CANCER DE PANCREAS INGRID MAMANI PRADO

MR GASTROENTEROLOGIA
INTRODUCCION
•El adenocarcinoma del conducto pancreático es una neoplasia maligna del páncreas
que exhibe una arquitectura glandular en forma de conducto.

•Representa más del 80% de las neoplasias pancreáticas.

•Es la cuarta causa principal de muerte relacionada con el cáncer en los EE.UU. y la
octava en todo el mundo.
EPIDEMIOLOGIA
•Adenocarcinoma de páncreas representa el 86,0% de los clasificados
histológicamente tumores que surgen del páncreas.
•Mediana de edad 71 años.
•La tasa de incidencia ajustada por edad fue de 12,2 / 100 000 hombres y mujeres por
año.
•17,6 casos / 100 000 varones afroamericanos.
•8,9 casos / 100 000 Mujeres asiáticas / isleñas del Pacífico.
FACTORES DE RIESGO

• Edad adulta • Edad media de • Predominio en

temprana. dx 71 años. el sexo
• Obesidad/IMC. • 88% mayores masculino.
de 55 años.

Obesidad Años Genero

FACTORES DE RIESGO
GENERO: mayor incidencia y mortalidad en afroamericanos.

TABAQUISMO: dejar de fumar disminuye el riesgo.

ALCOHOL: Relación con consumo excesivo.

DIETA: Consumo de carnes rojas, cocidas a altas temperaturas.

Asociación inversa: Magnesio, potasio, selenio, α-caroteno, β-

caroteno, β-criptoxantina, luteína y zeaxantina, niacina, α-
tocoferol total, actividad total de vitamina A, vitamina B6, y
vitamina C.
FACTORES DE RIESGO

Pancreatitis crónica Factores hereditarios

• Riesgo de todos los tipos de • BRCA1, BRCA2, PALB2, ATM,
pancreatitis. CDKN2A, APC, MLH1, MSH2,
• MSH6, PMS2, PRSS1 y STK11
• Cáncer de páncreas familiar.
• Peutz– Síndrome de Jegher.
DIABETES MELLITUS
•40% de riesgo de cáncer pancreatico.
•Relacion de riesgo con duración de la diabetes: mayor riesgo 2 a 8 años.
•Relación de pacientes diabéticos con antecedentes de tratamiento con insulina o
secretagogos (sulfonilureas y meglitinidas) y un mayor riesgo de padecer
enfermedades pancreáticas.
•Se asoció el uso de sulfonilureas con un aumento del 70% en las probabilidades de
cáncer de páncreas.
•Tratamiento con Metformina se asocia con reducción del riesgo de 46%.
•GLP -1 Y DPP4
PATOLOGIA
LOCALIZACION
•60% -70% surgen en la cabeza
pancreática.
•15% en cuerpo y cola.
•El resto involucra varios focos o la
glándula por completo.
CARACTERISTICAS
HISTOLOGICAS
Presencia de estroma
desmoplasico.
Proliferación de fibroblastos,
musculo liso y componentes de
MEC.
mecanismos de quimiorresistencia
como la resistencia a la apoptosis,
mayor proliferación celular y
penetración reducida de fármacos.
 Inmunohistoquimica, tinción con
ácido periódico-Schiff y
CLASIFICACION mucicarmín.
Expression citoqueratina CK7,
HISTOLOGICA -8, -13, -18 y -19.
GRADO 1: Glándulas bien diferenciadas, conductos con intensa producción de
mucina con igual o menos de 5 mitosis por 10 campos, con poco pleomorfismo y
disposición polar en la atipia nuclear.

GRADO 2: lesiones muestran estructuras en forma de conducto moderadamente

diferenciadas y glándulas tubulares con producción irregular de mucina y
aproximadamente 6-10 mitosis por campo de alta potencia con moderada
pleomorfismo nuclear.

GRADO 3: Glándulas mal diferenciadas con estructuras mucoepidermoides y

pleomórficas con vacuolización y producción de mucina con más de 10 mitosis por
campo de alta potencia, marcado pleomorfismo y aumento del tamaño nuclear
PATOGENIA

• Multiples, varios subtipos

IPMN histológicos.
• Mas riesgo de progresión en el
conducto principal.

• Mas frecuente en mujeres,

MCN localización en cola,

• Estroma tipo ovárico.
PATOGENIA
•K-ras está mutado en el 95%.
•CDKN2A Deleción homocigótica
50%.
•Inactivación y pérdida
mutacionales de heterocigosidad
(LOH) 33%.
•Silenciamiento epigenético 17%.
•P53 inestabilidad cromosómica.
•SMAD 4 vía para suprimir la
inhibición del crecimiento.
PATOGENIA
VIAS DE SEÑALIZACION
EMBRIONARIA
Las proteínas Hedgehog son ligandos secretados capaces de señalizacion
autocrino y paracrina, Para el desarrollo pancreático, proliferación epitelial y
se sobreexpresa en la mayoría de los cánceres de páncreas

Expresión de la El gen diana de Notch Hes1, se observa en las células

centroacinares y es cada vez más observado durante la metaplasia del conducto
acinar y la desarrollo de PanIN y cáncer de páncreas

Las proteínas Wnt son una familia de ligandos secretados que desempeñan
numerosos roles en el desarrollo embrionario. Desregulación de Wnt Se sabe
desde hace tiempo que la señalización desempeña un papel importante en la
desarrollo de cáncer.
MICROAMBIENTE TUMORAL
Profunda Proliferación estromal
que acompaña al epitelio maligno.
El estroma consta de fibroblastos,
células inmunes que incluyen
macrófagos, células T y B,
mastocitos y proteínas de la
matriz.
(1) El desarrollo de un
inmunosupresor que promueve el
crecimiento microambiente.
(2) la creación de una barrera al
flujo sanguíneo del tumor y al
suministro de fármacos.
MANIFESTACIONES CLINICAS
Progresión durante 15 años.
Perdida de peso.
Anorexia.
dolor epigástrico (a menudo con radiación en el espalda).
fatiga y estado de ánimo deprimido.
Ictericia
Diabetes de nueva aparición.
Ascitis o masa palpable secundaria a metástasis peritoneales y
adenopatía supraclavicular.
DIAGNOSTICO
TOMOGRAFIA
•Presencia de una masa de baja densidad dentro del páncreas.
•Atrofia de la glándula pancreática.
•Dilatación del páncreas y conductos biliares comunes.
•Irregularidad del contorno del páncreas superficie.
•S: 67 a 100%.
•Fase pancreática.
RESONANCIA MAGNÉTICA
más eficaz en la evaluación de lesiones hepáticas
sospechosas que son <1 cm.
Diferencia lesiones benignas de malignas en >90%.
CPRE
Método diagnostico, signo de doble conducto.
Cepillado CPRE puede utilizarse para obtener tejido
para diagnóstico y colocación de stents por
endoscopia.
USE
Metodo para definir la extensión del tumor
primario / relaciones de los vasos y evaluación de
los ganglios linfáticos circundantes.
Permite obtener un diagnóstico patológico de
masas pancreáticas.
LAPAROSCOPIA DIAGNOSTICA
•Mejora la estadificacion.
•Warshaw et al. evaluó a 40 pacientes con cáncer de páncreas confirmado
histológicamente con enfermedad potencialmente operable, 14/40 (35%)
demostraron enfermedad metastásica en el momento de la laparoscopia.
•Incrementar la sensibilidad de la laparoscopia para detectar cáncer pancreático
irresecable.
•Disección peripancreático y periportal o mediante el uso de ultrasonido
intraoperatorio para detectar metástasis hepáticas ocultas.
ESTADIFICACION ETAPAS CLINICAS
1. localizada / potencialmente
resecable.
2. limítrofe resecable.
3. localmente avanzado.
4. metastásico.
TERAPIA Y MANEJO
DRENAJE BILIAR PREOPERATORIO
Localización mas frecuente en cabeza de páncreas.
para aliviar los síntomas del prurito o en el contexto de la terapia neoadyuvante.
Se asocia a mas riesgo de infección y formación de fistulas.
prudente reservar la derivación biliar preoperatoria. para pacientes que se someterán
a terapia neoadyuvante para el páncreas cáncer.
Retraso de cirugía o síntomas graves.
STENT BILIAR METÁLICO VS
PLÁSTICO
Stent metálico
Mayor tasa de Pacientes con
permeabilidad. indicación
Pacientes no quirúrgica.
candidatos a cirugía.
Opción durante la

Stent plastico
quimioterapia.
 INDICACIONES
TRATAMIENTO QUIRURGICO • Determinación de
enfermedad
clínicamente
localizada.
• Paciente
medicamente apto.
• Márgenes sugieren
posibilidad de
inspección con
márgenes negativos.

•Los tumores en la cabeza pancreática son tratado con pancreaticoduodenectomía.

•Los tumores de cuerpo y cola son tratados con pancreatectomia subtotal distal
izquierda con esplenectomía.
TRATAMIENTO ADYUVANTE
20% de los pacientes son elegibles para cirugía en la presentación y al menos el 80%
presentan recaida después de la cirugía.
TERAPIA ADYUVANTE
la terapia adyuvante es un estándar de atención para cáncer de páncreas resecado.
Está claro que la quimioterapia sistémica con 5-FU o gemcitabina proporciona un
beneficio modesto sobre cirugía sola.
el papel de la quimiorradiación sigue siendo controvertido.
Considerar terapia adyuvante de radiación en pacientes con mayor riesgo de
recurrencia y con márgenes microscópicamente positivos.
TERAPIA NEOADYUVANTE
Beneficio del tratamiento temprano de la enfermedad micrometastásica oculta, la
capacidad de administrar terapia a un tumor bien vascularizado y la oportunidad de
evaluar la actividad terapéutica in vivo.
proporciona un período de evaluación biológica.
Los desafíos de la terapia neoadyuvante incluyen la necesidad de una biopsia de
tejido antes del tratamiento.
La necesidad de descompresión biliar duradera y la necesidad de estrecha
planificación y atención del tratamiento multimodal.
CÁNCER DE PÁNCREAS
BORDERLINE RESECABLE
En 2006, Varadhachary et al. introdujo una definición de cáncer de páncreas
resecable límite.
"limítrofes resecables"
(1) Pilar de la arteria mesentérica superior, con ≤180 ° afectación
de la circunferencia del vaso.
(2) Pilar de la arteria hepática común o encapsulado de segmento
corto que sea susceptible de resección y reconstrucción
vascular.
(3) Oclusión de segmento corto de confluencia de SMV, PV o
SMPV
(4) Ausencia de enfermedad metastasica
Existe un consenso cada vez mayor de que los pacientes con problemas de Los
tumores resecables deben tratarse con quimioterapia de inducción seguido de
quimiorradiación y reestadificación antes de la cirugía.
 ADENOCARCINOMA DE
PÁNCREAS LOCALMENTE
AVANZADO
(1) La arteria mesentérica superior abarca mas de 180 °
de su circunferencia.
(2) SMV / oclusión portal no susceptible de resección y
reconstrucción.
(3) eje celíaco
(4) arteria hepática no susceptible de resección y
reconstrucción.
(5) invasión o recubrimiento aórtico.
Quimioterapia sistémica y radioterapia.
radioterapia sola no no ofrecen un control tumoral óptimo. Tasas de fallas locales
superiores al 70%.
Ambos 4000 rad más 5-FU y 6000 rad más El 5-FU se asoció con una supervivencia
significativamente mas larga.
ADENOCARCINOMA DE
PÁNCREAS METASTÁSICO
Los objetivos en el tratamiento de la enfermedad metastásica son paliativos e
incluyen:
(1) mejora en la supervivencia general.
(2) reducción en el dolor.
(3) Mejoras en la calidad de vida.
Existe riesgo de descompensación clínica rápida debido a obstrucción biliar, sepsis,
fenómenos tromboembolicos, dolor, náuseas, vómitos, ansiedad, depresión, ascitis y
desnutrición.
NUEVOS BIOMARCADORES
Se han identificado subtipos moleculares de cáncer de páncreas. con diferentes
respuestas a la quimioterapia.

Transportador equilibrador humano 1 (hENT1), biomarcador predictivo en pacientes

con cáncer de páncreas tratados con gemcitabina.

Alta expresión de hENT1buena respuesta a gemcitabina, baja expresión buena

respuesta a 5- FU.
COMPLICACIONES
Presentación de la enfermedad Progresión de la enfermedad

En el individuo apropiado, el bypass entérico puede aliviar síntomas de obstrucción

de la salida gástrica y limitan la hospitalización en estos individuos.
Para pacientes con mal estado funcional, La paliación endoscópica de la obstrucción
duodenal es ahora una alternativa. a la sonda de gastrostomía descompresiva.
Paliacion del dolor, analgesicos narcóticos.
El manejo del dolor es mas eficaz con el uso de opioide de acción prolongada para
controlar dolor y un opioide secundario de acción corta para el avance.
Terapias alternativas, neurólisis del plexo celíaco y radioterapia han presentado éxito
variable.
COMPLICACIONES
Suplemento de enzimas pancreáticas para la absorción de nutrientes.

Estimulantes del apetito actualmente están disponibles como dronabinol y Megace

son generalmente relativamente ineficaz y / o asociado con un mayor riesgo de
hiperglucemia y eventos tromboembólicos.
PREVENCION
Abordaje de los factores de riesgo modificables.

Dejar de fumar, dejar de consumir alcohol, adoptar Principios dietéticos

mediterráneos, incorporando frutas y verduras en la rutina dietética, evitar de la
carne roja, aumento ejercicio, optimización de peso y posible suplementación
de vitamina D.

Antecedentes familiares de un paciente, subtipo histológico, momento de

aparición de la diabetes, factores sociales y ambientales.
GRACIAS