FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA

CASO CLINICO 2
PEDIATRIA INTEGRADA

DOCENTE: Dra. Olivari Hurtado Yara

• ESTUDIANTES:
• AVALOS SANCHEZ ,MARIA CRISTINA.
• CARRANZA DEPAZ,ADNREA.
• CUEVA MONTOYA ,MARIA JOSE.
• TOKASHIKI BARRETO,LUIS.
• RUIZ ORTIZ, GUSTAVO GRUPO 12
 ANAMNESIS

Filiación.
Apellidos y nombres: V.L.N. Fecha de nacimiento: 16/06/19 Hora: 08:30h. Sexo: masculino
Fecha de Admisión: 16/06/19. Fecha y hora de elaboración de la HC: 17/06/19. 17:00 horas
Informante: la madre

Motivo de Ingreso:
MP: dificultad respiratoria. TE: 30 minutos. FI: insidioso C: Estacionario
Paciente que nace en hospital HVLE, producto de parto por cesárea electiva, nace con buen esfuerzo respiratorio, con
cianosis generalizada, tono adecuado, frecuencia cardíaca de 120 latidos por minuto, sin embargo se le nota tiraje
intercostal, subcostal con quejido respiratorio y aleteo nasal, taquipnea (FR: 72x´) y que va incrementando
progresivamente (FR: 84 x´) se hospitaliza en UCI neonatal.
Funciones biológicas: micción y meconio ausentes.
Antecedentes Personales.
Prenatales.
Maternos: Edad: 16 años. Estado Civil: soltera. Grado de Instrucción: estudiante de secundaria
Nivel socio-económico: bajo. Grupo sanguíneo: “O” Factor Rh: (+)
Hábitos nocivos: Ninguno. Patología previa a la gestación actual: preeclampsia severa
Antecedentes obstétricos: G1 P: 0000. Malformaciones congénitas: ninguna
Datos relativos a la gestación:
UPM: 14/11/18. FPP:21/08/19. EG: 30 4/7 por FUR
Control prenatal: (6). Vacunas: Antitetánica: completas
Procesos patológicos durante la gestación: ninguna. Niega: vaginosis, fiebre materna, RPMO
Natales.
Datos relativos al parto:
Trabajo de parto: No. Membranas ovulares: íntegras.
Líquido amniótico: claro.
Parto: Fecha: 16/06/19 Hora: 08:30h
Tipo de parto: cesárea de emergencia.
Neonatales.
Datos relativos al RN.
Placenta y cordón umbilical: no datos en referencia
Nace no vigoroso. Valoración de Apgar: 1’ (7) 5’ (8). TC: no datos en referencia
Valoración de Silverman - Anderson: 7 puntos a los 10 minutos de nacido.
Antecedentes Familiares:
Madre ama de casa, referida sana. Padre obrero aparentemente sano.
Vivienda de material noble. Tienen agua, luz y desagüe.
 EXAMEN FISICO

DATOS GENERALES.
Fecha: 17/06/19. 17:00 horas Tiempo de vida al examen: 33 horas.
Edad gestacional por examen físico: 31 semanas.

SIGNOS VITALES.
Tº: 37ºC. FC: 158 x´. FR: 66 x’. Sat O2: 94% (FiO2: 35%)

SOMATOMETRIA.
Peso: 1620 g. Talla: 40 cm.

APRECIACION GENERAL DEL RN.

Regular estado general, con distrés respiratorio moderado. Silverman- Anderson: 3 puntos. CPAP nasal PEEP: 4, FiO2:
35%
Color de piel: sonrosado
EXAMEN REGIONAL.
Piel y Anexos:
Piel: ictericia hasta abdomen, no lesiones.
Uñas: normales. Llenado capilar menor de 2 segundos.
Tejido Celular Subcutáneo:
Normal, no edemas.
Cabeza: • Aparato respiratorio: murmullo vesicular pasa en
Cráneo: normocéfalo ambos campos pulmonares, no rales.
Fontanelas normales. • Aparato cardiovascular: Ruídos cardíacos rítmicos,
Cara: Facies no característica, simétrica. regulares, no soplos.
Ojos: normales. Abdomen:
Nariz: normal. Blando, depresible, no visceromegalias. RHA
Oídos: normales. presentes. Cordón umbilical: nacarado, dos arterias,
Boca: normal. una vena.
Región perianal: ano permeable.
Cuello: Simétrico, móvil. Aparato Genito-Urinario:
Genitales masculinos: ambos testículos en bolsas
Clavículas: integras. escrotales.
Sistema Músculo-Esquelético:
Tórax: Extremidades: Postura: semiflexión de miembros
Tiraje IC y SC leve, disbalance toracoabdominal leve. inferiores y superiores. Tono muscular: normal.
SA: 3 ptos Caderas: Maniobra de Ortolani y maniobra de Barlow
negativos.
Examen Neurológico:
Llanto: enérgico.
Tono y fuerza muscular: conservados.
Reflejos primitivos: Succión, prensión palmar y plantar
presentes. Moro: incompleto.
 BASE DE DATOS PROBLEMAS DE SALUD:
1. Distrés respiratorio – S.A 3 puntos ( CPAP FIO 35) A. Síndrome de dificultad respiratoria del R.N
2. Cianosis generalizada.
severo(1,2,3,4,5,6,9,10 ,11,14)
3. RN varón 31 semanas con 33 h de nacido.
4. Taquipnea B. Recién Nacido muy prematuro adecuado para la edad
5. Tiraje Intercostal y subcostal. gestacional ( 3,12,13,15,)
6. Disbalance toracoabdominal. C. Ictericia Neonatal 1 día de vida( 3,7)
7. Ictericia hasta abdomen. D. Madre con grupo sanguíneo O(8)
8. Madre GS: O E. Nivel socioeconómico bajo (16)
9. Curso estacionario.
10. S A 7 puntos
11. NO vigoroso al nacimiento
12. Bajo peso
13. Moro incompleto
14. Nacido por cesárea por preclamsia severa
15. Edad materna 16 años
16. Bajo nivel socioeconómico
PROBLEMA DE SALUD 01–SINDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA DEL RECIEN NACIDO SEVERO

DEFINICION: CLINICA:

POBLACION DE RIESGO:

ENFERMEDADES RELACIONADAS

SOSPECH
A Mayor prevalencia y
severidad
 EVALUA EL NIVEL DE GRAVEDAD DE LA DIFICULTAD RESPIRATORIA

PACIENTE CON S.A: 7 PUNTOS

PROBLEMA DE SALUD 01–SINDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA DEL RECIEN NACIDO SEVERO

 PROBLEMA DE SALUD 02–RECIÉN NACIDO MUY PREMATURO ADECUADO PARA LA EDAD GESTACIONAL

DEFINICION: CONDICIONARÁ LA PROBABILIDAD DE DETERMINADA

MORBILIDAD POSTNATAL

TIPOS DE R.N SEGÚN EDAD GESTACIONAL:

 42 s= post- termino
RNMP
 37 – 41 ,6/7= a termino
 34 – 36,6/7= pretérmino tardío
31SS
 32 – 34 = prematuro moderado
 < 32 muy prematuro
PESO
 < 28 extremadamente prematuro
1620gr
FACTORES DE RIESGO

MADRE DE 16 AÑOS

ESTUDIANTE DE
SECUNDARIA
 PROBLEMA DE SALUD 03- ICTERICIA NEONATAL DE 1 DIA DE NACIDO

DEFINICION: RNMP 1DIA DE NACIDO ICTERICIA HASTA

ABDOMEN

SOSPECHAMOS CUANDO:
CAUSAS:
 HIPOTESIS DIAGNÓSTICA

1. Enfermedad de Membrana Hialina .

2. Enfermedad hemolítica del recién nacido por Incompatibilidad ABO

HIPOTESIS DIFERENCIAL

1. Neumonía neonatal.
2. Ictericia por déficit de glucosa 6- P deshidrogenasa
 Enfermedad de Membrana Hialina PACIENTE VARÓN DE 31 SEMANAS
DEFINICION:
Madre preeclampsia Producto
es un cuadro de DIFICULTAD RESPIRATORIA SEVERA de inicio severa
temprano, propio del neonato y particularmente del PREMATURO, Cesárea sin trabajo de parto
asociado a mayor gravedad mientras menor es la edad
gestacional, ya que está asociado a una inmadurez pulmonar
Presenta
CUADRO CLINICO:
• Dificultad respiratoria progresiva, aparición precoz, desde el Tiraje subcostal
nacimiento o en primeras 6 horas e intercostal
• Quejido
Aleteo nasal
• Aleteo nasal
• Retracción
Quejido
• Taquipnea respiratorio
• Cianosis
• Flujo urinario bajo
Taquipnea
• Palidez
• Murmullo vesículas disminuido o
normal Dificultad
respiratoria
Cianosis
FACTORES DE RIESGO generalizada
SUSTENTACION DE HIPOTESIS DIAGNÓSTICA
 Enfermedad hemolítica del recién nacido por Incompatibilidad ABO Madre con grupo
sanguíneo O
DEFINICION:
PACIENTE
Examen : 33 horas de
nacido con ictericia hasta
el abdomen

MANIFESTACIONES CLINICAS:

SUSTENTACION DE HIPOTESIS DIAGNÓSTICA

 Neumonia neonatal PACIENTE VARÓN DE 31 SEMANAS
DEFINICION:
Madre preeclampsia Producto
severa
Cesárea sin trabajo de parto

Presenta
CUADRO CLINICO:
Tiraje subcostal
e intercostal

Aleteo nasal

Quejido
respiratorio

Taquipnea

Dificultad
FACTORES DE RIESGO respiratoria
Cianosis
generalizada
SUSTENTACION DE HIPOTESIS DIAGNÓSTICA
 Ictericia por déficit de glucosa 6- P deshidrogenasa
CLINICA Y TIEMPO DE APARICIÓN:
DEFINICION:

SUSTENTACION DE HIPOTESIS DIFERENCIAL

  Déficit Transitorio
ETIOPATOGENIA EMH Dif- Resp
 <síntesis Surfactante
 Alt . Cualitativas
 > Inactivación

 >% RNPT y < peso al nacer NEU - II

Factores  >% EMH a < EDG

Cesárea Electiva RN Varón Antecedente RN

Prematuros Asfixia perinatal Raza DM. M
S/TP /EMH

SA – SI >% Blancos
+Catecolaminas Consumo de S.E [Andrógenos ] < Síntesis  S < Prot  S
50% -
50%

+Surfactante < recaptación < Maduración P <Maduración de S

SURFACTANTE • Lípidos 90%  60% dipalmitoil-fosfatidil-colina (DPPC) NEU – II 24 – 28 SDG Min 35 SDG
• Proteínas 10%  SP-A,SP-B,SP-CySP-D

SP-A  secreción , reciclaje y

estabilización de mielina tubular,

SP-B  aumenta la acción

fosfolípidos, facilitando su reciclado

SP-C aumenta el reciclado de los

fosfolípidos,

SP-D  facilita la rápida distribución

34 – 36 SDG
ETIOPATOGENIA EHRN - ABO • I- ABO  12% embarazos
• 3%  sensibilización Ictericia  24 – 36 h
• 1%  hemolisis
• 50% casos  1º niño
>% Hemolisis en RN

1er trimestre embarazo Madre GO  A-B Antia A-B ( IgG) Sin Sensibilización

>% niños con A  A1

Atraviesan
Ac – Maternos Ig G Lisa GR - N >[Bilirrubina]
Placenta
 FISIOPATOLOGÍA
Proceso inflamatorio Inactivación surfactante

> Degradación

Macrófagos

IL-1, IL-6, IL-8 e IL-10 y TNF-α

+ Neutrófilos

ROS
Proteasas >lesión endotelial
Leucotrienos Epitelial
FAP

Daños
NEU  1 -2

Colapso Alveolar
> Permeabilidad

Edema inflamatorio EMH

Colapso Alveolar

< capacidad funcional residual altera V/Q Atelectasia Parénquima > dureza Disnea Cianosis

< área hematosis > Dif Distensión

>[Co2] > Trabajo y Esfuerzo Uso de musculatura accesoria

Aleteo nasal

Acidosis Resp Limitación del diafragma

• Tirajes Subcostales
• Costales
• >RVP
• HTP Fatiga
Shunt

Hipoventilación

Apnea
 DIAGNOSTICO

Clínica : >%
AGA
Placa Tórax
Cultivo Sangre
Cultivo LCR Estreptococo- B

Aspirado Traqueal
 • Nacimiento
Clínica • Horas después • Cianosis
• Letargo
Empeora
• Apnea
• Taquipnea Resp trabajosas con quejido • < MV
• > Atelectasia • < pulsos periféricos
• Retracciones  Costales o Subcostales
• > I. Resp • Edema periférico
• Aleteo Nasal • Oliguria
• Crepitaciones

AGA

Buen indicador de enfermedad

Acidosis mixta C/hipoxemia y retención de Co2

IO  > 15 EPC
Placa Tórax Inicio  normal

Evolución:
• < volumen pulmonar
• Opacificación difusa
• Patrón reticulonodular
• Broncograma aéreo
• Borramiento silueta cardiaca
 • Ruidos cardiacos No
Prenatal Amniocentesis PP  antes de 39 SDG • [HCG] Confirmen
• Ecografía EG
 TRATAMIENTO

• Calor: proporcionado por incubadora o cuna radiante • Hidratación: aporte inicial de volumen 60-80 ml/k/día

Nutrición:
• Inicio de infusión de aminoácidos + SG 12,5%
• Alimentación enteral por SOG solo si recién nacido esta estable  60 y 100 cc/kg/día

• Oxigenoterapia: target de saturación 90-94% ( considerar riesgo de ROP), monitorización

• Surfactante exógeno Survanta 120 mg/kg Requerimientos  30%

endotraqueal  rescate Curosurf 200 mg/kg VM  72 horas de vida 3
S o C  100mg/Kg / 4 -6 H dosis
• CPAP o ventilación mecánica según necesidad

• Antibióticos: Ampicilina/gentamicina o cefotaxima si existe el riesgo de neumonía /sepsis

DIAGNOSTICO TRATAMIENTO

Hemoglobina  normal o ligeramente Fototerapia: se recomienda ante toda ictericia

disminuida (hasta 10-12 g/d) precoz.

Inmunoglobulina si aumento de la bilirrubina

Reticulocitos  aumentados (>6%), >0.5mg/dL/hora o bilirrubina >12 mg/dl.
eritrocitos nucleados

Dosis: 500 mg/kg intravenoso en 4 horas.

Bilirrubina: Ligera a moderadamente
aumentada (10-20% alcanza 20 mg/dL)
Exsanguinotransfusión, pocas veces
necesario:
Prueba de Coombs directa en el
neonato: frecuentemente negativa 1) aumento horario de la bilirrubina > 0.5
mg/dL/hora, a pesar de la fototerapia

Prueba de Coombs indirecta en el neonato: 2) bilirrubina >20 mg/dL. Raramente necesidad de

positivo (prueba de eluido de hematíes) repetir EST.
 INDICACIONES

Hospitalización en UCI neonatal incubadora a 37 ° + fototerapia

Oxigeno CPAP Fio 35% ; SAtO2 >94 %
CFV c/ 2 h
BH c/ 6h
Control de peso diario
Dx. 10% + 144 cc pasar a 6 microgotas
Fenobarbital 8mg c/12 hrs.
SS : Hemograma completo,AGA +Electrolitos
Alimentación : 8ml de LM cada 2 horas si FR ES MENOR A 60XMIN
 PREVENCION

PREVENCION PRENATAL : Diagnóstico

Las medidas de prevención están dirigidas a:
Antecedentes – Factores de riesgo • Prevención de parto prematuro
• Uso de tocolíticos, antibióticos y corticoides prenatales

Cribado :

Cociente Lecitina / Esfingomielina

Prueba de la Espuma

Cociente tensioactivo / albumina

Ecografía del Tronco pulmonar

Recuento de los cuerpos lamelares

Existe clara evidencia que el corticoide prenatal reduce el riesgo de
PREVENCION PRENATAL FARMACOLOGICO: SDR: OR 0,35 (95% IC 0,26-0,45); los mayores beneficios se
observan cuando el intervalo de tiempo entre el tratamiento y el
parto es entre las 48 horas y los 7 días

TOCOLITICOS : NIFEDIPINO
CORTICOIDE: BETAMETASONA : 12mg c/ 24 h POR 2 DIAS
Prevencion en E. Hemolitica por grupo ABO 2. Enfermedad hemolítica del recién nacido por
Incompatibilidad ABO
 Grupo de ambos padres.
 Fenobarbital.
 PRONÓSTICO

1. Enfermedad de Membrana Hialina 2. Enfermedad hemolítica del recién nacido por

Incompatibilidad ABO
• El 85 a 90 % que recibe asistencia ventilatoria con
respirador son normales
• Peso> 1500 g. al nacer mejores resultados
La gravedad de esta afección puede variar. Algunos bebés no
• 80% < 1500 g. no tiene secuelas neurológicas o
presentan ningún síntoma; en otros casos, problemas como la
mentales
hidropesía pueden conducir a la muerte del bebé antes o poco
• Función pulmonar normal a largo plazo: excelente
después de nacer. La enfermedad hemolítica grave del recién
• Insuficiencia respiratoria neonatal grave: alteraciones
nacido se puede tratar antes del nacimiento por medio de una
pulmonares o del desarrollo neurológico
transfusión intrauterina.
• Esteroides antenatales, agente tensoactivo tras
nacimiento, mejora en forma de ventilación, UCI
neonatal: baja mortalidad (10%)
• Agente tensoactivo ha reducido la mortalidad
secundaria EMH en alrededor del 40%, no morbilidad
(Enfermedad pulmonar crónica)
1. Silva,K. Valores de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa y su repercusión en el número de sospechas de tamiz neonatal .Mexico;2018.
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REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS