Weaning

POSGRADO DE MEDICINA
CRÍTICA Y TERAPIA INTENSIVA
UNIVERSIDAD CENTRAL DEL

ECUADOR
MD.RODRIGO AGUIRRE
Weaning Ventilatorio
• Definición de weaning
• Epidemiología del fracaso en weaning
• Predictores de weaning
• Prueba de Respiración espontanea
• NIV y cánulas de alto flujo en weaning
• Ventilación prolongada, traqueostomía
• Modos ventilatorios inteligentes, protocolos
• Weaning SARS-COV2?
Definición
• El destete abarca proceso liberación gragual del soporte ventilatorio,
hacia respiración espontánea.
• Representa el 40-50% del tiempo en VM.
• Inicio de VM es tan importante como su retiro.
Weaning fallido
• Fracaso en una prueba de respiración espontánea.
• Extubación fallida.
Epidemiología de fracaso en weaning
• Extubación no planeada 0.3-16% (83% paciente; 17% accidental).
• 50% no requieren reintubación, prolongación innecesaria de VM.
• Mortalidad aumenta con los días de VM.
• VM prolongada 6%, consume el 37% de los recursos.
Quién falla en el weaning?
Mensaje
• Pacientes mayores de 65 años, cardiópatas, neumópatas tienen
mayor riesgo de extubación fallida.
• La extubación fallida somete al paciente a mayor riesgo de infecciones
y mortalidad.
• Extubación no planificada que fracasa no aumenta mortalidad.
• Extubación no planificada fallida no está asociada con incremento
mortalidad.
• Aunque si aumenta los días en VM, tiempo en UCI, aumento de
cuidado crónico.
• Extubación no planificada exitosa está asociado con weaning más
corto, sin otros impactos.
• Prolongar el tiempo hasta la reintubación incrementa mortalidad,
independiente de la situación basal.
Mensaje
• Causa del fracaso respiratorio y el tiempo para la reintubación son
factores independientes de mortalidad.
• Identificar pacientes en riesgo de fracaso.
• NO DILATAR INTUBACIÓN SI HAY CRITERIOS DE FRACASO DE
EXTUBACIÓN.
• Tos y cantidad de secresiones factores predictores
de extubación.
• Pa02/FIO2 entre 120-150(4 de cada 5 pacientes)
tuvieron una extubación exitosa.
Clasificación
Grupo I: Representa 69%, Mortalidad en UCI aproximada del 5%.

Grupo II, III: Representa 31%, Mortalidad en UCI aproximada del 25%.
• Principal atención paciente VM prolongada, grupo que aumenta su
mortalidad.
Resultados
Fase II
• Sospecha clínica.
FASE III
Fase III Medidas objetivas
Fase III
• Predictores de weaning.
• Predictores de PRE?
• Mas de 50 reportados en la literatura.
• Se ha investigado CV, Po1, PIM, FR/VT, CROP, VM,FR,Cest.
• Utilidad limitada de los predictores.
El mejor predictor de éxito en weaning es FR/VT.
Indice CROP adecuada utilidad.
FR/VT a lo largo de la historia.
Analizar la utilidad de un único predictor en la toma de
decisión de someter paciente prueba de respiración
espontánea.
Resultados
Mensaje
• El uso de FR/VT, retraso el tiempo de weaning.
• Aparentemente no aportó nada a los parámetros fijados como estandar
para los dos grupos:(PaO2/FiO2:150, PEEP: 5, FIO2: 0.4, SatO2: 90%,
TAM: 60 mmhg, despierto, adecuada tos, no requerir aspiraciones cada
2 h.
• Se debe medir VR/VT?
• Hasta que punto puede entorpecer su resultado en el retiro del
ventilador mecánico.
• La mayoría de estudios lo han medido a los pocos minutos de inicio
de inicio PRE.
Presión inspiratoria máxima
• Muchos puntos de corte a lo largo de la historia, en el estudio original
punto de corte de -30, extubación exitosa.
• Unos de los primeros parámetros valorados junto con la VM, hace ya
50 años.
• Limitantes inicio, necesitaba cooperación del paciente, actualmente
disponible en la mayoria de ventiladores; medición independiente del
paciente.
Po1
• Medida a los 100 milisegundos, drive respiratorio.
• Poca evidencia que lo sustente, población pequeña.
• Estudiado hace mas de 40 años.
• Distintos puntos de corte.
Conclusión
• La medición del espacio muerto, impresiona ser un adecuado
predictor de fracaso en weaning.
• Fácil de medir.
• Punto de corte de 0.65
• Primer estudio que analiza este parámetro, estudios pediátricos
previos tuvieron datos discordantes.
Fase IV, PRE
• Es realmente importante realizar una prueba de respiración
espontanea?
. Pacientes someten a PRE, requiren reintubación 13%

. Si no se someten a PRE, reintubación se eleva hasta el 40%.
Tubo en t o Presión soporte
• Múltiples estudios han comparado tubo en T vs presión soporte
concluyendo que pueden utilizarse indistintamente.
• Se comparó 30 vs 120 minutos determinando ningún beneficio de uno
u otro tiempo empleado.
Tubo en T o presión soporte es adecuado al realizar un PRE.
Ninguno de los predictores respiratorios medidos 3 minutos
PRE ayudo determinar probabilidad de reintubación.
Extubación exitosa es similar con una duración de 30 o 120
minutos PRE.
Ninguna medida fisiológica previa a la PRE, permitió discriminar
quienes iban a fallar extubación.
Resultados
Estridor laringeo
• Test de fuga
• Corticoides
• Aumenta el riesgo de falla en extubación.
• Un test positivo debe aletar sobre el
riesgo de obtrucción de la via aérea.
Destete difícil y prolongado
• Estudios comparativos en los años 90% analizaron tres modos
ventilatorios en pacientes que fracasaban PRE.
• Resultados discordantes.
• SIMV peor modo para retiro de VM.
Este estudio a favor de presión soporte, demostrando
beneficios en terminos de menor fallos en weanig,
siendo estadisticamente significativo.
PS 8 Disminuye la
Resisistencia del tubo.
• Este trabajo objetiva beneficio tubo en T una vez dia, siendo superior a
demas modos en retiro temprano del ventilador.
• Criterios para extubación fueron diferentes del trabajo del grupo de Dr.
Brochard.
• Discrepancia en resultados.
. Se corrobora SIMV, IMV el peor modo de destete, VM prolongada.
NIV y Cánula de alto flujo
• Evidencia solida en el grupo de pacientes con EPOC.
• Se puede optar por su uso en pacientes con riesgo de fracaso en la
extubación, pero no como tratamiento del fracaso de extubación ya
que aumenta mortalidad.
Efecto del PEEP
• Que pasa cuando retiramos la presión positiva.
• Aumenta el retorno venoso y aumenta la poscarga del ventrículo
izquierdo, detonando un fallo cardiaco en pacientes con factores de
riesgo.
Este trabajo demuestra brazo de NIV, acorto el tiempo de
weaning, estancia en UCI, infección y mortalidad
Grupo con NIV, extubación mas temprana, menos riesgo de
infección, menos dias en UCI.
Número pequeño de pacientes, n: 130
• Alto riesgo de falla extubación, oxígeno nasal de alto flujo con VMNI
inmediatamente después extubación redujo significativamente
riesgo de reintubación VS oxígeno nasal de alto flujo solo.
LA NIV aumenta mortalidad cuando es empleada en
pacientes con criterios de fallo en la extubación.(25% vs
14% p=0.048
Causas de fracaso
• Modos inteligentes:
• ATC, MMV: Pocos estudios.
• ASV, Smart Care, NAVA.
El protocolo de destete administrado por enfermeras fue
seguro y redujo tiempo destete VMI.
• Disminución de la ventilación mecánica, weaning ventilatorio,
estancia en UCI, estudios heterogeneos.
Traqueostomia y VM prolongada
• GRACIAS.

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Grupo I: Representa 69%, Mortalidad en UCI aproximada del 5%.

. Pacientes someten a PRE, requiren reintubación 13%

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