Atención de Parto Normal y Episiotomía
Atención de Parto Normal y Episiotomía
Atención de Parto Normal y Episiotomía
NORMAL Y EPISIOTOMIA
Objetivos
Conocer los periodos del trabajo de parto, así como su identificación clínica y
su duración.
Conocer las técnicas y maniobras para la atención del parto.
Explicar la anatomía del periné
Saber las indicaciones y contraindicaciones de la episiotomía, conocer su
técnica.
Dar un breve repaso de episiorrafia.
Contenidos
Trabajo de parto
Definiciones
Periodos del trabajo de parto
Atención de los periodos trabajo de parto
Episiotomía
Definiciones
Anatomía de los músculos del periné
Indicaciones y contraindicaciones de episiotomía
Técnica de episiotomía y episiorrafía
ATENCIÓN DE PARTO
NORMAL Y
EPISIOTOMIA
DEFINICIONES
Parto: Conjunto de fenómenos activos y pasivos que permiten la expulsión por vía vaginal del
feto de 22 semanas o más, incluyendo la placenta y sus anexos.
Trabajo de parto: Proceso por el cual ocurre el nacimiento o parto que inicia con contracciones
uterinas regulares que producen borramiento y dilatación demostrables del cuello uterino.
GPC. Vigilancia y manejo del trabajo de parto en embarazo de bajo riesgo IMSS-052-08. Actualización del 2014
ATENCIÓN DE PARTO
NORMAL Y
EPISIOTOMIA
F. Gary Cunningham, Kenneth J. Leveno, Steven L. Bloom et all, Williams Obstetricia, 24°.edición, México, 2015.
ATENCIÓN DE PARTO
NORMAL Y
EPISIOTOMIA
Contracciones uterinas
1. Tono basal
2. Intensidad
3. Acmé
4. Frecuencia
5. Duración
6. Actividad uterina
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ATENCIÓN DE PARTO
NORMAL Y
EPISIOTOMIA
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ATENCIÓN DE PARTO
NORMAL Y
EPISIOTOMIA
Unidad Montevideo (UM)
Es una medida de la frecuencia y la amplitud medias por encima del tono basal
(la fuerza media de las contracciones en milímetros de mercurio multiplicada
por el número de contracciones por 10 min).
150 a 350 UM para el parto adecuado, se aceptan de 200 a 250 UM para
definir el parto adecuado en la fase activa.
SARAH KILPATRICK y ETOI GARRISON, Parto normal, Cápitulo 12, Elsevier, 2020.
ATENCIÓN DE PARTO
NORMAL Y
EPISIOTOMIA
Evolución de la contracción uterina durante el embarazo y
parto
1. Ondas de Álvarez.
Contracciones miometriales de entre 2 -4 mm Hg y una frecuencia de 1 a 3 por minuto.
2. Contracciones de Braxton-Hicks
Contracciones miometriales uterinas irregulares, arrítmicas e indoloras, con una intensidad
de 10 a 15 mm Hg y alrededor de 30 segundos de duración; tienen una frecuencia antes de las
30 semanas de gestación de una cada hora.
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ATENCIÓN DE PARTO
NORMAL Y
EPISIOTOMIA
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NORMAL Y
EPISIOTOMIA
Períodos del trabajo de parto
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ATENCIÓN DE PARTO
NORMAL Y
EPISIOTOMIA
CURVA DE FRIEDMANN
La dilatación continúa comienza la
Latente: retracción del cuello alrededor del
feto. Nulípara no mas de 3 horas,
La dilatación es lenta. La duración del periodo es multípara no más de 1 hora.
variable, hasta llegar a 4 cm de dilatación y
aproximadamente 40 % de borramiento cervical.
Depende de la efectividad de las
contracciones uterinas para descender el feto
Activa: y favorecer la dilatación y el borramiento.
Nulípara no mas de 3 horas, multíparas no
Se evidencia el avance en la dilatación cervical y más de 1 hora.
se hace evidente el descenso de la presentación
del feto.
El cuello uterino dilata desde los 3-4 cm hasta
los 5 cm.
Zhang J et al, La historia natural de la primera etapa normal del trabajo de parto, Obstet gynecol, 2010. Online https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20308828/
ATENCIÓN DE PARTO
NORMAL Y
EPISIOTOMIA
Progresión del trabajo de parto normal
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NORMAL Y
EPISIOTOMIA
Atención inicial del trabajo de parto
Norma Oficial Mexicana NOM-007-SSA2-2016 . Para la atención de la mujer durante el embarazo, parto y puerperio y del recién nacido.
ATENCIÓN DE PARTO
Exploración del cuello uterino NORMAL Y
EPISIOTOMIA
Borramiento
Porcentaje de disminución de su longitud original
Dilatación
Diámetro promedio de la abertura del cuello uterino expresado en centímetros
Posición
Relación del orificio del cuello uterino con la cabeza fetal
Consistencia
Dura, intermedia o blanda.
Estación o altura de presentación
Punto donde se encuentra la parte fetal que se presenta dentro del canal de parto con relación a
las espinas isquiáticas
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ATENCIÓN DE PARTO
NORMAL Y
EPISIOTOMIA
Valoración del inicio de trabajo de parto
verdadero
Interrogar
Contracciones uterinas dolorosas, intensidad y frecuencia
Expulsión de mucosidad
Datos de alarma obstétrica
Sangrado o líquido transvaginal
Dolor
Cefalea, acufenos y fosfenos
Edema de cara y manos
Disminución de los movimientos fetales
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NORMAL Y
EPISIOTOMIA
Explorar
Signos vitales
Palpación abdominal (maniobras de Leopold)
Medición del fondo uterino
Tacto vaginal
FCF
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ATENCIÓN DE PARTO
NORMAL Y
EPISIOTOMIA
Hospitalizarse cuando cumpla con
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NORMAL Y
EPISIOTOMIA
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ATENCIÓN DE PARTO
NORMAL Y
EPISIOTOMIA
Atención del primer período del trabajo de
parto
Vigilancia del estado fetal y materno
Cada 30-60min registro de la actividad uterina (palpación)
Cada 30 min el registro de FCF (electrónico o uso de estetoscopio de Pinard)
Tacto vaginal cada hora en fase activa
Signos vitales cada 2-4 horas
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ATENCIÓN DE PARTO
No hay restricción de ingesta líquidos NORMAL Y
EPISIOTOMIA
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ATENCIÓN DE PARTO
NORMAL Y
EPISIOTOMIA
Atención del segundo período del trabajo de
parto
Descenso del producto ocasiona la urgencia de defecar
Limpieza vulvar y perineal con colocación de campos estériles
Alentar solo durante contracciones
Pujo con la glotis abierta y haciendo presión hacia abajo intentando pujar
Posición de litotomía dorsal la más utilizada (vertical, cuclillas, etc)
No se recomienda utilizar la maniobra Kristeller
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ATENCIÓN DE PARTO
NORMAL Y
EPISIOTOMIA
Nacimiento de la cabeza
Coronación Valoración
: Diámetro del uso de
mayor de la la
cabeza episiotomía
queda
circundado
por el
anillo
vulvar
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Maniobra de Ritgen modificada
Sánchez-Sarabia D. Eficacia de la detención de la cabeza fetal vs maniobra de Ritgen modificada para evitar trauma perineal en la atención de parto.
Avan C Salud Med 2019. https://www.oaxaca.gob.mx/salud/wp-content/uploads/sites/32/2019/10/Art%C3%ADculo-Original_Eficacia-maniobra-Ritgen.pdf
Detención controlada de la cabeza fetal
Sánchez-Sarabia D. Eficacia de la detención de la cabeza fetal vs maniobra de Ritgen modificada para evitar trauma perineal en la atención de parto.
Avan C Salud Med 2019. https://www.oaxaca.gob.mx/salud/wp-content/uploads/sites/32/2019/10/Art%C3%ADculo-Original_Eficacia-maniobra-Ritgen.pdf
ATENCIÓN DE PARTO
Nacimiento de los hombros y polo podálico NORMAL Y
EPISIOTOMIA
Ligera
tracción
Cabeza fetal Movimiento
Se toma con descendente Resto del
cae hacia de tracción
las manos hasta que cuerpo es
atrás y ascendente
ambos lados aparezca el expulsado
ocurre la y nace el
de la cabeza hombro sin
rotación hombro
fetal anterior dificultad
externa posterior
bajo el arco
púbico
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ATENCIÓN DE PARTO
NORMAL Y
EPISIOTOMIA
Atención del tercer período del trabajo de
parto
Revisar regresión y consistencia del fondo uterino
Vigilancia hasta desprendimiento de la placenta
Signos de desprendimiento placentario
Útero globular, firme y asciende en el abdomen
Expulsión de sangre
Descenso del cordón umbilical
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ATENCIÓN DE PARTO
NORMAL Y
EPISIOTOMIA
Manejo activo del tercer período del trabajo
de parto
Maniobra de Brandt-Andrews, Crede y Dublin
Tracción suave y sostenida del cordón umbilical y presión descendente hacia la vagina
sobre el cuerpo del útero.
Masaje uterino a través del abdomen luego del desprendimiento para evitar hemorragias.
Se eleva el cordón umbilical hasta que se expulsa la placenta.
Torsión continua de placenta girando sus membranas.
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EPISIOTOMIA
Mecanismos
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NORMAL Y
EPISIOTOMIA
Duncan: 20%.
Se desprende un borde de la placenta.
Se visualiza un sangrado previo a la expulsión de la placenta.
Se expulsa primero la cara materna (borde).
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ATENCIÓN DE PARTO
NORMAL Y
EPISIOTOMIA
Episiotomía
Incisión en el periné para aumentar la apertura vaginal durante la última parte del
periodo expulsivo del trabajo de parto.
Se prefiere
El uso una
restringido se episiotomía
prefiere al media lateral
rutinario que una
media
Limites
Vértice anterior: borde inferior de la sínfisis del pubis y las ramas isquiopubianas
Vértice posterior: la extremidad del cóccix y los ligamentos sacrociáticos mayores
Vértices laterales: las tuberosidades isquiáticas
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ATENCIÓN DE PARTO
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EPISIOTOMIA
CUERPO TENDINOSO PERINEAL
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ATENCIÓN DE PARTO
NORMAL Y
EPISIOTOMIA
División
Triángulo anterior
Triángulo posterior
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ATENCIÓN DE PARTO
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EPISIOTOMIA
Triángulo anterior
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ATENCIÓN DE PARTO
NORMAL Y
EPISIOTOMIA
Triángulo anterior superficial
Glándulas de Bartholin
Bulbos vestibulares
Cuerpo y las bases del clítoris
Ramas de los vasos y nervios
pudendos internos
Músculos isquiocavernoso, el
bulbocavernoso y el transverso
superficial del perineo
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ATENCIÓN DE PARTO
NORMAL Y
EPISIOTOMIA
Músculo isquiocavernoso
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ATENCIÓN DE PARTO
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EPISIOTOMIA
Músculo bulbocavernoso
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ATENCIÓN DE PARTO
NORMAL Y
EPISIOTOMIA
Músculo transverso superficial del periné
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ATENCIÓN DE PARTO
NORMAL Y
EPISIOTOMIA
Triángulo anterior profundo
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ATENCIÓN DE PARTO
NORMAL Y
EPISIOTOMIA
Triángulo posterior
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ATENCIÓN DE PARTO
NORMAL Y
EPISIOTOMIA
Músculo elevador del ano
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El haz pubococcígeo se origina lateral al origen del haz puborrectal, en la
sínfisis del pubis, sobrepasando el recto e insertándose a nivel del cóccix.
F. Gary Cunningham, Kenneth J. Leveno, Steven L. Bloom et all, Williams Obstetricia, 24°.edición, México, 2015.
El haz iliococcígeo se inserta en las regiones laterales a la sínfisis de pubis y
en el arco tendinoso de músculo elevador del ano y hacia posterior se inserta
en el ligamento anococcígeo lateral a las dos últimas vértebras coccígeas.
F. Gary Cunningham, Kenneth J. Leveno, Steven L. Bloom et all, Williams Obstetricia, 24°.edición, México, 2015.
ATENCIÓN DE PARTO
NORMAL Y
EPISIOTOMIA
F. Gary Cunningham, Kenneth J. Leveno, Steven L. Bloom et all, Williams Obstetricia, 24°.edición, México, 2015.
ATENCIÓN DE PARTO
NORMAL Y
EPISIOTOMIA
Irrigación
Dada por la arteria pudenda interna, rama de la arteria hipogástrica o ilíaca interna (rama
terminal de la arteria aorta).
Salida de la pelvis:
por la escotadura
Origen: espacio Rodea la espina
ciática mayor por
pelvirrectal superior ciática
debajo del músculo
piramidal.
Vardon D, Reinbold D, Dreyfus M. Episiotomía y desgarros obstétricos recientes. EMC - Cirugía general 2015
También da origen a la
arteria perineal superficial
A este nivel, da origen a la
para la vascularización de
arteria rectal inferior,
los labios mayores, la
destinada al conducto anal.
arteria del bulbo vestibular
y la arteria uretral.
Se termina dividiéndose en
dos ramas, la arteria
profunda y la arteria dorsal
del clítoris.
Vardon D, Reinbold D, Dreyfus M. Episiotomía y desgarros obstétricos recientes. EMC - Cirugía general 2015
Drenaje venoso
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ATENCIÓN DE PARTO
NORMAL Y
EPISIOTOMIA
Indicaciones de episiotomía
Carolina Moreira Sarmiento, Adriana Carolina Torres Abad, GUÍA DIDÁCTICA PARA EL TALLER: “EPISIOTOMÍA,
EPISIORRAFIA, DESGARROS PERINEALES Y SU REPARACIÓN”, UTPL, Ecuador, 2013
Media
Es fácil de reparar
Poco hemorrágica
Los resultados anatómicos son
buenos a largo plazo
La sección del rafe medio crea una
La tasa de dispareunia es baja. zona de debilidad medial
Riesgo de extenderse hacia el ano.
En el 20% de los casos se afecta el
esfínter anal.
Se observa un aumento de la tasa
de fístulas vesicovaginales a largo
plazo.
Vardon D, Reinbold D, Dreyfus M. Episiotomía y desgarros obstétricos recientes. EMC - Cirugía general 2015
Media lateral
Vardon D, Reinbold D, Dreyfus M. Episiotomía y desgarros obstétricos recientes. EMC - Cirugía general 2015
Tipos de desgarros
Vardon D, Reinbold D, Dreyfus M. Episiotomía y desgarros obstétricos recientes. EMC - Cirugía general 2015
Vardon D, Reinbold D, Dreyfus M. Episiotomía y desgarros obstétricos recientes. EMC - Cirugía general 2015