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    Programacion Sop 04 Octubre

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    UROLOGIA HRDT
    Este documento presenta la historia clínica y el plan de tratamiento de un paciente de 71 años con diagnóstico de cáncer de próstata. El paciente presentaba síntomas urinarios durante años y niveles elevados de PSA. Exámenes recientes como resonancia magnética y biopsia de próstata confirmaron cáncer de próstata grado moderado. El plan es someter al paciente a una prostatectomía radical.

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    Hospital Regional Docente de Trujillo

    Servicio de Urología

    Programación SOP:
    11/octubre /2022
    1° TURNO Haga clic para agregar
    texto
    Paciente: CRUZ RAMIRES LUIS JUAN
    Edad: 71 AÑOS         
     HCL: 19222746

    ANAMNESIS EX FÍSICO EXÁMENES AUXILIARES


    Antecedentes: •AREG, AREH,AREN, LOTEP 31/08/2022 : urocultivo: negativo GyF: O(+)  
    •Médicos: NIEGA •ARESP: BPMV EN ACP, no rales 29/08/2022 
    •Quirúrgicos: niega •ACV: RCRR, no soplos LEC :7530 x mm3 AB:0 SEG: 61 EO:1 BA:0 MO:3 LI: 35
    HB: 12.6gr/dl RCTO PLAQ: 268, 000 x mm3
    •RAMS: niega •AB: B/D RHA(+), no dolor U: 26mg/dl G:110mg/dl C: 0.86mg/dl TP: 13.7 g/dl INR:
    •FAMILIARES: niega •GU: PPL (-) , PRU (-), no globo 1.03 TPTA: 38.2 PT:7.0 ALB:4.0 GLOB:3.0 gr/dl
    Enfermedad actual vesical.  DENSIDAD: 101O P.H: 7 LEUC: 0-2xc hem: 20-25XC
    Paciente varón refiere que por muchos años estuvo tratándose con •PENE: características Gram: no se observam gérmenes
    urólogo particular por presentar disuria y dificultad para la micción, conservadas PSA: 31.20 ng/ml , PSALIBRE: 2.07 ng/ml (07/07/22)
    además refiere presento valores de PSA elevado por lo que recibe PSA: 27.21 ng/ml , PSALIBRE: 2.11 ng/ml (9/06/22)
    •TESTÍCULOS: conservados
    tratamiento por mucho tiempo con tamsulosina y síntomas persisten, •TR: PROSTATA FIBOELASTICA ECOGRAFIA : 06/06/22: Leve caliectasia renal derecha, pared
    ante esto hace 4 meses acude a consultorio de urología del HRDT DE 3 X 4 CM, IMPRESIONA 2.6mm, rpm:48cc. vol postatico: 60cc.
    refiriendo disuria y nicturia 4V/N, asociado a dolor lumbar trae NODULO EN ÁPICE
    resultado de psa: 95.27 y ecografía próstata de 55c, parénquima RMMP (15/07/22): hipertrofia benigna de prosteta grado ii
    heterogéneo con hipertrofia de lóbulo medio, por lo que se solicita lesión nodular en el tercio medio del lóbulo izq de la zona
    resonancia magnética prostática y biopsia de próstata por sospechar periférica con moderada sospecha de lesión hipercelular de
    11x8mm; para lo cual se sugiere estudio biopsico. pirads 4.
    en NM de próstata. Hace 2 meses acude con resultado de RNM Y
    BIOPSIA de próstata por lo se dx NM de próstata y se da tto BIOPSIA DE PRÓSTATA 22/08/22: en 1/3 medio y ápex:
    LEUPRORELINE 3.75 MG / MENSUAL TAMSULOSINA 0.4 MG 1 TAB VO adenocarcionoma de próstata, subtipo acinar, grado:
    CADA 24 HORAS POR 90 DIAS . Hace 1 mes acude con gammagrafía moderadamente diferenciado, gleason 7/10 (3+4), no embolia
    ósea con patrón focal de etología a determinar por lo que se continua linfovascular, ni infiltración perineural, en 1/3 medio izquierdo
    tto medico y se programa para SOP para prostatectomia radical. 20%compromiso de la muestra. base; hiperplasia glandular y
    fibromuscular. : adenocarcinoma de próstata acinar gleason 8
    (4+4) lado derecho e izq.

    GOLDMAN: II/IV
    Dx: 1. NM DE PROSTATA Plan: PROSTATECTOMIA RADICAL 
    ASA:II

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