Caso Clinico Ciru 1

CASO CLÍNICO
Paciente : Alberto D. Raiser Cornejo

Edad : 70 años
H. C. N ° : 00189
HISTORIA CLINICA
I.1 FILIACIÓN
Nombre del paciente: Aberto Domingo Raiser Cornejo

Edad: 70 Sexo: M
Domicilio: Jr. Tarapacá #325 La punta - Callao
Teléfono: 4298135
Grado de Instrucción: Superior
Ocupación: Jubilado
Lugar de procedencia: Lima
Motivo de la consulta: “Deseo sacarme todos los dientes
de arriba para realizarme una prótesis total, pero no
quiero quedarme sin dientes después de la cirugía”
ANTECEDENTES
I.2 ANTECEDENTES DEL ESTADO DE SALUD GENERAL
Paciente refiere tener antecedentes de enfermedad cardiaca.

Paciente operado del corazón por intervención quirúrgica
para la colocación de válvula ortica.
Hipertensión arterial controlada.
Recibe actualmente medicamentos:

Warfarina e Inhíbace
I.3 ANTECEDENTES DEL ESTADO DE SALUD ESTOMATOLOGICO
Paciente no ha controlado su boca con visitas periódicas al
dentista.
Ha recibido tratamientos odontológicos anteriores.
Frecuencia de Cepillado 3 veces al día.
II. EXAMEN CLINICO
II.1 FISICO GENERAL
Ectoscopía: Aparente Buen Estado General.

Tipo Constitucional: Normosómico.
Peso: 85 Kg. Talla: 1.74 cms.
Piel y Anexos: Húmeda, Tersa e hidratada
T.C.S.C.: Bien distribuida y en poca cantidad
Tejido Oseo: Aparentemente normal
Linfáticos: No hay presencia de adenopatías en
región mandibular
FUNCIONES VITALES:
P.A:140/80mmhg FR:20rpm T:37
II.2 EXAMEN PSÍQUICO ELEMENTAL
Conducta: Receptiva, Extrovertida.

II.3. EXAMEN CLINICO REGIONAL
II.3.1 EXTRAORAL
Forma cráneo: Normocéfalo

Forma cara: Normofacial
Simetría facial: Simétricos
Músculos faciales: tónicos
ATM: Movimientos conservados, no dolor ni
ruidos.
Perfil antero posterior: Convexo
Perfil vertical: Normo divergente
Cuello: Corto, movilidad
conservada, a la palpación no
presenta adenopatías
EXAMEN CLINICO INTRAORAL
Fotografía oclusal Fotografía oclusal
superior inferior
Numero de piezas: 7 piezas dentales Numero de piezas: 10

Restos radiculares : 3 Restauraciones con amalgama : 3.6 , 4.6, 4.7
Fotografía lateral Fotografía lateral
derecha izquierda
Clase canina : Clase 1 Clase canina : No registrable

Clase molar : No registrable Clase molar : No registrable
Pérdida de cúspide canina
3.2: fractura en tercio distoincisal
3.3 : Placa blanda y dura. Pérdida de cúspide
3.4 recesión gingival y movilidad, placa dura
3.6 : placa dura y recesión gingival
Fotografía intraoral anterior
Línea media : No registrable

Acople Anterior
Pz 1.2 muerte pulpar.
II3.2 INTRAORAL
TEJIDOS BLANDOS
Labios: Gruesos, rosa pálido, resecos,

competencia labial
Carrillos: Bien irrigado, conductos
permeables
Frenillos: Inserción normal, fibroso, sin
lesiones
Lengua: movilidad conservada, saburral
en sector posterior
Piso de boca: Conductos permeables, bien
vascularizado, húmedo
Paladar duro: Medianamente Profundo, rugas
palatinas ,bien marcadas, color
rosa pálido.
Paladar blando: Sin lesiones
Orofaringe: Úvula grande, Amígdalas
atróficas
Encía:
Papilar: Rojo, brilloso , húmeda
Marginal: Irregular , liso
Adherida: Deficiente
Rebordes alveolares: Medianamente
reabsorvidos
Dientes: presenta desgastes y fracturas
Oclusión: alterada (no registrable)

OCLUSION
Clase canina derecha :clase 1
clase canina izquiera :no registrable
Clase molar derecha : no registrable
Clase molar izquierda : no registrable
HIGIENE ORAL
Índice cualitativo: regular 26-35%
Saliva : fluida
HABITOS
* Frecuencia de cepillado: 3 v/día

realiza cepillado manual .
* No usa hilo dental, ni colutorios.
* Respirador bucal.
II3.3 ODONTOGRAMA
III. EXAMENES COMPLEMENTARIOS
PANORAMICA
Vías aérea : N.R.
Senos maxilar: N.R
Piezas dentarias: total de piezas dentarias 17
7 piezas en el maxilar superior
10 piezas en el maxilar inferior
Trabeculado óseo: áreas delimitadas
V. DIAGNOSTICO DEFINITIVO
V.1. DE SALUD GENERAL
Paciente refiere con antecedentes de enfermedad cardiaca.
con por intervención quirúrgica para la colocación de válvula aortica.
Hipertensión arterial controlada.
V.2. DE SALUD ESTOMATOLOGICO

DIAGNOSTICO DE SALUD ESTOMATOLOGICO
1. Tejidos Blandos:
MAXILARES: A.N.
GLANDULAS SALIVALES : A.N.
LABIOS: CORTOS Y DELGADOS
VESTIBULO: A.N.
2. Tejidos Duros::
DIENTES: 17 PZAS. DENTARIAS
HUESOS MAXILARES:
PÉRDIDA DE ESTRUCTURA DENTARIA POR CARIES DE PZAS.
1.2, 1.3, 1.4, 1.5, 1.6, 2.4, 2.5, 2.6, 3.4, 4.4, 4.6
3. Oclusión:
ALTERADA
VII. PLAN DE TRATAMIENTO
1. FASE SISTEMICA: Consultar con su médico Antes de proceder a realizar cualquier

intervención.

2. FASE ESTOMATOLOGICA:
Fase educativa: comentarle al paciente que los dientes destruidos y cariados deberán ser extraídos para
poder ponerle una prótesis total en el nivel superior y en nivel inferior diseñarle una prótesis y a nivel de
dientes anteriores una limpieza bucodental para la eliminación de sarro dental.
Fase Curativa:
profilaxisy destartaje
extracción de piezas
 Diseño de prótesis (inferior)
Prótesis total nivel superior

Fase de Mantenimiento:
Visitar al odontólogo para mantenimiento y control semestral
Tener una buena técnica de cepillado y buena higiene oral
Evitar comer alimentos que dañen la prótesis

DESCRIPCION DE LA TECNICA QUIRURGICA.
Todo paciente que necesite realizarse una extracción dentaria, debe

tener constancia de este acto en una historia clínica, ya que este tipo de
cirugía aunque parezca simple, puede tener implicaciones de carácter
médico-legal. Así como los medicamentos y solución anestésica que se
utiliza.
Genere un adecuado ambiente extra e intraoral de acuerdo con las
siguientes recomendaciones: Realice detartarje previo a procedimientos
quirúrgicos, Ordene a su paciente la realización de enjuagues con
antisépticos del tipo Gluconato de Clorhexidina al 0.2% por 20-30
segundos. Haga desinfección de la zona perioral y la zona a tratar con
gasas embebidas en solución a base de Yodo Povidona Solución, Utilice
campos quirúrgicos estériles con el fin de evitar la contaminación
cruzada, Maneje las medidas de bioseguridad.
De acuerdo con el tipo de técnica anestésica a usar, depende de la
ubicación de la zona a intervenir. La anestesia utilizada en la cavidad oral
es de tipo local con modalidades infiltrativa o troncular. Igualmente la
selección del tipo de anestésico y la cantidad a utilizar dependerá del
juicio del profesional y del paciente a intervenir.
INSTRUMENTAL UTILIZADO
SUTURA
•jeringa metálica
•carpules
•aguja
•abrebocas
•Hilo 3-0 o 4-0 TC 20
•pinzas
•periostomo
•elevadores
•tijeras mosquito
•Hoja de bisturí
•Tijeras
•Mango de bisturi
•Forceps
INDICACIONES POST OPERATORIAS
Explique a su paciente que:
1. Haga uso de las medidas físicas para el control de la inflamación. Para el primer día
hielo con el fin de generar vasoconstricción y a partir del segundo día terapia de calor
húmedo con el fin de producir vasodilatación.
2. Sea preciso y reiterativo con su paciente sobre la necesidad de tomar los
medicamentos por usted ordenados o prescritos en la dosis y tiempos estipulados.
3. Limite el ejercicio físico con el fin de evitar hemorragias e inflamación
postquirúrgica.
4. Mantenga hábitos alimenticios normales con el fin de no alterar procesos de
cicatrización debida a hipoproteinemias por estados carenciales y que no consuma
alimentos irritantes.
5. Prohibida la ingesta de alimentos duros ya que podría desalojarse el coágulo por
succión inapropiada.
6. No consuma bebidas alcohólicas, ni fume en el post-quirúrgico.
7. Ante la presencia de hemorragia postoperatoria que no cede con medidas locales de
presión, acuda al centro asistencial, con el fin de ser valorado nuevamente.
8. Asista a controles postoperatorios cumplidamente con el fin de valorar cicatrización y
retirar las suturas
9. Recomiende a su paciente no acelerarse ni exponerse a altas temperaturas.
10.No se automedique bajo ningún supuesto. En caso de dolor severo o evidencia de
infección, acuda al centro asistencial

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Paciente : Alberto D. Raiser Cornejo

Nombre del paciente: Aberto Domingo Raiser Cornejo

I.2 ANTECEDENTES DEL ESTADO DE SALUD GENERAL

Paciente refiere tener antecedentes de enfermedad cardiaca.

Recibe actualmente medicamentos:

II.1 FISICO GENERAL

Ectoscopía: Aparente Buen Estado General.

II.2 EXAMEN PSÍQUICO ELEMENTAL

Conducta: Receptiva, Extrovertida.

Forma cráneo: Normocéfalo

Numero de piezas: 7 piezas dentales Numero de piezas: 10

Clase canina : Clase 1 Clase canina : No registrable

Línea media : No registrable

Labios: Gruesos, rosa pálido, resecos,

Oclusión: alterada (no registrable)

* Frecuencia de cepillado: 3 v/día

* No usa hilo dental, ni colutorios.

Hipertensión arterial controlada.

V.2. DE SALUD ESTOMATOLOGICO

1. FASE SISTEMICA: Consultar con su médico Antes de proceder a realizar cualquier

 Diseño de prótesis (inferior)

Prótesis total nivel superior

Evitar comer alimentos que dañen la prótesis

Todo paciente que necesite realizarse una extracción dentaria, debe

Explique a su paciente que:

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