ELEMENTOS BASICOS DE

ADMINISTRACION EN SALUD

ANGELA ISORA MORENO

Enfermera Esp. Gerencia en
Servicios de Salud, Esp.
Gerencia Mercadeo, Mag. En
Salud Pública

Facultad Medicina Veterinaria y Zootecnia

Bucaramanga – Santander
2019
 Elementos Básicos de Administración en Salud

Sistemas Obligatorio de Garantia de Calidad de la

Atención de Salud del SGSSS en Colombia

Angela Isora Moreno

Enero de 2021
SISTEMA OBLIGATORIO DE GARANTÍA DE LA CALIDAD

El Ministerio de Salud y Protección Social expidió el

Decreto 780 de 2016 o Decreto reglamentario único del
sector salud y protección social, que compila y simplifica
todas las normas reglamentarias preexistentes en el
sector de la salud.
.
 OBJETIVO

Proveer de servicios
• Profesional optimo,
S • Balance entre
de salud a los
O beneficios, riesgos y
G usuarios individual costos,
C y colectiva/ de • Lograr la adhesión y
S manera accesible y satisfacción de dichos
equitativa usuarios.
 SISTEMA UNICO DE HABILITACION

1. CAPACIDAD
Se establece, TECNOLOGICA Y
• registra, CIENTIFICA
• vigila
Conjunto de
• controla el 2. SUFICIENCIA
DEFINICION normas, PATRIMO-
cumplimiento de
requisitos NIAL Y
capacidad tecnologico y
procedimientos, Y FINANCIERA
científica
3. CAPACIDAD
TECNICO
ADMNISTRATIVA
 DECRETO 780 MAYO DE 2016
Capítulo. 3 Normas Sobre Habilitación
Sección 1

SISTEMA UNICO DE HABILITACION

Conjunto de normas, requisitos y procedimientos mediante los cuales se
establece, registra, verifica y controla el cumplimiento de las condiciones
básicas de capacidad tecnológica y científica, de suficiencia patrimonial y
financiera y de capacidad técnico administrativa, indispensables para la entrada
y permanencia en el Sistema, los cuales buscan dar seguridad a los usuarios
frente a los potenciales riesgos asociados a la prestación de servicios y son de
obligatorio cumplimiento por parte de los Prestadores de Servicios de Salud y
las EAPB. Art.6 Decreto 1011 de 2006
 LA LEY 1438 DE 2011
Articulo 58°. HABILITACIÓN DE PSS:

V
E
R Garantizar la
I verificación de
EPS CONTAR CON MPS
IPS
F dichas
LOSREQUISITOS
ARL BASICOS I DTS condiciones y su
M.PREPGADAS C periódica
A revisión
D
O
S

ARP = ARL Aseguradoras de Riesgos Laborales

DTS: Direcciones Territoriales de Salud
MPS: Ministerio de Protección Social
 RESOLUCIÓN 2003 DE 2014
CAMPO DE APLICACIÓN:

MARCO REGULATORIO: (D.1011 de 2006 SOGC).

a) Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud, IPS privadas, IPS Públicas ESE
b) Profesionales Independientes de Salud,
c) Servicios de Transporte Especial de Pacientes, y
d) Entidades con Objeto Social Diferente a la prestación de servicios de salud, que
por requerimientos propios de su actividad, brinden de manera exclusiva servicios
de baja complejidad y consulta especializada, que no incluyan servicios de
hospitalización ni quirúrgicos.
e). EPS o EAPB, Empresas Obligadas a Compensar (EOC)
f). ARL
Capacidad Técnico-Administrativa:

 Van ligados a las condiciones propias de la

organización.
 Son parámetros de tipo administrativo que deben
garantizarse para que el servicio cuente con el
debido respaldo,
 Incluye lo relativo a la existencia y representación
legal, el sistema contable y estados financieros,
ajustados a las disposiciones legales en la materia
 CONDICIONES DE CAPACIDAD TÉCNICO ADMINISTRATIVA

Son condiciones de capacidad técnico administrativa para una Institución Prestadora

de Servicios de Salud, las siguientes:

1. El cumplimiento de los requisitos legales exigidos por las normas vigentes con
respecto a su existencia y representación legal, de acuerdo con su naturaleza jurídica.

2. El cumplimiento de los requisitos administrativos y financieros que permitan

demostrar que la Institución Prestadora de Servicios de Salud, cuenta con un sistema
contable para generar estados financieros según las normas contables vigentes.
Suficiencia Patrimonial y Financiera:

 Es el cumplimiento de las condiciones que posibilitan la estabilidad financiera de las

instituciones prestadoras de servicios de salud en el mediano plazo, su competitividad
dentro del área de influencia, liquidez y cumplimiento de sus obligaciones en el corto
plazo.
 Garantizará que el prestador cuenta con unas condiciones mínimas que aseguran que
el servicio no va a tener inconvenientes de orden financiero o patrimonial para poder
estar adecuadamente sustentado al momento de ofrecerlo al público
 Las condiciones de suficiencia patrimonial y financiera de la Institución Prestadora de
Servicios de Salud, se evidencian con los estados financieros certificados por el revisor
fiscal o el contador.
 En el caso de las instituciones nuevas se evidencian con los estados financieros de
apertura certificados por el revisor fiscal o el contador
 CONDICIONES DE SUFICIENCIA PATRIMONIAL Y FINANCIERA

 Es el cumplimiento de las condiciones que posibilitan la estabilidad financiera de

las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud en el mediano plazo, su
competitividad dentro del área de influencia, liquidez y cumplimiento de sus
obligaciones en el corto plazo.
 RESOLUCIÓN 2003 DE 2014

AUTOEVALUACIÓN

Consiste en la verificación del cumplimiento de las condiciones de

habilitación definidas en el Manual de Habilitación de Prestadores de
Servicios de Salud y el reporte del resultado de la misma, en el
Registro Especial de Prestadores de Servicios de Salud (REPS).
• Requisito de entrada y permanencia
 RESOLUCIÓN 2003 DE 2014
VIGENCIA DE LA HABILITACION

SERVICIO HABILITADO:

Hasta tanto el Ente Territorial No realice visita de verificación y certifique el

cumplimiento de las condiciones de habilitación el código estará inactivo y
los servicios NO se consideran habilitados (el PSS no puede ofertarlos ni
prestarlos)
EL DISTINTIVO Es el mecanismo que le sirve a los ciudadanos para
ejercer control y verificación de que los servicios de salud.
 VISITA DE REACTIVACIÓN.
Procede en los siguientes casos:

• Instituciones prestadoras de servicios, que por incumplimiento del requisito de

autoevaluación o por cancelación de la inscripción, deban reactivar su inscripción como
prestador.

• Servicios de alta complejidad, urgencias, hospitalización obstétrica, transporte

asistencial u oncológicos que, por incumplimiento del requisito de autoevaluación o por
cancelación de la habilitación del servicio, deban reactivar la habilitación del mismo.

• Para la reactivación de servicios alta complejidad, urgencias, hospitalización obstétrica,

transporte asistencial u oncológicos, sobre los cuales se haya reportado de novedad de cierre
temporal y hayan dejado transcurrir un periodo mayor a un año de dicha novedad.
 SISTEMA UNICO DE HABILITACIÓN

• Pasos para su cumplimiento:

1. Procesos documentados.
2. Desarrollo de actividades para dar cumplimiento a los
9 estándares.
3. Habilitación o inscripción ante la SDS.
4. Mantenimiento de las condiciones de habilitación.
 SISTEMA UNICO DE HABILITACIÓN

Busca dar seguridad a los usuarios frente a los

potenciales riesgos asociados a la prestación de
servicios y son de obligatorio cumplimiento por parte
de los Prestadores de Servicios de Salud.
 IX ESTANDARES PARA LA HABILITACIÓN

1. RECURSO HUMANO
2. INFRAESTRCTURA E INSTALACIONES FISICAS
3. DOTACIÓN Y MANTENIMIENTO
4. GESTION DE MEDICAMENTOS / INSUMOS MEDICOS
5. PROCESOS PRIORITARIOS ASISTENCIALES
6. HISTORIA CLINICA
7. INTERDEPENDECNICA DE SERVICIOS
8. HISTORIA CLINICA
9. SEGUIMIENTO A RIESGOS
 1. RECURSO HUMANO

Verifica que el personal asistencial que presta directamente los servicios

de salud a los usuarios, cumple con los requisitos exigidos por el
estado para ejercer profesionalmente su oficio
 2. INFRAESTUCTURA,
INSTALACIONES FISICAS,
MANTENIMINETO

Verifica que las condiciones y

el mantenimiento de la
infraestructura física de
las áreas asistenciales,
sean adecuadas al servicio
ofrecido
 3. DOTACIÓN Y
MANTENIMIENTO
• Verifica equipos
biomédicos
indispensables ,
• Con condiciones
técnicas de calidad,
calibración y soporte
técnico- Científico para
prestar los servicios de
salud ofrecidos.
 4. GESTION DE MEDICAMENTOS Y
DISPOSITIVOS MEDICOS

Diseñados de procesos y su aplicación para el manejo de

Medicamentos y dispositivos medicos
Para uso humano.
 Documentación de
5. PROCESOS principales procesos
PRIORITARIOS Asistenciales, guías
clínicas internas o
ASISTENCIALES definidas por normas
legales.
 6. HISTORIA CLINICA
DISEÑO DE PROCESOS QUE GARANTICEN QUE CADA PACIENTE TIENE
HISTORIA CLINICA Y MANEJO TECNICO ADECUADO
 7.
INTERDEPENDENCIA
DE SERVICIOS

LOS SERVICIOS OFRECIDOS POR

EL PRESTADOR TIENEN SOPORTE
DE OTROS SERVICIOS O
PRODUCTOS DE APOYO
ASISTENCIAL O ADMINISTRATIVO
NECESARIOS PARA LA ATENCION
OPORTUNA E INTEGRAL
 8. REFERENCIA Y
CONTRAREFERENCIA

SE TIENEN DEFINIDAS GUIAS O MANUALES

DE
PROCEDIMIENTOS, PARA LA REMISION
URGENTE DE PACIENTES, NECESARIOS
PARA EL
CONTACTO CON LA ENTIDAD DE
REFERENCIA,
INDISPENSABLES PARALA PRESTACION DE
SERVICIOS
 9. SEGUIMIENTO A RIESGOS
ES LA EXISTENCIA DE PROCESOS OBLIGATORIOS
ESPECIFICOS DE EVALUACION Y CONTROL A LOS PRINCIPALES RIESGOS DE CADA
UNO DE LOS SERVICIOS QUE LA INSTITUCION DE SALUD OFRECE PARA
PROTEGER AL USUARIO
Artículo 12. Novedades de los prestadores

Novedades de Capacidad Instalada.

 Apertura de Servicios
 Apertura de Camas
 Cierre de camas
 Apertura de salas
 Cierre de salas
 Apertura de ambulancias
 Cierre de ambulancias
 Apertura de sillas - Cierre de sillas
 Apertura de sala de procedimientos - Cierre de sala de procedimientos
REGISTRO ESPECIAL DE PRESTADORES DE SERVICIOS DE SALUD
 Sistema Obligatorio de Garantía de la
Calidad, de la Atención de Salud. SOGCS
Seguridad del Paciente

AUDITORIA
 Seguridad del Paciente. El Problema
Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad de la Atención de Salud
SOGCS

• «Errar es humano. Ocultar los errores es imperdonable. No aprender de ellos no tiene

perdón».
• Se estima que los «errores médicos» causan entre 44 000 y 98 000 defunciones cada año
en los hospitales de los Estados Unidos de América, más que los accidentes de automóvil, el
cáncer de mama o el SIDA.
• El Departamento de Salud del Reino Unido, en su informe de 2000, An organization with a
memory, estimó que se producen eventos adversos en cerca del 10% de las
hospitalizaciones.
 AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD EN LA
ATENCION DE SALUD
• AUDITORIA CLINICA
• AUDITORIA DE LA CALIDAD
• AUDITORIA DE PERTINENCIA
• AUDITORIA DE CONTIGENCIA
• https://www.youtube.com/watch?v=i6pwCBrmN8Q

https://www.youtube.com/watch?v=i6pwCBrmN8Q
https://www.youtube.com/watch?v=RP_xnnSuf0U
 TIPOS DE AUDITORIA
AUDITORIA CONCURRENTE https://www.youtube.com/w
atch?v=kOU_0rWgbNk

https://www.youtube.com/w
AUDITORIA CLINICA atch?v=sWj6YRszcdk

https://www.youtube.com/watch?v=cJ
SbG-M8yGE
AUDITORIA CLINICA
https://www.youtube.com/watch?v=U
0VqkfQqDAY
ARTICULO 40. RESPONSABILIDAD EN EL EJERCICIO DE LA
AUDITORIA.

La Auditoria para el Mejoramiento de la

Calidad de la Atención en Salud debe
ejercerse tomando como primera
consideración la salud y la integridad del
usuario y en ningún momento, el auditor
puede poner en riesgo con su decisión la vida
o integridad del paciente.
INSTITUCIÓN:
PROGRAMA DE AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD
QUE QUIEN CUÁNDO DÓNDE POR QUÉ CÓMO
(Actividades) (responsable) (Fecha de Lugar donde (propósito de la (Pautas para la realización
terminación) se realiza la actividad) de la actividad)
actividad)

Identificar los Equipo Líder de Julio 2006 Institución Para identificar los Autoevaluándose con base en:
principales Auditoria principales • Seguimiento a Riesgos
problemas de calidad problemas de calidad • Estándares Acreditación
de la institución
•Sistema Información

Realizar priorización Equipo Líder de Agosto 2006 Institución Para elaborar plan de Basándose en las guías para la
de procesos Auditoria mejoramiento de los implementación de las pautas de
principales auditoria.
problemas de calidad

Definir Calidad Equipo Líder de Septiembre 2006 Institución Para conocer la Basándose en las guías para la
Esperada auditoria brecha con referencia implementación de las pautas de
a los hallazgos auditoria.
institucionales

Elaborar, Equipo Líder de 4o trimestre de Institución Para velar por la Monitorizando el cumplimiento
implementar y hacer Auditoria 2006 disminución de la de las acciones planteadas con
seguimiento al plan brecha C.E / C.O. indicadores.
de mejoramiento
 Dominio IPSs EAPB

(1) Oportunidad de la asignación de cita en la Consulta

(1) Oportunidad de la asignación de cita en la Consulta Médica General
Médica General (2) Oportunidad de la asignación de cita en la Consulta
(2) Oportunidad de la asignación de cita en la Consulta Médica Especializada
Médica Especializada (3) Número de tutelas por no prestación de servicios POS o
1. Accesibilidad / (3) Proporción de cancelación de cirugía programada POS-S
Oportunidad (4) Oportunidad en la atención en consulta de Urgencias (4) Oportunidad de Entrega de Medicamentos POS
(5) Oportunidad en la atención en servicios de Imagenología (5) Oportunidad en la realización de cirugía programada
(6) Oportunidad en la atención en consulta de Odontología (6) Oportunidad en la asignación de cita en consulta de
General Odontología General
(7) Oportunidad en la realización de cirugía programada (7) Oportunidad en la atención en servicios de Imagenología
(8) Oportunidad de la referencia en la EAPB

(1) Proporción de esquemas de vacunación adecuados en

(1) Tasa de Reingreso de pacientes hospitalizados
2. Calidad Técnica (2) Proporción Hipertensión Arterial Controlada
niños menores de un año
(2) Oportunidad en la detección de Cáncer de Cuello Uterino

(1) Tasa de Mortalidad intrahospitalaria después de 48

(1) Tasa de mortalidad por neumonía en grupos de alto
3. Gerencia del horas
riesgo
Riesgo (2) Tasa de Infección Intrahospitalaria
(2) Razón de Mortalidad Materna
(3) Proporción de Vigilancia de Eventos adversos

(1) Tasa de Satisfacción Global

4. Satisfacción /
(1) Tasa de Satisfacción Global (2) Proporción de quejas resueltas antes de 15 días
Lealtad (3) Tasa de Traslados desde la EAPB
GUÍA No. 7

CÓMO REALIZAR EL
SEGUIMIENTO A TRAVÉS
DE COMITÉS.
·  Comité de ética hospitalaria
•Comité de trasplantes
•Comité de infecciones, profilaxis y política antibiótica
•Comité de farmacia y terapéutica
•Comité de vigilancia epidemiológica
•Comité técnico – científico
•Comité de banco de sangre
•Comité de docencia e investigación
•Comité de historia clínica
•Comité de urgencias
PLAN DE TRABAJO DEL COMITÉ DE

OBJETIVO DE LA INSTITUCIÓN AL QUE EL COMITÉ CONTRIBUYE

META DE LA INSTITUCIÓN

OBJETIVO ESPECÍFICO DEL COMITÉ

META DEL COMITÉ

INDICADOR DE SEGUIMIENTO

QUE QUIEN CUÁNDO DÓNDE POR QUÉ CÓMO

(Actividades) (responsable) (Fecha de Lugar donde (propósito de la (Pautas para la realización
terminación) se realiza la actividad) de la actividad)
actividad)
 1. ​Es un proceso voluntario y periódico de
autoevaluación interna y revisión externa
que busca garantizar y mejorar la calidad de
la atención del usuario en una organización
de salud; a través de una serie de estándares
óptimos y factibles de alcanzar.
ACREDITACIÓN
EN SALUD
Sistema de mejoramiento continuo que
busca a través del cumplimiento de los
estándares una mejor oportunidad, calidad y
seguridad a nuestros usuarios para elevar su
nivel de satisfacción y el de sus familias.
 A QUIEN APLICA
• Aplica a las Instituciones Prestadoras de
Servicios de Salud que ofrecen servicios
ambulatorios, hospitalarios o ambos.

Están excluidas las instituciones que

ofrecen servicios de habilitación y
rehabilitación
 RUTA CRÍTICA
Decisión de
mejoramiento

Conformación Informe de
de equipos de autoevaluación
autoevaluación Etapa de preparación
para la acreditación o
de autoevaluación y
mejoramiento

Autoevaluación Gestión de
contra planes de
estándares mejoramiento
 RUTA CRÍTICA
Seguimientos

Decisión de
Decisión de status de
postularse acreditación
Etapa de postulación
para la acreditación
(Ruta Crítica)

Postulación Evaluación
formal externa
 ORGANIZACIÓN DEL MANUAL
TRES SECCIONES

PRIMERA SECCIÓN:
11 Subgrupos de SEGUNDA SECCIÓN: TERCERA SECCIÓN:
Estándares del 6 Grupos de 5 Estándares de
Proceso de Atención Estándares de Apoyo mejoramiento de la
al Cliente Asistencial Administrativo calidad
(PACAS) -Gerencial
EJES DE LA ACREDITACIÓN
MODELO DE MEJORAMIENTO CONTINUO