LESIONES TRAUMATICAS DE LA

PIERNA, TOBILLO Y EL PIE

degraba
 Sumario
Vamos a ver lesiones por debajo de la rodilla , Corresponden al
tibia, peroné, las mas comunes, le, es mas
frecuentes las lesiones en miembro inferior
grupo de lesiones
que en miembro superior, deben tener una traumáticas quizás
nocion de esto para cuando hagan serum más frecuentes de la
• Introduccion vida diaria; por ello
• Fracturas de Tibia y Perone todo
• Fracturas Aisladas de Perone. médico, cualquiera
sea su lugar de
• Fracturas de Pilon Tibial trabajo, en algún
• Esguinces de de Tobillo momento, se verá
• Luxofracturas de Tobillo obligadamente
• Ruptura del Tendon de Aquiles requerido a atender a
• Ruptura del Plantar Delgado un lesionado de la
• Fractura de Astragalo pierna ,del tobillo o
del pie.
• Fractura de Calcaneo
• Fractura de Metatarsianos 2
 FRACTURAS
DIAFISIARIAS DE
TIBIA Y PERONE

Hablando de las fractura diafisiarias

de tibia y peroné, este segmento
tiene una anatomía muy especial,
porque la tercera parte de la pierna
no tiene cobertura muscular, la cara
interna de la tibia no tiene cobertura
muscular entonces es mas
susceptible de lesiones por eso tiene
una alta incidencia de
complicaciones, infecciones por
fracturas expuestas generalmente y
con retardo de consolidación, es
justamente por eso porque el tercio
interno de la pierna no tiene mayor
cobertura
7/3/2020
muscular Lesiones de Pierna Tobillo y Pie 3
GENERALIDADES
- Anatomía de la pierna:
hueso + partes blandas
- Considerar: 1/3 tibia no
tiene cobertura
muscular. Por esto es
que hay muchas
infecciones.
- Alta incidencia de
complicaciones:
infección, retardo de
consolidación.

En accidentes de motos lo que mas

vemos, son fracturas expuestas de tibia
 Fracturas Diafisiarias de Tibia
El diagnostico de estas
fracturas de la diáfisis
de la tibia y peroné va
• SINTOMAS y SIGNOS a estar dad por
 Dolor
 Impotencia
síntomas y signos va a funcional
• Dolor estar dada por, lee,  Edema.
• Impotencia funcional vean la foto el gesto  Equímosis.
de dolor que hace el
• Edema.  Crépito
paciente
óseo
• Equímosis.  Deformida
• Crépito óseo d
• Deformidad.  Movilidad
anormal.
• Movilidad anormal.
 Los mecanismos pueden ser mecanismos
directos como esta foto

TRAUMA DIRECTO

O mecanismos indirectos, el paciente solo sufre

una torsión y se fractura la diáfisis de la tibia

TRAUMA INDIRECTO

Probablemente con una

rotacion externa y el pie fijo

7/3/2020 Lesiones de Pierna Tobillo y Pie 7

DIAGNÓSTICO

• CLÍNICO

• IMÁGENES
 Rx
TAC (si la fractura se prolonga hacia
cualquiera de las articulaciones tanto
proximal como distal)
• ESTUDIOS DE PERFUSION
En caso de fracturas mas graves que puedan
alterar la vascularidad
Una cosa es el diagnostico clínico, una buena historia con el
examen físico y la otra parte se complementa con el estudio
radiológico, que debemos tomar:

• una placa grande que incluya tobillo y rodilla para ver el

paralelismo en primer lugar de las 2 articulaciones, para ver
la alineación y también para hacer una buena planificación
necesitamos una buena radiografía (si se puede del lado
contralateral tambien, del lado sano), porque como ya han
visto el tratamiento de la mayoría de las fracturas diafisiarias
son con clavos endomedulares. Entonces una buena placa en
AP y lateral
• Estudio radiológico
• Placa grande rodilla-tobillo
(siempre
 debe incluir la articulación
de rodilla y tobillo, para ver el
paralelismo de las articulaciones y
luego planificar. Ejemplo: Si estamos
pensando que vamos a manejar con
un clavo endomedular, la idea
poder
es planificarlo y ver de que
tamaño va a ser nuestro clavo, para
eso debemos tener una Rx
completa
y si es posible la rx de la otra pierna,
• es mucho mejor) antero-
Proyección y
lateral.
posterior
• Correcta técnica radiográfica
Hay
 que tener una
radiográfica
técnica buena para poder
planificar, pues, al margen de poder
diagnosticar también nos sirve para
planificar que es lo se va hacer.
Acá vean la importancia de la AP y la
lateral

No nos
podemos
confiar en una
sola
vista,
debemos
de tener las
dos vistas
(AP y
lateral) sino
podemos
distorsionar lo
que vemos.
Teniendo unas
buenas
radiografías
A B C
podemos
clasificar a
nuestra
fractura. La de
tipo A que son
las fracturas
simples, , las de
tipo B que son
con un 3er
fragmento y las
de tipo C que
son fracturas
complejas
SIMPLE EN CUÑA COMPLEJA
CON 3°FRAGMENTO
 CLASIFICACION AO

El resto son clasificaciones mas

complicadas, lo importante es que
sepan que las A son simples, las B con
un 3er fragmento y las C complejas o
multifracmentarias
 LESION DE PARTES BLANDAS
CLASIFICACION DE TSCHERNE Y GOTZEN
(1984)
- Grado 0: No lesión de partes
Blandas (lesión de baja energía)
- Grado 1: Abrasión superficial,
Poco edema, contusión
moderada.
- Grado 2: Abrasión profunda, edema
a tensión, contusión severa con
flictenas (como se ve en la foto, es
una lesión de mayor energía)
- Grado 3: similar al Grado 2 con
compromiso de grandes vasos que me va a
llevar a un síndrome Compartimental, va a
requerir
Cuando una fasciotomia
se fractura la tibia también hay una lesión de partes blandas, nosotros sabeos
que la fracturas no es solo que se rompe el hueso, una fractura es una lesión completa,
se fractura el hueso pero para q se fracture tuvo que haber contusión de la piel, musculo,
los ligamentos entonces todas las estructuras que rodean el hueso también sufren daño,
entonces tenemos que cuidar mucho las partes blandas, para ello tenemos: lee, es
importante q sepan diferenciar estas lesiones de compromiso de partes blandas las
cuales van a ser mucho mas importantes q la misma fractura en si
EXPOSICION OSEA Si hablamos de lesión de partes
blandas tenemos que hablar de
fracturas expuestas y acá tenemos la
CLASIFICACION DE GUSTILO clasificación de gustillo, solo para
(1982) recordar,lee
- I Grado : Herida < 1 cm, leve
contusión / edema
- II Grado : Herida > 1 cm, visible
contusión, edema visible
- III Grado : Gran contusión y pérdida
de piel, aplastamiento
A: Buena cobertura
(Se necesitara de injerto o
B: Exposición Ósea colgajos para poder cubrir)
Asociadas mayormente
C: Les. vasculonerviosa a amputaciones

3 A adecuada cobertura de nuestra parte ósea, las 3B con una exposición de

hueso q vamos a necesitar un injerto o colgajo para poder cubrir nuestro defecto
y las 3 C que son las mas severas y q están asociadas a lesiones vasculonerviosas y
son las que terminan muchas veces en amputacion
 EXPOSICION OSEA
Clasificación de Gustilo: Grado III
• Fracturas segmentarias
• Accidentes agrícolas (fracturas expuestas que ocurre en
sitios con gérmenes muy contaminantes por ej, hace un
mes un paciente con una fractura expuesta de tobillo q por
el grado de exposición era de grado 2 y después de un
par de limpiezas quirúrgicas el paciente cuenta que
ocurrió en una granja, el paciente era un chofer de ganado
y todo ocurrió dejando un ganado (lugar donde hay heces
de ganado, los gérmenes son super agresivos) entonces Depende el sitio
puede ser una lesión pequeña pero con un germen que te lesiones
agresivo no es lo mismo
• Lesiones por arma de fuego ( muchas veces son fracturarse en la
puntiformes, pequeñas pero no importa q sea pequeña si pista (en un
no el daño que hace por dentro) Se considera de accidente de
3°grado por el daño que produce, no por el tamaño. moto) que
• Fx con lesión neurovascular fracturarse en
• Amputaciones traumáticas
No debemos dejar llevar una granja o
por el tamaño de la herida basural donde
• Fx expuestas >8h evolución
hay otro tipo de
• Fx por catástrofes naturales o heridas de guerra
gérmenes.
 Abierta vs Cerrada
La distinción tradicional entre fracturas abiertas
y cerradas ayuda … perono es toda
la verdad.
Sin gran lesión muscular

Aca lo mismo , no
es solo el tamaño
de la herida Graves lesiones musculares

No es solamente un tema de piel (ósea si esta abierta o cerrada). No porque

sea una herida de piel mas chiquita va a ser mas sencilla, como se ve en las
imágenes de la derecha, con un mismo tamaño de herida, aca solamente hay
una lesión de adentro hacia afuera, pero en la de abajo se ve todo el daño
muscular que se puede causar.
Entonces NO ES DIRECTAMENTE PROPORCIONAL EL TAMAÑO DE LA
HERIDAD CON LA GRAVEDAD!
 ¿Porqué es la lesión de los tejidos blandos crítica
para la curación ósea?
Perfusión ósea de la diáfisis

Porque es importante las partes

blandas?
Porque la perfusión osea de la
diafisis, vascularidad de la diáfisis
esta dado mayormente por los
tejidos blandos. Si miramos abajo,
mas del 60% de hueso va a estar
vascularizado por el musculo, el
66% de la vascularidad del hueso
Hueso: (periostica), es tejido blando. El
- Arteria intramedular (33%) musculo también irriga al hueso.
- Tejidos blandos,
vascularización perióstica Entonces si tenemos un buen musculo, tenemos
(66%) una buena posibilidad de curación, por eso nos
7/3/2020 importa tanto la lesión de partes blandas 16
TEJIDOS BLANDOS en buenas condiciones …
Unas partes blandas buenas nos van a facilitar la curación, va aumentar la
resistencia a las infecciones y van a facilitar la recuperación de la función de
paciente

Censured

Censured

• Facilitan la curación ósea.

• Aumentan la resistencia a
Infección.
•
 ¿Qué son las PARTES BLANDAS?
Hablamos de la: Todas estas partes nobles debemos
cubrirlas, sino se mueren. Un tendón
 Piel
descubierto se muere y queda inservible.
 Tejido celular subcutáneo
Entonces todo esto se le da cobertura
 Fascia NERVIOS
 Músculo
 Periostio VASOS
 Tendones TENDONES
 Neurovasculares CARTILAGO

¿Qué son las partes nobles?AQUELLAS CUYA FALTA

DE COBERTURA SUPONE LA PÉRDIDA RÁPIDA DE FUNCIÓN
Asi como hablamos de partes blandas, piel, TCS, es decir todo lo que rodea el hueso;
también hablamos de partes nobles son aquellas cuya falta de cobertura supone la
pérdida rápida de función, es decir parte noble es un nervio, los vasos, tendones,
cartílago, cosa que si estas estructuras se quedan sin cobertura se mueren, por eso
es importante para nosotros tratar de cubrir y no dejar expuesto un nervio, cartílago
(se desvitaliza y se muere), un tendón igual. Es importante para nosotros que esto
tenga cobertura, a esto le llamamos las partes nobles que en general son partes
blandas pero son estructuras muy importantes
 ???

QUE HACER??
 TRATAMIENTO Hay 2 tipos de tratamiento
• CONSERVADOR
• QUIRURGICO
TRATAMIENTO CONSERVADOR
- No operar  NO significa no tratar, se trata pero de forma conservadora,
entonces el tratamiento conservados es la inmovilización con aparatos de
yeso, férulas. Y es mucho mas demandante, necesita mucho mas seguimiento
porque las fracturas de mueven dentro del yeso, se puede mover porque hay
músculos q jalan, q traccionan, entonces puede deformarnos esa fractura, por
eso al tratamiento conservador hay que hacerle seguimiento si es posible
semanal; semanalmente verlo, tomarle una radiografía, si todo esta bien
seguir, si hay una variación se hara una corrección y se pasa al plan b q seria
ya la cirugía
- La Reduccion cerrada mas yeso da buenos resultados
 Si la fractura no esta desplazada podemos manejarlo con yeso
- El tratamiento conservador es dificil y demanda seguimiento
 Ya que es importante el SEGUIMIENTO. A la semana de haber puesto el
yeso debo tomarle una nueva radiografia y ver si esta yendo bien, porque
si va mal se tiene que tomar otra alternative ya sea operar o cambiar el
yeso.
TRATAMIENTO CONSERVADOR
En quienes se da
- Niños
tratamiento conservador,
de la tibia principalmente
- Fracturas no desplazadas

- Fracturas reducidas “Estables”.

Fx que luego de reducidas no Fracturas
quedan estables consideradas
estables, que no se
mueven
- Contraindicacion para la cirugia
En pacientes que no puedan
operarse por alguna contraindicacion
de tipo medico
Tratamiento Quirúrgico También tenemos
indicaciones absolutas de
tratamiento quirúrgico

• Indicación Primaria Absoluta

• Fx. Intraarticular desplazada asociada
 Se fractura la tibia y llega hasta la
rodilla o tobillo. Se opera de todas
maneras.
• Fx. Expuestas 2º y 3er grado
• Pérdida ósea importante
• Lesión neurovascular
• Amputación traumática
• Síndrome compartimental
• “rodilla flotante”
Es la que tiene un fx por arriba y
otra por
debajo de la articulación (fémur y
tibia).
• Fx. patológicas
Por ej. Una indicación absoluta son:
• fracturas diafisiarias asociadas a una fractura articular (las fracturas
articulares son quirúrgicas y hay que operarlas porque tenemos que dejar
la articulación perfecta)
• Las fracturas expuestas son obviamente quirúrgicas
• Las amputaciones
• Pacientes que tienen un síndrome compartimental, ya que hacemos una
fasciotomia que es una cirugía, aprovechamos para hacer una fijación
externa por lo menos
• La rodilla flotante, es una articulación flotante, es cuando se fractura un
hueso por arriba y por debajo de una articulación, en caso de una rodilla
flotante se fracturo el fémur y se fracturo la tibia, tenemos el concepto que
de la rodilla como que queda en el aire, un codo flotante es por ejemplo
una fractura del humero, diafisiaria del humero o a cualquier nivel del
humero y a nivel del antebrazo; eso es un codo flotante, lo mismo si es un
hombro flotante, fractura a nivel de la clavícula y a nivel del humero,
entonces una articulación flotante es una indicación absoluta de cirugía
 Tratamiento Quirúrgico
Otras indicaciones relativas
 Indicación Primaria relativa
 Fracturas inestables
 Acortamiento relativo
 Fracturas Segmentarias
 Con peroné intacto
 Politraumatizado
 Paciente con reposo en cama obligatorio
Paciente con grandes expectativas (atletas)  En ellos
se les devuelve rápido a su actividad, asi como también a
los militares.
 Y si decidimos operar, tenemos diferentes
TRATAMIENTO alternativas, en fracturas diafisiarias de tibia
generalmente requerimos dar una estabilidad
 Quirúrgico: relativa, generalmente con clavos
endomedulares o la fijación externa es otro tipi
de estabilidad relativa

Técnicas de Estabilidad Relativa

 Clavos endomedulares
 Fijador externo

Técnicas de Estabilidad
Absoluta
Y la estabilidad  Placas
absoluta y poco
que va Tornillos
en este tipo de fracturas, salvo se una
fractura a 2 partes, oblicua que amerite algún tipo de estabilidad absoluta , pero
normalmente hacemos estabilidad relativa, podemos dar estabilidad relativa
tambien con placas
 Esta es una fractura Vista lateral
diafisiaria de la tibia, esta
es la vista antero
posterior

Una alternativa para

esta fractura de tibia
(alineada, espiroidea)
es no operar y solo
poner yeso. Sin
embargo como es un
paciente joven se
decidió por
operación. la

Es una fractura que esta

alineada

7/3/2020 Lesiones de Pierna Tobillo y Pie 25

Se pone clavo endomedular, ese es el
tratamiento de elección de una fractura
de tibia diafisiaria, EL CLAVO
ENDOMEDULAR, LA ESTABILIDAD
RELATIVA, no tocamos el foco de
fractura, pasa el clavo y estabiliza la
fractura, le damos movimiento y al
paciente lo vemos caminar rápidamente,
esta es la ventaja del clavo, que al
paciente lo movemos rápidamente, acá
no hay que inmovilizarlo
completamente, no hay que ponerle un
yeso encima, cuando uno pone un yeso
después de una fractura es porque la
fractura no quedo bien o no esta seguro
La fractura queda asi con el clavo
de su cirugía, entonces eso esta mal, la
endomedular bloqueado (se llama asi
gracia de hacer una cirugía y de usar el
porque tiene 2 tornillos arriba y abajo,
clavo es que podemos mover al
que evita la rotación de os
paaciente y a los pocos días el paciente
fragmentos). Despues de haberse
incuso puede estar pisando con sus
operado, al dia siguiente el paciente
muletas por eso curan en movimiento
comienza a movilizarse.
ALTERNATIVAS: Clavo Cuando reducimos en la tibia,
automáticamente el peroné se alinea.
Endomedular Muchas veces No necesitamos
hacerle nada la peroné. Salvo la fx de
peroné sea muy cerca a la
articulación ya sea proximal o distal,
ahí si se haría una osteosíntesis. Pero
si es una fx diafisiaria, no importa el
nivel que este, no le hacemos nada
porque el hueso principal, el que
absorbe la mayor carga es la tibia.

La otra alternativa de estabilidad relativa es la fijación externa (la utilizamos

normalmente como tratamiento temporal de las fracturas, para eso fue concebida
la fijación externa, para el tratamiento provisional de una fractura expuesta),cuando
uno no pude hacer tratamiento definitivo pone una fijación externa hasta que curen
bien las partes blandas, pero tienen sus complicaciones como las infecciones porq
estamos conectando el exterior con el hueso y puede haber una infección, podemos
hacer una osteomielitis con una fijación externa en un terreno que no esta bien
limpio o también la infección de la piel si no se hace una adecuada curación y el
paciente es descuidado, se puede infectar fistulas y complica mas, por eso que la
fijación externa debe ser temporal. En algunos partes se hace como tratamiento
definitivo por ej. El Perú, hay hospitales como el 2de mayo, collique
 ALTERNATIVAS: Fijación Externa
Es otro método de estabilización relativa, pero es una estabilidad
temporal, pues esta hecha para manejo de fracturas expuestas que
necesiten luego de realizarle la cobertura de las partes blandas, hacerle
su osteosíntesis definitiva. Además que tiene muchas complicaciones la
fijación externa (infección, fistulas). Pero es mas cómodo, barato.
ALTERNATIVAS: Placas y Tornillos
Las placas y tornillos también se utilizan pero ya no
como esta foto, vean como se a exteriorizado, se ha
expuesto, acá se esta maltratando las partes blandas,
salvo sea muy necesario se hace esto, pero si no se
hacen ahora tratamiento con placas y tornillos
también pero con técnicas mínimamente invasivas

Para una estabilidad

absoluta. Y para hacer
eso, es necesario abrir
la piel completamente y
poner los fragmentos en
su sitio. Además que se
necesita muchos tornillos
y se ha desperiostizado.
 Esta es la planificación, todas las
fracturas a tratar planificamos Estabilidad relativa
previamente q vamos a hacer Ven el tobillo y la rodilla están
paralelos. eso es lo que se busca
Miren esta por eso pedimos placas grandes
para ver el paralelismo de las
fractura
articulaciones y así no nos quede
un paciente chueco.
 Ahora hay fracturas que
podemos usar placas sin
necesidad de abrir todo y
producir una estabilidad relativa
que son las TECNICAS DE
MINIMA INVASION llamadas
MIPO (minimal invasive play
osteosíntesis).

Acá colocamos una placa, hacemos un agujero arriba y

abajo, deslizamos la placa y miren como cura la fractura
Lo que hemos buscado aca es que tenga una buena alineación, una buena longitud
y evitar las rotaciones, son 3 cosas importantes q hay que hacer para poder hacer
una estabilidad relativa. La alineación es evitar las angulaciones, evitar las
rotaciones, y conservar la longitud
Miren esta fractura también , vean ese trazo de
fractura llega a la flecha , se ve q llega hasta aca
arriba, desde abajo y ponemos una placa bien
grande desde la rodilla hasta casi el final de la
pierna con pocos tornillo y hemos alineado la
fractura y esperamos que consolide
 FRACTURAS DE LA DIÁFISIS DEL
PERONÉ

Las fracturas
aisladas de diáfisis
del peroné no
tienen mayor
importancia clínica.
El tratamiento no
precisa siempre
inmovilización.
Pregunta de una chica: En que caso uso clavo endomedular? Y en que
caso uso placa con tornillos? Primero ver que tipo de estabilidad necesita
tu fractura, si necesita estabilidad relativa ( como la mayoría de las
fracturas diafisiarias) les das estabilidad relativa con estas 3 cosas, clavo,
placa o con el fijador externo; el fijador externo lo descartas porq es para
el tratamiento de fracturas expuestas, entonces tienes las otras 2, ves
que técnicas dominas tu, q tienes a la mano, hay gente q puede tener
clavos, o placas si tienes todas las alternativas, si es fractura diafisiarias
uses clavo endomedular sobre todo si es en 1/3 medio si es en el tercio
distal o proximal cabria la posibilidad de que coloques una placa larga
igual, si es fractura diafisias en tercio distal podría poner una placa larga
con tornillos por arriba y por abajo sin tocar el foco de fractura. Si es
netamente diafisiarias clavo en endomedualar. También tiene que ver
muchas veces el grado de conminucion, si es muy conminuta es dificil
pasar un clavo por la gran conminucion entonces ahí se puede colocar
una placa puenteando el foco de fractura y que se haga ahí el callo solito
y solamente alineando la fractura, es una indicación de placas
mínimamente invasivas
FRACTURAS DEL PILON TIBIAL
(PLAFOND)
Fracturas de epífisis distal de
tibia que incluye trazo articular
en área de carga del tobillo.

Ojo: no es fractura del tobillo

sino del pilón tibial.
Estas fracturas son las mas complicadas del
segmento de la tibia porque justamente esta
zona de la epífisis distal de la tibia esta con
menos cobertura de piel, son las q se complican
mas, son fracturas q son cercanas a la
articulación pueden ser articulares y con
compromiso del peroné. Son fracturas muy
complicadas
 “La cirugía del pilón tibial no es una cirugía para
principiantes(es para alguien con experiencia) ni
para realizarla a medianoche. La cirugía de
urgencia sólo debería realizarse en condiciones
Son fracturas
óptimas ” que son complicadas porque justamente
abajo, en esa zona es donde hay menos vascularidad.
T. Rüedi
Son lesiones de alta energía (accidente de transito), no
se fractura torciéndose caminando, salvo que sea un
viejito con hueso muy osteoporotico
DIAGNÓSTICO
Clínico  morfología del tobillo (deformidad)
energía lesional
mecanismo lesional

Radiográfico  varias proyecciones

buena calidad
TAC  Lo mas importante en este tipo de
fracturas es la tomografía.
El diagnostico igualmente clínico, una buena historia clínica y un buen examen
físico. Para ver como fue la lesión , fue con torsión, fue un mecanismo directo,
indirecto, eso es importante para saber con que energía fue la fractura porque
sabiendo eso vamos a imaginar el estado de las partes blandas, son fracturas que
se manejan generalmente en 2 tiempos, se operan 2 veces o hasta 3 a veces y el
examen radiológico necesita buenas proyecciones y sobretodo la tomografía es
fundamental para una buena planificación en las fracturas del pilon tibial
 Este es el plafón tibial
Evaluación radiógráfica
 Rx tobillo
 Rx tibia (para ver la extension 3 fragmentos de
de la fractura la tibia
 TAC (para planificar que se
hara)
Entonces con la
tomografía yo puedo anterior
decidir por donde voy a
abordar la fractura, por
donde es el trazo si el
trazo es por la parte
anterior probablemente
el abordaje sea vía
anterior para poder posterior
hacer una buena
reducción y colocar la Van a ver ustedes acá, esta una
placa y tornillos tomografía, este es el peroné
 Evaluación radiográfica  TAC

Tornetta P et al (1996) Clin Orthop Relat

Res
• Guía para reconocimiento de los
fragmentos
• Ayuda para la planificación:
- Incisiones (si va ser un abordaje
aneterior posterior, medial)
- Tornillos de compression (direccion de
los tornillos)
- Reducción cerrada Vs abierta La tomografía ayudara a
planificar las incisiones, q
- Colocación de agujas implantes vamos a poner como
haremos la reducción, etc
 Miren como nos ayuda mucho
la tomografía para la toma de
decisiones

Primero que se tiene que hacer

es restaurar la articulación. Se
ve en esta imagen (3D) el
hueco que hay en
articulación.
la
Igual vean aca son radiografías
del tobillo
Igual las tomografías en 3d que
nos indican la cantidad de .
fragmentos q debemos abordar.
Recuerden q en fracturas
articulares deben peri
TOMOGRAFIA, para fracturas
diafisiarias no tanto, pero para
una FRACTURA ARTICULAR si
Según la
clasificación
AO es la
fractura 43
sea A, B o C ,
q son las
simples,
parciales o
tales

Hablamos de este tipo de fracturas 43, que es

el fragmento de la tibia distal.
 TRATAMIENTO
El tratamiento es muy
complejo, lee

La fractura del Pilón es una lesión de Partes blandas

asociada a una fractura .
Miren la equimosis y la lesión
Entonces esta fractura con de partes blandas q hay
lesión de partes blandas es
imposible operarla y hay q hace
todo para evitar una infeccion
Hacer todo para evitar la infección .

El manejo de las fracturas del

pilon tibial esta muy asociada
las partes blandas de la piel.
Debemos analizar bien el caso, porque no Hay q analizar los pros y los
son fracturas que requieran operación de contras; si el paciente es
inmediato, mas bien son fracturas que a fumador, diabético o no
veces las manejamos en 2 tiempos diabético, q edad tiene, como
quirúrgicos. Entonces ver como esta la piel, esta la piel, q otras
el hueso, partes blandas. Leyó lo demás. enfermedades tiene y ver q
solucines podemos darle

Analizar el caso Ver q tipo de implante

puede entra ahí, q tipo
-Estatus local ( p.blandas, hueso ( CT ? ) ) de abordaje; es compleja
-Problemas generales( tabaco , Alcohol ) la decisión para el
- lista de problemas ( biologicos, mecanicos ) manejo de estas fracturas
- lista de posibles soluciones (implantes,abordajes)
- literatura
- colegas
ventajas
desventajas
incl. Factores individuales (del paciente y del
cirujano )
Las q van bien, las q se van al cielo, son pacientes jóvenes, con buen hueso,
lesiones deportivas del pilon tibial q jugando futbol también se puede fracturar ,
son lesiones por lo general de baja energía

Cielo: Es un buen
“ Cielo “ resultado es lo que nos
dará un paciente que al
Paciente joven, buen hueso
e.g. Lesion deportiva
final no presenta ningún
Buenas P.B. signo de artrosis y que
tenga movilidad
funcional (recupere la
función al 100%)

no signos de Artrosis
Función 100%
 “Infierno“
Las lesiones de alta energía y con mal timing de cirugía, las q se quiere operar
rápido, son las q se van a las complicaciones, miren q nos ganamos: la exposición
de una placa, vean la placa ahí expuesta porq la piel se daño, vamos a tener
artrosis, vamos a tener necrosis, son michas las complicaciones por eso es
importante tener el timing adecuado y el saber manejar esas fracturas

- Timing equivocado
- Cirujano Ocasional

Infierno es cuando un paciente tiene una complicación,

y esto porque? Porque seguro operamos en el timing
equivocado osea, no en el momento  Hay que saber
que esperar para que mejore la piel. Y también podría
ser porque de repente el cirujano no es el mas
experimentado para eso.
 Opciones de tratamiento
Hay muchas opciones de tratamiento como ven en la imagen placas,
tornillos, mini placas, mini tornillos, fijadores externos, clavos
endomedulares, por ultimo inmovilizar con yeso

 Inmovilización con yeso

 Fijador Externo
 Fijador Externo Articulado
 Osteosíntesis Mínima + Fijador Externo
 Fijador exteno Híbrido
 Reducción Abierta + Fijación Interna
 M.I.P.O.
EEM (ultima alternativa el enclavado
endomedular)
Osteosíntesis mínima: poner 1 o
2 tornillos
 OBJETIVOS
 consolidación de la fractura.
 recuperación funcional
de la articulación (q no tenga dolor,sin dolor, q
no tenga artrosis, q no tenga complicaciones
lee
de partes blandas ).
Principios AO Básicos en el tratamiento de fx del Pilón
SOLO PARA
1) Operar el peroné: restitución de FRACTURAS CON
longitud del peroné. UNAS PARTES
BLANDAS
2) Ir a la articulación de la tibia: PERFECTAS
reconstrucción superficie articular tibial.
Ojo esto solo si se tiene
3) aporte de injerto esponjoso. buenas partes blandas,
de lo contrario se debe
4) estabilización del componente medial esperar el momento
optimo para la cirugía
de la fractura con una placa.
 MOMENTO ÓPTIMO PARA LA CIRUGÍA

Indicadores de Compromiso Tisular:

 Edema. Si no se espera En el caso no sea una
parte blanda
 Flictenas. podemos tener:
perfecta, tomar estos
 Abrasiones profundas. puntos en cuenta:
Contusión de la piel, del tejido
celular subcutáneo y/o músculo.
Podemos tener un paciente con una fractura de pilon tibial y lo vemos
aparentementebien pero si esperamos 24-48 horas van a parecer las famosas
flictenas q pueden ser de contenido seroso o contenido hemorrágico obviamente las
hemorragiacas (rojas) suelen ser las mas complejas, porque contenido hemorrágico
significa q hay una separación de la dermis y epidermis,

Tipos de Flictenas: La aparición de

FLICTENAS es
1. Contenido seroso (separación parcial frecuente en las
dermis/epidermis) fracturas del pilón
tibial como en el
platillo tibial  29,4%
2. Contenido hemorrágico (separación (Varela et al)
completa dermis/epidermis)
Estas serán mas graves
porque hay una separación
completa de la dermis con
la epidermis
Rojo significa PARE, No operar.
Rojo significa pare, no lo toques eso no se
opera hasta que no mejore, hay quienes
prefieren debridar las ampollas y romper las
ampollas y q sequen y hay quienes prefieren q
se revienten solas, pero es importante q si es
rojo, pare entonces podemos esperar, para
uno operar un pion tibial puede esperas 1
semana o 2 semanas y no va a pasar nada, lo
importante es no lesionar las partes blandas
Acá por ejemplo a habido lesión de partes blandas, ya bajo, ha bajado bastante
miren hay equimosis, menos edema y tendremos el signo de la arruga, q si
pellizcamos la piel y si hay pliegue ya podemos operar

Se han reabsorbido
algunas flictenas.
Hay un signo que
se llama el “signo
de la arruga”. En
este tipo de
fracturas, se puede
esperar 10 días, 2
semanas para
hacer la
osteosíntesis.
 Este es un 1er tiempo por ej. Si
lee
Es una CIRUGÍA EN 2 el lado del peroné esta bien,
TIEMPOS se coloca una placa en el
peroné para ganar la longitud
Protocolo de Actuación y se pone una fijación externa

Placa en el peroné para

1er tiempo restituir la longitud
• Síntesis del peroné
• Fijación externa (Transarticular)
• Desbridamiento y cuidado de
partes blandas
Para estabilizar, porque dejar sin estabilizar una
fractura hace q se lesione mas la piel y si es expuesta
hacer una debridacion y fijación externa y cuidado de
las partes blanda
2º tiempo
• Reconstrucción articular definitiva Ya en el segundo tiempo ya
• Retirada del fijador externo hacemos el tratamiento definitivo
Otras veces, cuando llega el paciente a la emergencia se le
coloca fijación externa para mantener la fx lineada. Entonces
para eso es la fijación externa para esperar, ya que con este
fijador, la pierna no se mueve, se calma el dolor y puede
esperar el paciente con un poco de tranquilidad hasta el tto
definitivo, hasta que estas ampollas desaparezcan.

Se presentan esas
ampollas , entonces
nosotros ponemos
un fijador y lo
dejamos así 10 días,
20 días hasta q ato
mejore, una vez q
mejore las partes
blandas ya hacemos
el tratamiento
quirúrgico q puede
ser la colocación de
placas y tornillos
2º Tiempo quirúrgico
Este es un
• Evitar complicaciones abordaje anterior
con una tapa del
• Restitución anatómica de hueso ahí q se
la superficie articular esta colocando
• Fijación estable para injerto(rellenando
la articulación)
favorecer
para luego hacer
movilización
la osteosíntesis
definitiva

Luego que pusimos el

fijador externo, pasamos al
2°tiempo quirúrgico. En este
tiempo hacemos incisiones
Esa es una cicatriz donde se a
abordado el peroné antes
Luego de la incisión, por ahí Luego viene la
entramos a la articulación, la placa definitivo
reducimos y se le coloca el injerto para armarlo
(lo que esta en la pinza)
En este caso
con dos placas
en la tibia y una
en el perone
Entonces son
fracturas muy
complejas q
pueden tener
estas
complicaciones
 COMPLICACIONES
lee

 Cutáneas

 Infecciosas

 Pseudoartrosis Relativamente
frecuente
 Consolidaciones viciosas

 Artrosis tibioastragalina

Después de todas estas

complicaciones, al final
llegaremos a hacer al paciente
una ARTRODESIS, que es una
fijación de la articulación pero le
queda un tobillo rigido
 Resumen
 Fracturas Graves y difíciles
 No existe un único método de tratamiento
 Protocolo secuencial de tratamiento
 Debemos tener paciencia
 Abordaje y fijación con criterios biológiccos
 Imprescindible una correcta reducción articular
 Para facilitar una movilización temprana es preciso una
Fijación Rígida

Es importante poder operar pero también es

importante saber cuando no operar,
esperar.
Frecuente. Se produce
casi por la actividad
Esguince de Tobillo También caminando
pisas un hueco y
diaria. En las también te haces un
mujeres esquince y también
al usar tacos. por lesiones
deportivas
Es una Lesión ligamentaria
(desgarro parcial de
ligamentos), va desde una
contusión a un desgarro,
distensión que seria esguince
de 1°grado hasta un desgarro
parcial (esguince de 2°grado) y
una lesión total (3°grado) que
causa mayor inestabilidad.
El tratamiento o manejo va
desde vendajes funcionales,
aparatos de yeso y los
ortesicos u ortesis q son muy
caras pero practicas ya q puede
seguir haciendo sus actividades
(mas modernos)
 Esguinces externos del tobillo
- Traumatismo en aduccion El paciente viene porque siente que
- Sensación de ruptura, que algo se rompió porque sono y con
percibe el paciente un dolor agudo e impotencia
- Dolor agudo funcional, pero esto es al principio
que no puede caminar pero ya luego
- Impotencia Funcional pisa (a diferencia de la fractura que
incompleta ya que el paciente el paciente no puede pisar).
puede caminar luego de la
disminución del dolor agudo
- Tumefacción externa,
correspondiente al hematoma y
luego presenta una equimosis
en la zona de la lesión
El pie hace una inversión, se rompe el ligamento
peroneo calcáneo-astragalino y si hay mas
violencia, el astrágalo puede fracturar el maléolo
medial. Entonces dependiendo de la violencia
puede ser el mecanismo inicial de una fractura.
Este es el mecanismo de lesión del esguience, el
paciente tiene un trauma en aducción, escucha tiene
una sensación de ruptura, el paciente llega y dice q
sonó fuerte piensa q es una fractura y no es fractura
pero hay la sensación de q es una fractura. Hay gran
dolor es un dolor que duele de inicio y luego va
pasando, hay impotencia funcional incompleta y ya
luego puede caminar con dolor pero puede caminar,
hay un gran edema equimosis, etc. q hay bajarlo, hay
q poner hielo, poner antiinflamatorios,
inmovilización, etc.
Esto del esquince es como el mecanismo inicial de
una fractura, si siguen esta flecha; si el paciente sigue
haciendo el mecanismo de aducción, de inversión,
este ligamento q esta roto va a ceder y va a llegar;
miren este astrágalo si sigue avanzando va fracturar
el maléolo interno, el maléolo de la tibia y a la hora q
regrese se va hacia el otro lado y va a fracturar el
maléolo peronéo, este esguience es el inicio de una
probable fractura
LUXOFRACTURAS DE TOBILLO
Para complementar el tema de los esguinces Vean
la cantidad de ligamentos q hay en el tobillo, por
Anatomía eso es que un esguince simple puede pasar
Tobillo desapercibido porque tenemos muchas estructuras
ligamentarias que le dan estabilidad al tobillo

Ligamento
tibio-peroneo Complejo
anterior
deltoideo

Ligamento
peroneo-
astragalino

Tobillo del lado externo Tobillo del lado interno

Anatomía El tobillo tiene muchos ligamentos, si se lesiono uno,
los otros ligamnetos van a suplir la estabilidad.
Sindesmosis es el ligamento tibioperoneo • Sindesmosis anterior
• Sindesmosis posterior
• Ligamento Deltoideo
• Ligamentos Laterales
Es esta membrana • Membrana Interósea
verde que esta entre
el peroné y la tibia
 So fracturas articulares muchas veces
FRACTURAS DEL TOBILLO asociadas a lesiones de partes blandas
– Fracturas intra-articulares
– Lesiones de los tejidos blandos
• Fractura subcutánea
• Los tejidos blandos no perdonan
EDEMA
Si viene un paciente con fractura de
tobillo no es necesario operarlo
Miren lesión de
inmediatamente, o lo operas el mismo dia
partes blandas con
cuando el tobillo no esta muy edematoso
gran equimosis q
o hay que esperar hasta 5,6, 7 días hasta
hay q esperar para
que se desinflame las partes blandas.
poder operarlas

Ninguna fractura es de vida o muerte, lo importante es estabilizarla ( hasta q

baje las partes blandas en general) sea en cualquier articulación y fijarla
posteriormente. Hay algunas fracturas q son urgentes por ej. Las q pueden
producirnos necrosis avascular (fractura de cadera asociada a luxaciones)
pero en una fractura en general de este tipo podemos estabilizarla o
inmovilizarla temporalmente con una férula y luego hacer la cirugía
 Esto lo mismo de
las partes
Fracturas del tobillo ligamentarias
3 4
– Lesión: hueso(s) y/o
ligamento(s)
1) Maleolo interno — complejo deltoideo
2)Maleolo externo — ligamentos externos
3) Tubérculo anterior — ligamentos sindesmales anteriores
4) Tubérculo posterior — ligamentos sindesmales posteriores

Mecanismos de lesión
 Directos
 Indirectos: lee 1
 Rotacionales 2
 Traslacionales
 Fuerzas axiales (actúan
en el mismo eje)
 Patogénesis de la fractura maleolar
lee
El patrón de lesión del complejo ósteo-ligamentario depende de:

→ posición del pie Según eso vamos

a tener varias
clasificaciones, la
→ dirección de la fuerza q mas se usa es
la AO
Clasificación
• Lauge - Hansen:(1942) mecanismo del trauma.

• R. Danis:(1948) anátomo-patológica.

• Weber: (1982) anátomo-radiológica.

 LUXOFRACTURAS DE TOBILLO Las sindesmosis son esta rayitas,
Las mas frecuentes son las de tipo B con q es el ligamento tibioperoneo
sus diferentes variantes, que esta asociado
A
a maléolo peroneo, a maléolo tibial o
ligamentarias también o asociadas al 3er
maléolo q es el lado posterior de la tibia

AO/ASIF
Clasificación Müller (1990) B
Fracturas (fx) de tipo 44
A. Fx debajo de las
sindesmosis
(infrasindesmales)
B. A nivel de las C
sindesmosis
C. Suprasindesmales,
incluso tiene
fracturas mas arriba Por encima de la sindesmosis
Por eso siempre revisar hasta arriba, palpar todo el trayecto del peroné.
 Lo mismo una buena historia
clínica, un buen examen
radiográfico
Valoración
- Historia

- Exploración clínica

- Examen radiológico — AP, lateral, y

proyecciones de la mortaja (IMPORTANTE)

PROYECCION DE ROTACION
INTERNA DE 20°DE LA
PIERNA, NO DEL PIE
TRATAMIENTO CONSERVADOR

– Fracturas no desplazadas
unimaleolares
– Fracturas estables
– Paciente o extremidad ≠
cirugía
Rara vez, salvo que la fx no
tenga ningún tipo de
desplazamiento
Las fracturas de tobillo deben
operarse porque son articulares,
muy pocas son las q no se
operan, salvo estén para nada
desplazadas
 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
1. Reducción anatómica(abrirlas y reducirlas anatómicamente
para q queden bien porq esto va a soportar el peso del
cuerpo, de lo contrario se tendrá un tobillo doloroso de por
vida
2. Reparación de las lesiones ligamentarias.
3. Extracción de cuerpos libres. La mayoría de
4. Osteosíntesis estable. veces es
5. Rehabilitación precoz (importante). tratamiento Qx
Planificación preoperatoria

– Mejor Momento de la
operación
• Factores del paciente
• Estado de los tejidos
blandos
Como les decía, siempre
saber cuando operar
Siempre hacer:

Planificación preoperatoria
- Elección de los implantes
- Posición del paciente
- Abordajes quirúrgicos
- Secuencia de la reducción y fijación
- Dificultades y riesgos

- Si no lo puedes planificar, es que no lo

puedes operar
 Aunque no este desplazado es
Maleolo interno importante fijarlo porque el índice de
pseudoartrosis asciende al 15%
Etas son fracturas del maléolo interno, hacemos
colocación de tornillos esponjosos, tornillos de Tirante para Otro tipo de
compresión interfragmentaria o tornillos un fijación es el
canulados q se pueden insertar percutaneamente pequeño tirante, con unos
fragmento clavitos y un
Las fx de maléolo del maleolo alambre cuando la
interno usualmente int. fractura es muy
manejadas con chica como la línea
roja, entonces es
tornillos esponjosa,
muy pequeña para
paralelo
q entre 1 o 2
tornillos, entonces
lo fijamos con un
alambre y clavija
de kishner

Una alternativa es usar tirante

• Tornillo distal de esponjosa de 4.0 mm (obenque)  clavitos de
• Perpendicular a la línea de fractura kishner + alambre y ajustan el
• Compresión interfragmentaria fragmento. Para fragmentos
muy pequeños
Maleolo interno Otra alternativa es colocar placas
cuando el fragmento es mas vertical

Fractura vertical
compresión y sostén

Esta fractura como es un poco

vertical se le puede colocar una
placa

Fragmento(s) impactados
 Maleolo externo En el maléolo externo, hacemos
una:
– Reducción anatómica:para
• Ganar Longitud Esto es un tornillo q hace
• Evitar Rotación compresión entre los fragmento
y luego ponemos una placa
• Mortaja adecuada debe ser
lateral y neutralizacion
equidistante
– Fijación
• CIF (compresión interfragmentaria)
y neutralización
• Placa puente En maléolo externo normalmente va una
• Fijación TS (trans- placa de tercio caña con compresión de
sindesmal) tornillos de compresión interfragmentaria
• IM ??
En cuanto al peroné, al meleolo
externo, lo usual es colocar una placa
con. tornillos de compresión
interfragmentaria (mas importante)
 Maleolo posterior Lado posterior El maléolo posterior q es
de la tibia este lado posterior de la
> 25-30% de la superficie articular tibia, muchas veces es de
>2 mm de fracturas tipo B3, este lado
se dicen q si son fracturas q
desplazamiento tiene menos del 20% no se
Subluxación posterior operan, se dejan, a la hora
del astrágalo que uno hace reducción de
Para restaurar la la otras fracturas se va a
operar este fragmento.
estabilidad de la
Pero ahora hay una
sindesmosis corriente nueva q dice q
hay que fijar todas las
fracturas así sean del 20 o
10%.
Y se le coloca este tipo de
tornillo que va hacia atrás
de atrás hacia adelante o
de adelante hacia atrás;
hacemos una reducción y le
ponemos tornillos
 La mortaja aca no esta
Fijación trans-sindesmal (FTS) perfecta, entonces aquí
colocamos unos tornillos
– Test de estrés intraoperatorio q van del peroné hasta la
tibia para cerrar esta
• Gancho o pinza distractora articulación
• Mobilidad del peroné
• Desplazamiento del astrágalo
• en las Rx. en estrés rotacional
– ¿Sospechoso de lesión?
Fijalo!

Cuando vemos esta separación grande

(entre la tibia y peroné), aparentemente no
están fracturados los huesos, pero esta es
una lesión del tobillo  entonces lo que
hacemos es colocar tornillos de fijación para
juntar los dos huesos y que se pueda
reparar tanto el ligamento deltoideo como la
sindesmosis y la membrana interósea que
esta dañada.
 PASO
Fijación trans-sindesmal (FTS) Vean aca se corta del peroné
hacia la tibia y queda esto, al
colocar este tornillo cerramos
este defecto q tenemos de la
Tobillo mortaja
Peroné deben reducirse
Sindesmosis

Tornillo(s) de posición
NO tornillos de tracción/compresión

Variabilidad de opiniones
utilice 1 o 2 tornillos de
3.5 mm o 4.5 mm
Fijación en 3 o 4 corticales
Retirar la FTS antes del apoyo
Image from Skeletal Trauma
 RUPTURA DEL TENDÓN DE
• Es Frecuente en la IV década (30-50
años)
AQUILES No es q alguien te patee, lo que
pasa es q el paciente siente q
• 80% por mecanismo indirecto alguien por atrás le a dado una
debido a deporte patada haciendo deporte o q
• Típica es su ruptura a 3 cm por encima alguien por atrás le ha tirado una
de su inserción calcánea (a ese nivel es piedra pero al ver no hay nadie,
puro tendón, tiene menos irrigación, tiene lo que pasa es q se le rompió el
menos vascularización y el vientre
vascular esta mas arriba y por eso es mas tendón de Aquiles (duele)
suceptible de lesionarse)
• Asociado a:
• Enfermedades inflamatorias
• Enf. Autoinmunes
• Colgenopatías congénitas
• Enfermedades infecciosas (uso de
antibióticos ,ATB como quinolonas,
ciprofloxacino, esta asociado a los
dolores tendinosos)
• Condiciones neurológicas
• Marcados cambios degenerativos:
edad, ejercicios alternados con
inactividad
Diagnóstico Con el paciente boca abajo en
• Incapacidad para pararse en punta de pies una camilla con los bordes de los
pies q cuelgan x fuera de la
Le dice al paciente parese de puntitas
camilla, vemos este defecto q es
y el paciente no va a poder, quizá si
palpable (se ve un surco)
pueda caminar pero no pararse de
puntitas (mejor forma de diagnosticar)

• Defecto tendinoso palpable

Se pasa la mano por todo el
recorrido de tendón y se
palpa un surco
 Test Thompson
Diagnóstico Aquí no hay la dorsiflexion q hace el
tendon

NORMAL PATOLOGIC
O
El examinador aplasta los El examinador aplasta los
gemelos y el pie se gemelos y el pie no se
mueve mueve significa que hay
una interrupción, q esta
roto el tendon de Aquiles.
 Diagnóstico

• Imágenes:
• Radiografías: poco útil
• Ecografías: subjetivo, ayuda
• RMN: costoso

Puede ser útil la ecografía, con el

avance de los equipos, pero el
diagnostico es mas clínico, en la
resonancia si se va a ver la ruptra pero
es muy costosa para hacer ese
diagnostico, nosotros hacemos
resonancia para ver reruptura y
queremos ver q paso y q porcentaje se
ha vuelto a romper, pero el
diagnostico es mas clínico
Tratamient La mayoría se operan, salvo si son
o viejitos o no quieran o tengan alguna
contraindicación Qx.

• No quirúrgico
• Ancianos
• Rechazan la cirugía
• Quirúrgico
• deportistas
• Jóvenes
• Actividad física
El tratamiento es quirúrgico, hay
pacientes q no se van a operar? Si,
pacientes muy viejitos, pacientes q no
quieren operarse porque finalmente si
van a caminar solo q no van a caminar
perfecto; no podran hacer su actividad
deportiva pero si caminaran poco, por
eso el tratamiento ideal es quirúrgico
 Tratamiento de las rupturas del tendón de
 No quirúrgico Aquiles
 Bota de yeso (4ss)
Movilizacion
temprana protegida
 Quirúrgico
 Reparación abierta Al paciente generalmente lo
 Reparación tenemos fuera de circulación
Percutanea alrededor de 3 meses.
Hay varias técnicas quirúrgicas, hay técnicas percutáneas también con cortes muy
chiquitos, se hacen unas suturas por dentro, personalmente prefiero hacer un
abordaje por el lado medial del tendón de Aquiles, no por encima si no por el lado
medial, exponemos nuestro tendón, vemos la fractura, limpiamos, suturamos
(pueden ser no reabsorbibles para q sean mas fuertes),entonces suturamos el
tendón, reparamos el peritendon y suturamos bien porque la piel puede terminar
lesionada y si es una complicación, pero el tratamiento quirúrgico es el ideal, luego
del tratamiento quirúrgico los inmovilizamos con un aparato de yeso por unas 4
semanas y luego ya lo soltamos para hacer terapia física, normalmente este paciente
esta fuera de actividad unos 2 o 3 meses y de actividades deportivas 6 por lo menos
FRACTURAS DE
El 60-70% del
ASTRÁGALO astrágalo tiene
Son mas superficies
complicadas articulares, no tiene
pero menos musculo donde se
frecuentes inserte, una fractura
ahí es muy compleja
y da complicaciones
rápidamente, ya q
tiene un aporte
sanguíneo especial,
tiene una anatomía
y una vascularidad
especial, es por eso
q estas van a la
necrosis avascular
muchas veces
lee

El astrágalo es un hueso vascularizado esencialmente

por las pequeñas arterias que ingresan por las
inserciones ligamentarias.
82
Miren la forma
del aporte
sanguíneo

7/4/2020 Lesiones de Pierna Tobillo y Pie 81

 FRACTURAS DE
•ASTRÁGALO
Se les llamó "Fracturas
del Aviador.
• Se producen por
compresión del
astrágalo entre el platón
tibial, que actúa de
"yunque" y el calcáneo
de martillo.
MECANISMO DE LESIÓN Entonces una fractura a nivel del
cuello del astrágalo va muchas veces
 Fuerzas de cizallamiento a la necrosis avascular, se debe hacer
 Desplazamiento una buena reducción y fijación para
 Conminucion evitar la necrosis avascular
 Daño de partes blandas
 Pueden ser, lee

Luxacion del astrágalo,

se7/4/2020
puede salir Lesiones de Pierna Tobillo y Pie 84
No desplazada Desplazada
parcialmente

Se ha separado
Fractura impactada
totalmente

DESPLAZADA

Entonces el de grado 1 del 4 va a variar por su

7/4/2020
grado de severidad y complicación
Lesiones de Pierna Tobillo y Pie 85
Son una emergencia, las fracturas expuestas, la luxofractura q si es una
emergencia, haya reducir por lo menos la luxación para evitar mayor
daño del hueso y de las partes blandas, todas las fracturas del cuello
del astrágalo son una emergencia por lo general por el tipo vascular q
tienen

7/4/2020 Lesiones de Pierna Tobillo y Pie 86

 La mayoría dice q se puede operar mas de 8 horas, otros q se puede esperar
24 horas, pero nadie dice q se puede esperar 3 días o 5, las fracturas del
cuello del astrágalo son fracturas q si deben operarse con prontitud

Hay un alto riesgo de necrosis avascular, algunos dicen que es mejor

operar antes de las 8 hrs, otros no, no se llega a un concenso; pero lo
que si se sabe es que se debe operar rápido (1 o 2 días).
 La idea es restaurar la anatomía siempre,
como son fracturas asociadas a una
articulación, hay q restaura la anatomía y
favorecer q esto se pueda revascularizar y
evitar la necrosis porq una complicación
sria es la necrosis

TIPOS DE
ABORDAJE

7/4/2020 Lesiones de Pierna Tobillo y Pie 88

Hay tipos de abordaje
de la fractura, abordaje
interno , por el lado
externo
Esta es una mujer de 18 años, accidente en moto,
miren acá la fractura de cuello, y con tornillos,
implantes de pequeños fragmentos con tornillos
simplemente canulados o esponjosos se puede
fijar la fractura
Este es otro tipo de
fractura en la q
podemos colocar
miniplacas
 Pues la mayor
parte del hueso es
articulación

Evitar complicaciones
pues la necrosis es
muchas veces
esperable

7/4/2020 Lesiones de Pierna Tobillo y Pie 91

 El astrágalo
esta por
afuera

7/4/2020 Lesiones de Pierna Tobillo y Pie 89

 FRACTURAS DE
ASTRÁGALO
Complicaciones
a) Necrosis avascular.

b) Artrosis postraumática
 Fracturas del Calcáneo
Mecanismo
• El más frecuente es por
caída de altura o
compresión
(Fractura del
Paracaidista)
A la fractura del calcáneo le
decían la fractura del don juan o
la fractura del paracaidista, don
juan porq se subia al balcón y se
caia y caia de talon y produce esta
compresión del calcaneo
Fracturas del Calcáneo
Diagnóstico
• CLINICO
• Antecedente traumático
• Dolor intenso
• Impotencia para la
bipedestación
• Edema
• Equímosis El diagnostico es clínico y radiográfico, el
paciente se ve asi, no puede ponerse de
pie por el dolor, van a ver edema,
equimosis, todo lo q se ve en una
fractura en general
Tambien pueden haber ampollas,
 Mecánicamente es
fastidioso pero no va Mas complejas y
a producir artrosis
Tipos de fracturas son la mayoria.
No articulares
Lengueta que lo Articulares
jala el tendón de
Aquiles
Lengua Depresión articular

Hay fracturas articulares y

extraarticulares, en las no Y las fracturas articulares si son de manejo
articulares por ej. El tendón de reducción abierta y fijación interna
de Aquiles se inserta y
puede traccionar y se
produce esta deformida
porq el tendón de Aquiles
esta traccionando, es son un
poco mas fáciles de tratar
 Tipos de fracturas
No articulares
Este es el manejo de una fractura Fractura de tuberosidad
extraarticular, miren hay una lengüeta mayor
acá, ha traccionado el tendón de Aquiles
Tracción del Aquiles
Riesgo de necrosis de
la piél Urgencia!!!!!

Se reduce y con
Tto: Clavitos + tornillos va bien
yeso (porque el
tendón es muy
fuerte y podría
jalar y desplazar Aca el problema es la piel, si se
mas) fijan la piel es muy delgada en esa
Urgencia!!!!! zona y puede ir a una necrosis
 Tipos de fracturas Igual q en las otras
fracturas del pie,
Siempre pedir Articulares en el astrágalo la
tac para tomografía es
planificar el tto Clasificación Tomográfica importante para
Sanders 1993 poder planificar

1 2 3 2
1

Sin Múltiples
Dos fragmentos Tres fragmentos
desplazamiento fragmentos
Tipo I Tipo II Tipo III Tipo IV
 Articulares
Identificar los fragmentos

medial
anterolateral
posterolateral
pared lateral
tuberosidad

Lo de celeste son las superficies articulares, en el pie tanto como el

calcáneo como el astrágalo tiene muchas superficies articulares y es
importante q tengamos q hacer una buena reducción y fijación de la
parte articular para q no haya secuela dolorosa del pie, lee los puntitos
 Tratamient
•o
CONSERVADOR

• Inmovilización con
bota de yeso por 8
semanas, en las
fracturas simples sin
desplazamiento y
en ancianos.
Tratamiento conservador con aparatos
de yeso
TRATAMIENTO QUIRURGICO
Tratamiento quirúrgico con placas q
hay de diferentes formas, caras o
baratas pero la idea es q sean placas
maleables y le podamos dar la
forma a esta geometría tan especial
q tiene el calcáneo

Placas con
tornillos
 también podemos
Tipos de osteosintesis: manejarla solo con
tornillos canulados
Tornillos canulados.
M.I.O en calcaneo:
Abordaje pequeño, mas osteosintesis mínima.
Placa LCP. Miren estafractura del calcáneo y
esta placa q ven ahí con un abordaje
tan pequeño, es una placa de
muñeca

Gentileza Dr. Khazen.

M.I.O en calcaneo:
Abordaje pequeño, mas osteosintesis mínima.
Placa LCP.
Si ven la radiografia es una placa de muñeca, es decir diseñada
para muñeca, es decir q el cirujano le da función a las placas, no
porq es una placa de muñeca no vamos a poder usarlo, es una
placa de muñeca q esta diseñada para una función de sostén,
entonces como es un hueso chico tambien puedo usarlo ahi

Gentileza Dr. G Khazen.

Tipos de osteosintesis:
Placas puente especiales(LCP).
A las placas incluso
las puedo cortar y
dar la forma del
hueso y de los
fragmento para q
podamos fijarlas

Placa anatómica bloqueada, carga precoz a la 3er. semana.

Nuevos implantes:
Variable Angle Locking Calcaneal Plate
Placa anatómica

Estas son placas mas

moderna, placas con
tornillos especial, q son
bloqueados y no se van a
poder arrancar
fácilmente, q necesitan un
istrumental para poder
colocarlas
Nuevos implantes:
Variable Angle Locking Calcaneal Plate

Placa en onda
 Las mas frecuentes son las
Fracturas de Metatarsos fracturas de la cabeza del 1er
metatarsiano y la fractura de
la base del 5to metatarsiano,
fractura de jones
A) Fractura de la cabeza
del 1 º metatarsiano:
Debe restituirse a su
integridad lo mejor y
precozmente posible y
evitar rigidez y dolor, en
cuyo caso se hará
intervención quirúrgica
desde resección de
base de falange
proximal del primer
dedo hasta artroplastía.
El 1 metatarsiano nos da
soporte cuando
B) Fractura de la base del V
metatarsiano:
Importan por ser zonas de
presión en la marcha y
retardan su consolidación:

• Fractura de JONES:
comprometen la base de la
apófisis estiloides del V
metatarsiano; su mecanismo
de fractura es flexión y
supinación forzada del pie.

La base del V también es importante porque en esta zona se

insertan los tendones peroneos. El mecanismo es como seria
un esguince de tobillo (uno camina y se tuerce el pie, por ende
este tendón jala, tracciona y avulsiona la base de este 5
metatarsiano)  por ello pedir no solo Rx de tobillo sino de pie
cuando viene un paciente con esguince de tobillo.
Cuando vena un paciente en emergencia con dolor q dice q
se doble el tobillo, entonces ustedes piensan en fractura de
tobillo o esguince de tobillo, entonces tienen q seguir
examinando también el pie, examinen la base del 5to
metatarsiano y pasa con mucha frecuencia. Si ustedes no
examinan la base del 5to metatarsiano y piensan q es un
esguince, le ponen su yeso y cuando vienen a control hay
una fractura de la base del 5to y porq? Porque acá se
insertan los tendones de los peroneos y cuando uno tiene
ese mecanismo de inversión del esguince si no se lesiona el
ligamento, no se hace un esguince el tendón peroneo
arranca esto, hay arrancamiento grande o puede ser una
avulsión chiquita o puede ser una fractura mas grande q
necesita tratamiento quirúrgico
 • Fractura del cuerpo del Miren aca, el tratamiento
metatarsiano: Pueden ser quirúrgico es con un
transversales, oblicuas, tornillo o con una placa
espiroideas o conminutas. también, es un tornillo q
va intramedular y hace
• Si no hay desplazamiento compresión de la fractura,
por eso examinen bien y
bota de yeso por 4 tomen la radiografía q
semanas. deban tomar, a veces
toman del tobillo y no del
• Si están desplazados, pie, si viene por un tema
RAFI y de tobillo toquen el pie
Las fracturas de cuerpo
colocar bota de yeso
del metatarsiano de las
hasta la cabeza del peroné
hasta la rodilla, porq
diáfisis hay q alinearlas, puede haber sorpresas
puede ser sufciente con
unas clavijas de kishner
para alinearlas aunq
ahora hay placas y
tornillos para todos lo
huesos del cuerpo
“Encontrar el balance entre el tratamiento quirúrgico y
no quirúrgico”

-Pregunta de manejo inicial de En esguince de tobillo? lo primero q se debe

hacer es colocar hielo, 15 minutos cada 2 o 3 horas hasta q baje a inflmacion y
elevar el pie, segundo manejo antiinflmatorio si va al consultorio tomar
radiografia y si descartas q sea una fractura lo ideal no es poner yeso de
inmediato, lo ideal es una férula o un vendaje un poco ajustado, elástico doble
sin hacer compresión si no esta muy hinchado puedes ponerle una bota de yeso
por lo menos unas semanas pero con esto tiende a hincharse no le pongo un
yeso si no una férula y ver en 2 o 3 días si bajo y el dolor persiste ya inmovilizo,
pero por lo menos una inmovilización de 2 semanas. Ahora yo no coloco tanto
yeso, es importante la funcionalidad

-en fracturas de pilon tibial aparecen las flictenas de contenido seroso y

hemorrágico ,para operar espero q desaparezcan los hemorrágicos nada mas o
tmb los serosos? El dr dice q ambas