CONCEPTO

Conjunto amplio y heterogéneo de trastornos de

etiología variada en los que existe una alteración
crónica del metabolismo, secundaria a una
deficiencia relativa o absoluta de insulina y cuyo
denominador es la hiperglucemia.

27/06/22 2
EPIDE MIOLOGIA
La forma más frecuente de diabetes mellitus es la
diabetes mellitus tipo 2 que representa el 85% de los
casos de pacientes afectos de diabetes.

Su prevalencia está aumentando en los últimos

tiempos, estando asociado ello a los cambios en los
hábitos de vida
Hay que destacar por otra parte que el 50% de los
individuos con diabetes mellitus tipo 2 no han sido
diagnosticados
Y que el 20% de los pacientes que se diagnostican de
esta tipología ya presentan datos de complicaciones
crónicas en el momento del diagnóstico.
27/06/22 6
FACTORES DE RIESGO en general
OBESIDAD
HERENCIA
HABITOS Y ALIMENTACION

27/06/22 7
Factores de riesgo para Diabetes tipo II
Factores genéticos
Características demográficas:
Edad
Sexo
Raza
• Estilo de vida { alimentación
• Obesidad

27/06/22 8
Distribución de la grasa corporal
Factores ambientales
Actividad física
Estrés
Medicamentos y hormonas { fenitoinas, diuréticos,
anticonceptivos, corticosteroides, agentes
bloqueadores de los receptores beta adrenérgicos

27/06/22 9
 CLASIFICACION

La Diabetes Mellitus se clasifica con base en el

procesos patógeno que culmina en hiperglucemia.
Las dos grandes categorías se clasifican en:
Aun que la DM 1 se desarrolla con mas frecuencia
antes de los 30 años, puede producirse un proceso de
destrucción autoinmunitaria de las células beta a
cualquier edad.
OTROS TIPOS DE DM
Diabetes del joven (MODY):

Se caracteriza por ser trasmitido por herencia

autosomica dominante
Diabetes tipo 2, poco frecuente, en jóvenes,
estable, con poca tendencia a la cetoacidosis.
Comienzo precoz de la hiperglucemia
Por lo común antes de los 25 años de edad
Diabetes Gravídica:

Durante el embarazo se puede desarrollar por

primera vez intolerancia a la glucosa

La resistencia a la insulina relacionada con las

alteraciones metabólicas del final del embarazo
aumenta las necesidades de insulina lo que provoca:

Hiperglucemia o intolerancia a la glucosa

 Otros tipos específicos de diabetes  
Defectos genéticos de la función de la célula beta:
 Cromosoma 12, HNF-1 alfa (antes MODY 3)
 Cromosoma 7, glucokinasa (antes MODY 2)
 Cromosoma 20, HNF-4 alfa (antes MODY 1)
 DNA mitocondrial
 Otras

Defectos genéticos en la acción de la insulina

 Resistencia insulínica tipo A
 Leprechaunismo
 Síndrome de Rabson-Mendenhall
 Diabetes lipoatrófica
 Otras

Enfermedades del páncreas exocrino:

 Pancreatitis
 Traumatismo/pancreatectomía
 Neoplasia
 Fibrosis quística
 Hemocromatosis
 Pancreatopatía fibrocalculosa
 Otras
 Endocrinopatías:

Acromegalia.
Síndrome de Cushing
Glucagonoma
Feocromocitoma
Endocrinopatías :
Hipertiroidismo
Somatostinoma
Aldosteronoma
Otras
 Inducida por químicos o drogas:

Vacor
Pentamidina
Ácido nicotínico
Glucocorticoides
Hormonas tiroideas
Diazoxido
Agonistas beta-adrenérgicos
Tiazidas
Dilantin
Alfa-interferón
Otras
Infecciones:
 Rubeolacongénita
 Citomegalovirus

 Otras

Formas no comunes de diabetes mediada por

fenómenos inmunes:
 Síndrome de "stiff-man"
 Anticuerpos anti-receptor de insulina

 Otras
Otros síndromes genéticos asociados a veces con
diabetes :

 Síndrome de Down
 Síndrome de Klinefelter

 Síndrome de Turner

 Síndrome de Wolframs

 Ataxia de Friedreich

 Corea de Huntington

 Síndrome de Laurence Moon Beidl

 Distrofia miotónica

 Porfiria

 Síndrome de Prader Willi

 Otros
27/06/22 22
27/06/22 23
¿Qué es la insulina?
 Principal hormona anabólica
 Suprime la producción de glucosa por el
hígado(neoglucogénesis, glucogenolisis),
la lipólisis y la proteólisis
 ↑los depósitos de glucosa en el hígado
 Estimula la síntesis de tejido graso y
muscular
 Estimula la entrada de glucosa en tejidos
disminuyendo los niveles plasmáticos de
esta

27/06/22 24
Resistencia a la insulina
Ocurre en casi todos los órganos de la economía del
cuerpo
Efectos de la insulina afectan los procesos
metabólicos
Dos tipos:
Resistencia hepática
Resistencia en el musculo esquelético

27/06/22 25
 RESISTENCIA HEPATICA
Es responsable de la hiperglucemia en ayunas,
resultante de un exceso de producción de glucosa
mediado por la gluconeogénesis y la glucogenólisis

 RESISTENCIA EN EL MUSCULO ESUQELETICO Y LA

GRASA
Resulta de la disminución en la captación de la
glucosa luego de la ingestión de alimentos,
produciendo principalmente la hiperglucemia
posprandial

27/06/22
26
 FISIOPATOLOGIA
La mayor parte de las características fisiopatológicas
de la diabetes de tipo I pueden atribuirse a los
siguientes efectos de la falta de insulina:

Factores genéticos
Factores ambientales
Diabetes Mellitus tipo 1 (DM1)
 Se presenta en un 10% de la poblacion.

 Esta asociada con antigenos HLA (cromosoma

6)

 Antigenos de alta prevalencia: HLA B8, BW15,

B18, AI, CW3, DW3, DW4, DR3, DR4.

 Dependiendo del equilibrio entre genes-

ambiente, aumenta el daño en las celulas 
 Susceptibilidad genética:

Expresada mediante los alelos del complejo mayor de

histocompatibilidad (HLA) presente en el brazo corto
del cromosoma 6.
En la contribución
genética a la DM1A
participan numerosos
genes.

El primer gen de

susceptibilidad a DM que
se identificó fue el HLA
(antígeno de
histocompatibilidad)
localizado en el
cromosoma 6p21.
Estructura del HLA
HLA:

Clase I: A, B y C
Clase II: DR, DQ y DP

Participan en la presentación de antígenos contra

linfocitos T.

De la clase I, los antígenos B8 y B15 con frecuencia se

vinculan con la Diabetes dependiente de insulina.
De la clase II:

DR3, DR4 (90% en DMDI raza blanca y 40% en la

población general.

DR7 (raza negra)

DR2 (protector)
 Los genes de la clase I y II del HLA pueden
presentarse en asociación alélica:

B8 con DR-3

B15 con DR-4
B7 con DR-2 (doble efecto protector)
Entre los factores ambientales figuran ciertas
infecciones virales, agentes químicos o factores
genéticos que pueden causar destrucción
autoinmunitaria de las células 
 Inducción de autoinmunidad

Proteína del virus de la rubeola se parece al

autoantígeno 52 kd de los islotes, causal de la
intolerancia inmunológica a determinados órganos
(tiroides, páncreas) donde altera permanentemente
las células beta.
Se presenta en la infancia, adolescencia
principalmente, pero también puede desarrollarse en
la etapa adulta.

Tiene inicio brusco, con síntomas relacionados por la

falta de insulina

Tienen tendencia a la cetosis

Anticuerpos contra insulina están presentes en 80%

de los pacientes.
Los individuos con predisposición genética tienen
una masa normal de células  en el momento del
nacimiento, pero comienzan a perderlas por una
destrucción inmunitaria que se produce a lo largo de
meses o años.
Teorías de la destrucción del islote:

La célula beta presenta una sensibilidad muy alta

a los efectos citotóxicos de las citocinas.

Por algún defecto intrínseco, la célula envejece y

muere en forma prematura.

Desequilibrio entre las células efectoras de la

citotoxicidad beta y las células que regulan la
función celular que previene su destrucción.
NATURE VOL414 13 DIC 2001
Desarrollo de Predisposición genética
la DM1 + Virus
Dieta
Factores ambientales
Toxinas
Estrés

Reacción autoinmune

Producción de autoanticuerpos contra las células de los islotes

Disminución del Disminución de la

número de células β producción de insulina

Intolerancia a la glucosa
Aumento en las
necesidades de insulina

DIABETES MELLITUS
franca
Diabetes Mellitus tipo 2 (DM2)
CONCIDERACIONES GENETICAS
Los individuos con un progenitor con DM de tipo 2
tienen mas riesgo de diabetes.

Si ambos progenitores tienen DM2, el riesgo de la

descendencia puede alcanzar el 40%
La DM tipo 2 se caracteriza por:
Posterior a una ingesta de glucosa, la mantención de una
tolerancia normal a ella depende de tres eventos que deben
ocurrir de una forma estrictamente coordinada:

1. Estimulación de la secreción de insulina

2. Supresión, mediada por insulina, de la producción de glucosa

endógena  (primariamente  hepática), a través de
hiperinsulinemia

3. Estimulación de la captación de glucosa, mediada por insulina,

por los tejidos periféricos, primariamente músculo
El tejido muscular en los pacientes con DM 2  es resistente
a la insulina esto se debe a defectos en  :

Función  del receptor de insulina

Segundos mensajeros
Transporte  y fosforilacion de glucosa
Oxidación de glucosa
Síntesis de glucógeno 

En respuesta a la comida, la habilidad de la insulina

endógenamente secretada para aumentar la captación de
glucosa por el músculo está marcadamente deteriorada.
 Características DM 1 DM 2
Sexo Igual proporción de Mayor Proporción de
hombres y mujeres mujeres
Edad del diagnóstico < 30 años > 40 años

Forma de presentación Brusca Solapada

Peso Corporal No hay obesidad Obesidad (80 %)

Periodos de Remisión Ocasionales Muy infrecuentes
Propensión a la Si No (puede ocurrir coma
Cetoacidosis hiperosmolar)
Tratamiento con Indispensable Inicialmente
Insulina innecesaria
Genética Asociada a HLA Polimorfismo genético
 DM 1 DM 2
Existencia de 85 – 90 % No
Auto-anticuerpos

Inmunidad Celular Si No
Antipancreática

Etiología Vírica Posible No

Insulinitis Inicial 50 – 75 % No

Endocrinopatías Posible No
Asociadas

Niveles de Por debajo de lo Variable,

Hiperinsulinemia.
Insulinemia normal
Existe déficit relativo
de insulina
¡¿POR QUE?!
Se pierde el 90% de las células β

La secreción de insulina es insuficiente

↑concentración de glucosa en concentraciones

plasmáticas
En consecuencia
Se alteran las otras vías metabólicas
(proteínas y grasas)

27/06/22 55
27/06/22 56
Destrucción de los islotes esta
mediado por la inmunidad celular, se
presentan alteraciones en la
inmunidad humoral

Anticuerpos contra componentes de

la célula β (ICAs), insulina (IAA),
decarboxilasa del ácido glutámico
(GAD) y fosfatasas de la tirosina (ia-2
Y ia-2b)

27/06/22 57
Una vez que la concentración de glucosa↑ el umbral
renal de 180mg/dl, se inicia:
La salida de glucosa por la orina acompañada de
electrolitos y líquidos, lo que lleva a la deshidratación y
los síntomas de polidipsia y poliuria
↓insulina se inicia el proceso catabólico de lipólisis y
proteólisis
Se inicia la producción de hormonas
contrarreguladoras de insulina (glucagón, GH, etc.),
inhiben la acción provocando la producción de cuerpos
cetónicos.

27/06/22 58
POLIFAGIA
NECESIDAD DE COMER CON MAS
FRECUENCIA, especialmente
alimentos hidrocarbonados.
Para compensarlas perdidas urinarias
de glucosa y tratar de ↑los valores de
glucemia
Se produce al presentarse ↓ de la
glucosa intracelular, produce
sensación de hambre y estimula el
centro del apetito

27/06/22 59
 POLIURIA
Exceso de orina , también en
noche lo que provoca
alteraciones del sueño.
Se origina por la presencia de
glucosa en la orina, que debe
ser solubilizada, necesitando
más agua y aumentando así la
diuresis hasta 4 o 6 litros por
día.

27/06/22 60
POLIDIPSIA
Exceso de sed, surge para
compensar la poliuria

Produce sequedad de boca y

faringe y obliga a beber agua
también de noche

27/06/22 61
ADELGAZAMIENTO
Producido por: la ineficacia dl
metabolismo glucído, proteico
y graso, ante la falta o ↓insulina

↑lipólisis, gluconeogénesis, se
metaboliza mal la glucosa y se
pierde por la orina

27/06/22 62
ASTENIA
Malestar general

Producido por el defecto

metabólico generalizado a causa
de la falta o ineficaz acción de la
insulina.

27/06/22 63
CUADRO CLINICO
C.C de DM tipo 1
Los posibles síntomas abarcan:

Dolor abdominal
Ausencia de la menstruación
Fatiga
Polidipsia
Polifagia
Poliuria
Náuseas
Vómitos
Pérdida de peso a pesar del aumento del apetito
C.C de DM tipo 2
 Con frecuencia, las personas con diabetes tipo 2 no presentan síntoma alguno.
En caso de presentarse síntomas, éstos pueden ser:

 Visión borrosa o cambios repentinos en la visión.

 Disfunción eréctil
 Fatiga
 Infecciones frecuentes
 Polifagia
 Polidipsia
 Aumento de la micción (Poliuria)
 Náuseas y vómitos.
 Hormigueo, entumecimiento en manos y pies.
 Picazón en la piel
 Heridas que tardan en cicatrizar.
 Piel seca.
 Cuadro de procedimientos para la detección y control de la
diabetes en la niñez en el contexto de la estrategia AIEPI.

¿Orina mucho el niño, o toma mucho líquido (poliuria y/o polidipsia)?

PREGUNTAR: Algun grado de
Cuanto tiempo hace? deshidratacion o
Orina en la cama? (enuresis) deshidratacion grave; y CETOSIS O Estabilizar
Orina durante la noche?
Glucosuria y cetonuria CETOACIDOSIS Iniciar
(nicturia)
Ha perdido peso? Cuanto?
positivas; y DIABETICA hidratacion
Desde cuando? Glucemia  200 mg/dl Referir con
Como es el apetito? URGENCIA
Normal
Aumentado
Disminuido Sin o con algun grado
de deshidratacion; y
DIABETES Iniciar
Glucosuria positiva y MELLITUS hidratacion
Evalúe y clasifique al niño después de CLASIFICAR cetonuria negativa; y Referir
determinar la Glucemia post-sobrecarga
Glucemia  200 mg/dl
Glucemia post-sobrecarga  Referir
200 mg/dl DIABETES
Glucemia post-sobrecarga > MELLITUS Sin signos de Realizar una
140 y < 200 mg/dl deshidratacion; y DIABETES determinación de
Glucosuria positiva o MELLITUS glucemia post-
Glucemia post-sobrecarga  INTOLERANCIA Referir para negativa y cetonuria POSIBLE sobrecarga
140 y < 200 mg/dl A LA GLUCOSA exámenes negativa; y
Glucemia < 200 mg/dl

Glucemia post-sobrecarga < NO TIENE Buscar otras

140 mg/dl DIABETES causas de polidipsia
MELLITUS y poliuria
 En seguida, verificar si tiene exceso de peso
(calcular índice de masa corporal)

Índice de masa corporal  OBESO DE Referir

PREGUNTAR: OBSERVAR: Pc95; y ALTO RIESGO
Existe obesidad en los padres y/o Estado general
hermanos? oEstado de nutricion
Si el niño encuadra en otra
Le preocupa el peso al paciente o oAcantosis nigricans clasificación amarilla
a la familia? (hiperpigmentacion y/o hipertrofia de
Edad de menarca Índice de masa corporal  Pc95; o OBESO O
la piel del cuello y pliegues)
Cada cuanto esta menstruando? oHirsutismo Índice de masa corporal  Pc85; y SOBREPESO  Referir
Ha habido algún cambio? uno de los siguientes: DE ALTO
Ha notado últimamente un gran DETERMINAR: Historia familiar positiva RIESGO
aumento en el peso? oPeso Acantosis nigricans
Esta recibiendo o ha recibido oTalla Hirsutismo
alguna medicación? (ej. oÍndice de masa corporal (IMC) Amenorrea secundaria u
Corticoesteroides) Peso en kg/talla en m2 oligomenorrea
Aumento brusco de peso
Preocupación por el peso
CLASIFICAR Características de otra
patología o síndrome
Enfermedades o síndromes mas comunes Presión arterial elevada
(si esta disponible)
que se asocian con obesidad:
Índice de masa corporal Educación alimentaria
Diabetes tipo 2  Pc85 y < Pc95 SOBREPESO Reforzar actividad física
Hipotiroidismo: retraso de crecimiento y DE BAJO Evitar hábitos sedentarios
RIESGO Control en 30 días
desarrollo, constipación, piel seca, disfonía,
astenia, pobre rendimiento escolar
Enfermedad de Cushing: estrías violáceas y Índice de masa corporal < Educación alimentaria
prominentes, hirsutismo, obesidad en tronco, Pc85 Reforzar actividad física
NO TIENE
cara de luna llena, joroba de búfalo Evitar hábitos
SOBREPESO
sedentarios
Prader Willi: baja talla, testículos no palpables
en escroto, apetito voraz, rasgos dismorficos.
Valores Normales

Durante la prueba
oral de tolerancia a la
glucosa se examina la
presencia de ésta en
la sangre dos horas
después de beber 75
gramos de dicha
glucosa. A la persona
se le diagnostica
diabetes si su nivel de
glucosa en la sangre
es de 200 mg/dl o
superior
La prueba de tolerancia a la glucosa en ayunas es la forma más simple
y rápida de medir la glucosa en la sangre y diagnosticar la diabetes. En
ayunas significa que la persona no ha comido ni bebido nada (excepto
agua) durante 8 a 12 horas antes del examen. El diagnóstico de
diabetes se hace en una persona si su nivel de glucosa en la sangre es
de 126 mg/dl o superior en dos pruebas separadas.
8.1 VALORES DIAGNOSTICOS DE DIABETES MELLITUS Y DE TOLERANCIA A LA GLUCOSA ANORMAL.
(Criterio de la O.M.S.)
ST = Sangre Total Venosa
PS = Plasma o suero venosos
SC = Sangre capilar
 Diabetes Mellitus tipo II

27/06/22 73
 Los principales elementos a considerar para establecer un
esquema adecuado de tratamiento incluyen :

Tipo de diabetes. Actitud del paciente ante

Edad y sexo. la enfermedad.
Tiempo de evolución. Capacidad económica.
Control metabólico. Aspectos socioculturales y
Tratamiento previo.
de trabajo.
Situación familiar.
Complicaciones y
enfermedades
concomitantes.

27/06/22 74
El tratamiento de la diabetes tiene como
propósito:
Aliviar los síntomas.
Mantener el control metabólico.
Prevenir las complicaciones agudas y crónicas.
Mejorar la calidad de vida y reducir la mortalidad
por esta enfermedad o por sus complicaciones.

27/06/22 75
El tratamiento de la DM2 debe iniciarse con una
terapia no farmacologica.

Dieta
Ejercicio

Para lograr una mayor:

Sensibilidad de la accion de la insulina.

 Disminucion de una hiperinsulinemia

 Mejoria en el perfil lipidico

27/06/22 76
El tratamiento con medicamentos debe indicarse sólo
en pacientes que no se han controlado con dieta y
ejercicio.

27/06/22 77
Los medicamentos disponibles son:

Sulfonilureas Sensibilizadores para

Biguanidas la insulina
Sulfonilureas + Thiazolidinedionas
biguanidas Sintetizadores de
Insulina insulina
Inhibidores de la α- Inhibidores de la
glucosidasa lipasa intestinal

27/06/22 78
Las sulfonilureas están indicadas en el enfermo diabético
no dependiente de insulina y comprenden:

Tolbutamida
Cloropropamida
Glibenclamida
Glipizida
Gliclazida

27/06/22 79
Las sulfonilureas se dosificarán con base en los esquemas de
administración que a continuación se señalan:
 Tolbutamida [presentación en tabletas de 0.5 a 1 g]. Rango terapeútico
de 250 mg a 3000 mg. Se administra en 1,2 o 3 tomas.
 Cloropropamida [presentación en tabletas de 250 mg]. Rango
terapeútico entre 125 mg y 750 mg. Se administra en 1 o 2 tomas.
 Glibenclamida [tabletas de 5 mg]. Rango terapeútico de 2.5 mg a 20
mg. Se administra en 1, 2 o 3 tomas
 Glipizida [tabletas de 5 mg]. Rango terapeútico de 5 mg a 15 mg .
Se administra en 1,2 o 3 tomas.
 Gliclazida [tabletas de 80 mg]. Rango terapeútico de 40 mg a 240 mg .
Se administra en 1,2 o 3 tomas.

27/06/22 80
 Farmacocinética
• Se absorben rápidamente en el tubo digestivo y se unen a
proteínas plasmáticas.

• En el hígado se transforman en metabolitos que son

excretados fundamentalmente por el riñón, con excepción
de la gliquidona cuya excreción se produce principalmente
por vía biliar.

27/06/22 81
 Mecanismo de Acción
• Las sulfonilureas se unen al receptor de sulfonilurea en la
superficie de la célula β
•
• Este receptor está muy relacionado con las subunidades
de un canal de potasio sensible a ATP (kir6.2)

• La unión de la sulfonilurea al complejo del receptor kir6.2

resulta en el cierre de los canales de potasio e inhibición
del flujo de salida de este ion.
•

27/06/22 82
 Biguanidas
Provienen de la unión de dos moléculas de guanidina. Los más
importantes agentes son:

• Fenetilbiguanida o fenformina
• Butilbiguanida o buformina
• Dimetilbiguanida o metformina

27/06/22 83
Biguanidas
Fenformín (tabletas de 25 mg y cápsulas de 50 mg de liberación
prolongada).
El fenformín, no está indicado en todas las situaciones
que se mencionaron para las sulfonilureas.
La administración del fenformín se hace a dosis de 25 a
100 mg/día repartidos en 1, 2 o 3 tomas.

 No debe utilizarse en condiciones que favorezcan la acumulación del medicamento, la producción

excesiva o la depuración disminuida de lactato como: Insuficiencia hepática, insuficiencia renal,
ingestión de alcohol, estado de choque, presencia de infecciones graves, colapso cardio circulatorio.

27/06/22 84
Las combinaciones de sulfonilurea y biguanida están indicados en los
pacientes que han fallado al tratamiento con sulfonilurea o biguanida sola.
 Cloropropamida - metformín Glibenclamida - fenformín
 Cloropropamida - fenformin Glibenclamida - metformín
Las combinaciones de sulfonilureas y biguanidas se deben administrar después de
las comidas de la manera siguiente:

•Cloropropamida más metformín [120 mg de cloropropamida más 400 o 500 mg de

metformín] en dosis de 1 a 4 tabletas/día en 1, 2 o 3 tomas.

•Cloropropamida - fenformín [200 mg de cloropropamida y 25 mg de fenformín por tableta ],

1 o 2 tabletas/día.

• Glibenclamida - fenformín [2.5 o 5 mg de glibenclamida y 25 o 50 mg de fenformín por

tableta], 1 a 3 tabletas/día repartidas en 1, 2 o 3 tomas.

27/06/22 85
 Farmacocinética
• La fenformina es transformada en aproximadamente
una tercera parte, el resto es excretada sin cambios en
la orina.

• Metformin se absorbe bien por vía oral, no se une a

proteínas plasmáticas y no sufre biotransformación, el
90% se elimina por vía renal.

27/06/22 86
Mecanismo de Acción
Se sabe que disminuyen la liberación de glucosa por el
hígado.
Disminuyen la gluconeogénesis.
Disminuyen la lipogénesis al activar a una proteincinasa
de AMP misma que se encarga de inhibir a la Acetil CoA
carboxilasa, enzima que participa en la lipogénesis.
Al bloquearse la síntesis de ácidos grasos se promueve su
oxidación contribuyendo a la disminución de la grasa
corporal.

27/06/22 87
27/06/22 88
27/06/22 89
27/06/22 90