos legales y formal que proporciona
pruebas del cuidado del paciente.
Pueden estar escritos a mano o por computadora.
Todas las historias clínicas tienen información similar.
Todos los sistemas de salud tienen normas sobre
registros y comunicación.

El registro de la historia clínica debe ser oportuno, completo, preciso, confidencial

y especifico del paciente.
DOCUMENTACIÓN SANITARIA
■ La información sanitaria que se genera como
consecuencia de la atención recibida en atención
primaria, especializada o en otros niveles se denomina,
cuando se documenta, Documentación Sanitaria.
■ Se divide en dos tipos:
■ 1. Documentación clínica, aquella relacionada
directamente con la salud del paciente.
■ 2. Documentación no clínica, necesaria para el proceso
asistencial pero no relacionada con datos sanitarios.
Son datos que se documentan a partir del contacto de un usuario con el
sistema sanitario y que permiten adquirir o ampliar conocimientos sobre el
estado de salud de una persona.
■ Historia Clínica:
Es el documento médico-legal donde queda registrada toda la
relación del personal sanitario con el paciente, todos los actos y
actividades médico-sanitarias realizados con él y todos los datos
relativos a su salud, que se elabora con la finalidad de facilitar su
asistencia, desde su nacimiento hasta su muerte.
Objetivos de la Historia Clínica.

■ Comunicación.
■ Planificación de atención.
■ Educación.
■ Registro Legal (se admiten
como pruebas en juicios).
Características de la HC
1. Confidencialidad ( esta previsto en el código Deontológico de los
profesionales de la salud y la legislación penal). El secreto profesional
alcanza a todo el personal de salud.
2. Seguridad. Identificación del paciente y del personal de salud.
3. Disponibilidad. Acceso y disponibilidad de la HC para todo el personal
de salud.
4. Única. Única para cada paciente.
5. Legible.
6. Propiedad. «El propietario de la historia es el centro asistencial, el
paciente es titular de la intimidad en ella reflejada, y el profesional, dueño
de su aportación intelectual y administrador del interés de terceros allí
registrados”.
 Consentimiento informado:

■ Acto de información para la toma

de decisión de la usuaria
■ Documento que certifica la
información recibida de parte del
medico sobre el diagnóstico,
tratamiento y posibles
complicaciones que se pueda
producir.
FUNCIONES DE LA HC

■ 1. Asistenciales: finalidad, recoger todos los datos del estado de salud del paciente con el
objeto de facilitar la asistencia sanitaria; permite una correcta evolución y análisis de la
patología.
■ 2. Científicas: permite analizar a la luz de interrogantes que se le planteen, un problema
científico determinado.
■ 3. Evaluación de la calidad asistencial: Se refleja la relación médico-paciente, su estudio y
valoración permite establecer el nivel de calidad asistencial prestada.
■ 4. Docencia e Investigación: A partir de las Historias Clínicas es posible realizar estudios
científicos e investigaciones de determinadas patologías, para publicaciones científicas y de
docencia en el ámbito universitario.
■ 5. Médico-Legal: Es en los casos de responsabilidad profesional donde cobra un alto valor
jurídico de prueba, ya que permite la evaluación de la calidad asistencial y la conducta
profesional.
■ 6. Administrativa y de Auditoría: Es el elemento de capital importancia para el control y
gestión de los servicios de salud y de las instituciones sanitarias
Soporte de HC. Formatos:

■ Papel: Gestión del Archivo en formato

papel: esta documentación debidamente
encarpetada pasa al Archivo Central y
Único del hospital o centro de salud para
su correspondiente custodia. Siendo
responsabilidad de este sector la oportuna
entrega de la misma a los distintos
profesionales que la soliciten.
■ Electrónica: Es la denominada historia
clínica electrónica almacenada en
ordenadores mediante la utilización de
programas informáticos
Tipos de HC
■ Cronológica: Comprende los acontecimientos y datos según van
apareciendo. Es el tipo de historia usada en el hospital. Se
denomina también Historia Clásica.
■ Orientada por problemas de salud: Los datos se agrupan en
problemas identificables y no de forma cronológica. Manejada
sobre todo en atención primaria.
■ Protocolizada: Con preguntas cerradas, se utiliza para el
seguimiento de enfermedades muy concretas. Se usa en unidades
especializadas.
REGISTROS DE ENFERMERÍA.

■ Es una tarea esencial, para dar una

adecuada calidad de atención .
■ Los profesionales, deben conocer
no sólo el adecuado cumplimiento
de los registros sino también la
legislación vigente que afecte tanto
a los sujetos de cuidado como a los
profesionales de la salud.
Propósito de los Registros
1- Comunicación de los cuidados a otros miembros del equipo de
salud que necesitan saber que ha hecho usted y cómo ha respondido
el usuario. El registro debe comunicar las medidas necesarias para
mantener el cuidado continuado y la coherencia de los cuidados.
Ayudan a identificar patrones de respuesta y cambio en estado del
paciente.
2- Educación los estudiantes de areas de la salud y de oras
disciplinas emplean el registro médico como una fuente educativa.
3- Valoración el registro proporciona datos para identificar y
apoyar diagnósticos (médicos, enfermería) y planificar las
intervenciones adecuadas.
Propósito de los Registros
4- Investigación los datos estadísticos relativos a la frecuencia de
trastornos clínicos, complicaciones, uso de tratamientos médicos
específicos, recuperación, muertes pueden extraerse de los registros
de la ficha clínica.
5- Auditoría la información de los registros de la ficha clínica
proporciona una base para la evaluación de la calidad y la
adecuación de los cuidados ofrecidos en una institución sanitaria.
6- Documentación legal una historia clínica bien documentada es
la mejor defensa del profesional de salud frente a cualquier pleito
por alegación de mala práctica o negligencia.
El profesional de salud tiene la responsabilidad de incluir en el
registro información clara y lógica, describiendo con precisión toda
la asistencia prestada.
 Regla de Oro

Si no está escrito, no está hecho”

Sus registros pueden ser su mejor amigo

o su peor enemigo
DIRECTRICES GENERALES PARA EL REGISTRO.
1- Fecha y Hora:

■ Esencial por razones legales, sino para la seguridad del

paciente. Registrar la hora del modo tradicional por turno.
DIRECTRICES GENERALES PARA EL REGISTRO.
2- Momento:

■ Seguir las normas de la institución sobre la frecuencia de

registros y ajustar la frecuencia a lo que indique el estado
del paciente. Ej.: Medición de diuresis
DIRECTRICES GENERALES PARA EL REGISTRO.
3-Legibilidad:

■ Todas las entradas deben ser legibles y fáciles de leer para

evitar errores de interpretación.
DIRECTRICES GENERALES PARA EL REGISTRO.
4- Permanencia:

■ Todas las entrada en el registro del paciente se hacen con tinta

oscura (la tinta oscura se reproduce bien en procesos de
duplicación).
DIRECTRICES GENERALES PARA EL REGISTRO.
5- Terminología aceptada:

■ Las abreviaturas se usan porque son cortas, cómodas y

fáciles. Sin embargo han sido de errores muy graves.
DIRECTRICES GENERALES PARA EL REGISTRO.
6- Escritura Correcta:

■ La escritura correcta es esencial para la precisión del registro.

Si no está completamente seguro de cómo se escribe una
palabra, búsquela en un diccionario u otro libro.
DIRECTRICES GENERALES PARA EL REGISTRO.
7- Firma:

■ Todo registro en las notas de enfermería debe ir firmado por

el profesional de enfermería que lo hace. La firma incluye el
nombre y el título (número de matrícula).
DIRECTRICES GENERALES PARA EL REGISTRO.
8- Precisión:

■ El nombre del paciente y su

información identificadora
“El paciente rechazo el medicamento”
deben escribirse en todas las
(hecho)
páginas del registro clínico. “El paciente no coopero” (opinión).
Las anotaciones en los
registros deben ser precisas “El paciente estaba llorando”
(observación), es mejor que decir,
y correctas.
“el paciente estaba deprimido”
(interpretación).
DIRECTRICES GENERALES PARA EL REGISTRO.
9- Secuencia:

Registrar los acontecimientos en el orden en que se produjeron,

por ejemplo, registrar las valoraciones, después las
intervenciones de enfermería y después las respuestas del
paciente.
■ Ej: Se le realizo antipirético al paciente, porque presentaba
cuadro febril.
■ Ej: el paciente presento cuadro febril, se acompañó a realizar
un baño en ducha, se le realizo antitérmico con indicación
médica, posterior a ello se mantuvo afebril el resto del turno.
DIRECTRICES GENERALES PARA EL REGISTRO.
10- Idoneidad:

■ Registrar solo la información que pertenezca

a los problemas de salud del paciente y a su
asistencia.

11- Concisión:

■ Los registros deben ser breves y completos

para ahorrar tiempo en la comunicación.
DIRECTRICES GENERALES PARA EL REGISTRO.
12- Prudencia Legal.

■ El registro preciso y completo debe aportar protección legal al

profesional de enfermería, a los otros cuidadores del paciente, la
institución de salud y el paciente.

■ Admisible en un tribunal como documento legal, proporciona pruebas de la

calidad de la asistencia prestada a un paciente. El registro suelen verlo
jueces y abogadas como la mejor prueba de lo que en realidad le ocurrió al
paciente.
■ Para obtener protección legal, el profesional de enfermería debe seguir las
normas de la institución y los procedimientos para la intervención y
registro en todas las situaciones.
Normas para la Redacción de Informes
Eficaces
CONFIDENCIAL

• El profesional de enfermería no debe

revelar el estado del paciente a otros
pacientes o miembros del personal no
implicado en su atención, estando legal
y éticamente obligado a considerar la
información confidencial sobre los
pacientes.
Problemas más frecuentes de comunicación

Causados por una documentación inadecuada son:

• No registrar en la gráfica la hora correcta cuando

sucede un hecho
• No registrar las órdenes verbales o no hacer que
sean firmadas
• Registrar acciones por anticipado para ganar
tiempo
• Documentar datos incorrectos.
Guías de Registro
– Escriba sus notas tan pronto como sea posible
– No se fíe de su memoria.
– Registre inmediatamente las acciones importantes por
ejemplo, la administración de medicamentos.
– Si hay algo significativo que quiere registrar pero no está
seguro de donde registrarlo, consulte a una persona
cualificada.
– Registre siempre las variaciones a la norma, por ejemplo,
anormalidades en la respiración, circulación, estado mental
o comportamiento.
Registros de enfermería, implicancias disciplinares
éticas y legales.
DERECHOS HUMANOS:

• Art. 1. Todos los seres humanos nacen libres e iguales en dignidad y

derechos (…).
• Art. 2. Toda persona tiene todos los derechos y libertades proclamados
en esta Declaración, sin distinción alguna de raza, color, sexo,
idioma, religión, opinión política o de cualquier otra índole, origen
nacional o social, posición económica, nacimiento o cualquier otra
condición […]
• Art. 6. Todo ser humano tiene derecho, en todas partes, al
reconocimiento de su personalidad jurídica (persona con derechos y
obligaciones).
Registros de enfermería, implicancias disciplinares
éticas y legales.
Constitución Nacional Argentina

• Art. 43: Toda persona puede interponer acción de amparo (…) contra
todo acto u omisión de autoridades públicas o de particulares(…).
• Toda persona podrá interponer esta acción para tomar conocimiento de
los datos a ella referidos y de su finalidad, que consten en registros o
bancos de datos públicos, o los privados destinados a proveer
informes, y en caso de falsedad o discriminación, para exigir la
supresión, rectificación, confidencialidad o actualización de aquéllos.

«El sistema de salud tiene el deber de entregar una copia de la HC, cuando el paciente lo
requiera»
Registros de enfermería, implicancias disciplinares
éticas y legales.
CODIGO CIVIL ARGENTINO

• Con respecto a la ‘guarda’ de la HC, determina que debe ser

única en cada institución y debe archivarse con un único
código que debe conocer el paciente (n° de HC).
• Declara responsables de su guarda (10 años), según lo exige
el Código Civil, a los establecimientos públicos y privados,
y a los profesionales de la salud que sean titulares de los
servicios de salud.
Registros de enfermería, implicancias disciplinares
éticas y legales.
El Consejo Internacional de Enfermeras (CIE) adoptó por
primera vez un Código internacional de ética para enfermeras
en 1953. La ultima revisión esta fue en 2012.

«...e l personal de salud tiene la obligación de mantener la confidencialidad de toda

información referida al paciente»

La HC esta protegida legalmente, es un documento privado sobre la atención

del paciente.
El acceso a la HC es restringido.
La HC puede tener como objetivo es la educación e investigación: se tiene
responsabilidad legal de mantener la confidencialidad de toda la información
para proteger la intimidad del paciente.
 Registros de enfermería, implicancias
disciplinares éticas y legales.
Ley 26.529. Derechos del Paciente

Art. 2°. Derechos del paciente […]:

b. Trato digno y respetuoso
c. Intimidad.
d. Confidencialidad.
e. Autonomía de la voluntad.
f. Información Sanitaria (comprensión del estado de
salud, tratamiento, etc.).
g. Interconsulta médica. (segunda opinión profesional.
 Registros de enfermería, implicancias
disciplinares éticas y legales.
Ley 26.529. Derechos del Paciente

Art. 15°. la historia clínica se deberá asentar:

-La fecha de inicio de su confección.
- Datos identificatorios del paciente y su núcleo familiar;
- Datos identificatorios del profesional interviniente y su
especialidad;
- Registros claros y precisos de los actos realizados por los
profesionales y auxiliares intervinientes;
-Antecedentes genéticos, fisiológicos y patológicos si los hubiere;
-Todo acto médico realizado o indicado (…)
.
 Registros de enfermería, implicancias
disciplinares éticas y legales.
Ley 26.529. Derechos del Paciente

Art. 16°. Deben formar parte de la historia clínica:

■ Los consentimientos informados.
■ Las hojas de indicaciones médicas.
■ Las planillas de enfermería.
■ Los protocolos quirúrgicos.
■ Las prescripciones dietarias.
■ Los estudios y prácticas realizadas, rechazadas o
abandonadas(…).
 Registros de enfermería, implicancias
disciplinares éticas y legales.
Ley 24.004 Régimen legal del ejercicio de la enfermería.

■ Art. 2: El ejercicio de la enfermería comprende las funciones de

promoción, recuperación y rehabilitación de la salud, así como la
de prevención de enfermedades, realizadas en forma autónoma
dentro de los límites de competencia que deriva de las
incumbencias de los respectivos títulos habilitantes (…)
■ Art. 3: Reconoce niveles para el ejercicio de la enfermería:
profesional – auxiliar.
■ Art. 4: Queda prohibido a toda persona que no esté comprendida
en la presente ley participar en las actividades o realizar las
acciones propias de la enfermería. Sanción del código penal (…)
 Registros de enfermería, implicancias
disciplinares éticas y legales.
Ley n° 2999 Régimen legal del ejercicio de la enfermería de la provincia de Rio Negro.
Derechos y Obligaciones

■ Art. 2: El ejercicio de la enfermería.

■ Art. 3: Reconoce niveles para el ejercicio de la enfermería: Profesional –No
profesional.
■ Art. 10: Son obligaciones de los profesionales o auxiliares de la enfermería:
f) Mantener el secreto profesional.
■ ARTÍCULO 20º.- Las sanciones serán:
a) Llamado de atención.
b) Apercibimiento.
c) Suspensión de la matrícula
d) Cancelación de la matrícula.
 Registros de enfermería, implicancias
disciplinares éticas y legales.
Ley n° 2999 Régimen legal del ejercicio de la enfermería de la
provincia de Rio Negro. Anexos del decreto 472/98:
d) Adoptar los recaudos necesarios para que se confeccionen los registros
para lo documentación de las prestaciones, donde deberá constar:
* Datos identificatorios de la persona.
* Prescripción médica, escrita, completa, firmada y actualizada.
* Observaciones pertinentes a la misma.
* Nombre y apellido, número de matrícula y firma del profesional o
auxiliar de enfermería, fecha y hora de la atención.
* Dicha documentación deberá archivarse por un lapso no menor a 10
(diez) años.
 Registros de enfermería, implicancias
disciplinares éticas y legales.
Ley n° 2999 Régimen legal del ejercicio de la enfermería de la
provincia de Rio Negro. Anexos del decreto 472/98:
Es competencia del nivel profesional lo establecido en las
incumbencias de los títulos habilitantes de Enfermera/o:
• Organizar y controlar el sistema de informes o registros pertinentes
a la enfermería.
• Realizar cuidados de enfermería encaminados a satisfacer las
necesidades de las personas en las distintas etapas del ciclo vital.
Entre los cuales se encuentran: Realizar el registro actualizado de
evolución de pacientes y de prestaciones de enfermería del
individuo y de la familia, consignando: fecha, firma, aclaración y
número de matrícula
Marco Legal
Obligaciones de Enfermería:
 Velar y respetar en todas sus acciones la dignidad de la persona
humana, sin distinción de ninguna naturaleza
 Velar y respetar en las personas el derecho a la vida, la salud,
sus creencias y valores
 (…)
 Mantener el secreto profesional y la
confidencialidad de la información de acuerdo a las normas
legales vigentes en la materia.

49
Secreto profesional
El secreto profesional es la obligación legal que tienen ciertas
profesiones de mantener en secreto la información que han
recibido de sus pacientes o clientes.
Si se revela el secreto profesional se puede producir un daño moral
o físico a la persona y/o familia.
El derecho que tiene el paciente a su privacidad no se debe
divulgar, esto pertenece a la vida privada del paciente.
Es Obligación ética que tiene la Enfermera para que no divulgue la
información sobre la vida, salud del paciente y su familia.

50
REGISTROS DE ENFERMERÍA.

Proceso de Atención de Enfermería.

■ El Proceso de Atención de Enfermería

(PAE), es el método científico aplicado en la
práctica asistencial enfermera, que permite
prestar cuidados de forma racional y
sistemática, individualizando y cubriendo las
necesidades del SC.
 • Kozier Erb. Berman Audrey, Snyder Shirlee.
FUNDAMENTOS DE ENFERMERÍA: Conceptos,
proceso y práctica, 9 .a edición. Volumen .I Audrey J.
PEARSON EDUCACIÓN, S.A., Madrid, 2013. (Cap. N°
5).
• Smith Duell y Martin. TÉCNICAS DE ENFERMERÍA
Bibliografía CLÍNICA. De las técnicas básicas a las técnicas
avanzadas. Vol. 1. Septima edición. Editorial Pearson
Educación. Madrid, España. 2007 (cap.).
• LEY Nacional de enfermería N° 24004 PODER
LEGISLATIVO NACIONAL (P.L.N.) Enfermería -
Normas para su ejercicio - Aprobación - Derogación de
los arts. 58 a 61 de la ley 17.132. Sanción: 26/09/1991;
Promulgación: 23/10/1991; Boletín Oficial 28/10/1991
¡¡¡¡¡Muchas disponible en http://
test.e-legis-ar.msal.gov.ar/leisref/public/showAct.php?id=
5281
• Ley de enfermería de la provincia de Rio Negro Ley Nº
Gracias!!!! 2999. Ejercicio libre de la enfermería. Firmado el
12/05/1998 Publicado en el B.O.Prov. Nº: 3584 http://
www.legisrn.gov.ar/DIGESCON/detallado_digwp.php